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LE EPATITI VIRALI Dott.ssa A. Azzini Università degli Studi di Verona.

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Presentazione sul tema: "LE EPATITI VIRALI Dott.ssa A. Azzini Università degli Studi di Verona."— Transcript della presentazione:

1 LE EPATITI VIRALI Dott.ssa A. Azzini Università degli Studi di Verona

2 I VIRUS CHE CAUSANO EPATITE VIRUS EPATITICI MAGGIORI virus A (HAV) virus B (HBV) virus C (HCV) virus D o delta (HDV) virus E (HEV) VIRUS EPATITICI MINORI (responsabili di circa l1,5% delle epatiti acute) Citomegalovirus virus di Epstein-Barr Coxsackie Herpes Virus Parotite Rosolia

3 VIRUS DELLEPATITE A (HAV) Virus a RNA, di 24 – 29 nm: PICORNAVIRUS Un unico sierotipo in tutto il mondo

4 Geographic Distribution of HAV Infection Anti-HAV Prevalence High Intermediate Low Very Low

5 Worldwide endemicity of HAV infection HAV endemicity Regions by epidemiological pattern Average age of patients (years) Most likely mode of transmission Very high Africa, parts of South America, the Middle East and of south-east Asia under 5 - person-to-person - contaminated food and water High Brazil's Amazon basin, China and Latin America person-to-person - outbreaks/ contaminated food or water Intermediate Southern and Eastern Europe, some regions of the Middle east person-to-person - outbreaks/ contaminated food or water Low Australia, USA, Western Europe common source outbreaks Very low Northern Europe and Japan over 20 - exposure during travel to high endemicity areas, uncommon source

6 Livello di endemia in Italia In Italia la prevalenza non raggiunge il 30% ma fino ad alcuni anni fa la si aggirava intorno al 90%. Negli ultimi anni si è verificato un progressivo abbassamento degli indici di prevalenza, soprattutto nelle regioni centrosettentrionali

7 Source: NNDSS, CDC REPORTED CASES OF HEPATITIS A, UNITED STATES,

8 Age-specific Incidence of Hepatitis A United States, Source: CDC, National Notifiable Diseases Surveillance System Year Reported Cases (per 100,000) years years years 0-4 years 40+ years

9 Age-specific Mortality Due to Hepatitis A Age group (years) Case-Fatality (per 1000) < > Total 4.1 Source: Viral Hepatitis Surveillance Program,

10 EPATITE A: VIE DI TRASMISSIONE Trasmissione: Feco-orale (cozze, vongole, ostriche, verdure mal lavate, acqua contaminata da liquami fognari), Sessuale (rapporti oroanali) Categorie a rischio: omosessuali maschi viaggiatori internazionali Scarsa la trasmissione intrafamiliare si sono registrati episodi di trasmissione in ospedali pediatrici: la difficoltà del paziente nellaccudire alligiene personale e lincontinenza fecale possono rappresentare dei fattori di rischio per gli operatori sanitari La sopravvivenza del virus nel cibo e nelle feci: - 0,1%-3,2% dopo 84 giorni, - 10% o maggiore al 5° giorno a 25°C - 1% per 30 giorni a 21°C

11 Concentration of Hepatitis A Virus in Various Body Fluids Source:Viral Hepatitis and Liver Disease 1984;9-22 J Infect Dis 1989;160: Feces Serum Saliva Urine Body Fluid Infectious Doses per ml

12 EPATITE A: DECORSO E DIAGNOSI Incubazione: giorni (in media 30 gg) Danno epatico: immuno –mediato Determina uninfezione acuta (non cronicizza), Complicanze - epatite fulminante nell1% dei casi - decorso protratto fino a 6-12 mesi nel 10% dei casi - epatite colestatica Diagnosi: IgM anti – HAV, compaiono allesordio clinico e permangono in genere dosabili per 1 anno; HAV-IgG permangono per tutta la vita (se IgM tot. 8 – 10 volte > valori normali : assai probabile epatite A

