La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Lappropriatezza è il governo clinico ? Dr. Franco Bifulco Roma 9 maggio 2005.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Lappropriatezza è il governo clinico ? Dr. Franco Bifulco Roma 9 maggio 2005."— Transcript della presentazione:

1 Lappropriatezza è il governo clinico ? Dr. Franco Bifulco Roma 9 maggio 2005

2 Complessità Il contesto Variabilità Incertezza Imprevedibilità

3 Variabilità in medicina - Possibilità di più comportamenti professionali di fronte ad uno stesso paziente o ad una stessa patologia - Possibilità di più destini per uno stesso paziente

4 Complessità del paziente DIMENSIONE DIMENSIONE BIOLOGICA PSICOLOGICA DIMENSIONE SOCIALE

5 Comportamento del Medico nella prescrizione Comportamento del Medico nella prescrizione stato morboso del paziente stato morboso del paziente Densità medica Attrezzatura studio medico Attrezzatura studio medico Incertezza professionale Incertezza professionale Etica medica e Ruolo professionale Etica medica e Ruolo professionale Grado di informazione E stato sociale del paziente Grado di informazione E stato sociale del paziente Stile,livello di vita e Impegni finanziari del medico Stile,livello di vita e Impegni finanziari del medico Quadro legale sullesercizio della professione medica Quadro legale sullesercizio della professione medica Esistenza di meccanismi di Verifica e controllo della attività Esistenza di meccanismi di Verifica e controllo della attività Politiche di marketing dei Produttori di articoli sanitari (industria farmaceutica) Politiche di marketing dei Produttori di articoli sanitari (industria farmaceutica) Possibilità di accesso alle Strutture diagnostiche e Terapeutiche ospedaliere Possibilità di accesso alle Strutture diagnostiche e Terapeutiche ospedaliere Sesso Eta cultura Fonte: Domenighetti,1994 Fattori di variabilità nella prescrizione medica

6 Tassi operatori standardizzati ( ) isterectomia prostatectomia emorroidectomia tonsillectomia bassi alti Tassi Med stip.(GB, West Middlands, Svezia) Med. Pagati allatto (Ticino, Berna, Massac, Manitoba, Canada) Font e:Domenighetti, 1989 Tipo di retribuzione e comportamento nella prescrizione

7 Tassi standardizzati di tonsillectomia per ab. Fonte. Domenighetti,1994

8 Disaccordo clinico % di non appropriatezza Angiografia Coronica By pass coronarico

9 Evoluzione della applicazione di stimolatori cardiaci al Brooklyn Hospital a seguito di Peer Review (1977) N° stimolatori Fonte : Chokshi et al. Jama I (69)

10 24000 Int. Chirurgici anno 6 Int. Chirurgici durante la vita 1 Int. Chirurgico. Ogni 13 anni Tutte necessarie? Secondo parere - 20% -40% Fonte: Domenighetti,1994 Incertezza: Canton Ticino

11 Tassi di taglio cesareo per 100 nati vivi per tipologia amministrativa della maternità. Lazio,

12 Appropriatezza Un servizio o una prestazione devono essere erogati solo per il paziente per cui sono indicati (i benefici superano nel caso concreto i rischi), al momento giusto, al livello organizzativo ottimale (accessibile, efficace, sicuro, meno costoso)

13 Appropriatezza e indagini genetiche Test genetico BrCa1 Difetto del gene volte Rischio di cancro 50% in Famiglie con Molti casi di K Basso nella Popolazione generale Disaccordo sulla Prevenzione nelle donne Ad alto rischio Mastectomia bilaterale E protesi bilaterale Al silicone Rischio evitato ? Mutilazione inutile ?

