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LA COLLABORATIVE CARE DELLA DEPRESSIONE NELLA COMUNITÀ Giuseppe Corlito Commissione regionale per il governo clinico della salute mentale della Regione.

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Presentazione sul tema: "LA COLLABORATIVE CARE DELLA DEPRESSIONE NELLA COMUNITÀ Giuseppe Corlito Commissione regionale per il governo clinico della salute mentale della Regione."— Transcript della presentazione:

1 LA COLLABORATIVE CARE DELLA DEPRESSIONE NELLA COMUNITÀ Giuseppe Corlito Commissione regionale per il governo clinico della salute mentale della Regione Toscana Direttore DSM ASL 9 di Grosseto Arezzo, 18 giugno 2010

2 BISOGNI DELLA MG Avere una consulenza sul campo ( Asioli F., 2006 ) Avere la certezza di poter inviare allo specialista senza che questo sequestri il paziente nel setting specialistico ( Asioli F., 2006 ) Necessità di formazione continua ( Asioli F., Berardi D., 2007 ) Il grosso dei disturbi emotivi comuni rimarrà in carico alla MG ( Faravelli M., 2004; Corlito G. et al., 2006 ) Le esperienze di consulenza (anche rapida) dei DSM alla MG dallesterno non saturano questi bisogni (Bologna, Genova, Grosseto, Arezzo) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 20102

3 1.Le politiche devono incorporare la salute mentale nelle cure primarie 2.Usare le informazioni in funzioni di advocacy e sensibilizzare politici, amministratori e operatori sullimportanza dellintegrazione 3.Fornire una formazione adeguata 4.Gli obiettivi delle cure primarie devono essere limitati e fattibili 5.I servizi psichiatrici devono essere disponibili a supportare gli MMG 6.I pazienti devono avere accesso ai farmaci psicotropi 7.Lintegrazione è un processo non un evento 8.Il ruolo del responsabile del servizio di salute mentale è cruciale 9.Collaborazione con altri settori socio- sanitari 10.Sono necessarie risorse umane e finanziarie LA POLITICA DELLOMS 3G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

4 IL PERCHE DEL RITARDO ITALIANO (Asioli 2007) I DSM dopo la chiusura degli OP si sono occupati di disturbi mentali gravi, trascurando i pazienti con disturbi di minore gravità Ritardo culturale della psichiatria italiana sul ruolo dei MMG nel trattamento Organizzazione individualista dei MMG e ruolo debole rispetto allOspedale Collaborazione legata alla sensibilità individuale dei MMG e Psichiatri La collaborazione tra MMG e DSM è strutturata in poche Regioni Molte iniziative hanno limiti strutturali (cosa fare? come fare?), focalizzando su obiettivi inefficaci per il cambiamento. Assenza di sistemi informativi 4G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

5 QUALI MODELLI DI COLLABORAZIONE TRA CURE PRIMARIE E SERVIZI DI SALUTE MENTALE?

6 FORMAZIONE DEL PERSONALE DELLE CURE PRIMARIE fornire conoscenze e abilità relativi alla cure dei disturbi psichici (ad es. relative alluso degli psicofarmaci o di tecniche psicoterapiche). Include la disseminazione di informazioni e linee guida CONSULTAZIONE/LIAISON è una variante della formazione, ma coinvolge gli psichiatri, che entrano in relazione con i MMG nel supportarli nella cura dei singoli pazienti con disturbi mentali. Linvio al servizio psichiatrico è necessario in un numero limitato di casi. SOSTITUZIONE / INVIO la responsabilità principale per la gestione del paziente è affidata allo specialista (spesso psicologo ma anche psichiatra) per la durata del trattamento. 6G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

7 COLLABORATIVE CARE è un pacchetto di interventi integrati, che si basa non solo su MMG e psichiatra, ma anche su un case manager (infermiere cure primarie) : – formazione dei clinici e supporto alle decisioni cliniche della medicina di base – educazione del paziente – monitoraggio delle condizioni cliniche del paziente – valutazione costante delladerenza terapeutica – strutturate e attive visite di controllo – case manager in diretto contatto con MMG e riceve supervisioni dallo specialista 7G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

8 CRITICITÀ FORMAZIONEÈ inefficace da solo (sia come disseminazione di linee guida che come corsi brevi) CONSULTAZIONE /LIAISON Mancanza di evidenze sullefficacia: probabilmente non modificano i comportamenti professionali dei MMG SOSTITUZIONE/INVIODipende dalla disponibilità di cure psicologiche specialistiche ed inoltre non modifica il comportamento professionale dei MMG CURA COLLABORATIVAE il modello con maggiori prove di efficacia, ma richiede un adattamento ed è il più costoso 8G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