13 Manifestazioni cliniche e segni di laboratorio Spesso ASINTOMATICA (soprattutto in età infantile) SINTOMATICA: 4%-16% età infantile 75%-95% età adulta Fasi cliniche: - INCUBAZIONE - periodo PRE-ITTERICO (sintomi aspecifici quali astenia, malessere, dispepsia, talora febbre) - periodo ITTERICO: spesso si accompagna alla scomparsa dei sintomi aspecifici e si accompagna a feci ipo-coliche e urine iper-cromiche. - CONVALESCENZA Dati di laboratorio: - iper-bilirubinemia mista (ittero) - aumento di ALT e AST - GGT e ALP normali o poco alterate

14 EPATITE A: VACCINAZIONE Non obbligatoria Schedula: tempo 0, 6 mesi e 1 anno tempo 0, 1 mese e 6 mesi Protezione nel 98% dei soggetti, efficacia per 10 anni Proposta ad alcune categorie: -operatori di pediatria e malattie infettive -operatori di istituzioni per malati mentali specialmente se bambini -viaggiatori che si recano in paesi a medio-alta endemia –operatori ecologici -addetti alla preparazione degli alimenti - addetti alla manutenzione fognaria

15 VIRUS DELLEPATITE B (HBV) Virus a DNA: Hepadnavirus Particella di Dane (42 nm) Involucro esterno: HBsAg Porzione centrale: core

16 Prevalenza nel mondo dei portatori cronici di HBs Ag HBsAg Prevalence > 8% - High 2-7% - Intermediate <2% - Low

17 EPATITE B: EPIDEMIOLOGIA Zone ad ALTA PREVALENZA (> 8%): - 45% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita > 60% - infezione comune nella prima infanzia (in Mozambico il 25% della popolazione è HBsAg+) Zone a PREVALENZA INTERMEDIA (2–7%): - 43% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita 20 – 60 % - linfezione può avviene in tutte le fasce di età Zone a BASSA PREVALENZA (< 2%): - 12% della popolazione mondiale - rischio di infezione durante la vita < 20% - la maggior parte delle infezioni avviene negli adulti a rischio NB: nel mondo ci sono 350 milioni di portatori di virus B e in Italia 1 milione

18 Concentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids Concentration of Hepatitis B Virus in Various Body Fluids HighModerate Low/Not Detectable bloodsemen urine serumvaginal fluidfeces wound exudatessalivasweat tears breastmilk

19 Sessuale Parenterale (sangue infetto, oggetti contaminati da sangue infetto, come aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici) Perinatale (nel 50% in gravidanza, nel 50% durante il passaggio nel canale del parto) PS: A temperatura ambiente il virus può resistere sulle superfici per più di una settimana e rimanere infettivo Epatite B: vie di trasmissione

20 GRUPPI A RISCHIO PER INFEZIONE DA HBV Immigrati /rifugiati da aree ad alta endemia per HBV Bambini nati in U.S.A. da immigrati da aree di alta endemia per HBV Nativi dellAlaska e delle isole dell Oceano Pacifico Famigliari e partners sessuali di persone con infezione cronica da HBV Persone che hanno o che hanno avuto malattie sessualmente trasmesse Omosessuali maschi Tossicodipendenti e.v. Personale sanitario a contatto col sangue Bimbi adottati da paesi a rischio moderato-alto Pazienti in emodialisi Riceventi di emoderivati Istituzionalizzati Personale che lavora in strutture per disabili

21 Risk Factors for Acute Hepatitis B United States, Risk Factors for Acute Hepatitis B United States, * Includes sexual contact with acute cases, carriers, and multiple partners. Source: CDC Sentinel Counties Study of Viral Hepatitis Heterosexual* (41%) Homosexual Activity (9%) Household Contact (2%) Health Care Employment (1%) Other (1%) Unknown (31%) Injecting Drug Use (15%)

