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Dal wheezing allasma: saturimetria e spirometria Marco Maria Mariani Referente reg.Toscana Rete Allergologia.

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Presentazione sul tema: "Dal wheezing allasma: saturimetria e spirometria Marco Maria Mariani Referente reg.Toscana Rete Allergologia."— Transcript della presentazione:

1 Dal wheezing allasma: saturimetria e spirometria Marco Maria Mariani Referente reg.Toscana Rete Allergologia

2 Lasma in età pediatrica si può considerare un problema pertinente e rilevante?

3 I problemi respiratori in età pediatrica: Rendono conto di oltre il 50% di consultazioni Rappresentano il 20-33% dei ricoveri pediatrici acuti Sono la V causa di morte nei paesi occidentali Lasma bronchiale è la malattia cronica più frequentemente, causa di ricovero nei paesi occidentali La fibrosi cistica è la malattia genetica potenzialmente letale della razza caucasica

4 4 tosse e wheezing: una relazione pericolosa una relazione pericolosa

5 il corretto inquadramento diagnostico del bambino che fischia 1° STOP

6 Cause di Respiro Sibilante in Lattanti e Bambini Piccoli COMUNI MENO COMUNI RARE Infezioni respiratorie virali Asma Aspirazione (RGE o disfunz. deglutizione) Infezioni (pertosse, micoplasma, clamidia, tubercolosi) BPD Corpo estraneo Anafilassi Fibrosi cistica Anomalie vascolari Anomalie tracheo- bronchiali Masse mediastiniche Bronchiolite obliterante Immunodeficienza Discinesia ciliare Insuff. cardiaca Avila PC. Lippincotts Prim Care Pract 1998;2:559-77

7 Anamnesi attenta EO adeguato Uso giudizioso di ulteriori indagini Approccio Diagnostico

8 Anamnesi Familiarità per asma o atopia asma Storia perinatale e dei primi mesi prematurità dermatite atopica Età di insorgenza dei sintomi precoce: anomalie congenite

9 Modalità di insorgenza dei sintomi improvvisa: corpo estraneo sintomi dopo esercizio fisico notte e/o giorno difficoltà durante lalimentazione vomito Continuità o periodicità dei sintomi intervalli liberi: asma sibilo persistente: anomalie congenite Risposta a farmaci (somministrati correttamente)

10 Sintomi Pochi sintomi per molte malattie tosse (produttiva, secca, metallica) (1) dispnea respiro rumoroso Difficoltà dei genitori nel distinguere fra sibili, stridore e rumori dal tratto nasofaringeo (2) (1) Chang et al, Respir Res 2005;6:3-10 (2) Elphick HE et al, Arch Dis Child 2001;84:35-39

11 E.O. spesso aspecifico Forma e mobilità del torace, ipo/iperfonesi Ronchi, rantoli, stridore, sibili, differenze regionali nella ventilazione Voce e/o pianto anormale Possibile ippocratismo digitale o cianosi Segni intermittenti nellasma Scarsa crescita staturale e/o ponderale (da non sottovalutare) Il Bambino con Wheezing: esame obiettivo

12 Esame Obiettivo Stridore inspiratorio vie aeree extratoraciche Sibili polifonici ostruzione diffusa (vie aeree periferiche) Sibilo monofonico ostruzione localizzata (vie aeree centrali)

13 Tra i bambini che fischiano chi diventerà asmatico? 2° STOP

14 Fenotipi di Sibilo (nei primi 6 anni di vita) Stein RT et al. Thorax 1997;52: Martinez FD et al. N Engl J Med 1995;332: o Never wheezers mai sibilo o Transient early wheezers sibilo nei primi 3 anni, no a 6 o Late wheezers no sibilo nei primi 3 anni, sì a 6 o Persistent wheezers sibilo 0-6 anni 51.5 % 19.8 % 15.0 % 13.7 %

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16 1.Sibilo transitorio Sibilo soltanto durante i primi 2-3 anni di vita 2.Sibilo non atopico Principalmente scatenato da infezioni virali e tende a sparire 3.Asma persistente Sibilo associato a: Manifestazioni cliniche di atopia, eosinofilia (e/o IgE totali elevate) Sensibilizzazione IgE-mediata ad alimenti nei primi anni di vita e successivamente ai comuni inalanti Sensibilizzazione ad inalanti prima dei 3 anni di età Genitore/i con asma Fenotipi di Sibilo in età pediatrica PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63: Sibilo grave intermittente Episodi di sibilo acuti ma non frequenti associati a: Morbidità minima al di fuori dei periodi di infezione respiratoria Caratteristiche di atopia

17 Fenotipi di Sibilo in età pediatrica Illi S, et al. Lancet 2006;368: PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34

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19 anni (lattanti) Misurazione della Funzionalità Polmonare 2-5 anni (età prescolare) > 6 anni (età scolare)

