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Scelta e uso dei neurolettici in un servizio di salute mentale Maurizio Miceli Dipartimento Salute Mentale Pratolino – Vaglia (FI) 12 marzo 2010 FARMACI.

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1 Scelta e uso dei neurolettici in un servizio di salute mentale Maurizio Miceli Dipartimento Salute Mentale Pratolino – Vaglia (FI) 12 marzo 2010 FARMACI E SERVIZI DI SALUTE MENTALE

2 Sommario PROGRES-Acuti. I dati dei ricoverati nelle strutture della Toscana. Ricerca Finalizzata Ministero Salute, PROGRES. Ospiti in Strutture Residenziali della Toscana. Istituto Superiore Sanità, Presa in carico nei servizi di salute mentale toscani. Indagine ARS, DIRECTS. DIscrepanze fra pratiche di Routine ed Evidenze nella psichiatria di Comunità per il Trattamento della Schizofrenia. Ricerca SIEP, 2007.

3 Progetto di Ricerca Finalizzata Strategica 2001 Una valutazione nazionale delle strutture per il ricovero e laccoglienza dei pazienti psichiatrici acuti.

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6 REGIONE TOSCANA GRUPPO RICERCA REGIONALE Responsabile regionale: Maurizio Miceli Assistenti di Ricerca ( Scuola di Specializzazione Psichiatria, Clinica Psichiatrica, Università di Firenze) : Ilenia Pampaloni, Luca Abrardi, Alfiero Arena, Carlo Di Primio, Azzurra Martini. Referenti aziendali: A. Guidi ASL 1 Massa; R. Sarlo, ASL 2 Lucca; A.Barontini, ASL 3 Pistoia; F.Ventura, ASL 4 Prato; F.Marchetti, ASL 5 Pisa; E.Malotti, ASL 6 Livorno; C.Bondioli, ASL 7 Siena; G.Cesari, ASL 8 Arezzo; U.Corrieri, ASL 9 Grosseto; L.Gragnani, ASL 11 Empoli; V.Panzera, ASL 12 Viareggio; B.Beccarini, CPU Siena; L.Giardinelli, CPU Firenze; A.Sbrana-L.Lattanzi, CPU Pisa Segreteria organizzativa: Silvia Buttacavoli

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8 Strutture di ricovero con almeno quattro posti letto per provincia (Censimento Progres-Acuti, 8 maggio 2003).

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11 Trattamento farmacologico nei dimessi. Confronto per tipologia di struttura: numero medio di molecole per classe farmacologica.

12 Trattamenti e interventi attuati durante il ricovero

13 PROGRES-Acuti Toscana Terapia con Antipsicotici nei dimessi. Anno 2004.

14 PROGRES-Acuti Toscana Terapia con Antipsicotici nei dimessi. Anno 2004.

15 Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Sindrome schizofrenica *t-test Student (campioni indipendenti), p < 0,05

16 Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Disturbo Bipolare *t-test Student (campioni indipendenti), p < 0,05

17 Numero medio di molecole per classe farmacologica. Confronto per tipologia di struttura Diagnosi di Sindrome Depressiva *t-test Student (campioni indipendenti), p = n.s.

18 Terapia con stabilizzatori dellumore e neurolettici per gruppo diagnostico

19 Ricerca Crisi Terapia indicata dagli psichiatri su Vignette Classe A= neurolettici Classe B= antidepressivi Classe C= benzodiazepine Classe D = eutimici (Miceli et al., 2004)

20 (Tibaldi et al., 1999)

21 Terapia con Antipsicotici negli ospiti delle SR. PROGRES Toscana - Anno 2001.

22 Terapia con Antiparkinson negli ospiti delle SR. PROGRES Toscana - Anno 2001.

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25 A. Utenza programmata -Prime visite: Interventi nei primi 30 giorni di Presa in carico B. Casistica di Emergenza: Intervento concluso nella situazione di emergenza La presa in carico nei servizi per adulti della Toscana Risultati dellindagine (2006)

26 Prime visite. Tempo di accesso (anni) a terapia farmacologica Gruppi diagnostici

27 Servizi per adulti Interventi Attuati Confronto fra Prime Visite e Emergenze

28 Prime visite nei Servizi per Adulti Utilizzazione di Antipsicotici per Diagnosi 1,2

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31 R 2 =0,34 p=0,0001 Presa in carico nei Servizi per Adulti Correlazione fra numero di molecole e DDD totali di neurolettici

32 Inchiesta sulle sperimentazioni cliniche nella schizofrenia Ghio L, Natta W, Marcenaro M, Parabiaghi A.(2008) Che cosa La guida nella scelta del farmaco antipsicotico? Quali sono le Sue fonti di informazione sul loro uso? (Da Barbato, 2009)

33 DIscrepanze fra pratiche di Routine ed Evidenze nella psichiatria di Comunità per il Trattamento della Schizofrenia Coordinatori del Progetto: D. Semisa & M. Ruggeri Comitato Scientifico: Consiglio Direttivo SIEP

