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LE LOGICHE DELLAPPROPRIATEZZA Antonio Fortino ASL Roma D 9 maggio 2005.

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Presentazione sul tema: "LE LOGICHE DELLAPPROPRIATEZZA Antonio Fortino ASL Roma D 9 maggio 2005."— Transcript della presentazione:

1 LE LOGICHE DELLAPPROPRIATEZZA Antonio Fortino ASL Roma D 9 maggio 2005

2 A.Fortino 2005 INTRODUZIONE Lappropriatezza è un termine nuovo per la cultura sanitaria e ancor più per quella giuridica nel nostro Paese e non solo Fino al 1997 né le norme né i vocabolari o i glossari ne citavano lesistenza Essa è diventata in breve tempo un principio ed una meta (the next frontier) dei Servizi sanitari di molti Paesi.

3 A.Fortino 2005 L'ampia variabilità nella risposta assistenziale rinvia a problemi di appropriatezza nell'utilizzazione delle risorse e a potenziali iniquità nell'accesso e nella utilizzazione dei servizi sanitari Piano sanitario nazionale

4 A.Fortino 2005 Il Servizio sanitario nazionale assicura … i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dellequità nellaccesso allassistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché delleconomicità nellimpiego delle risorse. D.L.vo 299/1999, art.1 c.2

5 A.Fortino 2005 Brook (1994) By appropriate care I mean that for which the benefits exceed the risks by a wide enough margin to make it worth providing DEFINIZIONI APPROPRIATEZZA Donabedian (1973) Grado in cui la conoscenza e le tecniche disponibili sono usate bene o male nel trattamento delle malattie e nel raggiungimento della salute

6 A.Fortino 2005 Queste definizioni però limitano il campo allappropriatezza clinica e non includono lappropriatezza organizzativa (o assistenziale) A. CLINICA: Utilizzo di una prestazione efficace ed indicata per il bisogno A. ORGANIZZATIVA: Utilizzo del miglior contesto per erogare la prestazione: più efficace, più sicuro, più gradito, meno costoso A. TEMPORALE: Tempestività

7 A.Fortino 2005 Dallincontro tra la domanda espressa (necessità) e lofferta resa disponibile scaturisce lutilizzo Lappropriatezza sta qui, nel corretto utilizzo da parte degli agenti della domanda dellofferta resa disponibile In sanità si devono intercettare anche i bisogni inespressi LUTILIZZO

8 A.Fortino 2005 NEED NEED SUPPLY DEMAND Treatment of child abusers 2 Health promotion, screening 3 Waiting lists 4 Antibiotics for viral upper respiratory trait infections BISOGNO, DOMANDA, OFFERTA Wright, 1998 UTiLIZZO APPROPRIATO UTiLIZZO INAPPROPRIATO

9 A.Fortino 2005 Definizione di appropriatezza Un servizio o una prestazione sanitaria efficaci devono essere richiesti ed erogati solo per il paziente (o per i problemi) per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso).

10 A.Fortino 2005 efficacia: giudizio, che dipende da fasi sperimentali, circa la validità di una procedura o di una prestazione in termini di esiti di salute (outcome) efficienza (tecnica): modalità per produrre ed erogare materialmente quella prestazione ai costi più bassi appropriatezza: uso di quella prestazione inerente alla sua richiesta o prescrizione a fronte di uno specifico bisogno/domanda RAPPORTO EFFICACIA, EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA

11 A.Fortino 2005 EFFICACIA In generale, misura della corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati; quantificazione della capacità di assolvere gli scopi, le finalità di unazione o di un programma. In generale, misura della corrispondenza tra i risultati ottenuti e gli obiettivi prefissati; quantificazione della capacità di assolvere gli scopi, le finalità di unazione o di un programma. In sanità, probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo: In sanità, probabilità di modificare in meglio lo stato di salute di una popolazione, di un sottogruppo, di un individuo: Teorica: in contesti sperimentali, selezionati (efficacy) Teorica: in contesti sperimentali, selezionati (efficacy) Pratica: in contesti reali, operativi (effectiveness) Pratica: in contesti reali, operativi (effectiveness)

12 A.Fortino 2005 EFFICIENZA Misura del rapporto tra prodotti ottenuti e risorse impegnate: Misura del rapporto tra prodotti ottenuti e risorse impegnate: Allocativa: miglior distribuzione delle risorse tra impieghi alternativi Allocativa: miglior distribuzione delle risorse tra impieghi alternativi Tecnica o operativa: miglior combinazione dei fattori produttivi a livello operativo Tecnica o operativa: miglior combinazione dei fattori produttivi a livello operativo