20 Occlusione dura 100 ms Occlusioni innescate da PEF Eseguire 10 occlusioni con lobiettivo di archiviarne almeno 5 accettabili Riportare la mediana di tutte le occlusioni tecnicamente accettabili Lalgoritmo migliore per calcolare Pmo deve essere ancora stabilito (nel frattempo usare la linear back- extrapolation) Official ATS/ERS Statement: Pulmonary Function Testing in Preschool Children Am J Respir Crit Care Med 2007;175: Interrupter Technique (Rint) boccaglio filtro batterico Pmo valvola interruzione flussimetro computer

21 Official ATS/ERS Statement: Pulmonary Function Testing in Preschool Children Am J Respir Crit Care Med 2007;175: o Le frequenze ottimali sono nel range 4-8 Hz o Un periodo di acquisizione deve coprire diversi cicli respiratori, durando solitamente 8-16 s o Da 3 a 5 misurazioni o I risultati devono essere riportati come media e coefficiente di variabilità Forced Oscillation Technique (FOT)

22 la spirometria

23 Utilità delle PFR nella diagnosi di Patologia Respiratoria Dimostrazione di ostruzione/restrizione Sede dellostruzione Risposta al salbutamolo Test di provocazione bronchiale (nei casi dubbi) exp insp

24 Altre Indagini Strumentali Emocromo (eosinofilia) Test cutanei /RAST Screening immunologico Rx torace/Rx torace alta risoluzione Ph-metria (sospetto RGE) Ecocardio, Esofagogramma baritato, Angio-TC, Angio-RM (cardiopatia cong., vasi anomali) Test sudore (F.C.) FeNO Brushing nasale/bronchiale (discinesia ciliare) Polisonnografia (OSAS) Broncoscopia (malformazioni tracheobronchiali) Biopsia polmonare

25 Caso clinico Anamnesi: la mamma del piccolo Gavino di 20 mesi si presenta di buon mattino nellambulatorio del Dr. Argiolas perché il bimbo durante la notte si è svegliato ripetutamente a causa di una tosse stizzosa che non gli dava tregua; la signora, interrogata dal Dr. Argiolas, riferisce che da qualche giorno Gavino aveva manifestato raffreddore, tosse e febbre, associati a malessere generale e irritabilità.

26 Gavino si presenta scarsamente reattivo, sudato, pallido, tachicardico, tachipnoico e dispnoico E.O. : rinite mucopurulenta; faringe liev. arrossato; MMTT iperemiche, estroflesse con versamento endotimpanico; al torace ronchi e sibili diffusi, specie a carico dellemitorace dx.; addome trattabile; non segni meningei.

27 Quali parametri deve monitorare obbligatoriamente il Dr. Argiolas per stabilire un eventuale ricovero in ospedale? Stato del sensorio Temperatura corporea Frequenza cardiaca Frequenza respiratoria Saturazione O 2

28 Come gestiscono lasma i Pediatri di Famiglia 3° STOP

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40 la saturimetria E' la valutazione transcutanea (senza puntura) della percentuale di emoglobina carica di ossigeno presente nel sangue capillare

41 Pediatrics 1997;99; William R. Mower, Carolyn Sachs, Emily L. Nicklin and Larry J. Baraff Pulse Oximetry as a Fifth Pediatric Vital Sign pulsiossimetria Da anni La misurazione della saturazione di ossigeno viene segnalato come il 5° segno vitale (dopo frequenza cardiaca e respiratoria, colorito e comportamento generale)

42 No single measure is best for assessing severity or predicting hospital admission. Lung function measures (FEV1 or PEF) may be useful for children <5 years of age, but these measures may not be obtainable during an exacerbation. Pulse oximetry may be useful for assessing the initial severity; a repeated measure of pulseoximetry of <92–94 percent after 1 hour is predictive of the need for hospitalization. Signs and symptoms scores may be helpful. Children who have signs and symptoms after 1–2 hours of initial treatment and who continue to meet the criteria for a moderate or severe exacerbation have a >84 percent chance of requiring hospitalization. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma National Asthma Education and Prevention Program

43 GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA PEDIATRICA Linea Guida SIP Raccomandazione 1 Per definire con precisione la gravità dellattacco dasma è necessario integrare il quadro clinico con rilevazioni oggettive quali la saturazione di ossigeno del sangue (SaO2) in aria, il picco di flusso espiratorio (PEF) o il volume espiratorio forzato in 1 secondo (FEV1) ed eventualmente, nei casi gravi, la pressione parziale di CO2 nel sangue (PaCO2) Forza della Raccomandazione B - Livello di prova I e II

44 Metodo rapido ed affidabile per valutare lo stato di ossigenazione del paziente. Utile non solo ai fini classificativi della gravità dellipossia (SaO2: forme lievi >95%; forme moderate 92-95%; forme gravi <92%), ma anche per fornire informazioni importanti sulla risposta al trattamento. SATURIMETRIA GESTIONE DELLATTACCO ACUTO DI ASMA IN ETA PEDIATRICA Linea Guida SIP

