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lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease Linee-Guida Italiane Modena 1-4/3/2009 PROGETTO MONDIALE BPCO GARD Participant G O L D.

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2 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease Linee-Guida Italiane Modena 1-4/3/2009 PROGETTO MONDIALE BPCO GARD Participant G O L D

3 PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura GOLD Executive Committee Sonia Buist, MD – Chair Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair Science Committee Klaus Rabe, MD, PhD - Chair Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair GOLD National Leaders - GNL

4 PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per ladattamento italiano Chairman: L. Corbetta 1. Definizione Definizione ed aspetti sistemici R. Antonelli Incalzi Classificazione di gravità P. Palange, T. Benedetti, R. Maselli 2. Epidemiologia Epidemiologia e costi della BPCO R. De Marco, R. Pistelli 3. Fattori di rischio C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia, 4. Anatomia patologica, patogenesi e fisiopatologia Anatomia patologica e patogenesi M. Saetta, S. Baraldo 5. Diagnosi e monitoraggio Screening ed inquadramento diagnostico I.Cerveri, P. Maestrelli, A. Rossi Imaging e caratterizzazione fenotipica M. Pistolesi, M. Zompatori, 6. Riduzione dei fattori di rischio Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive E. Sabato, S. Nutini, R. Polosa 7. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile L.M. Fabbri, M. Cazzola, V. Bellia, A. Papi Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità L. M. Fabbri, R. Dal Negro Trattamento non farmacologico della BPCO stabile E. Clini, O. Resta Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci M. Franchi, F. Braido, M.Del Donno Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni P. Boschetto, G. Di Maria 8. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni A. Spanevello, S. Calabro Trattamento intensivo respiratorio A. Corrado, S. Nava 9. Linee Guida nelle cure primarie Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano, M.Calzolai, F.Chiumeo, Manfredi, R. Testi, N. Seminara 10. Implementazione delle linee Guida L. Corbetta

5 PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca

6 PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza CATEGORIA FONTE AStudi randomizzati controllati, elevato numero di studi BStudi randomizzati controllati, scarso numero di studi CStudi non randomizzati e studi osservazionali DOpinione di un gruppo di esperti

7 Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

8 Definizione La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema Lostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e lenfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica allinalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti come polveri, gas, vapori irritanti e infezioni ricorrenti

9 Comorbidità della BPCO: altamente prevalenti e clinicamente importanti La BPCO si associa frequentemente con altre malattie croniche, definite comorbidità Le comorbidità possono essere classificate come: 1) con-causali (malattie che condividono fattori di rischio, es. fumo ed età, con la BPCO) 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO) 3) concomitanti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO) Tuttavia, la distinzione tra categorie non sempre è agevole. Da Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41 mod.

10 BPCO e comorbidità: un tentativo di classificazione Con-CausaleComplicanteConcomitante Patologia aterosclerotica: coronarica, cerebrale, periferica DepressioneGlaucoma Insufficienza renaleDeficit cognitivoOSA Neoplasia polmonareOsteoporosiDiabete mellito Scompenso cardiacoSarcopeniaObesità Aneurisma aorticoAritmieAnemia Embolia polmonarePatologia peptica

11 Principali complicanze o malattie concomitanti acute o croniche Cardiovascolari Cardiopatia ischemica Arteriopatia periferica Aritmie Aneurisma aortico Scompenso cardiaco Respiratorie Tumore polmonare Insufficienza respiratoria Polmonite Ipertensione polmonare Embolia polmonare Sleep apnea ostruttiva Neurologiche Ischemia cerebrale Deficit cognitivo Depressione Muscoloscheletriche Osteoporosi Cifosi dorsale Sarcopenia Endocrino-metaboliche Diabete mellito Obesità Distiroidismo Miscellanea Anemia Glaucoma Insufficienza renale Patologia peptica

12 Comorbidità: prospettive future Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni. Per questi ultimi appare opportuna uno screening delle principali comorbilità. Non è noto se lapplicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e limplementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

13 Screening della comorbidità: alcuni esempi PatologiaIdentificazione CHFRx torace, BNP OsteoporosiDEXA, morfometria colonna dorsale DepressioneGeriatric Depression Scale Deficit cognitivoMMSE, Clock Drawing test GlaucomaTonometria oculare Insufficienza renaleMDRD (stima indiretta GFR)

14 At Risk for COPD Vengono definiti a rischio i pazienti con tosse ed espettorazione cronica, ma con spirometria normale. Questi pazienti non necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

15 (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore Classificazione spirometrica(*) di gravità della BPCO STADIOCARATTERISTICHE I LIEVEVEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico II MODERATA VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% III GRAVE VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico oVEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg)