13 A.Fortino 2005 Tendenza, sia culturale (soprattutto tra gli economisti) sia normativa (PSN ) a considerare solo lappropriatezza clinica e temporale mentre quella organizzativa sarebbe sinonimo di efficienza, poiché implica un rapporto con le risorse utilizzate Lappropriatezza clinica risponde alla domanda della teoria economica: per chi si produce? Mentre lefficienza risponde alla domanda: come si produce? Sostanziali differenze tra sanità e altri contesti produttivi, per cui preferiamo considerare lappropriatezza organizzativa come parte inscindibile del giudizio clinico-assistenziale EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA

14 A.Fortino 2005 EQUITA, EFFICACIA, EFFICIENZA ED APPROPRIATEZZA Dove cè un uso esiste anche il problema dellappropriatezza: OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE. Dove non cè luso ci può essere un problema di equità Risposta ai bisogni EQUITA Prestazioni di provata EFFICACIA APPROPRIATEZZA della richiesta EFFICIENZA nella produzione SALUTE E SOSTENIBILITA ECONOMICA Ricerca Politiche

15 A.Fortino 2005 Distanza tra lideale e il reale compito svolto dallagente della domanda LA REALTA il paziente fornisce al medico tutte le informazioni di cui il medico necessita per prendere una decisione; poi è dovere del paziente mettere in atto la decisione, una volta che il medico labbia assunta L IDEALE il medico fornisce al paziente tutte le informazioni di cui necessita per poter prendere una decisione; poi è dovere del medico mettere in atto la decisione, una volta che il paziente labbia assunta (A. Williams, cit. da N. Dirindin)

16 A.Fortino 2005 LEA E APPROPRIATEZZA NEL DLg 229/1999 B. soddisfano il principio dell'efficacia e dell'appropriatezza A. rispondono a necessità assistenziali tutelate in base ai principi ispiratori del SSN C. soddisfano il principio dell'economicità e dellefficienza LEA: SERVIZI E PRESTAZIONI = PANIERE DEI DIRITTI DI ASSISTENZA BISOGNI SOGGETTIVI ED OGGETTIVI – PRESTAZIONI POTENZIALI – EVIDENZA SCIENTIFICA – T.A.

17 A.Fortino 2005 QUAL E IL GIUSTO USO? In medicina, tante volte vi sono aree grigie e quasi sempre il giusto lo è solo relativamente e provvisoriamente E importante fissare criteri di appropriatezza per delimitare il campo ai possibili usi distorti dellassistenza sanitaria Nella prima fase di applicazione lappropriatezza mette a rischio di conflitti perché a volte non vi sono certezze o sicurezze ma solo buone pratiche o esperienze di successo

18 A.Fortino 2005 Spesso è necessario svolgere ricerche di appropriatezza: diventa un campo sperimentale vero e proprio e si avvicina alle ricerche sullefficacia; gli strumenti di questa ricerca sono quelli dellEBM Metodo RAND Altre volte occorre accontentarsi di standard provvisori e ragionevolmente prudenti

19 A.Fortino 2005 STANDARD SOGLIE NORMATIVE (gold standard): fissate su indicazioni tecniche cogenti o incontrovertibili SOGLIE COMPARATIVE: stabilite attraverso confronti con altri Paesi o con altre Regioni considerati esemplari o dotati di migliore performance SOGLIE BASATE SUI VALORI MEDI NAZIONALI SOGLIE BASATE SULLESPERIENZA E SUI DATI LOCALI

20 A.Fortino 2005 In qualità di scienziati puri, gli epidemiologi cercano di mantenere una prospettiva provvisoria sulla natura delle supposizioni fatte. Come specialisti di Sanità pubblica, invece, si devono esprimere i propri giudizi in assenza di una prova definitiva, al fine di ridurre i rischi sanitari per il pubblico. Beaglehole R e Bonita R (1997). Public Health at the crossroads. Cambridge University Press, Cambridge.

