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Clinical pathway A.F.D. Patrizia Signoroni U.O.Medicina durgenza Direttore Dott. A. Rosselli Ospedale S. Maria Annunziata Firenze.

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1 Clinical pathway A.F.D. Patrizia Signoroni U.O.Medicina durgenza Direttore Dott. A. Rosselli Ospedale S. Maria Annunziata Firenze

2 Dove e quando sono nate Negli anni 80 furono introdotti in ambito sanitario in USA per documentare lefficienza del sistema sanitario al fine di corrispondere ai requisiti stabiliti dai sistemi assicurativi.

3 Dove e quando sono nate Allinizio degli anni 90 furono importati in UK con lobiettivo di supportare il cambiamento organizzativo verso limplementazione dellevidence based practice.

4 Le Clinical path: cosa sono? tempi interventi decisioni esami Linee guida standard terapie Risultati attesi informazioni consulenze quando medico infermiere radiologo OSS Chi

5 Strumento di management clinico Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti

6 Selezione del gruppo pazienti Diagnosi Procedure Bisogni del paziente Stadi/fasi di trattamento Infarto del miocardio TVP Ictus Artroscopia Circoncisione Dolore non controllato Incontinenza Accoglienza Dimissione

7 Strumento di management clinico Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti Stabilire gli intervalli di tempo e i parametri

8 Paziente con dolore toracico Arrivo del 118 e trasferimento del paziente in ospedale Il paziente arriva al DEA Trasferimento in UTIC Trasferimento in Medicina Dimissione Il paziente termina il ciclo di riabilitazione cardiologica Il paziente attende la visita per il follow-up

9 Strumento di management clinico Selezionare i casi-tipo o i gruppi di pazienti Stabilire gli intervalli di tempo e i parametri Determinare i traguardi e i risultati dellassistenza Progettare in anticipo lassistenza

10 Un possibile strumento di integrazione: le clinical pathways Asse del tempo Asse delle dimensioni assistenziali Giorno 1Giorno 4Giorno 3Giorno 2 visita esami lab. esami rx. nursing. consulenze attività

11 Strumento di audit clinico Documentare le varianti dalla pathway Analizzare le varianti Ritorno dei dati al team assistenziale

12 Registro varianti data Giorno di degenza Codice variante Descrizione della variante Decisione assistenziale firma

13 Codifica delle varianti Condizioni del paziente Staff Sistema Comunità

14 Esempio di codifica varianti A PAZIENTE 1. Febbre 2. Dolore toracico 3. Dolore non contr. 4. Confusione mentale 5. Complicazioni post- procedure 6. Disidratazio ne 7. Altro B STAFF 1. Decisione medica 2. Decisione infermier. 3. Decisione fisioterapi. 4. Ritardo consulenza 5. Altro C SISTEMA 1. Ritardo risultati esami 2. Procedura cancellata 3. Equipaggia mento non disponibile 4. Altro D COMUNITA 1. Ritardo nel trasporto ambulanza 2. Servizi sociali non disponibili 3. Mancanza posti in riabilitazione 4. Famiglia non disponibile 5. Altro

15 Benefici della pathway Miglioramento dei risultati per il paziente Miglioramento del lavoro interdisciplinare Maggior coinvolgimento del paziente

16 SI RICOVERA PER PROBLEMI DI CUORE? In questo prospetto è segnalato quello che faremo per Lei durante la sua permanenza nella nostra unità operativa. Nella speranza che questo possa ridurre la Sua comprensibile ansia,siamo a sua disposizione per qualsiasi domanda Lequipè Medica e Infermieristica Arrivo1°giorno2°giorno3°giorno Medico Dopo la prima valutazione del Medico di P.S. sarà visitato dal Medico di reparto Il Medico valuterà le sue condizioni Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45 Il Medico valuterà le sue condizioni Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45 Il Medico valuterà se può essere dimesso Il Medico sarà a disposizione per parlare con i suoi parenti alle 13,45 La dimissione,di solito, viene programmata dopo le h 14,30

17 Arrivo1°giorno2°giorno3°giorno Infermieri Allentrata le verranno date le informazioni sulla giornata in ospedale Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca Può essere necessaria terapia con ossigeno Le raccomandiamo di eseguirla correttamente La preghiamo di non assumere terapia autonomamente per tutta la durata del suo ricovero Se occorre verrà eseguito un elettrocardio gramma Verranno controllati i suoi valori pressori e la frequenza cardiaca Verrà medicato lago cannula Al mattino sarà pesato La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudora zione,debolezza Se occorre verrà eseguito un elettrocardio gramma Verrà medicato lago cannula Al mattino sarà pesato La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudora zione,debolezza Se occorre verrà eseguito un elettrocardio gramma Verrà tolto lago cannula Al mattino sarà pesato La preghiamo di segnalarci la comparsa di qualsiasi nuovo sintomo,in particolare: affanno,aumenti dei battiti cardiaci,sudora zione,debolezza