22 EPATITE B: CARATTERISITCHE GENERALI Incubazione: 30 – 180 giorni (in media gg) Forme cliniche: acute, fulminanti, croniche Infezione sintomatica (ittero): - < 5 anni: < 10%, - > 5 anni: 30% – 50% Epatiti acute mortali: 0,5 %– 1% Numerosi portatori sani Infezione cronica: 5 aa, 2%-10% Danno epatico: immuno – mediato Mortalità prematura da epatite cronica: 15 – 25 %

23 STORIA NATURALE DELLEPATITE DA VIRUS B

24 RISCHIO DI CRONICIZZAZIONE DELLINFEZIONE DA HBV 2 – 6% bambini > 5 anni e adulti 20 – 50% bambini < 5 anni 85 – 90% di coloro che vengono infettati alla nascita

25 PREVENZIONE DELLEPATITE B HB immunoglobuline (HBIG) protezione passiva temporanea, indicate nella profilassi post- esposizione HB vaccino: in Italia obbligatorio alla nascita dal 1991 e al compimento del 12° anno di età (tempo 0,1-2 e 6 mesi), nonchè per individui ad alto rischio (studenti di medicina,…) TEST PRENATALE PER EPATITE B Testare ogni gravida durante ogni gravidanza per HBsAg, anche se già immunizzata contro lepatite B o cronicamente infetta SCHEDA DI PREVENZIONE PER NATI DA MADRI HBsAg+ HBIG 0,5 ml i.m. entro 12 ore dalla nascita 1°dose di HBvaccino nellaltra coscia entro 12 ore dalla nascita 2°dose di HBvaccino al mese 1 o 2 3°dose di HBvaccino al mese 6 Testare per antiHBs e HBsAg al mese 9 – 15 Se entrambi negativi, ripetere lo schema e testare 1 – 2 mesi più tardi

26 GESTIONE DEI FAMILIARI DI PAZIENTI HBsAg+ Testare tutti i familiari per marcatori HBV (HBsAg, antiHBc, antiHBs) Vaccinare quelli suscettibili Per i partner(s) sessuali suscettibili, testare dopo 3 dosi per essere sicuri della conversione ad antiHBs+ Educare i membri della famiglia

27 Stato sierologico dell'O.S. Paz. HbsAg positivo Paz. HbsAg negativo Pz. fonte non testato o sconosciuto Vaccinato con risposta nota Nessun trattamento Non vaccinatoImmunoglobuline + inizio vaccinazione inizio vaccinazione Non responderImmunoglobuline + inizio rivaccinazione Nessun trattamento Se il paziente fonte è ad alto rischio trattamento con immunoglobuline e vaccino Stato immunitario non noto Ricerca anti-HBs e quindi comportarsi a seconda del titolo anticorpale Nessun trattamento Ricerca anti-HBs e quindi comportarsi a seconda del titolo anticorpale INDICAZIONI SULLA PROFILASSI POST- ESPOSIZIONE DOPO INFORTUNIO CON PZ HBV POSITIVO

28 VIRUS DELLEPATITE C (HCV) Virus a RNA, descritto per la prima volta nel 1989 Flavivirus

29

30 PREVALENZA DI ANTI-HCV POSITIVITA TRA I DONATORI DI SANGUE

31 EPATITE C: EPIDEMIOLOGIA Nel mondo: milioni di portatori di virus C In Italia: – In Europa: Negli U.S.A.: Prevalenza di anticorpi anti-HCV in Italia: 3,2% – 26 %

32 Prevalence of HCV Infection by Age and Gender, United States, Males Females Source: CDC, NHANES III Total

33 Source: CDC Sentinel Counties Reported Cases of Acute Hepatitis C by Selected Risk Factors, United States, * Injecting drug use Sexual Health related work Transfusion * based on non-A, non-B hepatitis Source: CDC Sentinel Counties Study

