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Le Infezioni Chirurgiche Le Infezioni Chirurgiche Giannone G. Giannone G. Accurso N. Accurso N.

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Presentazione sul tema: "Le Infezioni Chirurgiche Le Infezioni Chirurgiche Giannone G. Giannone G. Accurso N. Accurso N."— Transcript della presentazione:

1 Le Infezioni Chirurgiche Le Infezioni Chirurgiche Giannone G. Giannone G. Accurso N. Accurso N.

2 Caso Clinico Pz: 81 a S: M : BPCO, Parkinson APR: BPCO, Parkinson APP Intervento di Emicolectomia dx 2006 per ostruzione intestinale da tumore mucinoso colon dx pt4N0Mx. Nel post-op deiescenza della ferita. Dicembre 06 TC: formazioni ipodense, liq- sovraliq, con cercine iperdenso, coinvolgenti lo psoas ed i m. lat. delladdome. PET: ipercaptazione. PET: ipercaptazione. TC del 2/03/07, 10/05/07, 14/08/07 invariate rispetto al precedente. TC del 2/03/07, 10/05/07, 14/08/07 invariate rispetto al precedente.

3 Caso Clinico Sett comparsa di febbre, tumefazione dolente quad. addominale di inferiore destro, cute arrossata, dolente. Eseguito successivamente drenaggio percutaneo TC guidato con risoluzione del problema. Nella norma CEA e Ca 19,9. Nella norma CEA e Ca 19,9. Riferisce episodi sporadici di iperpiressia e dolore fianco destro. Da 6 giorni T 39,5°, forte dolenzia al fianco destro che si irradia alla gamba non permettendone la deambulazione Riferisce episodi sporadici di iperpiressia e dolore fianco destro. Da 6 giorni T 39,5°, forte dolenzia al fianco destro che si irradia alla gamba non permettendone la deambulazione Ricovero 26/05/08. Ricovero 26/05/08.

4 Caso Clinico E.O.L: Condizioni generali scadenti. Condizioni generali scadenti. Pz allettato Pz allettato Addome globoso, c.o estroflessa, presenza di cicatrice chirurgica da pregresso intervento (xifo-pubica). Addome globoso, c.o estroflessa, presenza di cicatrice chirurgica da pregresso intervento (xifo-pubica). Palpazione: poco trattabile per la presenza di grossa tumefazione in regione fianco destro e fossa iliaca destra che si estende fino alla gamba omolaterale con cute arrossata, edematosa, calda, fortemente dolente Palpazione: poco trattabile per la presenza di grossa tumefazione in regione fianco destro e fossa iliaca destra che si estende fino alla gamba omolaterale con cute arrossata, edematosa, calda, fortemente dolente

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6 Caso Clinico Pa: 120/70 Fc: 100 b/m T: 39° WBC: 7.9 RBC: 3.76 Hgb: 9.9 Hct: 29.9 Plt: 282 Glu: 185 Urea: 63 Na: 132 Pt: 71% I.N.R: 1.26 PTT: 29 sec

7 Caso Clinico TC add.sup-inf : Voluminose sacche ascessualizzate pluriconcamerate, con alcune bolle aeree nel contesto, che si estendono dal margine inf. del fegato fino ad occupare estesamente il fianco e la fossa iliaca destra, rendendosi indissociabili dai m. ileo-psoas ed obliqui addominali omolaterali. Voluminose sacche ascessualizzate pluriconcamerate, con alcune bolle aeree nel contesto, che si estendono dal margine inf. del fegato fino ad occupare estesamente il fianco e la fossa iliaca destra, rendendosi indissociabili dai m. ileo-psoas ed obliqui addominali omolaterali. Presenza di diverse nodularità linfonodali nel ventaglio mesenterico, celiaca, interportocavale, diaframma, e parete add. anteriore Presenza di diverse nodularità linfonodali nel ventaglio mesenterico, celiaca, interportocavale, diaframma, e parete add. anteriore

