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GIORNATA ITALIANA DELLERNIA DEL DISCO IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON ERNIA DEL DISCO LOMBARE Verona, 23 novembre 2002.

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1 GIORNATA ITALIANA DELLERNIA DEL DISCO IL TRATTAMENTO DEL PAZIENTE CON ERNIA DEL DISCO LOMBARE Verona, 23 novembre 2002

2 Terapia fisica: quando, quale, perché A. Fiaschi*°, S. Maraniº, N. Smania¹° *Dipartimento di Scienze Neurologiche e della Visione Sezione di Neurologia Riabilitativa ¹Servizio di Medicina Fisica e Riabilitazione Policlinico G.B. Rossi, Università di Verona ºScuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitazione

3 Risulta da antichi testi che Ippocrate (V secolo a.C.) utilizzava il calore a scopo antalgico e miorilassante e propose il trittico calore, massaggio e ginnastica, che costituisce tuttora la base della moderna cinesiterapia. Plinio illustrò lefficacia delle scariche elettriche emesse dalla torpedine nel trattamento di dolori e gotta; gli arabi utilizzarono il pesce elettrico nel trattamento delle paralisi. Linizio della terapia fisica moderna può essere fatto risalire al 1800, quando venne scoperta lelettricità prodotta artificialmente. Cenni storici

4 La terapia fisica è quella branca della medicina riabilitativa che utilizza a scopo terapeutico le energie fisiche. Raramente la terapia fisica rappresenta lo strumento principale del trattamento riabilitativo, generalmente fa parte di un programma terapeutico più globale che comprende non solo le energie fisiche ma anche le tecniche di cinesiterapia Definizione

5 Modificazioni biologiche Effetti terapeutici: Analgesia Riduzione della contrattura muscolare Miglioramento del trofismo dei tessuti Potenziamento muscolare Calore Correnti elettriche Onde elettromagnetiche Ultrasuoni Campi magnetici

6 low back pain Gli studi che riguardano il trattamento conservativo della lombosciatalgia parlano spesso genericamente di low back pain E importante sia in termini prognostici che per poter valutare lefficacia del trattamento, distinguere due tipi di condizioni cliniche: LombalgiaSciatalgia Perché? Trattamento conservativo della lombosciatalgia

7 Lombalgia Non esiste patologia radicolare spinale Dolore muscoloscheletrico che può derivare dalla fascia, dai muscoli, dai ligamenti, dal periostio, dalle articolazioni, dal disco o dalle strutture epidurali. Il 70% dei pazienti presenta una irradiazione del dolore. Il dolore riferito non è dovuto alla compressione nervosa, quindi non è sciatica. Perché? Rilascio di neuropeptidi infiammatori (sost P, BK, NGF, 5-HT, TNF, etc.) Coinvolgimento strutture miofasciali

8 Compressione e irritazione radicolare Sciatalgia E presente patologia radicolare spinale Può derivare da prolasso discale, stenosi spinale, etc. Nella maggior parte dei casi deriva dalla compressione di ununica radice. E ben localizzato e si irradia allarto inferiore con una distribuzione dermatomerica. Possono concomitare ipoestesia e/o parestesie e/o disestesie nello stesso territorio di distribuzione e più o meno marcati deficit motori.

9 STIMOLO NOCICETTIVO DOLORE CONTRATTURA MUSCOLARE Perché?

10 Abbiamo eseguito una revisione bibliografica dal 1980 ad oggi al fine di valutare quali siano gli approcci terapeutici nellernia discale lombare (key words: lumbar disc herniation, treatment, surgery, conservative treatment, TENS, US, laser). 925 Voci bibliografiche 826 Trattamento chirurgico94 Trattamento conservativo Quale? 40 Terapie fisiche

11 Nonostante non ci siano in letteratura studi clinici controllati riguardanti le terapie fisiche (RCGP, 1996; AHCPR, 1994), diversi sono gli studi che indicano la possibile efficacia nellalleviare la sintomatologia dolorosa in fase subacuta e cronica Terapie fisiche Quando?