9 LE COMPONENTI ATTIVE DELLA CURA (Griffiths & Chritsiensen, 2008) Case management (un infermiere che mantiene contatti con il paziente, monitora i progressi, dà feed back al MMG, incoraggia laderenza al trattamento) Intensificazione della cura (luso di specialisti – psicologi o psichiatri – per terapie specialistiche come psicoterapie) Auto aiuto guidato (materiale di auto aiuto basato su computer o fornito dallinfermiera), lauto aiuto è sempre il miglior intervento nella comunità Monitoraggio sistematico da parte di una figura professionale diversa dal MMG (ad esempio linfermiera) dei progressi del paziente Revisione dei ruoli di cura tradizionali: linfermiere assume il ruolo del case manager Attenzione alle preferenze del paziente nella cura 9G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

10 IL MEDICO DI BASE IL MEDICO DI BASE Il medico di base … dovrà rivestire un ruolo- guida nellassistenza psichiatrica … la domanda cruciale non è tanto come il medico di base possa integrarsi nei servizi di salute mentale quanto, piuttosto, come lo psichiatra possa collaborare con i servizi distrettuali per aumentare lefficacia degli interventi del medico di base nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici Il medico di base … dovrà rivestire un ruolo- guida nellassistenza psichiatrica … la domanda cruciale non è tanto come il medico di base possa integrarsi nei servizi di salute mentale quanto, piuttosto, come lo psichiatra possa collaborare con i servizi distrettuali per aumentare lefficacia degli interventi del medico di base nella gestione dei pazienti con disturbi psichiatrici W.H.O., Psychiatry and primary Medical Care, W.H.O., Psychiatry and primary Medical Care,

11 UNA ESPERIENZA GROSSETANA (2005) Ambulatorio di consulenza rapida specialistica su richiesta dei medici di medicina generale per i Disturbi Emotivi Comuni Caratteristiche: 1.7 giorni max di lista dattesa 2.Rapida risposta 3.Presa in carico solo quando necessario 4.Ottimizzazione della prescrizione 5.Trattamento non solo farmacologico G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

12 MODALITA DI ACCESSO Qualora lo ritenga necessario il MMG telefona al n° o al n° Risponde un collega psichiatra il quale può: Fornire una rapida consulenza telefonica Prenotare un appuntamento con lista dattesa ridotta da poche ore a 6 giorni max G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

13 ALCUNI DATI RELATIVI AL 2009 Percentuale maschi / femmine G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

14 Disturbi dAnsia Nessuna Patologia Disturbi dellUmore Maggiori Altri Disturbi dellUmore Minori RAGGRUPPAMENTI DIAGNOSTICI G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

15 Percentuale della presa in carico da parte del DSM G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

16 Tipologia della presa in carico G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

17 Tipologia della non presa in carico G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

18 Utilizzo dellambulatori da parte dei MMG Principale criticità 18G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

19 Lemergenza antidepressivi Relazione Sanitaria Regionale

20 IL PROGETTO STAR*D Andrew Nierenberg, American Journal of Psychiatry, 2006 È un progetto di effectiveness (e non di efficacy) condotto nel setting della primary care È uno dei più ampi mai svolti sul trattamento della depressione, ha seguito per sei anni oltre 4 mila pazienti che si erano rivolti per un aiuto a centri americani Queste persone provenivano dal mondo reale, cioè spesso avevano altri disturbi oltre alla depressione e potevano scegliere tra i vari trattamenti (al contrario di quanto avviene nei trail clinici controllati), sono stati all'inizio curati con un classico inibitore del riassorbimento della serotonina (citalopram). Lepisodio depressivo è stato superato da 3 persone su 10. Chi non migliorava ha ricevuto una dose più alta, oppure un altro SSRI o uno di un'altra classe (venlafanxina). Chi di nuovo non migliorava ha ricevuto un altro trattamento ancora. E avanti così per quattro volte. Alla fine, 6 pazienti su 10 sono usciti dall'episodio depressivo, ma, nel corso del tempo, il 50% è ricaduto. Giovanni Fava, docente di psicologia clinica all'Università di Bologna e di psichiatria alla State University di Buffalo, commenta «si è visto che la risposta ai farmaci è molto più scarsa di quello che si pensava e le ricadute più numerose». 20G. Corlito, Arezzo, 18 giugno 2010

21 LE CONCLUSIONI DI NIERENBERG Giornate Pisane di Psichiatria, 5 giugno 2009 La remissione rimane il gold standard con risultati modesti (30%) Rimane rilevante il problema della ricaduta (50%) e la sua crescita esponenziale Occorre procedere a trattamenti aggressivi per almeno 6-8 settimane Occorre la costanza del trattamento anche ripetuto Le differenze farmacologiche non producono differenze cliniche, soprattutto nella stessa classe farmacologica L a precocità del trattamento migliora la prognosi G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