16 Classificazione di gravità basata sulla DISPNEA (*) (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council; questa classificazione integra quella basata sul VEMS; è utile in quanto il grado di dispnea spesso correla poco con la riduzione del VEMS Stadio Sintomi I LieveDispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita (MRC2) II Moderato Dispnea che costringe il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III GraveDispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro

17 Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Grado di intolleranza allo sforzo Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m 2 ) Insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 Torr) Ipercapnia (PaCO 2 > 45 Torr) Cuore polmonare Numero e gravità delle Co-morbidità Ulteriori (*) fattori determinanti la prognosi nella BPCO (*) oltre alla riduzione del VEMS e allaumento della dispnea

18 Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

19 Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con letà.

20 Prevalenza Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La pooled prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con letà ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

21 Prevalenza La BPCO è un problema non trascurabile fin dalletà giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). de Marco at al Thorax 2004; 59:

22 Studio di prevalenza della BPCO in America Latina La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente allaumentare delletà in 5 città dellAmerica Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005

23 Prevalenza in Italia È in aumento rispetto ai dati degli anni 80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

24 Bronchite cronica ostruttiva, con riacutizzazione ICD9cm Ricoveri in Regime Ordinario (FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE) % sul totale dei ricoveri % % % % * Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica, evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

25 Morbidità La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

26 DALY (Disability-Adjusted Life Year) Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nellimpatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, laumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nelletà delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

27 Mortalità La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5 a nel mondo. Nel 2000 lOMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

28 Mortalità in Italia Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle mortiper malattie dellapparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

29 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per letà in U.S.A %-64%-35%+163%-7% Coronaro- patie InfartoAltre Malattie CV BPCOTutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965

30 Impatto economico e sociale della BPCO Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari. Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $.

31 Impatto economico e sociale della BPCO La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dellabitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente allinvecchiamento della popolazione, allincremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti.

32 Bill. Bill. 6.0 Dal Negro R.W et al. Monaldi Arch Chest Dis, 2002; 57:1, 1-7 Dal Negro R.W. et al., Respir. Med., 2008; 102: BPCO: trend del costo di malattia in Italia nel periodo

33 Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

34 Fattori di rischio Messaggi principali I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e lesposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dallinterazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dallinquinamento degli ambienti interni ed esterni.

35 Fattori di rischio AMBIENTALI INDIVIDUALI Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina Fumo attivo Altri fattori genetici Fumo passivoStress ossidativo Fumo materno Età Inquinamento outdoor, indoor Comorbidità Esposizione professionale Sesso Femminile ? (polveri organiche/inorganiche) Basso peso alla nascita,accrescimento polm. Stato socioeconomico/povertà Nutrizione Infezioni

36 Fattori di rischio recentemente valutati Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino) Fattori di rischio nei BPCO non fumatori Russamento ( per la bronchite cronica ) Consumo alimentare di carne affumicata

37 Fumo di sigaretta Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) Negli USA 47 milioni di persone fumano LOMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel Nei Paesi a basso- medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante

38 Gli italiani secondo labitudine al fumo (stima 1 su dati indagine Doxa-ISS 2007) MASCHI FEMMINE TOTALE 1 La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio Istat FUMATORI 11,8 milioni6,8 milioni5,0 milioni 23,5% 27,9% 19,3% EX FUMATORI8,8 milioni5,4 milioni3,4 milioni 17,5% 22,6% 12,8% NON FUMATORI29,8 milioni12,0 milioni17,8 milioni 59,0% 49,4% 67,9%

39 Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA Condotte tra il 1957 ed il Fumatori nellultimo anno

40 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries , revised 09JUN ,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA

41 Periodo (2005 post legge Sirchia) Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti –35-64 aa riduzione dell11.2% –65-74 aa riduzione del 7.9 % Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici acuti dopo lentrata in vigore della legge 3/2003. Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo passivo nei locali pubblici.

42 Studio Ministero-Regioni Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania Popolazione: 16 milioni di abitanti Periodo di osservazione dopo lintroduzione del bando: 2 mesi Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al 2004 nelle persone di età anni: 13%

43 Fumo di sigaretta Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-years)* oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216 * Pack/years: n. di sigarette giornaliere x anni di fumo/20

44 Esposizioni professionali Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

45 Fumo passivo Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. de Marco at al Thorax 2004; 59:

46 Inquinamento outdoor Ogni incremento di 10 µg/m 3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l8% per cancro al polmone Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:

47 Inquinamento indoor Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, lutilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

48 Basso livello di stato socioeconomico E dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dallabitudine al fumo Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

49 Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi alletà del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)