14 Modifica verso il basso dei parametri che definiscono la frontiera del patologico Glicemia normale da 140 mg/dl a 126 mg/dl Maggio 2003 : P.A.S. normale mmHg P.A.D. normale mmHg dal Giugno 2003 questi sono stadi pre-ipertensivi -degni di considerazione medica- Società svizzera di Cardiologia Prevede di abbassare : i livelli normali dei trigliceridi da 2.3 a 1.7 mmol di colesterolo LDL da 3 a 2.6 mmol Decisioni assunte in grembi chiusi Decisioni assunte in grembi chiusi Società farmaceutiche Società farmaceutiche Finanziamento studi Finanziamento studi Da persone soggettivamente sane in persone oggettivamente ammalate !

15 Come procedere ? Vrq, risk management, Ebm, profili di cura, presa in carico del paziente, efficacia, qualit à, care giver, case manager, budget, disaese management, Linee Guida, efficienza,, appropriatezza,equità, audit clinico, gestione per obiettivi, revisione tra pari, tecnology assestment,clinical governance, aggiornamento continuo, accreditamento istituzionale, accreditamento deccellenza, DRG,s, revisione dei processi, narrative based medicine, carta dei servizi, standard, Pruo, Mcq, Tqm,Efqm, protocolli,procedure, istruzioni operative, ISO 9000, ISO 2000, customer satisfaction ……………… ………………………………………………… ….

16 Dietro le quinte Sempre nuove metodologie, celano……… Lincertezza dei comportamenti professionali, che vela………………… La variabilità in medicina, che a sua volta nasconde………………. la complessità in medicina, che a sua volta cela……………………… La complessità delle organizzazioni sanitarie….

17 Governo clinico e complessità Governare le organizzazioni sanitarie complesse richiede : la consapevolezza professionale della complessità e delle sue implicazioni ladozione di un approccio sistemico e di strumenti manageriali adeguati

18 Governo clinico basato sulla appropriatezza Consiste nella ricerca della massima appropriatezza, medica, assistenziale ed organizzativa

19 Governo clinico La ricerca della massima appropriatezza: Orienta allutenza Orienta i comportamenti professionali Orienta lazione nel campo della qualità Orienta lazione nel campo della produzione Orienta alla ricerca e neutralizzazione degli sprechi e degli errori

20 Governo clinico E un governo con strumenti clinici, basati su aspetti clinici, epidemiologici, organizzativi E un governo dei clinici, in alleanza con le altre professioni e non in guerra con esse E finalizzato allefficacia, alleccellenza, alla appropriatezza, alla riduzione del rischio,dellerrore, al rispetto del mandato etico e sociale della professione

21 Area di competenza della clinical governance Governo clinico efficacia sicurezza Coinvolgimento utenti appropriatezza efficienza equità

22 Governo clinico Gestione del rischio Gestione del rischio Audit clinico Audit clinico Formazione Aggiornamento continuo Formazione Aggiornamento continuo trasparenza Ricerca e sviluppo Efficacia clinica GC11 da Plebani : praticare il governo clinico - Modificata

23 Governo clinico Amministratori operatori utenti Dirigenti GOVERNO CLINICO direzione c l inici

24 Il contesto aziendale Governo Clinico Cultura Professionale Cultura Manageriale

25 Luso di conoscenze : fonte di conflitti organizzativi Tra le tendenze conflittuali insite nella struttura organizzativa, di assoluto rilievo, per la sanit à, sono i conflitti creati dalla necessit à delle organizzazioni di far uso di conoscenze. Infatti i depositari di conoscenze (professionisti o esperti o specialisti) sono detentori dell'autorit à professionale, ma spesso nell'O. occupano posizioni secondarie o intermedie rispetto a quelle dei livelli gerarchici, che sono i detentori del potere amministrativo.

26 Le asimmetrie tra autorità amministrativa e autorità professionale Mentre l'autorit à amministrativa discende da una precisa gerarchia e può essere trasferita.. … la conoscenza è in gran parte patrimonio di singoli individui e non si presta ad essere trasferita da un individuo all'altro per ordine di un superiore. Anche gli atti attraverso i quali le conoscenze vengono applicate sono in gran parte atti individuali perch é il singolo specialista ha la responsabilit à delle decisioni prese in materia professionale.

