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L identificazione della fragilità: strumento di prevenzione? Claudio Pedace Direttore Zona Distretto -Arezzo Arezzo 15 dicembre 2012.

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1 L identificazione della fragilità: strumento di prevenzione? Claudio Pedace Direttore Zona Distretto -Arezzo Arezzo 15 dicembre 2012

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3 3 Lorganizzazione: i percorsi I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa) I pazienti che aderiscono al progetto sono inseriti in elenchi di patologia (diabete mellito tipo II, scompenso cardiaco, BPCO, ictus/TIA, ipertensione arteriosa) Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dellorganizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team Si è scelto di portare avanti una prima fase di progetto orientata su patologie, tecnicamente più semplice, in modo da poter meglio seguire la crescita dellorganizzazione interna ai moduli e delle relazioni interprofessionali nel team I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie I percorsi, contestualizzati a livello aziendale, sono stati pubblicati sul sito delle Aziende Sanitarie La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione La definizione di caso è omogenea in tutta la Regione

4 Gli strumenti per la prevenzione della non autosufficienza E possibile riportare nel modello del CCM strumenti in grado di identificare e prevenire la perdita dellautosufficienza negli anziani? E possibile riportare nel modello del CCM strumenti in grado di identificare e prevenire la perdita dellautosufficienza negli anziani?

5 fragilità Il concetto di fragilità è stato oggetto di crescente interesse nellultimo trentennio e,benché ampio spazio sia stato dedicato dalla letteratura scientifica a questo tema,non è stato raggiunto ancora un pieno accordo circa la definizione e i criteri più corretti per identificarla Il concetto di fragilità è stato oggetto di crescente interesse nellultimo trentennio e,benché ampio spazio sia stato dedicato dalla letteratura scientifica a questo tema,non è stato raggiunto ancora un pieno accordo circa la definizione e i criteri più corretti per identificarla

6 I paradigmi di definizione della fragilità Il paradigma biomedico. Fried e Coll.(2004) hanno definito la fragilità come una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressors risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse ; Fried e Coll.(2004) hanno definito la fragilità come una sindrome fisiologica caratterizzata dalla riduzione delle riserve funzionali e dalla diminuita resistenza agli stressors risultante dal declino cumulativo di sistemi fisiologici multipli che causano vulnerabilità e conseguenze avverse ;

7 I paradigmi di definizione della fragilità Il paradigma bio-psico-sociale. Il paradigma bio-psico-sociale. Gobbens e Coll. (2010) definiscono la fragilità come uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dallinfluenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute. Gobbens e Coll. (2010) definiscono la fragilità come uno stato dinamico che colpisce un individuo che sperimenta perdite in uno o più domini funzionali (fisico, psichico, sociale), causate dallinfluenza di più variabili che aumentano il rischio di risultati avversi per la salute.

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9 il concetto di fragilità è comunque molto utilizzato e ritenuto clinicamente utile dalla maggior parte delle professioni socio -sanitarie (Medici, Infermieri, Psicologi, Assistenti Sociali) ed ha avuto il merito di contribuire, tra laltro, a spostare lottica da un approccio al paziente anziano centrato sulla malattia o sullorgano ad una visione più integrata globale della salute nei suoi diversi aspetti

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11 LAnziano fragile Le difficoltà di definizione della fragilità sono state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica. In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario riferirsi ad una definizione di anziano fragile che sia semplice e operativa, che permetta lidentificazione dei soggetti in cui è necessario effettuare una Valutazione Multidimensionale (VMD) per costruire un piano individualizzato di assistenza e prevenzione della disabità nella rete dei servizi Le difficoltà di definizione della fragilità sono state a lungo dibattute nella letteratura geriatrica. In una ottica di servizi, tuttavia, è necessario riferirsi ad una definizione di anziano fragile che sia semplice e operativa, che permetta lidentificazione dei soggetti in cui è necessario effettuare una Valutazione Multidimensionale (VMD) per costruire un piano individualizzato di assistenza e prevenzione della disabità nella rete dei servizi

12 LAnziano fragile La valutazione della fragilità non ha un carattere certificativo ma, piuttosto, un significato di prevenzione e promozione della qualità della vita. Ciò si tramuta in una definizione gestionale della fragilità che ne riconosce la dinamicità e assume di volta in volta una forma diversa a seconda del setting e dellobbiettivo che si propone

13 Lanziano frail come una unità fisico-emotiva di spazio-tempo

14 What this study adds ? An evidence-based, simple-to-use screening tool consisting of six items has been developed and validated to use in identifying older people at increased risk of emergency admission to hospital. The tool can be used in research to identify individuals for appropriate preventative intervention strategies and in general practice to target resources more effectively. Liverpool 2007

15 epidemiologia La prevalenza stimata di fragilità nella popolazione anziana varia ampiamente per la mancanza di uniformità dei criteri utilizzati per la sua definizione. Studi che utilizzano criteri analoghi riportano prevalenze abbastanza comparabili fra l8 ed il 10% La prevalenza stimata di fragilità nella popolazione anziana varia ampiamente per la mancanza di uniformità dei criteri utilizzati per la sua definizione. Studi che utilizzano criteri analoghi riportano prevalenze abbastanza comparabili fra l8 ed il 10%