8 Caso Clinico 27/05/08 Peggioramento delle condizioni generali. Peggioramento delle condizioni generali. Persistenza T 40°c, nonostante terapia antibiotica ampio Persistenza T 40°c, nonostante terapia antibiotica ampio spettro ( dopo emocoltura ) ed antipiretica spettro ( dopo emocoltura ) ed antipiretica EGA: Ph: Pco2: 47,5 mmhg Po2: 313 mmhg, Lac: 1,4 meq/l HCO3: 22,6 mmol/L

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11 Caso Clinico Intervento: Incisione lombare dx: fuoriuscita di circa 500cc pus; lavaggio con fisiologica, betadine. Incisione lombare dx: fuoriuscita di circa 500cc pus; lavaggio con fisiologica, betadine. Prelievo per esame batteriologico ed istologico. Zaffaggio ferita. Prelievo per esame batteriologico ed istologico. Zaffaggio ferita. I g.p.o: Condizioni generali discrete, ma migliorate rispetto alla giornata di ieri. Condizioni generali discrete, ma migliorate rispetto alla giornata di ieri. Pa: 100/70 Pa: 100/70 Fc: 76 b/m. Fc: 76 b/m. T: 37° T: 37°

12 Studi Retrospettivi CDC ( Centre for Disease Control and Prevention ) NNIS ( National Nosocomial Infections Surveillance System ) Surveillance System ) Dal 1970 controllano e monitorizzano le infezioni ospedaliere in USA. Dal 1970 controllano e monitorizzano le infezioni ospedaliere in USA.

13 Infezioni Chirurgiche USA 25% ospedalizzazione 26% infezioni nosocomiali site infection > frequenza in ICU

14 Definizione NINIS Infezione sito chirurgico entro i primi 30 g dopo prima procedura Il time limit si estende ad 1 anno se è stato posto materiale esterno ( protesi, drenaggi, graft, etcc.. ) Il time limit si estende ad 1 anno se è stato posto materiale esterno ( protesi, drenaggi, graft, etcc.. )

15 Fattori di Rischio PazienteEtàObesitàFumo Diabete ( glu > 200mg/ dl ) Malnutrizione Risposta immunitaria Infezione in altro sito, in atto Colonizzazione narici Staphylococcus a. Lunga ospedalizzazione Chirurgico Non preparazione cute. Non lavaggio accurato mani e braccia operatore No profilassi antibiotica Durata procedura Materiale campo op. Drenaggi Inadeguata emostasi Trauma tessuti Non adeguata ventilazione S.O Non corretta sterilizzazione dei ferri !

16 Classificazione Superficial(skin,subcutaneous) Superficial(skin,subcutaneous)Incisional Deep( fascial,muscle ) Deep( fascial,muscle ) Organ / Space

17 Criteri Superficial Infezione entro 30 g. 1. Drenaggio mat.purulento, con o senza dati di lab. 2. Organismi isolati da coltura di fluidi o tessuto 3. Ferita drenata per presenza: Dolore, rossore, calore, edema etc. Dolore, rossore, calore, edema etc.

18 Criteri Deep Infezione entro 30 giorni 1. Entro 1 anno se posto mat. esterno 2. Infezione proveniente tessuto sottostante ferita (fascia, muscoli, etcc ). 3. Deiescenza spontanea ferita o incisione del chirurgo : Febbre > 38 Febbre > 38 Dolore ed edema localizzato Dolore ed edema localizzato 4. Ascesso o evidenza dinfezione confermata da reintervento, es. strumentale, istologico

19 Criteri Organ / Space Infezione entro 30 giorni 1. Entro 1 anno se posto mat.esterno 2. Infezione di organi o parti anatomiche oltre le ferite aperte o manipolate durante lintervento: Mat.purulento da drenaggio Mat.purulento da drenaggio Organismi isolati da fluidi o tessuto Organismi isolati da fluidi o tessuto 3. Ascesso o evidenza dinfezione confermata da reintervento, es. strumentale, istologico

