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SOMMARIO Basi essenziali dellomeostasi glucidica Il diabete 1.Definizione, epidemiologia 2.Diagnostica di laboratorio 3.Classificazione 4.Fisiopatologia.

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1 SOMMARIO Basi essenziali dellomeostasi glucidica Il diabete 1.Definizione, epidemiologia 2.Diagnostica di laboratorio 3.Classificazione 4.Fisiopatologia diabete tipo I e II 5.Manifestazioni cliniche 6.Complicanze acute e croniche 7.Trattamento Esercizio fisico e diabete 1.Esercizio e trasporto del glucosio 2.Effetto dellesercizio nel diabete:considerazioni generali 3.Lesercizio fisico nella prevenzione del diabete 4.Esercizio fisico e substrati energetici nel soggetto sano 5.Effetti dellesercizio nel diabete tipo I e II 6.Possibili complicanze dellesercizio nel diabete 7.Lesercizio fisico nel diabetico: consigli e precauzioni Attività fisico-sportiva consigliata, consentita, sconsigliata Controindicazioni assolute allattività fisica nel diabete Norme per una attività fisica sicura Alimentazione e terapia prima dellesercizio Trattamento dellipoglicemia Diabete & esercizio fisico

2 Pancreas, insulina e glucagone Diabete & esercizio fisico

3 Omeostasi glucidica a digiuno (pannello superiore) e dopo pasto (pannello inferiore) Diabete & esercizio fisico

4 Principali funzioni dellinsulina Diabete & esercizio fisico

5 Sindrome eterogenea che raggruppa diverse condizioni morbose caratterizate da un disordine complesso del metabolismo intermedio la cui manifestazione cardine è costituita dalliperglicemia. Tutti questi disordini sono riconducibili ad un deficit, assoluto o relativo,di insulina. Definizione Diabete & esercizio fisico

6 Prevalenza di DM nella popolazione mondiale: 1-5 % (f:m=5:4) Prevalenza in Italia: 2.85 % Studi in alcuni paesi mostrano un aumento dell´incidenza negli ultimi anni (2003: 150 mill di casi, per 2025 sono stimati 300 mill). Epidemiologia Diabete & esercizio fisico

7 Valori di glicemia diagnostici per diabete mellito e ridotta tolleranza ai carboidrati Diabete & esercizio fisico OGTT, 75 g

8 DIABETE PRIMITIVO Tipo I (insulino-dipendente, IDDM) Tipo II (non insulino-dipendente, NIDDM) DIABETE SECONDARIO Pancreatico Endocrino Associato a malattie genetiche Da farmaci e tossici Da anomalie del recettore insulinico Da anomalie della molecola insulinica DIABETE DA MALNUTRIZIONE DIABETE GRAVIDICO RIDOTTA TOLLERANZA AI CARBOIDRATI Classificazione Diabete & esercizio fisico

9 Predisposizione genetica Processi autoimmuni Riduzione assoluta di insulina (distruzione delle cellule ß del pancreas) Fisiopatologia del DM tipo I Diabete & esercizio fisico

10 Patofisiologia del DM tipo II Insulinoresistenza epatica Insulinoresistenza periferica Metabolismo difettoso del glucosio nel muscolo scheletrico Disfunzione delle cellule ß del pancreas Fisiopatologia del DM tipo II Diabete & esercizio fisico

11 DM IDM II Aggregazione familiareraramolto frequente Età insorgenza<40>40 Fenotipomagroobeso Insulinemia bassa o indosabile normale o elevata Chetosipresenteassente Condizioni metabolicheInstabilistabili Terapia insulinicacostanterara Associazione con HLAfrequentenessuna Alterazioni immunitariepresentiassenti Principali caratteri clinici del diabete tipo I e tipo II Diabete & esercizio fisico

12 Sintomi Sintomi generali aspecifici: stanchezza, astenia Sintomi per iperinsulinemia e ipoglicemia: senso di fame, sudore, cefalea Sintomi per iperglicemia e glucosuria: poliuria, sete, polidipsia, calo ponderale Sintomi per disturbi degli elettroliti: crampi notturni, disturbi visivi Sintomi dermatologici: prurito, infezioni Manifestazioni cliniche Diabete & esercizio fisico

13 Complicanze: ACUTE Coma iperosmolare, chetoacidosico o ipoglicemico CRONICHE Macroangiopatia Coronaropatia vasculopatia obliterante periferica Vasculopatia cerebrale Microangiopatia Retinopatia Nefropatia Piede diabetico Neuropatia Iperlipidemia e steatosi del fegato Complicanze Diabete & esercizio fisico

14 DIETA ATTIVITÀ FISICA AUTOCONTROLLO MOTIVAZIONE ISTRUZIONE TERAPIA FARMACOLOGICA TRATTAMENTO DEL DIABETE Diabete & esercizio fisico

