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Il disegno dello studio Lend-point misurato Il metodo di presentazione dei risultati Il rischio basale La forza delle raccomandazioni Strumenti per linterpretazione.

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1 Il disegno dello studio Lend-point misurato Il metodo di presentazione dei risultati Il rischio basale La forza delle raccomandazioni Strumenti per linterpretazione dei dati sullefficacia degli interventi terapeutici Copyright © GIMBE

2 Il disegno dello studio I trials controllati e randomizzati (RCTs), standard della sperimentazione terapeutica, rappresentano il disegno più affidabile da cui ricavare raccomandazioni cliniche. Copyright © GIMBE

3 Hormone Replacement Therapy (HRT) and Coronary Heart Disease (CAD) prevention Three different meta-analyses have concluded that HRT decrease the risk of CAD by 35% to 50% Guidelines of respected scientific organizzations, have recommended postmenopausal HRT for CHD prevention. - Stampfer MJ, et al. Prev Med Grady D, et al. Ann Intern Med Office of Technology Assessment, American College of Physicians American Heart Association 1995 Copyright © GIMBE

4 HRT and CAD prevention Lesson from HERS Heart and Estrogen/progestin Replacement Study woman who had not had a hysterectomy, but a estabilished CHD were randomized to HRT or placebo. After 4.1 years of follow up, there was no difference between two groups in CHD deaths or non fatal myocardial infarction. Thromboembolic events and gallbladder disease were significantly more common in HRT group. Hulley S, et al. JAMA 1998 Copyright © GIMBE

5 HERS extends the list of useless (or harmful) therapies Hennekens CH, et al. N Engl J Med 1996 Various. N Engl J Med 1994 Beta-carotene for the prevention of malignant diseases and CHD Prophylactic anti-arrhythmic therapy after myocardial infarction Prophylactic lidocaine in patients with myocardial infarction Extracranic-intracranic by-pass for prevention of stroke Albumin infusions in critically ill patients CAST. N Engl J Med 1991 CAST II. N Engl J Med 1992 Hine LK, et al. Arch Intern Med 1989 Haynes RB et al. JAMA 1987 Schierhout G et al. BMJ 1998 Copyright © GIMBE

6 Gli esiti (outcomes) di qualunque malattia sono influenzati, oltre che dallintervento terapeutico - da numerosi fattori: gravità e fluttuazioni della malattia, patologie concomitanti, fattori prognostici noti ed ignoti. La randomizzazione assicura che tutti questi fattori vengano equamente distribuiti nei due gruppi di pazienti. Se un RCT è condotto ed analizzato in maniera adeguata, leventuale differenza di esiti tra i due gruppi può essere ascritta alleffetto del trattamento in studio. Gli studi che non effettuano unassegnazione randomizzata dei pazienti al trattamento, sono contraddistinti da una percentuale maggiore di risultati falsamente positivi. Copyright © GIMBE

7 Even the best electronic searching of MEDLINE could not find all the RCTs published Even when the RCTs were found: - many are too small to give a clear result; - many are biased, even after peer review; - there are too RCTs for the clinicians and decision-makers to manage. Problemi legati al reperimento dei RCTs, alla loro qualità ed al loro numero Copyright © GIMBE

8 Il disegno dello studio Lend-point misurato Il metodo di presentazione dei risultati Il rischio basale La forza delle raccomandazioni Strumenti per linterpretazione dei dati sullefficacia degli interventi terapeutici Copyright © GIMBE

9 End-points in clinical trials Surrogate (soft=S) vs clinically significative (hard=H) Prevention of osteoporosis S= Levels of cholesterol, coronary arteries H= Mortality, CHD S= Detection of more small tumors H= Decreased mortality from breast cancer S= Detection of more small, operable, tumors H= Decreased mortality from prostate cancer S= Increased bone density H= Decreased fracture rate Lowering lipid drugs Mammographic screening PSA screening Copyright © GIMBE

10 Surrogate End Points in Clinical Trials Are We Being Misled? Fleming T, et al. Ann Intern Med 1996 Disease Surrogate End Point True Clinical Outcome Intervention Copyright © GIMBE

11 In the group of HRT the absence of benefit occurred despite a mean reduction of LDL cholesterol of 14% (to a mean level of 125 mg%), compared with a mean reduction of LDL cholesterol of 3% (to a level of 140 mg%) in the placebo group. End-points in clinical trials Still from HERS The HDL cholesterol increased of 8% in the HRT group, compared with a mean reduction of 2% in the the placebo group. Hulley S, et al. JAMA 1998 Copyright © GIMBE

12 Il disegno dello studio Lend-point misurato Il metodo di presentazione dei risultati Il rischio basale La forza delle raccomandazioni Strumenti per linterpretazione dei dati sullefficacia degli interventi terapeutici Copyright © GIMBE

13 Il metodo di presentazione dei risultati Medici, amministratori sanitari e pazienti sono più entusiasti nei confronti degli interventi terapeutici presentati con misure di efficacia relativa, che hanno la capacità di enfatizzarne lefficacia. Naylor CD, et al. Ann Intern Med 1992 Forrow L, et al. Am J Med 1992 Bobbio M, et al. Lancet 1994 Bucher HC, et al. BMJ 1994 Fahey T, et al. BMJ 1995 Hux JE, et al. Med Decis Making 1995 Copyright © GIMBE

