La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Ministero della Salute Il Manuale per la sicurezza e la Checklist: stato dellarte Alessandro Ghirardini Ministero della Salute, Dipartimento della Programmazione.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Ministero della Salute Il Manuale per la sicurezza e la Checklist: stato dellarte Alessandro Ghirardini Ministero della Salute, Dipartimento della Programmazione."— Transcript della presentazione:

1 Ministero della Salute Il Manuale per la sicurezza e la Checklist: stato dellarte Alessandro Ghirardini Ministero della Salute, Dipartimento della Programmazione e dellOrdinamento del SSN, Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, VI Forum Risk Management Arezzo, Novembre 2011

2 Ministero della Salute 2 Eventi sentinella Eventi avversi Near misses La piramide degli eventi avversi

3 Ministero della Salute 3 Osservatorio Nazionale Eventi Sentinella % Chirurgia e Sala operatoria 22,3 Suicidio o tentato suicidio 19,8 Caduta 12,7 Mortalità neonatale 7,0 Incompatibilità ABO 6,3 Atti di violenza 5,4 Farmaci 3,8 Travaglio e/o parto 3,7 Emergenza 2,4 Ogni altro evento avverso 16,7

4 Ministero della Salute 4 The Swiss cheese model Patient dies DEFENCES Procedures Physical barriers Information Decisions THE GAPS Poor protocols Transport and medical equipment not available Missing clinical information Clinical uncertainty & isolated decision making Adapted from Prof. J. Reason

5 Ministero della Salute 5 Lappropriatezza degli interventi sanitari è disponibile solo in parte, per la mancanza di evidenze scientifiche robuste Da: Muir Graj JA. Churchill Livingstone, 2001 Inequivocabilmente Inappropriato Zona Grigia Inequivocabilmente Appropriato

6 Ministero della Salute 6

7 7 Riduzione di più di 1\3 della mortalità e delle complicanze post-operatorie OutcomesbeforeafterP Casi complicanze11%7% <0,001 mortalità intra-ospedaliera1,5%0,8% <0,003 tasso di infezione del sito chirurgico6,2%3,4% <0,001 reintervento non programmato in sala operatoria2,4%1,8% =0,047 I risultati della sperimentazione 1 1 Haynes et al. A Surgical Safety Checklist to Reduce Morbidity and Mortality in a Global Population. New England Journal of Medicine 360: (2009)

8 Ministero della Salute 8 London, UK EUROEMRO WPRO I SEARO AFRO PAHO I Amman, Jordan Toronto, Canada New Delhi, India Manila, Philippines Ifakara, Tanzania WPRO II Auckland, NZ PAHO II Seattle, USA Sperimentazione della Checklist in 8 paesi

9 Ministero della Salute 9 Per elaborare le raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria, il Ministero ha individuato le linee guida prodotte nel 2008 dall OMS Guidelines for Surgery quale documento di riferimento. Esse, basate sullevidenza clinica e/o sullopinione di esperti, sono state adattate alla nostra realtà nazionale, aggiungendo ulteriori raccomandazioni elaborate dal Ministero anche sulla base del consenso di esperti

10 Ministero della Salute 10 Raccomandazioni per la sicurezza in sala operatoria Obiettivo generale Migliorare la qualità e la sicurezza degli interventi chirurgici eseguiti nel SSN attraverso 1) la diffusione di raccomandazioni e standard di sicurezza volti a rafforzare i processi pre-operatori, intra-operatori e post-operatori 2 ) limplementazione degli standard di sicurezza tramite lapplicazione della Checklist per la sicurezza in chirurgia in tutte le sale operatorie e nel corso di tutte le procedure chirurgiche effettuate

11 Ministero della Salute 11 Obiettivi specifici 1Operare il paziente corretto ed il sito corretto 2Prevenire complicanze da anestesia e garantire unadeguata analgesia 3Gestione delle vie aeree e della funzione respiratoria 4Controllo e gestione del rischio emorragico 5Prevenire le reazioni allergiche e gli eventi avversi della terapia farmacologica

12 Ministero della Salute 12 6Prevenire le infezioni del sito chirurgico 7Prevenire la ritenzione di materiale estraneo nel sito chirurgico 8Corretta identificazione dei campioni chirurgici 9Efficace comunicazione in chirurgia 10Attivare sistemi di valutazione dell assistenza chirurgica Obiettivi specifici