27 Il concetto di governance Il concetto di governance fa riferimento: alla creazione di una struttura o di un ordine che non può essere imposto dall esterno ….. … ma è il risultato dell interazione di una molteplicit à di attori ….. ….che si autogovernano …. ….influenzandosi reciprocamente.

28 Il coinvolgimento dei cittadini Dallutente al cittadino competente nelladottare stili di vita salubri nellinterazione con i servizi (es.: uso dei farmaci, visite specialistiche, gestione non autosufficienza, etc.)

29 Inappropriatezza e contesto Il mito è una serie coerente di fantasie che gli uomini creano per rassicurare se stessi e placare le proprie paure. Ascott Robert Hope Moncrieff La medicina è anche un mito ?

30 Inappropriatezza e contesto Umana volontà di sopravvivere ad ogni costo superando le malattie che lo impediscono Lotta delluomo contro morte e infermità Lavvento prepotente della tecnologia che si ritiene abbia allungato la vita !

31 Il cittadino è consapevole ed informato ? Stress da normali stili di vita Affrontati con cure Inutili !! di confezioni di vitamine vendute pari a di euro 1999 ITALIA Vendute più di 2 confezioni di antibiotici per abitante pari a 16 % della spesa farmaceutica (il Giorno S. Garattini- raffreddore,i farmaci utili solo al business)

32 Il ruolo dei media Notizie che rinforzano lidea di immortalità Medicina come scienza esatta Informazioni che riguardano solo : lenfasi dei benefici (peraltro solo potenziali) silenti sui rischi, gli effetti non desiderati e le incertezze silenti sulle controversie scientifiche Conflitto di interesse originale Conflitto di interesse originale Rendita di posizione Rendita di posizione Settore sanitario Popolazione Preferisce Messaggi rassicuranti Preferisce Messaggi rassicuranti follia a due

33 Innovazione e media : un abbraccio mortale ! Il caso Langiostatina e i topini bianchi ! Il cancro : un cavaliere disarcionato ! E la terapia di Bella ? Esclamazioni di successo, smentite dopo molti anni da ricerche scientifiche serie,quasi seminascoste, seguite da ulteriori esclamazioni mediatiche di nuove innovazioni !

34 Lappropriatezza e le sirene mediatiche ! La paura dellinfarto nella donna dopo la menopausa !

35 Gli estrogeni proteggono il cuore La somministrazione riduce il rischio di infarto Ma 12 milioni di donne sane sono state trattate con estrogeni!! Assunto Il rischio di infarto nelle donne in post-menopausa è simile a quello delluomo. teorema Teorema non dimostrato 10 anni dopo si evidenzia (LANCET) che nelle donne trattate con Es. lincidenza di K mammario è doppia ! E non cè evidenza di ridotto rischio di infarto ! il mercato si ridimensiona, vengono mirate solo le donne in menopausa con sintomi importanti,a bassi dosaggi e per brevi periodi! Corriere della sera

36 Appropriatezza e indagini radiologiche : quale scenario !? Ripetizione dellesame fatto di recente Prescrizione di un esame che non cambierà nulla Prescrizione di controlli troppo ravvicinati Esecuzione dellindagine sbagliata Omissione di informazioni cliniche essenziali Eccesso di indagini

37 L'efficienza clinica 0,00 50,00 100,00 150,00 200,00 250,00 300, Quantità aggiunta di servizi Salute espressa in termini di benefici o rischi Benefici Rischi B-R Costi OptMax Contenimento etico degli sprechi

38 Alcune precisazioni : ecco i fattori che hanno ridotto le morti precoci Abbondanza di cibo Acqua potabile Reti fognarie Diminuzione Fatica fisica Comfort domestico