45 Ipossemia Una diminuzione dellossigeno nel sangue arterioso determina – una diminuzione nellossigenazione cellulare – metabolismo anaerobico – una diminuita produzione di energia cellulare

46 Cause di ipossemia: Inadeguata respirazione esterna –Diminuito carico di ossigeno a livello dei capillari polmonari Inadeguato trasporto dellossigeno –Diminuita capacità di trasporto dellossigeno Inadeguata respirazione interna –Diminuito rilascio di ossigeno a livello dei capillari cellulari

47 Inadeguata Respirazione Esterna –diminuzione dellossigeno disponibile nellambiente –inadeguata ventilazione meccanica –dolore( fratture, pleurite ) –lesioni traumatiche –ostruzione delle vie aeree superiori (epiglottite, croup, edema delle vie aeree-anafilassi) –ostruzione delle vie aeree inferiori (asma, edema per inalazione sostanze tossiche) –ipoventilazione (paralisi muscolare, lesioni midollari, overdose farmaci, lesioni dei centri respiratori) –inadeguata diffusione dellossigeno (edema polmonare, polmonite, COPD)

48 Cosè la saturazione dossigeno? Lossigeno è trasportato nel sangue attaccato allemoglobina. La saturazione dossigeno è la misura percentuale di quanto ossigeno è trasportato (come massimo trasportabile). Ogni molecola di emoglobina può trasportare fino ad un massimo di 4 molecole di ossigeno (se ne porta 3, ne sta trasportando i ¾ o il 75% del massimo trasportabile). La saturazione dossigeno viene pure definita come SpO2.

49 Perché usare il saturimetro La pulsiossimetria svela una condizione di ipossiemia più precocemente dell'osservazione diretta visiva (in quanto la cianosi non è riconoscibile fino a che la PaO2 cade a 60 mmHg e la SaO2 è al 90%, quando il margine di sicurezza è quasi nullo)

50 I sintomi clinici si correlano poco con la gravità dellostruzione Valutazione oggettiva Inquadramento diagnostico

51 Fotogallery degli strumenti

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55 la spirometria

56 per cominciare … Spirometria La Spirometria è un esame che permette di valutare la meccanica/dinamica respiratoria: in particolare consente una valutazione quantitativa dei volumi e dei flussi polmonari.

57 di cosa si tratta: esame semplice da eseguire e non invasivo consiste nel far effettuare un inspirazione massimale seguita da un espirazione forzata (di almeno 2-3 secondi) e rapida, fino allo svuotamento dei polmoni

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59 da che età di norma dalla età scolare (6 anni) bambini di 4-5 anni, con personale esperto

60 una spirometria si può fare per: identificare la presenza di alterazioni della funzionalità respiratoria e quantificarne lentità distinguere il tipo di deficit respiratorio (ostruttivo, restrittivo, misto) diagnosticare e monitorare lasma monitorare la terapia antiasmatica ed apportare eventuali variazioni valutare leventuale coinvolgimento polmonare in corso di altre malattie croniche valutare il rischio di procedure diagnostiche o terapeutiche valutare la prognosi (scoliosi, distrofia muscolare) differenziare ostruzioni delle vie aeree centrali da ostruzioni dinamiche delle vie aeree periferiche.

61 indicazioni alla spirometria in età pediatrica (da ATS modificato) 1)inquadramento di sintomi, segni clinici o test di laboratorio alterati 2)misura delleffetto di una malattia sulla funzione polmonare 3)screening di soggetti a rischio per malattie polmonari 4)valutazione della idoneità allo svolgimento di attività sportive

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63 cosa dicono le L.G. a proposito di spirometria

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69 oltre alla diagnosi il monitoraggio

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71 lo strumento gli Spirometri si basano fondamentalmente su due sistemi di misura: 1.misurazione del volume (sp. a campana ad acqua, a cilindro) uso ospedaliero, con estrapolazione del volume 1.misurazione del flusso, con estrapolazione del volume (pneumotacografo, sp. a turbina, flussimetro ad ultrasuoni, etc.) uso ambulatoriale

72 in particolare il pneumotacografo si basa sulla misura della caduta di pressione attraverso una resistenza; il flussimetro a turbina è costituito da una turbina bidirezionale e da un lettore per la misurazione delle interruzione dei raggi allinfrarosso, determinata dalla rotazione di una paletta allinterno della turbina; il flussimetro a caldo o anemometro, si basa sul raffreddamento di due filamenti caldi, da parte del flusso di aria che passa allinterno di esso e che ne modifica limpedenza elettrica

73 Fotogallery degli strumenti

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79 conclusioni Le malattie respiratorie costituiscono circa il 50% degli accessi in ambulatorio e circa 1/3 dei ricoveri ospedalieri; La valutazione dei principali parametri vitali rappresenta un dato fondamentale nel percorso diagnostico-terapeutico; La saturimetria e la spirometria sono esami diagnostici semplici e non invasivi; Gli strumenti sono di facile utilizzo e di costo accessibile.

80 grazie per lattenzione

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