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BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dai risultati alle riflessioni: - Asthma Control Test - Algoritmo Gestionale - B.O.D.E. INDEX Dott. Edoardo.

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1 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Dai risultati alle riflessioni: - Asthma Control Test - Algoritmo Gestionale - B.O.D.E. INDEX Dott. Edoardo Di Maggio Nicosia – 1 Marzo 2008

2 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Lasma è una patologia sottodiagnosticata Molti pazienti riportano sintomi respiratori frequenti, talora gravi, sonno disturbato e limitazioni alle attività quotidiane ma non sanno di essere asmatici Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

3 Lasma e una patologia scarsamente controllata Molti pazienti, seppur a conoscenza di essere asmatici ed in trattamento, riportano sintomi frequenti e limitazioni alle attività quotidiane in quanto il controllo della patologia non è ottimale Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

4 Lasma e una patologia scarsamente controllata Dei pazienti afferenti allambulatorio del Medico di Medicina Generale non ci sono dati in letteratura: sul livello di sottodiagnosi di asma sulla percentuale di asmatici in trattamento esclusivamente con CSI sul livello di controllo di questo gruppo di pazienti Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

5 Lasma e una patologia scarsamente controllata Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Valutazione del controllo dellasma nei pazienti in trattamento con i soli glucocorticoidi per via inalatoria Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006

6 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Primario Valutare, il controllo o meno dellasma nella popolazione di asmatici trattati negli ultimi 12 mesi (almeno 3 confezioni prescritte) con soli glucocorticoidi per via inalatoria in associazione o meno a beta 2 agonisti inalatori a breve durata dazione Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006

7 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Secondario Valutare, i diversi livelli di controllo dellasma nella popolazione di asmatici trattati negli ultimi 12 mesi (almeno 3 confezioni prescritte) con soli glucocorticoidi per via inalatoria in associazione o meno a beta 2 agonisti inalatori a breve durata dazione Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio 1 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006

8 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Secondario Valutare i diversi livelli di controllo dellasma nella sottopopolazione di asmatici in trattamento continuativo nelle 4 settimane precedenti larruolamento nello studio Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio 2 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006

9 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Secondario Valutare, la proporzione di pazienti, in trattamento continuativo e non nelle 4 settimane precedenti larruolamento, privi di una precedente diagnosi di asma ma risultati affetti da patologia asmatica sulla base delle risposte del questionario ECRHS ( European Community Respiratory Health Survay ) Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio 3 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006

10 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Obiettivo Secondario Valutare, nella propolazione arruolata, ma anche nelle sottopopolazioni individuate, con riferimento ai 12 mesi precedenti larruolamento, lentità di: accessi la pronto soccorso ricoveri in ospedale o nei reparti di terapia intensiva visite specialistiche (allergologiche e pneumologiche) riacutizzazione asmatica Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio 4 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Con il patrocinio della SIMG, area pneumologica 2006

11 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Pazienti asmatici in trattamento Solo il 5% dei pazienti raggiunge il controllo dellasma Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio A B A B ben controllato non ben controllato Rabe et al. Eur Respir J, % BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

12 Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Livello di controllo dellasma nei pazienti asmatici nelle regioni del NORD ITALIA Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto A B C Completo Buono Scarso A 21 % BC

13 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Livello di controllo dellasma nei pazienti asmatici nelle regioni del CENTRO ITALIA Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto A B C Completo Buono Scarso A 11 % BC

14 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Protocollo P. A. C. I. S. (Point out Asthma Control Italian Survey) Livello di controllo dellasma nei pazienti asmatici nelle regioni del SUD ITALIA Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto A B C Completo Buono Scarso A 12 % BC

15 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto Asma: patologia scarsamente controllata I motivi dello scarso controllo dellasma sono molteplici: diagnosi mancata o tardiva inadeguatezza della terapia prescritta bassa aderenza da parte del paziente alla terapia e al programma di follow up mancato monitoraggio del controllo inedeguata comunicazione medico-paziente Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

16 ASTHMA CONTROL TEST Si tratta di un questionario validato costituito da 5 domande ciascuna con 5 possibili risposte che ha come obiettivo la misurazione del livello di controllo dellasma. Il controllo dellasma viene misurato attraverso un punteggio indicativo del livello di controllo raggiunto. Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