18 Arrivo1°giorno2°giorno3°giorno Esami Saranno valutati dal Medico gli esam eseguiti al DEA Saranno ripetuti gli esami del sangue Potrà essere necessario un prelievo di sangue arterioso per controllare la sua ossigenazione nel sangue Potrà avere bisogno di un ecocardiogram ma Saranno ripetuti gli esami del sangue Nutrizione Le sarà servito un pasto leggero Potrà essere necessaria una riduzione della quantità di acqua che Lei può bere durante il giorno: Le verrà indicata la quantità In caso di dubbio Si rivolga al personale. Le sarà servito un pasto leggero Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere Potrà mangiare un vitto normale,ma con poco sale Se è necessario continui a seguire le indicazioni per la quantità di acqua da bere

19 Arrivo1°giorno2°giorno3°giorno Eliminazione Se al P.S. Le hanno messo un catetere vescicale è probabile che dovrà tenerlo fino alla valutazione medica di domani Nel caso possa alzarsi,occorrerà controllare la quantità della diuresi:il personale le consegnerà il contenitore Dopo valutazione medica è probabile che,in giornata,le venga tolto il catetere vescicale Le raccomandiamo di conservare la diuresi nellapposito contenitore Mobilizzazio ne Se le Sue condizioni lo consentono potrà andare in bagno accompagnato Si potrà alzare liberamente

20 Arrivo1°giorno2°giorno3°giorno Dimissione Se pensa di avere difficoltà per rientrare a Suo domicilio La preghiamo di segnalarcelo prima possibile Le verranno consegnate le istruzioni sul modo più corretto di assumere le sue medicine Le verrà spiegato quali attenzioni dovrà avere nel periodo post-dimissione Se per il ritorno a casa le occorre lambulanza la preghiamo di segnalarcelo durante la mattinata Al momento della dimissione Le verrà indicato dove poter ritirare i farmaci che le occorrono per casa

21 Benefici della pathway Miglioramento dei risultati per il paziente Miglioramento del lavoro interdisciplinare Maggior coinvolgimento del paziente Management delle risorse cliniche e non Monitoraggio degli standard e delle linee- guida Miglioramento continuo della qualità assistenziale

22 Identificare possibilità di miglioramento Riscrivere la CP Individuare la migliore pratica clinica Scrivere la CP Confrontare i dati sulle varianti con i contenuti della CP (pratica e standard) Applicazione della CP Rilevazione della varianti

23 Principali quadri clinici in HDU Principali casi clinici in HDU

24 Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine Ricerca del focolaio infettivo + emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura Infezione/sepsi Sepsi grave Shock settico + ++ tutti e 4 i criteri di SIRS età > 65 aa malattia cronica presenza di device assenti Dimissione con terapia presenti 1 o 2 crit. presenti >2 crit. Ric.DBRic.DOHDUICU immunodepresso grave Ins. renale acuta FR >30 GCS alterato PLT < raccolte da drenare (es. empiema, pionefrosi) assenti presenti 1 + crit. ARDS Insuf. di 3 o + organi Insuf. Clearance dei lattati assenti presenti 1 + crit.

25 Gestione del paziente con sospetta infezione/sepsi Anamnesi, EO, parametri vitali, ECG, EGA, es routine Ricerca del focolaio infettivo + emocolture, urinocoltura, escreato, coprocoltura Infezione/sepsi Sepsi grave Shock settico + ++ tutti e 4 i criteri di SIRS età > 65 aa malattia cronica presenza di device assenti Dimissione con terapia presenti 1 o 2 crit. presenti >2 crit. Ric.DBRic.DOHDUICU immunodepresso grave Ins. renale acuta FR >30 GCS alterato PLT < raccolte da drenare (es. empiema, pionefrosi) assenti presenti 1 + crit. ARDS Insuf. di 3 o + organi Insuf. Clearance dei lattati assenti presenti 1 + crit.