16 epidemiologia : il 7,9% nel campione di ultra 65enni studiati nel Cardiovascular Health Study -CHS (Fried 2001); l8,5% in un campione di ultra 75enni inuno studio condotto in Spagna (Jürschik 2010);il 7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione di ultra 65enni (Avila-Funes : il 7,9% nel campione di ultra 65enni studiati nel Cardiovascular Health Study -CHS (Fried 2001); l8,5% in un campione di ultra 75enni inuno studio condotto in Spagna (Jürschik 2010);il 7% in uno studio condotto in tre città francesi su un campione di ultra 65enni (Avila-Funes 2008);l8,8% nello studio InCHIANTI (Cesari );l8,8% nello studio InCHIANTI (Cesari 2006

17 Fragilità come fattore di rischio In uno studio longitudinale, Gill e Coll. (2006) hanno osservato che fra i soggetti In uno studio longitudinale, Gill e Coll. (2006) hanno osservato che fra i soggetti definiti fragili secondo i criteri di Fried, il 23% migliora la condizione di fragilità mentre il 13% muore nei 18 mesi successivi. Dopo 4 anni, la percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la percentuale dei deceduti sale al 20,1%. definiti fragili secondo i criteri di Fried, il 23% migliora la condizione di fragilità mentre il 13% muore nei 18 mesi successivi. Dopo 4 anni, la percentuale dei soggetti che migliorano scende al 12,9%, mentre la percentuale dei deceduti sale al 20,1%.

18 Concause di fragilità Sarcopenia Sarcopenia stress, acuto e cronico, stress, acuto e cronico, depressione, depressione, bassi livelli di attività o la diminuzione dellapporto proteico e di micronutrienti bassi livelli di attività o la diminuzione dellapporto proteico e di micronutrienti isolamento sociale, isolamento sociale, abuso di alcoolici, fumo, abuso di alcoolici, fumo, malattie croniche malattie croniche polifarmacoterapia polifarmacoterapia

19 Fried e Coll. (2001) propongono una definizione operativa utile sia al riconoscimento della fragilità sia allindividuazione di un progetto di cura, configurando un fenotipo fragile caratterizzato da cinque punti: utile sia al riconoscimento della fragilità sia allindividuazione di un progetto di cura, configurando un fenotipo fragile caratterizzato da cinque punti: 1.Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nellultimo anno) 1.Perdita di peso (maggiore di 4,5 Kg. nellultimo anno) 2.Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) 2.Affaticamento (fatica in almeno 3 giorni/settimana) 3.Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (< a 5,85 e 3,37 Kg. risp. M e F) 3.Riduzione della forza muscolare (hand-grip) (< a 5,85 e 3,37 Kg. risp. M e F) 4.Ridotta attività fisica (valutabile con la scala PASE) 4.Ridotta attività fisica (valutabile con la scala PASE) 5.Riduzione della velocità del cammino (su percorso noto >7 a percorrere 5 m.) 5.Riduzione della velocità del cammino (su percorso noto >7 a percorrere 5 m.) (Fragilità = + 3 item presenti) (Fragilità = + 3 item presenti)

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21 OBIETTIVI DELLA LINEA GUIDA 1) fornire gli strumenti per riconoscere le persone fragili 2) dare indicazioni sui possibili interventi per prevenirne la disabilità

22 POPOLAZIONE TARGET DELLA LINEA GUIDA Adulti-anziani non disabili UTENTI DELLA LINEA GUIDA Dirigenti delle Aziende Sanitarie e degli Enti Locali, Medici, Infermieri, Assistenti Sociali, Fisioterapisti, Terapisti Occupazionali.

23 Lo sviluppo delle linee guida 1. Sospettare la fragilità 2. Analizzare la fragilità 3. Prevenire levoluzione della fragilità 4. Ospedalizzazione della persona fragile 5. Aspetti di bioetica

24 1) Sospettare la fragilità 1. Direttamente dai Professionisti Sanitari (approccio di opportunità). 2. Con modalità di screening sulla popolazione target(approccio proattivo).

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26 2) Analizzare la fragilità

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28 3) Prevenire levoluzione della fragilità Il punto critico della fragilità è lo straordinario numero di variabili che intervengono a determinare laumento della vulnerabilità individuale…… La persona è un sistema complesso, ovvero una rete di componenti eterogenei che interagiscono non linearmente e danno esito a comportamenti emergenti, cioè a risultati diversi dalla semplice somma degli input. La Fragilità è un comportamento emergente la cui prevenzione oggi consiste nello stabilizzare il sistema stesso nel suo insieme. La semplice correzione di uno dei fattori implicati nel fenomeno fragilità può non essere sufficiente per correggere il fenomeno stesso e per questo, allo stato attuale, lunicapossibilità di prevenzione è il rinforzo del sistema (Fried e Coll.2009)

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30 4)Ospedalizzazione della persona fragile : discharge planning

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32 MEDICO DI MEDICINA GENERALE MEDICO DI COMUNITA (ccordinamento) INFERMIERE TERRITORIALE ASSISTENTE SOCIALE

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34 5) Condivisione delle informazioni e aspetti di Bioetica

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39 Ospedale Personale Sanitario Medici di famiglia ed ambulatori Laboratori di Ricerca Stato / Regioni Pazienti Centri di riferimento Amministrazione Connected Health: la visione di una sanità integrata


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