17 ASTHMA CONTROL TEST Il test per il controllo dell'asma (ACT) è un test semplice per gli asmatici dai 12 anni detà. Il risultato aiuta a stabilire il livello di controllo della propria asma e stabilire la scelta della terapia Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

18 ASTHMA CONTROL TEST 1 Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso lasma le ha impedito di fare tutto ciò che avrebbe fatto di solito al lavoro, a scuola/università o a casa ? Dott. Edoardo Di Maggio Sempre 1 Molto spesso A volte Raramente Mai 2345

19 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 2 Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso ha avuto il fiato corto ? Dott. Edoardo Di Maggio Più di una volta Mai al giorno Una volta al giorno la settimana Da 3 a 6 volte1 o 2 volte 12345

20 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 3 Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso i sintomi dellasma (fischio, tosse, fiato corto, costrizione o dolore al petto) lhanno svegliata di notte o più presto del solito al mattino ? Dott. Edoardo Di Maggio 4 o più notti la Mai settimana Da 2 a 3 notti la settimanasetimana1 o 2 volte 1 volta la 12345

21 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 4 Nelle ultime 4 settimane, quanto spesso ha usato il farmaco di emergenza per inalazione ? Dott. Edoardo Di Maggio 3 o più volte Mai al giorno 1 o 2 volte al giornola settimana settimana o meno 2 o 3 volte1 volta la 12345

22 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST 5 Nelle ultime 4 settimane, quanto crede di aver tenuto sotto controllo la sua asma ? Dott. Edoardo Di Maggio Per niente sotto controllo Scarsamente sotto controllo AbbastanzaBeneCompletamente sotto controllo 12345

23 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST Punteggio Nelle ultime 4 settimane la tua asma è stata Non hai sintomi, né limitazioni dovute allasma. Consulta il tuo Medico se si verificano dei cambiamenti Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio 25 completamente sotto controllo controllo

24 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST Punteggio Nelle ultime 4 settimane probabilmentela tua asma è stata Il tuo Medico potrebbe aiutarti a tenerla Dott. Edoardo Di Maggio ben sotto controllo ma non completamente sotto controllo Da 20 a 24 completamente sotto controllo controllo

25 BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto ASTHMA CONTROL TEST Punteggio Nelle ultime 4 settimane probabilmentela tua asma Il tuo Medico può consigliarti un programma terapeutico per aiutarti a migliorare il controllo Nicosia – 1 Marzo 2008 Dott. Edoardo Di Maggio non è stata sotto controllo meno di 20 controllo BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

26 Algoritmo gestionale della riacutizzazione infettiva in pazienti con diagnosi e stadiazione di BPCO già noti Gruppo di studio del Progetto Condivisione Dott. Giovanni Apolone, Istituto Mario Negri, Milano Dott. Stefano Ausili, METIS Dott. Antonio Brambilla, METIS Prof. Silvano Esposito, Clinica di Malattie Infettive, II Università di Napoli Dott. Walter Morrocco, METIS Prof. Luca Richeldi, Clinica di Malattie dell`Apparato Respiratorio, Università di Modena e Reggio Emilia Il progetto si è svolto in collaborazione con la Direzione Medica di GlaxoSmithKline SpA, Verona BPCO e Asma Bronchiale: patologie a confronto

27 Di cosa si tratta… L`algoritmo gestionale (AG) costituisce una sintesi delle linee guida internazionali e nazionali sulla gestione clinica della riacutizzazione infettiva di BPCO L`algoritmo gestionale (AG) costituisce una sintesi delle linee guida internazionali e nazionali sulla gestione clinica della riacutizzazione infettiva di BPCO

28 Scopo dell`AG L`AG si propone come guida per un percorso diagnostico e terapeutico della riacutizzazione infettiva di BPCO L`AG si propone come guida per un percorso diagnostico e terapeutico della riacutizzazione infettiva di BPCO SPECIFICAMENTE PENSATO PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG) SPECIFICAMENTE PENSATO PER IL MEDICO DI MEDICINA GENERALE (MMG)

29 Campo di applicazione L`AG può trovare applicazione nei pazienti ai quali sia già stata posta diagnosi di BPCO e definita la stadiazione della gravità (spirometria, FEV 1 ) L`AG può trovare applicazione nei pazienti ai quali sia già stata posta diagnosi di BPCO e definita la stadiazione della gravità (spirometria, FEV 1 )