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35 Centri aderenti al Progetto SIEP-DIRECTS Fase 2 (in ordine alfabetico e per tipologia di struttura): (1) DSM Crema (referente Davide Iacchetti e Marco Pegoraro); DSM Empoli (referente Vincenzo Scavo; collaboratori Marussia Alderighi, Paolo Lorenzo, Fabio Lecci); DSM Firenze – MOM-SMA 5 (referenti Maurizio Miceli e Andrea Tanini; collaboratore Teresa Cefalì; DSM Firenze - MOM-SMA 8 (referente Cristina Pucci e Andrea Caneschi, collaboratore Rossana Ottanelli); DSM Grosseto (referenti Giuseppe Corlito e Nadia Magnani; collaboratori Francesco Bardicchia e Rita Pescosolido); DSM Lecco - Servizio Psichiatria (referente Liliana Allevi); DSM 2 Savonese – Centro Salute Mentale Albenga (referente Giacinto Buscaglia; collaboratori: Jessica Ferrigno, Giovanna Giusto, Paola Rolando); DSM Verona - 3° Servizio Psichiatrico (referenti Lorenzo Burti e Antonio Lasalvia; collaboratori: RosaBruna DallAgnola, Sarah Bissoli); DSM Bari/3 – Centro Salute Mentale Acquaviva delle Fonti (referente Domenico Semisa; collaboratori Anna Maria Cassano, Gabriella Ciampolillo, Patrizia Fracchiolla);

36 Centri aderenti al Progetto SIEP-DIRECTS Fase 2 (in ordine alfabetico e per tipologia di struttura): (2) DSM Roma D Distretto 4 (referente Sergio Lupoi); DSM Roma A – Centro Salute Mentale (referente Enrico Visani); DSM Milano – UOP 46 (referenti Arcadio Erlicher e Carla Morganti); DSM A.O. S. Paolo Milano – Centro Salute Mentale 1 (referente Pasquale Pismataro); DSM A.O. S. Paolo Milano – Centro Salute Mentale 2 (referente Luisa Mari; collaboratori Maria Fiorella Gazale, Ivonne Bianchi, Maria Carmela Milano); DSM Salerno 1 – Centro Salute Mentale Nocera Inferiore (referente Walter Di Munzio; collaboratori Felice Amideo, Filomena Basile, Sonia Santelia); DSM Roma B – Centro Salute Mentale (referenti Maurizio Bacigalupi e Roberto Parravani); DSM Novara – Centro Salute Mentale (referente Michele Vanetti; collaboratori Lidia Carnevale, Cristina Debernardi, Letizia Fiorica); Servizio Psichiatrico Diagnosi e Cura - Università de LAquila (referente Massimo Casacchia; collaboratori Rita Roncone, Rocco Pollice e Alessandra Cavicchio); Struttura Riabilitativa psichiatrica - IRCCS Fatebenefratelli Brescia (referente Rosaria Pioli; collaboratori Giusi Cicolella, Eleonora Riva)

37 OBIETTIVI 1.Valutare lappropriatezza delle Linee- guida NICE per i servizi di salute mentale italiani 2.Costruire e sperimentare una batteria di Indicatori utili per valutare leffettiva applicazione nei Servizi delle raccomandazioni NICE.

38 Luso ottimale delle linee guida consiste nel loro impiego come strumenti che rendono possibile una valutazione della qualità delle prestazioni erogate nei servizi Luso ottimale delle linee guida consiste nel loro impiego come strumenti che rendono possibile una valutazione della qualità delle prestazioni erogate nei servizi Le l.g. non sono indicazioni vincolanti da applicare ai singoli pazienti, ma sono fonti di indicatori attraverso cui le prestazioni di team di operatori possono essere valutate Le l.g. non sono indicazioni vincolanti da applicare ai singoli pazienti, ma sono fonti di indicatori attraverso cui le prestazioni di team di operatori possono essere valutate (da R.Grilli Il governo clinico)

39 3.8a PRATICHE NEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEGLI EPISODI ACUTI : DOSAGGIO NEL RANGE TERAPEUTICO (Fonte FG) PERCENTUALE CASI TRATTATI DSM

40 3.8c PRATICHE NEL TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEGLI EPISODI ACUTI : Utilizzazione di un solo antipsicotico (FG) PERCENTUALE CASI TRATTATI DSM

41 4.40 PASSAGGIO AD AP ATIPICO PER UTENTI CHE NON RISPONDONO CON AP CONVENZIONALI (Fonte: FG) 75% 19% 6%

42 4.31 TRATTAMENTO CON AP DEPOT: % UTENTI TRATTATI PRESSO IL CSM

43 4.32 TRATTAMENTO CON AP DEPOT: LE MOTIVAZIONI (rilevazione da cartelle: 16 Centri)

44 USO DI LINEE GUIDA (Fonte: Direzione DSM)

45 2.2 SERVIZI SPECIFICI NEI DSM PER I PAZIENTI CON ESORDIO PSICOTICO (f.g.) % DSM

46 2.4 ATTIVITA DIFFERENZIATE PER I PAZIENTI CON ESORDIO PSICOTICO DSM

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49 Conclusioni – Aspetti critici Documentazione e monitoraggio dei trattamenti carenti Utilizzazione diffusa della terapia depot di mantenimento (> per scarsa adesione) Polifarmacoterapia piuttosto frequente Tutela della salute fisica da migliorare Scarso uso agli esordi di interventi psicosociali di dimostrata efficacia (TCC, psicoeducazione familiare, etc).