13 Ministero della Salute 13 11Profilassi del tromboembolismo postoperatorio 12Corretta gestione del paziente: preparazione e corretto posizionamento 13Corretta redazione del registro operatorio 14Corretta gestione del programma operatorio giornaliero 15Documentazione anestesiologica 16Gestione degli impianti e delle tecnologie di sala operatoria Obiettivi specifici

14 Ministero della Salute 14

15 Ministero della Salute 15 Adozione con Atto formale del Manuale e della Check-list NoSì AbruzzoP.A. TrentoEmilia Romagna BasilicataP.A. BolzanoFriuli Venezia Giulia CalabriaPugliaLiguria CampaniaSardegnaMarche LazioUmbriaPiemonte LombardiaValle dAostaSicilia MoliseVeneto

16 Ministero della Salute 16 Attività di verifica e monitoraggio dellimplementazione della Checklist in sala operatoria a livello di Regione e P.A. SìNo AbruzzoMarcheMolise BasilicataP.A. TrentoPuglia CalabriaP.A. Bolzano CampaniaPiemonteUmbria Emilia RomagnaSardegnaValle dAosta Friuli Venezia GiuliaSicilia LazioToscana LiguriaVeneto Lombardia

17 Ministero della Salute 17 Adozione Manuale Sicurezza e Checklist ed attività di verifica e monitoraggio dellimplementazione della Checklist in sala operatoria a livello di Regione e P.A. 7 Regioni/P.A. hanno adottato con un atto formale il Manuale e la Checklist tuttavia 17 Regioni effettuano, ovvero hanno in corso di realizzazione, attività di verifica sullimplementazione della checklist

18 Ministero della Salute 18

19 Ministero della Salute 19

20 Ministero della Salute 20

21 Ministero della Salute 21 Unità operative 3914 UO di chirurgia, - pubbliche e private accreditate hanno risposto al questionario 2898 (74%) usano Checklist 3118 UO Strutture pubbliche: 2260 (72,5%) adottano checklist 796 UO Strutture private accreditate sono 638 (80,2%) adottano la checklist

22 Ministero della Salute 22

23 Ministero della Salute 23 Aree specialistiche Pediatria 5,2% (16/307) delle UO adotta una checklist specifica; Oculistica 6,6% (74/445) delle UO adotta una checklist specifica; Ginecologia-Ostetricia 14,1% (65/462) delle UO adotta una checklist specifica.

24 Ministero della Salute 24 Aree di Miglioramento - 1 Cruscotto aggiornato delle strutture Modalità di raccolta Interazione con i referenti Verifiche e monitoraggi

25 Ministero della Salute 25 Aree di Miglioramento - 2 Sviluppo di nuove check-list Pediatria Oculistica Ostetricia Ginecologia (NPSA/WHO)

26 Ministero della Salute 26 Altri ambiti da sviluppare Day-Surgery Chirurgia robotica

27 Ministero della Salute 27 Conclusioni - 1 Indagine Regioni e PA hanno risposto Indagine 2011 Tutte le Regioni e PA hanno risposto al questionario Copertura stimata di rispondenza delle Aziende Sanitarie 70% 83% dichiara di aver adottato il Manuale 91% dichiara di avere adottato una Checklist 82% dichiara di avere un coordinatore della check-list

28 Ministero della Salute 28 Conclusioni - 2 Indagine UO chirurgiche 67,1% (1686) dichiarava di aver adottato la Checklist Indagine UO chirurgiche 74% (2898) dichiara di aver adottato la Checklist Incremento sia in termini di copertura che per utilizzo della checklist

29 Ministero della Salute 29 Balancing No blame with accountability in patient safety RM Wachter and PJ Provonost Vol. 361: , Oct 1, 2009, n. 14 Buone prassi di qualità e sicurezza professionalità Lavaggio delle mani Time out Marcare il sito chirurgico Checklist per CVC Devono essere seguite per evitare la perdita di privilegi


Scaricare ppt "Ministero della Salute Il Manuale per la sicurezza e la Checklist: stato dellarte Alessandro Ghirardini Ministero della Salute, Dipartimento della Programmazione."

Presentazioni simili


Annunci Google