14 Misure di efficacia utilizzate dai trials Trattati Controlli Presente ACAC Assente BDBD Evento Rischio di sviluppare levento Y= A/(A+B) X= C/(C+D) Copyright © GIMBE

15 Rischio RelativoRR= Y/X Riduzione del Rischio Relativo RRR= (X-Y)/X x 100 Odds RatioOR= (A/B)/(C/D) Riduzione del Rischio AssolutoRRA= X-Y Numero Necessario da TrattareNNT= 1/(X-Y) Rischio dellevento nei trattatiY= A/(A+B) Rischio dellevento nei controlli X= C/(C+D) Copyright © GIMBE

16 Hypertension Optimal Treatment (HOT) Trial Hansson L, et al. Lancet 1998 Trattati Controlli Presente Assente Evento Rischio di sviluppare levento Y= A/(A+B) = X= C/(C+D) = Rischio RelativoRR= 0.85 (0.74 to 0.99) Riduzione del Rischio Relativo RRR= 15% (1% to 26%) Odds Ratio OR= 0.85 (0.71 to 0.99) Riduzione del Rischio Assoluto RRA= ( to 0.01) Numero Necessario da TrattareNNT= 176 (90 to 3117) Copyright © GIMBE

17 When can odds ratios mislead Davies HTO, et al. BMJ 1998 Down with odds ratios ! Sackett DL, et al. Evidence-based Medicine 1996 Copyright © GIMBE

18 Davies HTO, et al. BMJ 1998 Comparing risks and odds RiskOdds 0.05 or 5% or 10% or 20% or 30% or 40% or 50%1 0.6 or 60% or 70% or 80%4 0.9 or 90% or 95%19 Copyright © GIMBE

19 Davies HTO, et al. BMJ 1998 Copyright © GIMBE

20 Davies HTO, et al. BMJ 1998 Copyright © GIMBE

21 Misoprostol reduces serious gastrointestinal complications in patients with rheumatoid arthritis receiving nonsteroidal anti-inflammatory drugs. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Silverstein FE, et al. Ann Intern Med 1995 CONCLUSIONS In older patients with rheumatoid arthritis, misoprostol reduced serious NSAID-induced upper gastrointestinal complications by 40% compared with placebo. Copyright © GIMBE

22 *Silverstein FE, et al. Ann Intern Med 1995 Copyright © GIMBE

23 Numero di pazienti da trattare (NNT) con misoprostolo per sei mesi per evitare una complicanza gastrointestinale severa Dati da: Silverstein FE, et al. Ann Intern Med 1995 Copyright © GIMBE

24 Number Needed to Treat (NNT) - Incorpora il rischio basale del paziente - Fornisce una misura oggettiva dei costi (diretti ed indiretti) di un intervento preventivo. - E' facile da calcolare e da utilizzare - Consente di esprimere nella stessa unità di misura (il paziente) sia i benefici che i rischi di un intervento preventivo - Consente di confrontare diversi interventi preventivi per pianificare le strategie di politica sanitaria Cartabellotta A, et al. Epidemiol & Pre 1997 Copyright © GIMBE

25 Still from HERS The Number Needed to Harm (NNH) Hulley S, et al. JAMA 1998 End pointHRTPlaceboNNH (95% CIs) DVT or PE (39 to 157) Gallbladder diseases (30 to ) DVT= deep vein thrombosis PE= pulmonary embolism Copyright © GIMBE

26 Il disegno dello studio Lend-point misurato Il metodo di presentazione dei risultati Il rischio basale La forza delle raccomandazioni Strumenti per linterpretazione dei dati sullefficacia degli interventi terapeutici Copyright © GIMBE

27 Il beneficio che il paziente individuale può ottenere da un intervento terapeutico cresce proporzionalmente al rischio basale di sviluppare un evento sfavorevole. Il rischio di eventi avversi conseguenti al trattamento é indipendente dal rischio basale del paziente. Glasziou P et al. BMJ 1995 Il rischio basale Copyright © GIMBE

28 Glasziou P, et al. BMJ 1995 Reduction in absolute riskBaseline risk of adverse outcome Benefit Harm Threshold Copyright © GIMBE

29 Laupacis A et al. N Engl J Med 1988 Rischio basale , , , , , , , , , Riduzione del rischio relativo ottenuta dal trattamento NNT Copyright © GIMBE

30 Il disegno dello studio Lend-point misurato Il rischio basale Il metodo di presentazione dei risultati La forza delle raccomandazioni Strumenti per linterpretazione dei dati sullefficacia degli interventi terapeutici Copyright © GIMBE

31 Agency for Health Care Policy and Research Hadorn DC et al. J Clin Epidemiol Randomized controlled trials that included 100 patients 2. Randomized controlled trials that included < 100 patients 3. Cohort studies 4. Case-control studies 5. Poorly controlled or uncontrolled studies 6. Conflicting evidence with the weight of evidence supporting the recommendations 7. Expert opinion Copyright © GIMBE

32 Forza delle raccomandazioni relative all'uso di uno specifico intervento nella pratica clinica CLASSE A B C D E Buone evidenze scientifiche per utilizzarlo Discrete evidenze scientifiche per utilizzarlo Scarse evidenze scientifiche per consigliarne,o meno,l'utilizzo Discrete evidenze scientifiche per non utilizzarlo Buone evidenze scientifiche per non utilizzarlo Da Grilli et al. Il Pensiero Scientifico Editore 1995 Copyright © GIMBE


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