50 Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

51 AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCO Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori Patogenesi

52 Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativoProteasi Fattori legati allospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione Patogenesi

53 INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico Patogenesi

54 ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILE IRREVERSIBILE Patogenesi

55 Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Irreversibili – fibrosi della parete bronchiolare – riduzione del ritorno elastico – distruzione del supporto alveolare

56 Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante lesercizio fisico

57 Sommario Definizione e classificazione Epidemiologia e costi Fattori di rischio Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia Diagnosi e Trattamento

58 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

59 La diagnosi di BPCO si basa sullanamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica. Valutazione e monitoraggio Diagnosi

60 La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e linquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. Valutazione e monitoraggio Spirometria

61 I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza allesercizio e/o con tosse cronica ed espettorato dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni

62 Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dellindividuo a rischio, promuovendone lesecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test. Valutazione e monitoraggio Spirometria

63 Questionario GOLD per lidentificazione precoce dei pazienti con BPCO Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cosè la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO 2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3. Hai limitato lattività fisica per questo? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

64 La presenza di ostruzione delle vie aeree non reversibile viene definita dalla presenza di un VEMS/CVF < 0.7 misurato 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo somministrato per via inalatoria* (Criterio GOLD 2008 – Linee Guida ERS/ATS 2004 e Canadian Society) Poiche questo cut-off fisso non considera landamento fisiologico correlato alleta determinando una sottostima della riduzione del flusso aereo nei soggetti giovani e una sovrastima nei soggetti dopo i 50 anni, la Task Force ATS/ERS per la standardizzazione della spirometria raccomanda di basare la diagnosi sul Limite Inferiore della norma (LLN) (< 5° percentile del valore teorico)* * ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2): Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo

65 I teorici piu frequentemente in uso in Europa ed in Italia sono ormai datati e pongono alcune problematiche sia nella definizione che nella valutazione della gravita della riduzione del flusso aereo.* E necessario produrre nuovi teorici aggiornati (nuovi strumenti, tecniche di misura, caratteristiche antropometriche, stato di nutrizione, condizioni ambientali dei soggetti normali della popolazione europea) ** * Tale necessita e stata ribadita nella ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2): ** E in corso un progetto italiano (ITAPRED) per la definizione di nuove equazioni italiane di normalita Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo

66 In presenza di ostruzione come qui definita, la gravità della ostruzione viene valutata sulla base del valore percentuale del VEMS post-broncodilatatore rispetto valore teorico. Valutazione e monitoraggio Spirometria – misura della riduzione del flusso aereo

67 CVF BPCO di grado II, moderato NORMALE secondi Litri VEMSCVFVEMS/CVF Normale % BPCO % Spirometria: normale e BPCO

68 Il test di reversibilità della ostruzione delle vie aeree viene considerato positivo in presenza di un aumento del VEMS>12% e >200 mL del basale 30 minuti dopo 400 mcg di salbutamolo spray Il test non ha valore diagnostico differenziale fra asma e BPCO, può tuttavia dare indicazioni utili sulla risposta alla terapia Valutazione e monitoraggio Spirometria – Postbroncodilatatore ATS/ERS Task Force. Interpretative strategies for lung function tests. Eur Respir J Nov;26:

69 Valutazione e monitoraggio Misura dei volumi polmonari e del transfer del CO Misura dei Volumi polmonari: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale (CPT). La CPT e necessaria per la valutazione differenziale tra pattern ostruttivo atipico e restrittivo (vedi diapositiva successiva). Puo essere ottenuta con metodo pletismografico o con il metodo della diluizione dellelio in circuito chiuso (le 2 misure non sono sovrapponibili a causa della diversa tecnica impiegata, la prima misura tutta laria contenuta nei polmoni, la seconda solo quella contenuta nelle sezioni comunicabili con le vie aeree) Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e lalterata distribuzione della ventilazione alveolare. Una riduzione del CO> 50% del teorico indica presenza di enfisema

70 Pattern ostruttivo tipico(ridottoFEV 1 /FVC) Pattern ostruttivo atipico (normale FEV 1 /FVC) Pattern restrittivo (normale FEV 1 /FVC, ridottaTLC)

71 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Pulsossimetria (SaO 2 ) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata lemogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare linsufficienza respiratoria e/o lipercapnia quando HbSaO2 < a 95-96% Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza allesercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pressione respiratorie massimali, Pressione transdiaframmatica etc. Polisonnografia (in pazienti con sintomi suggestivi di apnee notturne, ipossiemia o insufficienza cardiaca dx non motivati dalla gravità della BPCO).