12 TENS Transcutaneous electrical stimulation TENS convenzionale: impiega impulsi di breve durata ( microsec), bassa intensità (10-30 mA) ed alta frequenza ( Hz). Determina una analgesia ad insorgenza rapida. TENS tipo elettroagopuntura: utilizza impulsi di lunga durata ( microsec), alta intensità (30-80 mA) e bassa frequenza (1-4 Hz). Viene impiegata allorquando si ricerchi un effetto antalgico duraturo e diffuso. Quale?

13 TENS: meccanismo dazione La TENS svolge unazione antalgica. Tale effetto può essere ricondotto al blocco spinale delle afferenze nocicettive e allattivazione del sistema endorfinico. Gli impulsi della TENS sono in grado di attivare elettivamente le fibre di grande diametro e di bloccare gli impulsi nocicettivi attraverso il meccanismo del Gate- Control. La TENS non solo deternmina uninibizione temporanea del dolore ma induce una remissione duratura della sintomatologia; tale analgesia, essendo antagonizzata dal naloxone, è dovuta soprattutto alla liberazione di endorfine endogene. Quale?

14 TENS: meccanismo dazione Azione antalgica 1) Attivazione fibre afferenti di grosso calibro Stimolazione neuroni inibitori spinali Soppressione neuroni lamine I, II e V attivati dai nocicettori 2) Liberazione endorfine 3) Attivazione sistemi inibitori sopraspinali Soppressione neuroni lamine I, II e V attivati dai nocicettori

15 rMS: nuova prospettiva terapeutica? E stato recentemente dimostrato che la Stimolazione Magnetica ripetitiva applicata perifericamente riduce per molti giorni il dolore muscoloscheletrico (Pujol et al. 1998). Nonostante il meccanismo analgesico della rMS non sia del tutto noto, è stato ipotizzato che tale effetto sia da attribuire, analogamente alla TENS, ad una modulazione dellinput afferenziale. Quale?

16 THERAPEUTIC EFFECTS OF PERIPHERAL REPETITIVE MAGNETIC STIMULATION ON MYOFASCIAL PAIN SYNDROME. Nicola Smania*, Elisabetta Corato, Antonio Fiaschi §, Paola Pietropoli, Salvatore M. Aglioti +, Michele Tinazzi §. ABSTRACT Objective: To evaluate short- and medium-term effects of peripheral repetititve magnetic stimulation (rMS) on myofascial pain. Methods: Eighteen patients who presented with myofascial trigger points (TPs) at the level of the superior trapezius were separated into two groups according to a restricted randomization scheme. Group 1 (n = 9) underwent treatment with rMS that consisted of a total of ten 20-minute sessions in which 4000 magnetic stimuli were administered in 5-second trains at 20 Hz at the TP. Group 2 (n = 9) received a placebo treatment that consisted in the application of a non-functioning ultrasound therapy device to the TP. Patients were evaluated before treatment, at the end of treatment, and again one week and one month after the conclusion of the treatment. Clinical evaluation included parameters for measuring pain levels (VAS, NPDVAS and algometry), the myofascial TP characteristics and the range of cervical movement (ROM). Results: The rMS group showed a significant improvement in VAS, NPDVAS, algometry, as well as in the characteristics of the TP after conclusion of treatment. Improvements in the ROM were also present in rotation and controlateral bending. This improvement persisted after one month. On the other hand, the placebo group did not show any significant improvement in the tests considered. Conclusions: The results of this study show that peripheral rMS may have positive short- and medium-term therapeutic effects on myofascial pain. Clinical Neurophysiology (in press, accepted 22 october 2002)

17 Effetti a breve e lungo termine di rMS, TENS e placebo sul dolore miofasciale

18 Conclusioni: Le Terapie Fisiche possono fornire un beneficio nel Low Back Pain subacuto e cronico; I risultati di recenti metanalisi non sono comunque univoci; Si stanno valutando nuovi approcci terapeutici (rMS); E importante un approccio integrato.

19 Grazie!


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