30 A chi non si applica lAG L`AG non trova applicazione nei pazienti con sospetto o diagnosi di BPCO in corso di riacutizzazione che però non siano corredati di esame spirometrico recente (ovvero non antecedente ad 1 anno) L`AG non trova applicazione nei pazienti con sospetto o diagnosi di BPCO in corso di riacutizzazione che però non siano corredati di esame spirometrico recente (ovvero non antecedente ad 1 anno) La situazione familiare, le condizioni socio- economiche, il setting assitenziale del paziente concorrono alla valutazione generale del caso La situazione familiare, le condizioni socio- economiche, il setting assitenziale del paziente concorrono alla valutazione generale del caso

31 Strumentazione necessaria Per mettere in pratica l`AG sono necessari i comuni mezzi diagnostici (es fonendoscopio). Per mettere in pratica l`AG sono necessari i comuni mezzi diagnostici (es fonendoscopio). E` fortemente suggerito l`impiego del pulso ossimetro (per la determinazione della saturazione plasmatica di O 2 ) poiché consente una valutazione più oggettiva della gravità della condizione clinica. E` fortemente suggerito l`impiego del pulso ossimetro (per la determinazione della saturazione plasmatica di O 2 ) poiché consente una valutazione più oggettiva della gravità della condizione clinica.

32 1. Diagnosi di riacutizzazione Valutare: Valutare: Dispnea Dispnea Tosse Tosse Quali/quantità dell`espettorato Quali/quantità dell`espettorato Nuovi rumori all`esame del torace Nuovi rumori all`esame del torace Considerare l`esecuzione di Rx torace in sospetto di polmonite ma avviare comunque la terapia antibiotica Considerare l`esecuzione di Rx torace in sospetto di polmonite ma avviare comunque la terapia antibiotica

33 2. Valutazione della gravità della riacutizzazione di BPCO Valutare: Valutare: Co-morbilità Co-morbilità Variazione dello stato di salute precedente Variazione dello stato di salute precedente Obiettività Obiettività Verificare: Verificare: Precedente spirometria Precedente spirometria se valore di FEV 1 compreso tra 70% e 50%: se valore di FEV 1 compreso tra 70% e 50%: misurare saturazione di O2 (facoltativa migliorativa) misurare saturazione di O2 (facoltativa migliorativa)

34 3.1 Scelta della sede di cura in base al valore di FEV 1 e condizioni generali di salute (pulso ossimetro non disponibile) FEV 1 > 70%FEV 1 70 – 50 %FEV 1 < 50% domicilio*domicilioricovero ricovero° Buoni condizioni generali Peggioramento dello stato di salute *Solamente in caso di peggioramento dello stato di salute valutare il ricovero °In caso di buone condizioni generali valutare il domicilio con vigile attesa

35 3.2 Scelta della sede di cura in base al valore di FEV 1 e condizioni generali di salute (pulso ossimetro disponibile) FEV 1 > 70%FEV 1 70 – 50 % FEV 1 < 50% domicilio*domicilioricovero ricovero° Buoni condizioni generali e saturazione di O 2 > 90% Peggioramento dello stato di salute e saturazione di O 2 < 90% *Solamente in caso di peggioramento dello stato di salute e/o saturazione di O 2 < 90% ricoverare °In caso di buone condizioni generali e saturazione di O 2 > 90% valutare il domicilio con vigile attesa