72 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti Body Mass Index (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m 2 ) Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council) –1: dispnea per esercizio intenso –2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita –3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura –4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura –5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che è fattore prognostico di mortalità

73 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini - BODE index Variabili Punteggio nel BODE index (1) VEMS (% teorico) > <35 Distanza percorsa < <149 in 6 min (m) Grado di dispnea (MMRC) (2) Body-mass index >21 < (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350: (2) Modified Medical Research Council

74 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

75 La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata ma fornisce dettagli interessanti nelle forme piu avanzate; può essere utile nella diagnosi differenziale o nella diagnosi di patologie concomitanti Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini : diagnostica per immagini

76 Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1.pianificazione di un intervento chirurgico 2.sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa interstiziale 3.deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma 4.deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up)

77 Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC 5.diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) 6.valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante 7.la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dellenfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dellostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

78 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini La quantificazione automatica dellenfisema (TCQ) può essere eseguita sia sulle scansioni stazionarie della HRCT classica sia (come oggi in genere si verifica) sullintero volume polmonare, ottenuto dalla scansione spirale a bassa dose, con metodi diversi (percentili di densità, maschera di densità – DM – e derivati).

79 Valutazione e monitoraggio Dosaggio alfa-1-antitripsina Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato: nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168:

80 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

81 Trattamento della BPCO Obiettivi Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia

82 Trattamento della BPCO In base alla gravità Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

83 IV: Molto Grave III: Grave II: Moderato I: Lieve VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Aggiungere un trattamento regolare con 1 o + broncodilatatori a lunga durata dazione; Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalatori* Smettere di fumare.Riduzione attiva degli altri fattori di rischio.Vaccinazione antinfluenzale e antipneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata dazione (quando necessario) Aggiungere ossigeno-terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica Terapia della BPCO in base allo stadio * Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

84 Stadio I Lieve VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% Con o senza sintomi cronici CaratteristicheTrattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione solo al bisogno

85 Stadio II Moderata VEMS/CVF < 0.7 VEMS 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Caratteristiche Trattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

86 Stadio III Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS 30% < 50% Con o senza sintomi cronici CaratteristicheTrattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Aggiunta di corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A)* Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Le autorità regolatorie Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) hanno approvato luso della combinazione salmeterolo-fluticasone in pazienti sintomatici con VEMS pre-broncodilatatore <60%.

87 Stadio IV Molto Grave VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro CaratteristicheTrattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico

88 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

89 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Importanti obiettivi per prevenire linsorgenza e levoluzione della BPCO sono la riduzione dellesposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, allinquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni. La cessazione del fumo è considerato lintervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A).

90 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Un trattamento per la dipendenza dallabitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale Lefficacia del sostegno comportamentale aumenta in base allintensità dellintervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto ( % - A).

91 BPCO fumatore: diagnosi La diagnosi di BPCO deve essere accompagnata da quella di tabagismo, qualora presente La diagnosi di tabagismo deve essere riportata anche nella Scheda di Dimissione Ospedaliera- SDO (codice ICD IX CM : 305.1)

92 BPCO fumatore: TERAPIA La disassuefazione dal fumo di tabacco è prioritaria e deve essere indicata al primo posto nella terapia consigliata Al BPCO fumatore motivato a smettere deve essere sempre offerta la possibilità di accedere agli interventi per il trattamento del tabagismo che si sono dimostrati di maggiore efficacia ( counseling intensivo associato a terapia farmacologica), anche ricorrendo agli ambulatori specialistici per la prevenzione e il trattamento del tabagismo ( Centri Antifumo)

93 Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento Durata dellintervento Durata dellintervento Durata dellintervento (minuti) (settimane) (sessioni) Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S Cessation Rate (%)

94 Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale.

95 Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study B Anno Fumatori correnti Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675 Fumatori correnti Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Cessazione definitiva del fumo A VEMS (Litri) Anno

96 Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A) Ask (chiedere) oRegistrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise (informare) oDanni a breve e a lungo termine del tabacco oBenefici della cessazione Assess ( valutare) oValutare la motivazione a smettere Assist ( assistere) oAiutare nel tentativo di smettere Arrange ( organizzare) oPianificare il follow-up oPrevenire le ricadute Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per loperatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi.

97 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica, bupropione a lento rilascio e vareniclina (livello di evidenza A).