39 Alcune precisazioni : ecco i determinanti della salute Non cè alcuna correlazione tra la quantità di risorse impegnate nel settore e la quantità di benessere socio sanitario in termini di speranza di vita Il benessere sanitario di una popolazione dipende soprattutto da : Cultura(mediterraneo)Cultura(mediterraneo) Condizione socio Economica : abitudini,stili di vita, comportamenti Condizione socio Economica : abitudini,stili di vita, comportamenti Ambiente come ecosistema ecosistema PatrimoniogeneticoPatrimoniogenetico Disponibilità di Accesso al SSN Disponibilità di Accesso al SSN

40 Contributo dei determinanti sulla speranza di vita Settore sanitario10-15% Patrimonio genetico20-30% Ecosistema 20% Fattori socio-economici 40-50% Ineguaglianza socio-economica Ineguaglianza socio-economica Ineguaglianza sanitaria Ineguaglianza sanitaria

41 Incontro tra cultura clinica e cultura economica Tenere insieme le culture, non impoverendole o banalizzandole ma valorizzandole Governo clinico Contabilità, controllo di gestione, ecc. Abilità tecniche, ecc. Etica, sociale,ecc.

42 Il concetto di governance Il concetto di governance fa riferimento: alla creazione di una struttura o di un ordine che non può essere imposto dall esterno ….. … ma è il risultato dell interazione di una molteplicit à di attori ….. ….che si autogovernano …. ….influenzandosi reciprocamente.

43 E come orientiamo una organizzazione al governo clinico ? E possibile creare una organizzazione semplice cioè in grado di adattarsi con flessibilità al contesto di riferimento,utilizzando le giuste risorse nel tentativo di rispondere con efficacia alla domanda ambigua che lo stesso ambiente gli rivolge?

44 Progettazione organizzativa Ambiente in Continuo cambiamento ?

45 Il paradigma della pari complessità: una sfida Allaumentare del livello di complessità strategica che lorganizzazione deve affrontare, lorganizzazione è richiesta di investire in strumenti organizzativi di crescente intensità, costo, complessità. Il rapporto è ipotizzato 1:1.

46 Ma l organizzazione funziona come lorganigramma e i meccanismi operativi formali che la sostengono ?

47 scollamento By-pass di regole procedure Gerarchie Organizzazione formale organizzazione reale strategia ondeggiante azione organizzativa incerta Adeguamento strutturale spia della difficoltà di mantenere il passo con tempi Dipartimenti Atti aziendali UOD,UOS Incarichi etc. F 1 F 2 F 3 LE STRUTTURE SONO FINTE E IN REALTA NASCONDONO STRUTTURE DIVERSE

48 chirurgia P.S. Sale Opert. Lavand. medicina D.S. Off Farm radiologia Cucina OST.GIN Dialisi L.A. valori cultura amm regole tecnologie obiettivi Assunti di base

49 Emerge la complessità ! Piuttosto che concentrare risorse per creare valore nelle Performances (valore competitivo),lorganizzazione investe importanti risorse nella integrazione : Riunioni elefantiache Comitati strategici Commissioni irrinunciabili Task force Gruppi di lavoro Tonnellate di carta per procedure, standard, programmi Pianificazione Programmazione Controllo

50 La pari complessità : una trappola! La relazione meccanica incrementale del sistema finisce per ingessare il sistema stesso in una condizione di paralisi organizzativa perché,oltre un certo livello di complessità : Non esistono risorse sufficienti a garantire un rapporto soddisfacente tra attività dirette (performances) e servizi indiretti di integrazione Lorganizzazione finisce per gestire se stessa piuttosto che servire la propria missione !

51 Le comunità di pratica : costruttori di significati tra linguaggi e procedure. anestesisti chirurghi internisti Direttori sanitari Direttori amministrativi MMG infermieri Medici di p.soccorso laboratoristi radiologi valori informazioni Direzione generale Cittadini utenti

52 Non esiste una organizzazione a priori problemi Attivano il sistema Cerca soluzioni e Individua percorsi solo in parte definibili ex ante Le soluzioni sono informazioni disponibili nei punti del sistema Assunti di base Livello organizzativo Informazioni soluzioni Selettività Delle connessioni Note quindi le regole a priori, la dinamica si snoda in modo contingente, evolvendo il sistema in funzione degli stimoli ricevuti. LORGANIZZAZIONE COMPLESSA è un luogo/non luogo dove individui,con competenze diverse, interagiscono sulla base di coppie instabili di problemi/soluzioni abbinate in modo non lineare.