21 A.Fortino 2005 IndicatoreTipoLivello Numero di ricette pro-capite di psicofarmaci prescritte A. clinica Distrettuale % di anziani trattati in ADI A. organizz. Distrettuale % di parti cesarei A. clinica Ospedaliero % di day hospital per interventi di cataratta o stripping delle vene varicose A. organizz. Ospedaliero Indicatori di appropriatezza

22 A.Fortino 2005 AMBITI Lappropriatezza interessa tutti i livelli di assistenza: i servizi e le prestazioni erogate, dall'assistenza ospedaliera a quella specialistica, dai programmi di screening all'assistenza farmaceutica Esempi di temi e di soluzioni in Italia negli ultimi anni: Appropriatezza clinica: utilizzo del taglio cesareo, della tonsillectomia, di antibiotici o di antidepressivi di ultima generazione Appropriatezza organizzativa: metodi diagnosi-indipendenti (PRUO), metodi collegati a specifiche diagnosi (43 DRG inappropriati in ricovero ordinario, DH inappropriati vs ambulatorio, Accordo day surgery) Appropriatezza temporale: accordo sulle priorità dei tempi dattesa, disposizioni regionali in materia di prestazioni non urgenti rese dai Pronto Soccorso

23 A.Fortino 2005 VANTAGGI E RESISTENZE Aumentare lappropriatezza è un obiettivo auspicato e condiviso dai diversi portatori di interesse in ambito sanitario: pazienti, professionisti, amministratori, finanziatori Chi è contrario allappropriatezza ? richiedenti pigri o disinformati, erogatori interessati solo a vendere una prestazione o tecnologie sanitarie; pazienti che vogliono far da sé

24 A.Fortino 2005 NORMATIVA Un primo grande esperimento di appropriatezza sia clinica sia organizzativa è costituito dalla legge 180/1978 che disponeva in merito ad interventi sanitari relativi alle malattie mentali Con la legge 502 (1992) lattenzione è stata centrata solo sull efficienza (per lo più tecnica ma anche allocativa) del sistema Lappropriatezza è venuta dopo la metà degli anni 90 sia perché lefficienza da sola è arido terreno soprattutto per i medici, sia perché tutto sommato le potenzialità di cambiamento dellappropriatezza sembravano maggiori

25 A.Fortino 2005 La normativa ha oscillato tra lappropriatezza clinica e quella organizzativa e tra il controllo dei medici prescrittori e quello degli ospedali erogatori Legge 662 del 23 dicembre 1996: art. 1 Legge 27 dicembre 1997, n. 449: art. 32 comma 9 lettera a Unapplicazione a livello di singola struttura erogatrice si ritrova tra i requisiti minimi generali organizzativi del DPR , alla sezione che riguarda la gestione della qualità, con particolare riferimento agli episodi di ricovero e alle tecnologie complesse (RMN, Tac, Angioplastica, ecc.) NORMATIVA

26 A.Fortino 2005 Le NOTE CUF (Provvedimento CUF ) rappresentano il primo tentativo di introdurre meccanismi di appropriatezza amministrativi cioè con regole specifiche (rimborsabilità, controllo delle prescrizioni, registri) Riguardano farmaci che si possono prestare ad un uso inappropriato, inteso come eccessivo cioè esteso a troppe indicazioni tra quelle considerate e forse ad altre tra quelle non considerate E stato introdotto un criterio selettivo dando priorità alluso. Gli usi prioritari o privilegiati sono stabiliti secondo un criterio economico ma anche con il criterio della maggiore efficacia NORMATIVA: Farmaceutica

27 A.Fortino 2005 Legge 23 dicembre 1996, n. 662: Misure di razionalizzazione della finanza pubblica - art I direttori generali delle Aziende sanitarie sono responsabili, sulla base degli indirizzi del livello centrale e regionale, dell'attivazione dei sistemi informativi per la rilevazione, l'elaborazione e l'analisi comparativa dei dati epidemiologici, di attività e di spesa necessari per fini di programmazione, controllo e valutazione dell'attività assistenziale e prescrittiva facente capo ai singoli medici e per la valutazione dei percorsi, nonché della fornitura dei dati alle regioni e al Ministero della sanità. 29. I direttori generali delle Aziende sanitarie sono responsabili, sulla base degli indirizzi del livello centrale e regionale, dell'attivazione dei sistemi informativi per la rilevazione, l'elaborazione e l'analisi comparativa dei dati epidemiologici, di attività e di spesa necessari per fini di programmazione, controllo e valutazione dell'attività assistenziale e prescrittiva facente capo ai singoli medici e per la valutazione dei percorsi, nonché della fornitura dei dati alle regioni e al Ministero della sanità.