98 Terapia sostitutiva con nicotina TIPO DISP.DOS.N. PEZZI GOMMAautomed.2-4 (menta) mg30/150 CEROTTO automed. 5 (7) mg7 10 (14) mg7 15 (21) mg 7 INALATORE automed. 10 mg42 CPR (subl/menta) automed. 2 mg30/36/105

99 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo. Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo (astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% ) ( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. ArtNo:CD006103)

100 Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate ( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: )

101 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

102 BPCO stabilizzata Educazione Leducazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dallabitudine tabagica (A).

103 A chi va rivolto lintervento di educazione Operatori sanitari Istituzioni ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari Caregiver

104 Evidenze sulla educazione del paziente Leducazione: - riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione - attenua lansia e la depressione - migliora la risposta alle riacutizzazioni - non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A)

105 Contenuti del programma di educazione 1 Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Piano terapeutico scritto Utilizzo dei farmaci Monitoraggio della malattia

106 Contenuti del programma di educazione 2 Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo

107 Contenuti del programma educativo: le attese del Paziente Conoscenza della malattia Gestione della dispnea e degli altri sintomi La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla. Uso dei farmaci Il supporto psicosociale Il welfare e i benefici sul piano amministrativo

108 Contratto educativo ad personam Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative; Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa; Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili

109 Metodi educativi interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi +/- materiale scritto +/- Internet

110 Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto. In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire lapporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se lautonomia personale è limitata.

111 Obiettivi del programma educativo ProceduraliAcquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire) Di prodotto, oggettivi Riduzione fabbisogno di cure ( es. prevenzione ricovero, riduzione visite mediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl, 6WT) Di prodotto, soggettiviMiglioramento stato di salute (es. questionario di S George) Di prodotto, indicatori indiretti Aderenza a norme basate sullevidenza (es. esecuzione della mineralometria ossea o della vaccinazione antiinfluenzale)

112 Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO Emergenza STEP 4 Molto Grave STEP 3 Grave STEP 2 Moderata STEP 1 Lieve STEP 0 A rischio Educazione anti-fumo Tecniche terapeutiche Vita quotidiana Obiettivo: prevenzione e controllo della br. cr. Obiettivo: il miglior risultato possibile

113 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

114 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabile: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

115 BPCO stabile. La terapia farmacologica regolare è importante per ridurre le riacutizzazioni, migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo (A) e può aumentare la sopravvivenza (B). I risultati di due grandi trial clinici recentemente pubblicati (TORCH NEJM 2007; UPLIFT NEJM 2008) indicano che le terapie inalatorie attualmente disponibili possono migliorare la prognosi nei pazienti con BPCO Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543 Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8

116 Obiettivi del trattamento farmacologico: 1.Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 2.Migliorare i sintomi e la qualità della vita 3.Aumentare la tolleranza allo sforzo e migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinsufflazione polmonare, lavoro respiratorio ) 4.Rallentare la progressione della malattia 5.Aumentare la sopravvivenza BPCO stabile

117 Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori in associazione ai broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D) BPCO stabile

118 I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. I broncodilatatori a lunga durata dazione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta 2 -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata dazione sono i broncodilatatori di prima scelta (A). BPCO stabile Broncodilatatori

119 Laggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio. BPCO stabile Broncodilatatori

120 La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata dazione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata dazione (A) e può migliorare la compliance. Luso di più broncodilatatori a diverso meccanismo dazione migliora lefficacia del trattamento (A). BPCO stabile Broncodilatatori

121 Lefficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dellostruzione bronchiale e/o delliperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. BPCO stabile Broncodilatatori

122 BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long- acting Uno studio recente, controllato a doppio cieco contro placebo, ha valutato su 5993 pazienti la possibilità di rallentare il declino del FEV1 per effetto dellassunzione di tiotropio alla dose di 18 mcg die, indipendentemente dalle terapie concomitanti. Erano consentiti tutti i farmaci per la BPCO, esclusi gli anticolinergici. Il FEV1 medio allinizio era pari al 48%; 46% della casistica presentava una BPCO di grado II (moderato della classificazione GOLD). Al termine dello studio le differenze delle velocità di declino tra gruppi non erano significative. A supporto dei precedenti studi, nei pazienti trattati con tiotropio si è verificata riduzione significativa del rischio di riacutizzazione, di ospedalizzazione per riacutizzazione e di insufficienza respiratoria e un miglioramento della qualità della vita » Tashkin DP, NEJM; 2008; 359:1543

123 BPCO stabile: Terapia con anticolinergici long acting Una analisi post-hoc ha mostrato che nel sottogruppo di pazienti che non assumeva LABA o ICS al momento dellarruolamento, il trattamento continuativo con tiotropio rallenta va significativamente il declino funzionale (VEMS post-broncodilatore) di 7 ml/anno. Inoltre lanalisi della mortalità a 4 anni ha mostrato una significativa riduzione (13%) nei pazienti trattati con tiotropio rispetto al placebo. Nellanalisi che ha considerato i 4 anni di trattamento + i 30 giorni di follow up, la differenza di mortalità fra i 2 gruppi (11%) non era statisticamente significativa Il trattamento per 4 anni con lanticolinergico long acting tiotropio non ha mostrato eventi avversi maggiori e ha ridotto la morbidità cardiovascolare Tashkin DP, NEJM; 2008: 359:1543