22 LA DEPRESSIONE È UNA PATOLOGIA CRONICA ? Lalto tasso di recidiva fa della depressione un disturbo recidivante e dunque cronico La depressione sarà la seconda causa di invalidità entro il 2020 Secondo lOMS la depressione è la prima causa di disabilità (misurata in anni di vita attiva persi, YLD) in tutti i paesi del mondo G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

23 È NECESSARIO UN CAMBIO DI PARADIGMA Per molto tempo abbiamo pensato alla depressione secondo il paradigma del diabete, cioè al paz. manca qualcosa di biochimico che deve essere aggiunto Dobbiamo pensare, invece, al paradigma della cardiopatia, che dipende dallo stile di vita (stress, vita sedentaria, alimentazione sbagliata tendente allobesità) (G. Fava, 2006; A. Fagiolini, 2008; G. Corlito, 2010) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

24 ALCUNE CITAZIONI le fasi precoci della malattia costituiscono un periodo importante sia in relazione agli esiti della malattia e al destino futuro di ogni singola persona malata sia sotto il profilo della ricerca Clarke & OCallaghan, 2003 …arrivavo sulla scena troppo tardi; la maggior parte del danno era fatta Mc Glashan, 1996 Lo psichiatra vede troppi stati finali e si confronta professionalmente con troppi pochi stati prepsicotici Sullivan, 1927 G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

25 LE LINEE GUIDA SUGLI ESORDI PSICOTICI Le principali linee guida sulla diagnosi e il trattamento dei disturbi psicotici (Australiane, Neozelandesi, NICE) riflettono questo punto di vista e ci sono oggi numerose evidenze scientifiche Anche le linee guida italiane (SNLG, Gli interventi precoci nella schizofrenia, Ministero della salute, 2007) sono daccordo perché limitare gli interventi precoci alle psicosi? tutti i disturbi psichici vanno trattati il più precocemente possibile Ian Falloon, AILAS, 2006 G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

26 LINTERVENTO PRECOCE La depressione è sotto-diagnosticata e sotto- trattata, soprattutto nel setting della MG, dove la maggioranza dei casi rimane in carico La precocità dellindividuazione, dellintervento e del trattamento appropriato può promuovere la remissione, prevenire la ricaduta, ridurre il peso emotivo ed economico della depressione ( Halfin A., 2006 ). G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

27 ALTERNATIVE Si stanno affermando studi sullapplicazione di tecniche alternative (interventi psicoterapici o psicoeducazionali limitati nel tempo) o combinate con i farmaci anche nel setting della MG. Proposta della psicoterapia cognitivo comportamentale breve nel setting della MG sostenibile economicamente (L. Layard, Depression Report, London School of Economics, 2006) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

28 ACCORDO REGIONE MG PER LA MEDICINA DI INIZIATIVA IN TOSCANA È stato raggiunto un accordo che affida prima sperimentalmente ad un modulo (10 MMG per abitanti) per distretto i percorsi delle malattie croniche sotto osservazione (diabete, scompenso cardiaco, PBCO, ipertensione, ictus), con la previsione di estendere entro il 2011 lorganizzazione modulare a tutta la MG È lapplicazione del Chronic Care Model G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

29 PROPOSTA DI BAGNO VIGNONI (2009) Inserire il percorso della depressione in ogni modulo della MG Un consulente psichiatra in ogni modulo (una volta la settimana per le consulenze e 2 ore al mese per la formazione sul campo) Un infermiere esperto nelle tecniche psicoeducazionali in ogni modulo o uno psicologo esperto nella CBT o nella IPP Telefono dedicato alla MG al CSM G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

30 RISORSE Ogni CSM competente territorialmente individua per il modulo sperimentale un medico e un infermiere dedicato Per una annualità i fondi regionali per le sperimentazioni della salute mentale potrebbero essere dedicati a questo impegno (ad es. per 8 h settimanali per modulo di uno specialista convenzionato si spenderebbero ) Il costo delliniziativa non supera 1 milione di euro per tutta la regione tutto compreso (formazione, operatori dedicati, incentivo alla MG) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

31 INDICATORE N. consultazioni per modulo della MG Standard: 500 paz. visitati in consulenza per modulo su ab. serviti (5% dellutenza per modulo) G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

32 SPERIMENTAZIONE Nel 2010 è stato approvato il progetto sperimentale relativo al modulo Grosseto città, che è ai blocchi di partenza Non appena il modulo sarà stabilizzato per le 5 patologie croniche sotto osservazione, lidea è di partire con il percorso per la depressione recidivante La sperimentazione va generalizzata e inserita nel prossimo Piano socio-sanitario G. Corlito, Arezzo, 18 giugno

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