34 Source: Sentinel Counties, CDC Sources of Infection for Persons with Hepatitis C Sexual 15% Other* 5% Unknown 10% Injecting drug use 60% Transfusion 10% (before screening) *Nosocomial; Health-care work; Perinatal Source: Centers for Disease Control and Prevention

35 Transmission of HCV Percutaneous –Injecting drug use –Transfusion, transplant from infected donor –Therapeutic (contaminated equipment, unsafe injection practices) –Occupational (needlestick) Permucosal –Perinatal –Sexual

36 TRASMISSIONE PER VIA SESSUALE - rischio bassissimo: 0-0,6%/anno, nei partners di soggetti HCV eterosessuali monogami; - rischio maggiore: 0,4-1,8%/anno, nei soggetti con numerosi partners sessuali

37 EPATITE C: VIE DI TRASMISSIONE (1) TRASMISSIONE PER VIA PARENTERALE sangue infetto, oggetti contaminati da sangue infetto (aghi, siringhe, bisturi, rasoi, spazzolini da denti, forbici). - Nellesposizione a sangue infetto da virus dellepatite C, il tasso di sieroconversione: 0,6 – 2,7 % (1:200 – 1:40) - La trasmissione di HCV avviene per esposizione accidentale percutanea, raramente per esposizione mucosa al sangue. emotrasfusioni 1: tossicodipendenza endovena

38 Injecting Drug Use and HCV Transmission Highly efficient among injection drug users Rapidly acquired after initiation 4 times more common than HIV Prevalence 60%-90% after 5 years

39 Post-transfusion Hepatitis C All volunteer donors HBsAg Donor Screening for HIV Risk Factors Anti-HIV ALT/Anti-HBc Anti-HCV Improved HCV Tests Adapted from HJ Alter and Tobler and Busch, Clin Chem 1997

40 * Reported in U.S. Nosocomial Transmission of HCV Recognized primarily in context of outbreaks Contaminated equipment –hemodialysis* –endoscopy Unsafe injection practices –plasmapheresis,* phlebotomy –multiple dose medication vials –therapeutic injections * Reported in USA

41 HCV ed EMODIALISI - prevalenza stimata di HCV-Ab positività nei pazienti emodializzati nel Nordamerica tra il 15 ed il 48 %; - prevalenza di HCV tra i pazienti con malattia renale allultimo stadio in emodialisi è del 30 %, invece tra coloro che fanno dialisi peritoneale è < 5 % - incidenza di HCV tra i pazienti emodializzati in declino (screening degli emoderivati e misure di controllo delle infezioni nelle unità di emodialisi).

42 Occupational Transmission of HCV Inefficiently transmitted by occupational exposures Average incidence 1.8% following needle stick from HCV-positive source –Associated with hollow-bore needles Case reports of transmission from blood splash to eye –No reports of transmission from skin exposures to blood Prevalence 1-2% among health care workers –Lower than adults in the general population –10 times lower than for HBV infection Presence of recognized risk factor does not necessarily equate with increased risk

43 HCW to Patient Transmission of HCV Rare –In U.S., none related to performing invasive procedures Most appear related to HCW substance abuse –Reuse of needles or sharing narcotics used for self-injection –Reported mechanism for transmission of other bloodborne pathogens from some HCWs No restrictions routinely recommended for HCV-infected HCWs

44 HCV e TRASMISSIONE PERINATALE Trasmissione solo da donne HCV-RNA positive al parto; tasso medio di infezione 6% (< 4% secondo altre statistiche) Trasmissione favorita se infezione acuta nel terzo trimestre di gravidanza Favorita la trasmissione se madre tossicodipendente per via parenterale Tasso di infezione superiore se donna coinfetta con HIV (17%-36%); ruolo della carica virale di HIV non chiaro, secondo alcuni autori la trasmissione è favorita in presenza di alti livelli di viremia materna (>108 copie/mL) NON associazione con modalità del parto e/o allattamento materno I bambini infettati raramente sviluppano unepatite severa