124 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). BPCO stabile Corticosteroidi Inalatori

125 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). L uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate. BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori

126 Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori (BPCO moderato-grave, molto grave), la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C). BPCO stabile Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

127 In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su oltre 6000 pazienti, lassociazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica. A supporto dei precedenti studi condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti con VEMS pre- broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano luso di questa terapia in pazienti di gravità spirometrica minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (VEMS prebroncodilatatore <60%). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775

128 Una analisi post-hoc di questo studio sugli effetti dei trattamenti farmacologici in studio sul declino funzionale ha mostrato che il trattamento inalatorio continuativo rallenta significativamente il declino funzionale (VEMS) di 16ml/anno nei pazienti trattati con la associazione salmeterolo/fluticasone e di 13 ml/anno nei pazienti trattati con futicasone o salmeterolo Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato allimpiego del fluticasone. Questo incremento, non confermato radiograficamente, non ha determinato un aumento nel numero dei decessi. Un'analisi post hoc dello studio ha rilevato che i pazienti a maggiore rischio di sviluppare polmonite, indipendentemente dal trattamento, sono i soggetti più anziani, quelli con un indice di massa corporea più basso (<25kg/m2) ed i pazienti affetti da una forma molto grave della malattia (FEV1<30% del teorico). La monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalità rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO. Il trattamento per 3 anni con il B2 agonista a lunga durata dazione salmeterolo non ha mostrato eventi avversi maggiori BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 Celli B et al AJRCCM 2008; 178: 332-8

129 Terapia inalatoria nella BPCO Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con luso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono unappropriata manutenzione.

130 Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dellinalatore La scelta dellinalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: Labilità del paziente nellusare correttamente linalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente allimpiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dellinalatore. Il costo della terapia.

131 BPCO stabile Altri trattamenti La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO. (B) Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B). Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne luso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) levidenza di efficacia è scarsa.

132 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabilizzata: – educazionale – farmacologico – non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria

133 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica

134 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day- hospital e domiciliare (A). Lopzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. Leffetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B).

135 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B). Leffetto positivo dellallenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B). Leducazione del paziente può avere effetti positivi sul management del paziente (B-C).

136 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Riabilitazione Luso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lesercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A). Limplementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C).

137 Programmi riabilitativi Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)

138 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C).

139 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Ossigenoterapia a lungo termine Lossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nellaumentare la sopravvivenza (A). Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). Lefficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata. Lossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno unospedalizzazione del 31.2%.

140 BPCO stabile Terapie non farmacologiche Ventilazione meccanica a lungo termine La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B).

141 Le 4 fasi del trattamento della BPCO Valutazione e monitoraggio Riduzione dei fattori di rischio Trattamento della BPCO stabile: – educazionale – farmacologico – non farmacologico Trattamento delle riacutizzazioni e dellinsufficienza respiratoria

142 Riacutizzazioni Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dellostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni.

143 Riacutizzazioni Definizione La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dellespettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi

144 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dellinfiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni della BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

145 Sono più frequenti - quando è presente colonizzazione batterica - nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi - nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale - nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10% Riacutizzazioni

146 Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continuare il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale eventuale antibioticoterapia

147 Riacutizzazioni Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza dazione somministrati per via inalatoria (b2-agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A).

148 Riacutizzazion i I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dellescreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dellantibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi.

149 Gruppo B più P. aeruginosa Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo C Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di - lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo B H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Gruppo A Microrganismi Definizione a Gruppo Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi Riacutizzazioni Terapia antibiotica

150 Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) Gruppo C b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonici e (Levofloxacina, Moxifloxacina) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) I pazienti con un unico sintomo non dovrebbero essere trattati con antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillina b ) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Gruppo A Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. Luso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

151 Riacutizzazioni CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dellintensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare

152 Riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min Broncodilatatori: - aumentare la dose o la frequenza di somministrazione - associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza dazione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore - considerare laggiunta di aminofillina e.v. Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: - valutare nutrizione e bilancio idrico - considerare lutilizzo di eparina a basso peso molecolare - identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) - monitorare lo stato del paziente Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B)

153 Trattamento della BPCO Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO2/FiO2 < 300 e/o SaO2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria

154 Trattamento della BPCO Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica – invasiva – non invasiva (NIMV): a pressione positiva a pressione negativa

155 Trattamento della BPCO Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia Il target è mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO 2 PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30 dopo larrivo in reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma è meno tollerata delle cannule nasali

156 Riacutizzazioni NIMV- Indicazioni Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25/m Acidosi respiratoria pH < 7.36 PaCO2 >45 mmHg dopo ottimizzazione della terapia medica e dellossigenoterapia.