26 Clinical Path sepsi grave Arrivo mio 4° ora mio 8°ora mio Ass. medica e infer. Visita medica Valutaz. P.V. Ecg su carta Iniziare monitoraggio Controllo CVC Posiz. Via arteriosa Impostaz. protocollo Insulina Compilazione scala Braden XxxxXxxx xxXXXXxxXXXX Valutaz. P.V. Valut. se posizionare PCCO Controllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.) Controllo zone Pressione Pulizia del cavo orale se occorre XxXx XXXxXXXx XxXx Valut.P.V.e parametri emodinamici Controllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.) Controllo zone Pressione(event. Presidi antidec.) Pulizia del cavo orale xXXXxXXXx XxXx Esami EGa e venosa dal CVC Prelevare 3 emoculture BNP e procalciton ina Impostare controllo glicemia (vedi prot.) xXXXxXXXx EGa e venosa dal CVC Monitoraggio glicemia (vedi prot.) XxXx EGa e venosa dal CVC Ass,renale,troponina Emocromo,coag. Monitoraggio glicemia (vedi prot.) XXxXXx

27 Clinical Path sepsi grave Arrivo mio 4° ora mio 8°ora mio Ass. medica e infer. Visita medica Valutaz. P.V.oraria Ecg su carta Iniziare monitoraggio Controllo CVC Posiz. Via arteriosa Impostaz. protocollo Insulina Compilazione scala Braden e protocollo prevenzione lesioni XXxXXx XXXXXXXXXXXX Valutaz. P.V. Valut. se posizionare PCCO Controllo medicazione accessi vasc. (vedi prot.) Controllo zone Pressione Pulizia del cavo orale se occorre XxXx XXXxXXXx XXxXXx Valut.P.V.e parametri emodinamici Controllo medicazione accessi vasc.(vedi prot.) Controllo zone Pressione(event. Presidi antidec.) Pulizia del cavo orale secondo prot, xXXXxXXXx XxXx Esami EGa e venosa dal CVC Prelevare 3 emoculture BNP e procalciton ina Impostare controllo glicemia (vedi prot.) xXXXxXXXx EGa e venosa dal CVC Monitoraggio glicemia (vedi prot.) XxXx EGa e venosa dal CVC Ass,renale,troponina Emocromo,coag. Monitoraggio glicemia (vedi prot.) XXxXXx

28 TESTGlicemia(mg/dl)Provvedimenti A Glicemia allentrata HDU >220 Somm.re insulina dose 2-4 ml/h;continuare come punto B Somm.re insulina dose 1-2 ml/h;continuare come punto B <110 Non somm,re insulina eseguire glicemia ogni 4 h B Glicemia ogni 1-2 ore fino al range di mg/dl > Avvicinata al range normale Incrementare dose insulina di 1-2 ml/h Adattare dose di 0,1-0,5 ml/h Continuare come punto C C Glicemia ogni 4 ore Avvicinata al range normale Adattare la dose insulina di 0,1-0,5 ml/h normale Non cambiare dosaggio Normale con progressivo decremento Dose insulina ridotta del 20% Rapida caduta glic.>50% Ridurre di metà la dose e controllare glicemia ogni 1-2 h Ridurre dose e controllo glicemia oraria Stop insulina Garantire dose di glucosio e controllo glic.oraria <40 Stop insulina Somm. 10 gr glucosio e controllo glic oraria

29 Clinical Path sepsi grave Arrivo mio 4° ora mio 8°ora mio terapia Terapia idratante Inizio protocollo Insulina e.v. Antibiotici Alimentazione parenter. Profilassi anti Trombotica Profilassi sanguinamento digestivo Terapia cortisonica Antipiretici e antidolorifici s.o. O2 terapia XXXXXXXxXXXXXXXx XXXXXXXxXXXXXXXx Valutazione terapia idratante Rispetto ai valori emodinamici riconsiderare se somm.re: Amine Emotrasfusione XXXX X Valutazione terapia idratante xx

30 Clinical Path sepsi grave Arrivo mio 4° ora mio 8°ora mio dieta Impostazione dieta ipercalorica xx Scelta alimentazione più idonea xx Rivalutazione scelta alimentazione Se occorre SNG alimentare come da protocollo xxx elimina zione Inserire catetere vescicale Controllo diuresi oraria Bilancio idrico Impostare controllo evacuazione xXXxxXXx XXxXXx Cura del catetere Controllo diuresi oraria Bilancio idrico XXxXXx XXxXXx Cura del catetere Controllo diuresi oraria Bilancio idrico XXxXXx XXxXXx attività Riposo a letto Igiene e cura della cute Prevenzione lesioni cutanee XXxXXx XXxXXx Riposo a letto Igiene e cura della cute Prevenzione lesioni cutanee XXxXXx XXxXXx Riposo a letto Igiene e cura della cute Prevenzione lesioni cutanee XXxXXx XXxXXx

31 Clinical Path sepsi grave Arrivo mio 4° ora mio 8°ora mio Assiste nza psico- sociale Rassicurare il paziente Aggiornare il paziente e i suoi familiari sulle condizioni cliniche Spiegare al paziente e ai suoi familiari lorganizzazione del reparto Consegnare depliant informativo XXXX xxXxxxXx XXxXXx Colloquio con i parenti se richiesto xx Colloquio con parenti xx

32 … come in un orchestra : ognuno con il suo strumento, ma per suonare la stessa musica….


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