50 Conclusioni – Punti di forza Interventi nelle acuzie in setting differenziati (1/4 in SPDC; 1/3 trattamento domiciliare). Buona tenuta in cura dopo lepisodio psicotico Capacità di gestione integrata con altre agenzie dei pazienti multiproblematici

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52 Valutazione e monitoraggio del trattamento con Antipsicotici. Il Percorso Diagnostico Terapeutico ASF

53 Pz con indicazione Antipsicotici Presenza controindicazioni farmaci rischio>? Note AIFA 28/02/07 Note AIFA 28/02/07 QT nei limiti? Monitoraggio + ECG trimestrale Utilizzo molecola rischio < Valutazione presenza controindicazioni Valutazione fattori di rischio Correzione fattori di rischio Esecuzione ECG Scelta molecola 30 gg QT nei limiti? FINE Follow-up clinico + ECG annuale Esecuzione ECG SI NO SI NO SI FINE Percorso diagnostico-terapeutico: AP a rischio minore Presenza di Controindicazioni cardiologiche

54 Pz con indicazione Antipsicotici Presenza controindicazioni farmaci rischio>? Note AIFA 28/02/07 Note AIFA 28/02/07 QT border - line? QT border - line? QT stabile ? QT nei limiti? Monitoraggio + ECG trimestrale Correzione fattori di rischio Utilizzo molecola rischio < Valutazione presenza controindicazioni Valutazione fattori di rischio Correzione fattori di rischio Follow-up clinico + ECG annuale Esecuzione ECG Scelta molecola 30 gg QT nei limiti? FINE Follow-up clinico + ECG annuale Utilizzo molecola rischio >? Scelta molecola Esecuzione ECG FINE SI NO SI NO SI NO SI FINE Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico

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56 Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Altri eventi avversi Disturbi neurologici (comprese crisi comiziali) e discinesie. Ictus cerebro-vascolare Ipertermia maligna Epatopatie Disturbi endocrini e sindrome metabolica Alterazioni della crasi ematica (anemia, neutropenia, etc.)

57 Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Attività di monitoraggio (inizio trattamento e ogni 6 mesi) 1) Controllo peso corporeo (mensile) 2) Emocromo* 3) Glicemia 4) Transaminasi 5) Elettroliti serici 6) Trigliceridi/colesterolo * Allinizio del trattamento con clozapina (primi 4 mesi) controllo settimanale della crasi ematica.

58 Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Follow-up Clinico (1) Anamnesi di Eventi avversi: Distonie/discinesie Crisi comiziali Amenorrea/galattorrea/ginecomastia Alterazioni crasi ematica (anemia, leucopenia, etc.) Epatopatie Eventi cardio-vascolari Aritmie Ipertermia

59 Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Follow-up Clinico (2) Esame obiettivo: sovrappeso/obesità, Ginecomastia/galattorrea Pressione Arteriosa e Frequenza Cardiaca: ipo/ipertensione, tachicardia, etc Esame neurologico: disturbi movimento (acatisia/discinesie/parkinsonismo) Esame psichico: valutazione della risposta al trattamento

60 Trattamento con Antipsicotici Percorso diagnostico-terapeutico Follow-up Clinico (3) Esami ematochimici 1. Glicemia 2. Emocromo 3. Elettroliti serici 4. Transaminasi 5. Colesterolo/trigliceridi 6. Prolattina

61 Check-list monitoraggio

62 News Drugs A to Z Drugs by Condition Pill Identifier Interactions Checker Community More Drug Side Effects New Drug Approvals New Drug Applications FDA Drug Alerts Clinical Trial Results Patient Care Notes For Professionals Medical Encyclopedia Medical Dictionary Drug Classification Drug Imprint Codes Drug Image Search Veterinary Drugs News Feeds Drug interaction results for the following 2 drug(s): haloperidol olanzapine Interactions between your selected drugs haloperidol and olanzapine (Moderate Drug-Drug)

63 Ricerca Finalizzata Ministero Salute Progetto Strategico Genetics, Endophenotype, Treatment: Understanding early Psychosis (GET UP). Predittori e correlati biologici ed ambientali dell'efficacia di interventi psicosociali specifici sui pazienti all'esordio psicotico e i loro familiari: uno studio randomizzato. Capofila: Regione VENETO

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66 Noli nocere. (Ippocrate, Kos, 460 – 377 a.C.) E causa di grande preoccupazione constatare come la professione medica non abbia saputo organizzare un sistema in grado di rendere disponibili, e costantemente aggiornate, delle revisioni critiche sugli effetti dell'assistenza sanitaria. (Archibald Cochrane, Effectiveness and efficiency in Medicine. Random reflections on health service, 1972).


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