157 Riacutizzazioni NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva(NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria.

158 Riacutizzazioni NPPV La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); riduce la mortalità ad un anno (C).

159 Riacutizzazioni NPV La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C).

160 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale, anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano

161 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

162 Gravità Intervento Degenza ordinaria UMR UTIIR UTIR se non MOF UTI se MOF pH > 7.36 pH pH <7.30; Paz. Vigile Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica NIMV IOT o NPPV o NPV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione Luogo di cura IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva Trattamento

163 Fattori determinanti il successo della NIMV La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il training e lesperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresì criteri predittivi di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione,presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

164 Indicazioni per lintubazione Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

165 Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni).

166 Analisi processo assistenziale paziente BPCO in Medicina Generale Sintomi No BPCO nota Scenario 1: Paziente senza diagnosi nota di BPCO, con sintomi compatibili Scenario n. 2: Paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Scenario n. 3: Paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Scenario n° 4 : Paziente senza diagnosi nota di BPCO, asintomatico Sintomi No BPCO non nota

167 Analisi processo assistenziale paziente BPCO secondo il modello 4Q Applicando lo schema di analisi è possibile identificare e raggruppare i pazienti in quattro aree specifiche. Per ognuna di esse andrà successivamente definita un strategia investigativa che consentirà, attraverso iniziative proattive, secondo quanto previsto dalle linee guida e dallEBM, di: confermare la diagnosi per mezzo degli strumenti diagnostici previsti; identificare i pazienti affetti da malattia utilizzando le procedure diagnostiche previste e non effettuate; approfondire la diagnosi nei pazienti sintomatici; identificare i pazienti a rischio di malattia.

168 Scenario n. 1 paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Obiettivi Verificare lo stato di effettiva stabilita della malattia. Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo. Controllare la compliance al trattamento (verifica regolarita delle prescrizioni in archivio). Richiamare interventi di profilassi (influenza)

169 Scenario n. 1 paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Diagnosi Variazione eventuale dei sintomi rispetto allultimo controllo. – Andamento della tosse. – Andamento/variazioni quali-quantitative espettorato. – Andamento della dispnea. Episodi di esacerbazione o necessita di variazione o aumento nelluso dei farmaci, accessi PS, … Verifica abitudine tabagica. Verifica impatto della malattia sulla vita quotidiana del paziente (condizionamenti, rinunce, ecc.) per ridurre il gap tra percezione del medico e vissuto del paziente.

170 Scenario n. 1 paziente con diagnosi nota di BPCO, asintomatico Terapia Se non in terapia verificare che effettivamente non ne necessiti. Eventuale intervento educazionale (peso, attivita fisica, …). Se in terapia verificare livello della stessa rispetto allo stadio di gravità. Verifica regolarità assunzione e corretto utilizzo devices. Controllo eventuali ADR. Ricordare richiami vaccinali. Consiglio sul fumo. Valutare condizioni per invio fisioterapia riabilitativa

171 Scenario n. 2 paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico Obiettivi Verificare la diagnosi, ricontrollare lo stadio di gravita, distinguere un peggioramento della malattia (2a) da un episodio di esacerbazione (2b). Re-impostare il trattamento in base allattuale diagnosi. Consiglio sul fumo. Rivedere il piano di cura complessivo.

172 Scenario n. 2 paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico 2a) Quadro di peggioramento come progressiva evoluzione naturale della malattia Diagnosi Valutare intensita della dispnea (Scala MRC ), della tosse dellespettorazione (caratteristiche quali/quantitative espettorato), saturimetria, condizioni generali del paziente (risorse assistenziali: famiglia, tipologia abitativa,...), comorbilita. Valutare segni di impegno cardiaco. Escludere altre possibili cause (Rx torace). Se sospettato aggravamento dello stadio e se non eseguita recentemente, richiesta spirometria/consulenza specialistica

173 Scenario n. 2 paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico 2a) Quadro di peggioramento come progressiva evoluzione naturale della malattia Terapia Adeguarla in relazione alle esigenze del paziente. Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo. Valutare condizioni per invio fisioterapia riabilitativa. Valutazione dei risultati della terapia secondo metodi standardizzati e ripetibili.