28 A.Fortino 2005 Legge finanziaria 1998: Interventi di razionalizzazione della spesa - art Le regioni, le aziende unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere assicurano l'attività di vigilanza e controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse. In particolare: 9. Le regioni, le aziende unità sanitarie locali e le aziende ospedaliere assicurano l'attività di vigilanza e controllo sull'uso corretto ed efficace delle risorse. In particolare: a) raccolgono ed analizzano sistematicamente i dati concernenti le attività ospedaliere e le attività relative agli altri livelli di assistenza ed i relativi costi e adottano tempestivamente azioni correttive nei casi di ingiustificato scostamento dai valori standard nazionali o locali. Le attività ospedaliere sono oggetto di specifiche azioni di monitoraggio e valutazione sotto i profili della qualità, dell'appropriatezza, della accessibilità e del costo

29 A.Fortino 2005 OSPEDALI: Legge 23 dicembre 2000 n.388: art.88 (Disposizioni per l'appropriatezza nell'erogazione dell'assistenza sanitaria) 2. … secondo criteri di appropriatezza, le regioni assicurano, per ciascun soggetto erogatore, un controllo analitico annuo di almeno il 2 per cento delle cartelle cliniche e delle corrispondenti schede di dimissione in conformità a specifici protocolli di valutazione. 3. Le regioni applicano abbattimenti sulla remunerazione complessiva dei soggetti erogatori presso i quali si registrino frequenze di ricoveri inappropriati superiori agli standard stabiliti dalla regione stessa.

30 Decreto del Presidente del Consiglio dei ministri del 29 novembre 2001, "Definizione dei livelli essenziali di assistenza 43 DRG che costituiscono "prestazioni incluse nei livelli essenziali di assistenza (LEA) che presentano un profilo organizzativo potenzialmente inappropriato, o per le quali occorre comunque individuare modalità più appropriate di erogazione" Per lassistenza specialistica: necessità di definire percorsi diagnostico terapeutici e di sviluppare un set di indicatori Il successivo D.M che tratta del sistema di monitoraggio riporta, tra gli altri, alcuni indicatori di appropriatezza I LEA

31 A.Fortino 2005 Accordo Stato-Regioni del 1° agosto 2002 "Linee guida per le attività di day surgery" Elenca oltre 700 interventi chirurgici e procedure eseguibili, previo giudizio clinico, in regime di day surgery, in alternativa al ricovero ordinario Ricoveri, DH, Pronto soccorso Spesso norme regionali hanno stabilito unl pagamento per i casi con codice bianco o istituito ambulatori per tali situazioni non urgenti: la quota stimata di accessi inappropriati è elevata (oltre il 35%) Pronto soccorso

32 A.Fortino 2005 Ultimo settore interessato dallappropriatezza, sulla scia dei problemi nati con le liste e tempi dattesa (L Accordo Stato Regioni 11 luglio 2002 si apre con il paragrafo dedicato a Priorità ed appropriatezza) Ritardo dovuto anche al fatto che i sistemi informativi sono meno sviluppati (manca registrazione della domanda=diagnosi) quindi lappropriatezza può essere analizzata solo in termini generali (uso pro-capite) Alcuni esempi: utilizzo dell Ecodoppler o della MOC (40% degli esami usato in modo inappropriatamente elevato) NORMATIVA: Ambulatorio

33 A.Fortino 2005 Contratto della dirigenza medica 8 giugno 2000: art. 32. (La valutazione dei dirigenti) DPR 270/2000: ACN con i Medici di medicina generale: comma 1 dellart. 15bis, art. 15 bis c. 2 DPR 272/2000: ACN con i Pediatri di libera scelta: art. 14 Quater (Appropriatezza e uso risorse) NORMATIVA contratti della dirigenza medica

34 A.Fortino 2005 PIANO SANITARIO NAZIONALE obiettivi strategici promuovere i migliori protocolli di appropriatezza che verranno via via sperimentati e validati ai diversi livelli di assistenza perseguire la qualità in sanità attraverso la realizzazione di una serie articolata di obiettivi, dalla efficacia clinica, alla competenza professionale e tecnica, allefficienza gestionale, allequità degli accessi, alla appropriatezza dei percorsi terapeutici

35 A.Fortino 2005 offrire un supporto sistematico alle Regioni sullandamento mensile della spesa farmaceutica, attraverso informazioni validate ed oggettive, che consentano un puntuale monitoraggio della spesa, la valutazione dellappropriatezza della farmacoterapia e limpatto delle misure di contenimento della spesa adottate dalle Regioni in base alla citata Legge 405 del 2001 promuovere lappropriatezza delle prescrizioni e dei consumi PIANO SANITARIO NAZIONALE obiettivi strategici