53 Lorganizzazione come ragnatela Le organizzazioni sono fatte di persone che spesso integrano e, a volte sostituiscono le regole formali della burocrazia,con norme socialmente accettate Le persone preferiscono regole auto-determinate, consuetudinarie e condivise piuttosto che etero-generate, formali, impositive Accanto alla organizzazione formale guidata dalla logica dellefficienza, vive una organizzazione sociale ispirata dalla logica dei sentimenti

54 Il management è consapevole della ragnatela ? Chi progetta le organizzazioni assomiglia molto ad un assessore al traffico che vuole regolare il flusso di automobilisti ciclisti e pedoni di una città ma qualunque divieto od ostacolo fisico sarà aggirato in funzione delle necessità contingenti di ognuno dei clienti dellassessore!

55 La ragnatela : il management la prende in considerazione? Chi abbisogna di una informazione e non ha accesso usa canali informali Chi è di fronte ad una interdipendenza malgestita formalmente, si guarda in giro, sente, cerca le vie delle conoscenze personali, scavalca la burocrazia apparente. Chi lavora con chi non corrisponde a chi parla con chi e a chi aiuta chi Per quanto si progetti esiste sempre un certo numero di scorciatoie relazionali che, una volta scoperte si sostituiscono ai collegamenti istituzionalizzati,perché più economiche e più sicure

56 La ragnatela La ragnatela è più capace di adattarsi velocemente agli input esterni ed interni,provocando un mutuo aggiustamento nella struttura di interazione tra soggetti interdipendenti con effetti non indifferenti anche sulla organizzazione formale e sui meccanismi di coordinamento e sullautoapprendimento.

57 Dinamica della ragnatela input Soluzione formale Aggiustamento sociale TEMPOTEMPO

58 Dinamiche nella ragnatela Rete di sostegno (attori che si appoggiano ad altri nella ricerca di informazioni e di soluzioni) Rete di fiducia (attori che condividono strategiche e si sostengono nei momenti di crisi) Rete di comunicazione (chi parla con chi con regolarità, o come la dinamica sociale costruisce lo status di esperto parallelamente a quella formale Rete che autoapprende e si autorganizza attraverso la elaborazione di input esterni ed interni

59 Il governo clinico : è solo una questione di appropriatezza ?

60 attività conoscenze abilità Risorse materiali Risorse umane Risorse tecniche competenze esperienze NODO CONNESSIONI Il governo clinico variabilità incertezza imprevedibilità Input esterno

61 Il Governo clinico è sicuramente basato sullappropriatezza e può diventare una importante e diffusa logica di sano governo delle organizzazioni sanitarie molto complesse. E necessario tuttavia che, affinché non venga semplicemente vissuto come lennesima novità nel panorama sanitario, il management tutto sia consapevole che il governo clinico ed i suoi strumenti, tesi a ridurre la variabilità,imprevedibilità ed incertezza che sono proprie dei comportamenti umani e professionali agenti ultimi dei sistemi complessi adattativi, non appartengono alla fredda tecnica ma rappresentano anchessi un modalità/possibilità espressiva e comunicativa attraverso le quali i professionisti coinvolti vivono e fanno vivere le loro comunità di pratica esercitando un reale autoapprendimento. Se ciò avverrà avremo probabilmente qualche procedura in meno e forse qualche risultato in più. Dr. Franco Bifulco

62 Operatori sanitari Amministratori di sistema organizzazione Valori Significati Stimoli Condivisione dei Valori e autoapprendimento Cittadini utenti Cittadini utenti


Scaricare ppt "Lappropriatezza è il governo clinico ? Dr. Franco Bifulco Roma 9 maggio 2005."

Presentazioni simili


Annunci Google