174 Scenario n. 2 paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico 2b) Quadro di peggioramento come riacutizzazione della malattia Diagnosi Orientarsi ad una riacutizzazione quando il peggioramento della sintomatologia (tosse, catarro, dispnea) comporta una modifica della terapia (definizione GOLD). Per il MMG non facile distinguere laggravamento dalla riacutizzazione. Possibile criterio basato su rapidita dinsorgenza. Ricercare possibili cause della riacutizzazione (fino al 40% virali). Valutazione entità peggioramento dispnea, tosse e catarro. Considerare presenza di febbre, impegno cardiovascolare. Valutazione modifica obiettivita polmonare. Rx torace per escludere addensamenti polmonari. No indagini microbiologiche in prima battuta

175 Scenario n. 2 paziente con diagnosi nota di BPCO, sintomatico 2b) Quadro di peggioramento come riacutizzazione della malattia Terapia La prima decisione da prendere al letto del paziente è se questi necessita o meno di ricovero ospedaliero. Criteri per la richiesta di valutazione specialistica o di ospedalizzazione: Marcato aumento dellintensita dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo. Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave. Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici). Mancata risposta al trattamento od impossibilita di rivalutazione. Presenza di importanti patologie concomitanti. Aritmie di nuova insorgenza. Dubbio diagnostico. Eta avanzata. Comparsa di disturbo del sensorio. Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare. Saturimetria < 92%.

176 Scenario n. 3 paziente senza diagnosi nota di BPCO asintomatico Obiettivi Verificare lesistenza di condizioni di rischio. Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo. Verificare la prevalenza di BPCO nella popolazione dei propri pazienti. Ricordare interventi di prevenzione.

177 Scenario n. 3 paziente senza diagnosi nota di BPCO asintomatico Ricercare fattori di rischio con domande specifiche relative a: fattori ambientali; fattori individuali.

178 Scenario n. 4 paziente senza diagnosi nota di BPCO con sintomi compatibili Obiettivi Confermare/escludere un sospetto diagnostico. Prescrivere se necessario un trattamento immediato Consiglio sul fumo. Impostare un piano di gestione sul medio- lungo periodo.

179 Scenario n. 4 paziente senza diagnosi nota di BPCO con sintomi compatibili Diagnosi Elementi per individuare precocemente i soggetti con BPCO: presenza di fattori di rischio; – fumo (Pack years), esposizioni lavorative, inquinamento indoor ed outdoor; – eta; – patologie polmonari infettive anamnestiche; Sintomi compatibili; – dispnea (misura con Scala MRC), tosse, espettorato; – saturimetria; Possibili diagnosi alternative. Impostare fin dal primo momento liter diagnostico: –spirometria con test di reversibilita (Invio dallo specialista per indagine funzionale); Stadiare la gravita (GOLD) in termini di limitazione del flusso, Ma se possibile anche dal punto di vista prognostico (BODE).

180 Scenario n. 4 paziente senza diagnosi nota di BPCO con sintomi compatibili Esami aggiuntivi (inviando il paziente dallo specialista): radiografia del torace (per diagnosi differenziale); ECG ed ecocardiogramma (se insufficienza respiratoria, nel sospetto di cuore polmonare, ipertensione polmonare); emogasanalisi (per diagnosticare linsufficienza respiratoria e/o lipercapnia); indagine funzionale completa in casi di diagnosi differenziale dubbia.

181 Scenario n. 4 paziente senza diagnosi nota di BPCO con sintomi compatibili Terapia (in assenza di diagnosi definitiva) Trattare il paziente se sintomatico. – Broncodilatatori inalatori. – Informare il paziente. Rivalutare a breve il paziente per giudicare gli effetti del trattamento iniziato. Rivedere il paziente dopo completamento diagnostico per impostazione terapia definitiva. Consiglio sul fumo, eventuale invio ad un centro antifumo Valutare condizioni per invio fisioterapia riabilitativa

182 Sito GOLD - Italia Sito GOLD - Internazionale

183 News ed eventi GOLD/BPCO; Archivio eventi; Newsletter e servizi; Archivio newsletter; Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; Links per dare visibilità e diffusione; Webseminars ed e-learning.

184 Workshop Linee-Guida Italiane Modena 4 – 6 Marzo 2010 Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 2009/2010 WORLD COPD DAY Roma 18 Novembre 2009 In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti BPCO Levento scientifico ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA Levento divulgativo

185 United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Costa Rica Croatia Egypt France Germany Greece Ireland Italy Guatemala Hong Kong China Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Latvia Lithuania Mexico Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Republic of Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Tatarstan Republic Spain Sweden Thailand Turkey Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh

186 PROGETTO MONDIALE BPCO Sponsor Nazionali LIBRA


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