36 A.Fortino 2005 Ospedali mettere a regime laccreditamento ed il sistema dei controlli stabilire tetti di volume vincolanti per prestazioni di comprovata inappropriatezza clinica (es. Taglio cesareo) depotenziare il DH medico (escluse chemioterapie o altre limitate indicazioni) in favore dellambulatorio POSSIBILI PROSPETTIVE

37 A.Fortino 2005 Farmaceutica mettere in opera efficaci meccanismi di controllo e disincentivo per leccessiva prescrizione di farmaci POSSIBILI PROSPETTIVE

38 A.Fortino 2005 Assistenza specialistica ambulatoriale potenziare il ricorso al regime ambulatoriale per alcune prestazioni chirurgiche più semplici stabilire valori soglia per le prestazioni ambulatoriali ad elevato rischio di inappropriatezza (es.: ecocolordoppler) obbligare i presidi ambulatoriali a qualificarsi professionalmente (accreditamento istituzionale e audit periodico tra pari) POSSIBILI PROSPETTIVE

39 A.Fortino 2005 Assistenza territoriale incrementare i volumi dellassistenza domiciliare trasferendovi con regole esplicite parte della casistica ospedaliera POSSIBILI PROSPETTIVE

40 A.Fortino 2005 Gli atti politici ed amministrativi degli ultimi 3 anni hanno sovrabbondato con indicazioni e proposte relative allappropriatezza CONSIDERAZIONI Una epidemia del termine che bisognerebbe delimitare evitando che si trasformi nellennesima moda come lo fu lefficienza ai primi anni novanta e lEBM allinizio del nuovo secolo

41 A.Fortino 2005 Malgrado le enunciazioni di principio, sono tuttora scarsi, in molti casi, gli strumenti informatici, informativi, normativi e di risorse per affrontare credibilmente il problema Mancano ancora o sono poco efficaci i sistemi di verifica e disincentivi per alcune situazioni CONSIDERAZIONI

42 A.Fortino 2005 CONSIDERAZIONI E necessario un maggiore sforzo sullappropriatezza clinica, la più difficile ma anche la più utile; mancano anche le risorse e i mezzi di livello nazionale La recente istituzione del Sistema nazionale per le linee guida dovrà dare forti garanzie sul piano scientifico e organizzativo

43 A.Fortino 2005 Maggiore concretezza negli impegni: a livello nazionale per lappropriatezza clinica a livello regionale per lappropriatezza organizzativa e per leducazione dei cittadini ad un uso responsabile a livello locale: adozione di linee guida, controlli, collegamento agli indicatori di risultato, ecc.

44 A.Fortino 2005 compito rilevante e complesso che può contribuire efficacemente ad una razionalizzazione del Servizio sanitario preservandone i caratteri di universalità (condizionata e selettiva) e di equità sia orizzontale (agli uguali in modo uguale) sia verticale (ai diversi in modo diverso). If we could increase appropriate and decrease inappropriate care, the benefits to patients and society in terms of health and wealth would be enormous. Indeed, without methods to detect inappropriate care, society's ability to maintain universal insurance coverage may disappear (Brook) Appropriatezza e razionalizzazione del SSN

45 Filosofi, parlamentari, studiosi di etica e commercialisti, dirigenti aziendali e amministratori di ospedali, teologi, attuari, difensori dei diritti dei pazienti e avvocati, tutti hanno e dovrebbero avere qualche cosa da dire sui vari modi di praticare larte e la scienza della medicina. Il compito di portare ai cittadini i ricchi frutti del progresso è un fardello che non può essere trasportato molto lontano dai soli medici. Benché noi medici fossimo inizialmente scettici circa le intrusioni delle istituzioni sociali, economiche e politiche in un campo che abbiamo sempre considerato solo nostro, riconosciamo che anche questo fa parte del passato. Abbiamo bisogno di tutto laiuto possibile. Eppure … cè un solo ingrediente dellarte del guarire che non si dovrebbe lasciar scomparire … è il rapporto … una transazione che è fondamentalmente un dono e che fa parte di quelle cose fondamentali che avvengono tra due persone, come ascoltare, toccare e parlare. (S.B. Nuland I figli di Ippocrate)

46 A.Fortino 2005 Laumento dellappropriatezza non è in sé finalizzato a risparmi della spesa né a tagli delle prestazioni (razionamento) quanto ad un miglior uso delle risorse e a ad una riduzione di prestazioni rischiose ed in definitiva al miglior risultato sulla salute dei singoli pazienti e della popolazione. Appropriatezza e governo clinico


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