45 Features of Hepatitis C Virus Infection Incubation periodAverage 6-7 weeks Range 2-26 weeks Acute illness (jaundice)Mild (<20%) Case fatality rateLow Chronic infection75%-85% Chronic hepatitis70% (most asx) Cirrhosis10%-20% Mortality from CLD1%-5%

46 Natural History of HCV Infection 100 People Resolve (15) 15% Chronic (85) 85% Cirrhosis (17) Stable (68) 80% 75% Stable (13) Mortality (4) 25% Time 20% Leading Indication for Liver Transplant

47 Chronic Hepatitis C Factors Promoting Progression or Severity Increased alcohol intake Age > 40 years at time of infection HIV co-infection ?Other –Male gender –Other co-infections (e.g., HBV)

48 PREVENZIONE DELLEPATITE C Screening di sangue, organi, tessuti del donatore Modificare comportamenti ad alto rischio Precauzioni con sangue e liquidi corporei MMWR 1998;47 (No. RR-19)

49 HCV Testing Routinely Recommended Ever injected illegal drugs Received clotting factors made before 1987 Received blood/organs before July 1992 Ever on chronic hemodialysis Evidence of liver disease Healthcare, emergency, public safety workers after needle stick/mucosal exposures to HCV-positive blood Children born to HCV-positive women Based on increased risk for infection Based on need for exposure management

50 Routine HCV Testing Not Recommended (Unless Risk Factor Identified) Pregnant women Household (non-sexual) contacts of HCV-positive persons General population

51 PROFILASSI POST-ESPOSIZIONE (PEP) e HCV Ab anti-HCV dopo linfezione, NON SONO PROTETTIVI Studi sperimentali sugli scimpanzè con Ig contenenti Ab anti-HCV NON hanno prevenuto la trasmissione In assenza di PEP per HCV, i CDC consigliano management post-esposizione per identificare precocemente linfezione e seguirne levoluzione nel tempo La terapia dellinfezione acuta NON è ancora stabilita

52 PERSONE CON HCV-Ab POSITIVITA Sono da considerare POTENZIALMENTE INFETTIVI (linfezione si considera presente se HCV-RNA è positivo) Tenere coperti tagli e lesioni sulla cute Informare della possibilità della trasmissione sessuale (???) Informare della possibilità della trasmissione perinatale (NON È SCONSIGLIATA la gravidanza o lallattamento) LIMITAZIONI: Non devono donare sangue, organi, tessuti o sperma Non devono usare rasoi, spazzolini… in comune

53 Persons with One Long-Term Steady Sex Partner HCV Counseling Sexual Transmission of HCV Do not need to change their sexual practices Should discuss with their partner –Risk (low but not absent) of sexual transmission –Routine testing not recommended but counseling and testing of partner should be individualized May provide couple with reassurance Some couples might decide to use barrier precautions to lower limited risk further

54 Persons with High-Risk Sexual Behaviors HCV Counseling Sexual Transmission of HCV At risk for sexually transmitted diseases, e.g., HIV, HBV, gonorrhea, chlamydia, etc. Reduce risk –Limit number of partners –Use latex condoms –Get vaccinated against hepatitis B –MSMs also get vaccinated against hepatitis A

55 Mother-to-Infant Transmission of HCV Postexposure prophylaxis NOT AVAILABLE No need to avoid pregnancy or breastfeeding –Consider bottle feeding if nipples cracked/bleeding No need to determine mode of delivery based on HCV infection status Test infants born to HCV-positive women –Consider testing any children born since woman became infected –Evaluate infected children for CLD HCV Counseling

56 CONCLUSIONI Linfezione da HCV ha scarsa rilevanza epidemiologica in Italia al di sotto dei 40 anni di età se si escludono tossicodipendenti per via e.v. ex – tossicodipendenti per via e.v. emotrasfusi prima del 1990 La trasmissione intrafamiliare o attraverso cure dentarie va considerata sostanzialmente assente La trasmissione sessuale è trascurabile La trasmissione verticale è rara


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