15 Meccanismi di trasporto del glucosio nel muscolo Diabete & esercizio fisico

16 Studi sull´insorgenza del DM tipo II (III) Effetto dellesercizio sulla proteina GLUT-4, GLUT-4 mRNA e glicogeno-sintetasi mRNA del muscolo scheletrico in pazienti con diabete tipo 2 e soggetti di controllo prima (UT) e dopo allenamento (T) Dela et al, Diabetes 1994; 43:862-5 Diabete & esercizio fisico

17 Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II Disposizione genetica Fattore di rischio: resistenza insulinica DM tipo II Fattori di rischio: inattività obesità stress dieta Esercizio fisico regolare: r insulinica trasporto del glucosio DM tipo II + complicazioni + Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II

18 Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II Grasso corporeo riserva del glucosio Massa muscolare flusso ematico contenuto della proteina per il trasporto del glucosio attività della glicogeno-sintetasi Esercizio fisico nella prevenzione di DM tipo II Diabete & esercizio fisico

19 White bars: low fitness group Light tinted bars: moderate fitness group Dark tinted bars: high fitness group Esercizio fisico e incidenza di diabete Wei Ann Intern Med 1999; 130:89-96 Diabete & esercizio fisico

20 Esercizio fisico e prevenzione del diabete Tuomiletho, N Engl J Med 2001; 344: Diabete & esercizio fisico

21 Studi sull´insorgenza del DM tipo II (I) Esercizio fisico e prevenzione del diabete Diabetes Prevention Program Research Group, N Engl J Med 2002; 346: Diabete & esercizio fisico

22 Studi sull´insorgenza del DM tipo II (III) Esercizio fisico e prevenzione del diabete Pan, Diabetes Care 1997; 20: Diabete & esercizio fisico

23 Attività fisica nel soggetto sano Una serie di variabili influenzano l´utilizzazione dei substrati energetici durante esercizio: INTENSITÀelevataconsumo di glucosio bassaossidazione di lipidi DURATA all´inizio si consuma glucosio, poi FFA ALLENAMENTO: il soggetto allenato utilizza meno carboidrati, ma più FFA; ha quindi un più lento consumo di scorte di glicogeno e quindi > resistenza a sforzi di lunga durata Attività fisica nel soggetto sano Diabete & esercizio fisico

24 Controllo glucidico durante attività fisica nel soggetto sano INSULINA per effetto inibitore della innervazione alfa-adrenergica sulle cellule ß GLUCAGONE in risposta alla riduzione dei livelli glicemici soprattutto in caso di esercizio intenso o di lunga durata CATECOLAMINE promuovono glicogenolisi epatica e muscolare Controllo glucidico durante attività fisica nel soggetto sano Diabete & esercizio fisico

25 ACIDI GRASSI LIBERI DA LIPOLISI GLICOGENOLISI NEL FEGATO GLICOGENO DEL MUSCOLO GLUCONEOGENESI 4h 100 % attività muscolare intensiva consumo energetico muscolare (%) Diabete & esercizio fisico

26 Effetti dell´attività fisica nel DM II A breve termine: glicemia sensibilità insulinica trasporto del glucosio durante esercizio fisico screzione di insulina secrezione di glucagone secrezione di adrenalina A lungo termine: miglioramento del controllo metabolico calo ponderale TG, LDL, VLDL HDL Effetti dell´attività fisica nel DM II Diabete & esercizio fisico

27 Nel diabetico tipo I in buon compenso metabolico, gli effetti sono comparabili con quelli di un soggetto sano. Un eccezione è la riduzione della glicemia durante e dopo sforzo (rischio di Ipoglicemia). Nel diabetico scompensato invece, qualsiasi attività fisica è sconsigliata perchè comporta un ulteriore aumento della glicemia, di FFA e soprattutto dei corpi chetonici (rischio di coma Iperosmolare). Effetti dell´attività fisica nel DM I Diabete & esercizio fisico

28 Glicemia (mg/100ml) min 0 sano Diabetico in buon compenso Diabetico scarsamente compensato ATTIVITÀ MUSCOLARE Diabete & esercizio fisico

29 Rischi durante attività muscolare prima dell´attività fisica Glicemia ~ 330 mg/dl Chetonemia ~ 2 mmol/l Cause: insulina, glucagone acidi grassi liberi chetoni Sintomi: disturbi visivi, astenia, testa pesante, coma Cause: insulina, utilizzo di glucosio gluconeogenesi Sintomi: tremori,ansia,sudorazionecefalea, disturbi visivi, disturbi della concentrazione, coma scompenso metabolico iperglicemico-chetosico ipoglicemia Rischi durante attività fisica Diabete & esercizio fisico

30 Diagnosi differenziale Coma iperosmolareIpoglicemia sviluppolento, giorniveloce, minuti fame+++ sete +++ musculaturaipotonicaipertonica, tremore cuteseccaumida respiroprofondo, acetonenormale bulbi ocularimorbidinormale febbre, dolori addominali delirio, ev. deficit neurologici Diagnosi differenziale: Diabete & esercizio fisico