36 Criteri generali di scelta della terapia antibiotica La terapia della riacutizzazione infettiva di BPCO è generalmente EMPIRICA La terapia della riacutizzazione infettiva di BPCO è generalmente EMPIRICA In presenza di dati epidemiologici locali ( es. nota resistenza alla penicillina in S. pneumoniae superiore alla media nazionale ) o dati personali del paziente ( disponibilità di un antibiogramma) si suggerisce di avviare una terapia antibiotica specifica In presenza di dati epidemiologici locali ( es. nota resistenza alla penicillina in S. pneumoniae superiore alla media nazionale ) o dati personali del paziente ( disponibilità di un antibiogramma) si suggerisce di avviare una terapia antibiotica specifica In assenza di dati epidemiologici locali o personali del paziente l`AG fornisce degli indirizzi basati sulla probabile eziologia e grado di resistenza in vitro stabiliti in base alla letteratura internazionale e ai dati nazionali disponibili In assenza di dati epidemiologici locali o personali del paziente l`AG fornisce degli indirizzi basati sulla probabile eziologia e grado di resistenza in vitro stabiliti in base alla letteratura internazionale e ai dati nazionali disponibili I diversi antibiotici ad oggi disponibili per la terapia della riacutizzazione di BPCO (previsti dall`AG) permettono di istituire monoterapie che includono (anche se non contemporaneamente) la gran parte dei potenziali patogeni respiratori. Pertanto, l`AG non prevede associazioni di due o più antibiotici almeno nella terapia di prima intenzione. I diversi antibiotici ad oggi disponibili per la terapia della riacutizzazione di BPCO (previsti dall`AG) permettono di istituire monoterapie che includono (anche se non contemporaneamente) la gran parte dei potenziali patogeni respiratori. Pertanto, l`AG non prevede associazioni di due o più antibiotici almeno nella terapia di prima intenzione.

37 Suddivisione nei due gruppi di trattamento A e B in base al grado di compromissione funzionale e la conseguente probabile eziologia batterica FEV 1 > 70%FEV 1 70 – 50 %FEV 1 < 50% Germi più probabili: H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis C. pneumoniae (S. aureus) (S. pyogenes) Germi più probabili: H. influenzae Enterobacteriaceae P. aeruginosa C. pneumoniae (M. catarrhalis) (S. pneumoniae) GRUPPO A GRUPPO B

38 3.1 Terapia : GRUPPO A (minore compromissione funzionale) durata gg Germi più probabili: Germi più probabili: H. influenzae H. influenzae S. pneumoniae* S. pneumoniae* M. catarrhalis M. catarrhalis C. pneumoniae C. pneumoniae (S. aureus) (S. aureus) (S. pyogenes) (S. pyogenes) Terapia di supporto: Terapia di supporto: steroide inalatorio steroide inalatorio Antibiotici: Antibiotici: Penicilline protette (amoxicillina/acido clavulanico 1 g bid, etc..) Macrolidi (claritromicina 500 mg bid, etc…) Fluorochinoloni respiratori (levofloxacina 500 mg oad, moxifloxacina 400 mg oad, …) In casi selezionati**: In casi selezionati**: Ceftriaxone 1 g im oad Cefotaxime 1 g im bid Ampicillina/sulbactam 1 g im bid

39 3.2 Terapia : GRUPPO B (maggiore compromissione funzionale) durata gg Germi più probabili: Germi più probabili: H. influenzae H. influenzae Enterobacteriaceae Enterobacteriaceae P. aeruginosa P. aeruginosa C. pneumoniae C. pneumoniae (M. catarrhalis) (M. catarrhalis) (S. pneumoniae) (S. pneumoniae) Terapia di supporto: Terapia di supporto: valutare steroide inalatorio e/o sistemico valutare steroide inalatorio e/o sistemico Antibiotici: Antibiotici: Fluorochinoloni (levofloxacina 500 mg oad, ciprofloxacina 750 mg bid) In casi selezionati*: In casi selezionati*: Ceftazidime 1 g im bid Cefepime 1 g im bid Piperacillina/tazobactam 1 g im tid * Vedi indicazioni per terapia parenterale

40 indicazioni per la terapia parenterale ab initio pazienti con ridotto assorbimento a livello del tubo digerente dovuto a vomito o malassorbimento o diarrea clinicamente significativi o oggettive difficoltà nella deglutizione pazienti con ridotto assorbimento a livello del tubo digerente dovuto a vomito o malassorbimento o diarrea clinicamente significativi o oggettive difficoltà nella deglutizione pazienti con ridotta funzionalità del tubo digerente dovuta a riduzione chirurgica pazienti con ridotta funzionalità del tubo digerente dovuta a riduzione chirurgica Pazienti con BPCO laddove si documenti l`agente eziologico e questo rientri più efficacemente nello spettro delle cefalosporine di 3a generazione (es K. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacae, P. aeruginosa resistenti ai fluorochinoloni) Pazienti con BPCO laddove si documenti l`agente eziologico e questo rientri più efficacemente nello spettro delle cefalosporine di 3a generazione (es K. pneumoniae, S. marcescens, E. cloacae, P. aeruginosa resistenti ai fluorochinoloni)

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