31 POST-EXERCISE LATE-ONSET HYPOGLICEMIA È CARATTERIZZATA DA: comparsa di ipoglicemie 6-15 ore dopo lesercizio insorgenza tipicamente notturna sintomi severi anche con perdita di coscienza colpisce soggetti non allenati o atleti nella fase di riallenamento dopo un periodo di riposo POSSIBILI CAUSE: aumentata sensibilità insulinica sottrazione di glucosio ematico per restaurare i depositi di glicogeno muscolare ed epatico utilizzati in corso di attività fisica intensa anormalità della controregolazione inadeguato adattamento operato dal paziente Post exercise late-onset Hypoglicemia Diabete & esercizio fisico

32 Potenziali mechanismi con cui l´esercizio fisico può aggravare complicanze d´organo già in atto in pazienti diabetici pressione arteriosa aggregabilità piastrinica senza un consensuale incremento del rilascio di prostaciclina Attivazione della cascata coagulatoria senza un consensuale incremento della fibrinolisi viscosità ematica per volume plasmatico circolante Insorgenza di aritmie proteinuria Lesioni traumatiche ai piedi Potenziali meccanismi con cui l´esercizio fisico può aggravare complicanze d´organo già in atto in pazienti diabetici Diabete & esercizio fisico

33 Tipo di paziente Qualsiasi paziente diabetico Marcia veloce Corsa leggera (jogging) Nuoto Sci fondo Equitazione Golf Sport consigliati Diabete & esercizio fisico

34 Tipo di paziente Compenso glicemico ottimale Capacità di controllo ed autogestione della terapia Calcio Pallacanestro Pallavolo Pallamano Canottaggio Atletica leggera Ginnastica artistica Danza classica Sport consentiti Diabete & esercizio fisico

35 Sport violenti che comportano frequenti sobbalzi e scuotimenti del capo, o vengono svolti in ambienti pericolosi Pugilato Lotta libera e greco-romana Alpinismo Paracadutismo Sci estremo Sport subacquei Sport motoristici Sport sconsigliati Diabete & esercizio fisico

36 Controindicazioni assolute allattività sportiva non agonistica nel DM tipo I Brittle diabetes retinopatia proliferante pregressa necrosi miocardica, anche silente post-exercise late-onset hypoglicemia non correggibile con opportuno programma educativo nefropatia diabetica lieve o comunque livelli di microalbuminuria ripetutamente > 80 μg/m ipertensione sisto-diastolica > 160/100 mmHg Controindicazioni assolute allattività sportiva non agonistica nel DM tipo I Diabete & esercizio fisico

37 Prima di iniziare lattività 1.Conoscere la malattia e saperla gestire 2.Apparato cardiovascolare PAO ECG (da sforzo dopo i 35 anni o 15 anni di malattia) 3.Apparato locomotore Esame del piede 4.Apparato visivo Esame fondo dellocchio (retinopatia) Suggerimenti per una attività fisica sicura - 1 Diabete & esercizio fisico

38 Durante le sessioni di attività 1.Misurare la glicemia prima (durante, se lesercizio è prolungato) e dopo lattività Particolarmente importante nel corso delle prime sessioni 2.Bere, possibilmente prima di avvertire la sete Evita la disidratazione 3.Portare con se zucchero per prevenire o trattare lipoglicemia 4.Indossare indumenti e calzature adeguate Suggerimenti per una attività fisica sicura – 2a Diabete & esercizio fisico

39 Durante le sessioni di attività 5.Programmare lattività, possibilmente alla stessa ora Lesercizio alla stessa ora e alla stessa distanza dallassunzione dei farmaci facilita il controllo metabolico 6.Lattività risulta utile se praticata regolarmente 3-4 volte/settimana 30 minuti 7.Allenarsi in modo graduale e progressivo Aumento del carico Aumento della durata Suggerimenti per una attività fisica sicura – 2b Diabete & esercizio fisico

40 1.Assumere il pasto 3 ore prima dellesercizio Insulina endogena tende a decrescere Al momento dellesercizio la digestione è completata 2.Se lattività è intensa e prolungata, assumere uno spuntino ogni minuti 1 frutto 1 bicchiere di latte 3-4 zollette di zucchero 25 g di cioccolato 2 fette biscottate Alimentazione e terapia Diabete & esercizio fisico

41 Insulina 1.Ridurre la dose 10-20% per intensità moderata e durata breve 30-50% attività intensa e/o lunga durata 2.Non iniettare nelle zone interessate dallesercizio Preferire laddome 3.Iniettare Pronta: 3 ore prima Intermedia: 8 ore prima Alimentazione e terapia Diabete & esercizio fisico

42 1.Ipoglicemia grave : Carboidrati a rapido assorbimento 4 zollette di zucchero 5-6 caramelle 200 ml Coca-cola 200 ml latte con 2 zollette di zucchero 2.Ipoglicemia lieve : Carboidrati a lento assorbimento 30 g pane Ipoglicemia: trattamento Diabete & esercizio fisico


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