20 National Research Cuncil Surgical Wound Classification Class I/ Clean No infiammazione Tratto respiratorio, alimentare, genito urinario non coinvolti Chiusura primaria ferita ( se necessario drenata con drenaggio chiuso ) Class II/ Clean – Contaminated Tratto respiratorio, alimentare, genito urinario coinvolti senza contaminazione Interventi: tratto biliare, appendice, vagina, orofaringe No evidenza infezione ne contaminazione sito sterile Chirurgico

21 National Research Cuncil Surgical Wound Classification Class III/ Contaminated Contaminazione sito sterile chirurgico Fuoriuscita materiale da tratto gasrtointestinale Incisione in presenza di sito con infiammazione acuta, non purulenta Class IV/ Dirty – Infected Vecchia ferita, tessuto devitalizzato Evidente sito infetto con mat. Purulento. Perforazione Visceri !

22 Batteri Gram positivi > in sito chir. Infetto Batteri endogeni Immunodepressi, lunga ospedalizzazione MRSA ( Methicillin-Resistant-S.aureus ) MRSA ( Methicillin-Resistant-S.aureus ) Dal 1961 isolati > prevalenza in ICU Dal 1961 isolati > prevalenza in ICU Resistenza Candida albicans Resistenza Candida albicans

23 Batteri Orofaringe: Staphylococcus a, Bacteroides ( no fragilis), Peptostreptococci, Fusobacterium. Esofago, Stomaco, Duodeno: Gram-neg. bacilli, srteptococci, Bacteroides( no fragilis), Peptostreptococci Epato-biliare: Gram-neg. bacilli, enterococci, Clostridia Colon retto, Intestino, Appendice: Gram-neg. Bacilli, B. fragilis, anaerobi Ginecologico: Gram-neg. bacilli, enterococci, anaerobi Ortopedico: S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli Torace: S.aureus, Streptococcus pneumoniae, coagulase-neg. Staphylococci, gram-neg bacilli. Cardiovascolare : S.aureus, coagulase-neg. Staphylococci Urologico : Gram- neg bacilli

24 Terapia empirica infezione chirurgica Infezione dopo procedura pulita: Oxacillin 1-2 g IV q4 h / Cefazolin 1g IV q8h Allergia pennic.: Clindamycin 600 mg IV q8h Intervento: Piperacillin/tazobactam g IV q6h / Cefepime 1 g IV q12h + clindamycin 600mg q8h Infezione dopo procedura contaminata: Pz senza broad spectrum antibiotics o non severe condizioni Cefoxitin 1g IV q6h Cefoxitin 1g IV q6h Pz con broad spectrum antibiotics o in severe condizioni Piperacillin/tazobactam g IV q6h Piperacillin/tazobactam g IV q6h Pz in severe condizioni con fascite profonda Drenare. Drenare.

25 Diagnosi e Trattamento dellinfezione Segni: Febbre, edema, rossore, calore, dolore, aumento conta dei bianchi…. Trattamento: Aprire e pulire. Eliminare drenaggi infetti e tessuto necrotico. Eliminare drenaggi infetti e tessuto necrotico. Le infezioni chir. da Clostridium perfrigens e Streptococcus pneumoniae ( A b emolitico ) richiedono particolari attenzioni. Possono provocare severe inf. Entro 2 giorni dallintervento Le infezioni chir. da Clostridium perfrigens e Streptococcus pneumoniae ( A b emolitico ) richiedono particolari attenzioni. Possono provocare severe inf. Entro 2 giorni dallintervento

26 Infezioni Intra- Addominali Retroperitoneo Retroperitoneo Sito Intraperitoneale Sito Intraperitoneale Pelvico Pelvico

27 Infezioni Intra- Addominali Retroperitoneo Infezione peripancreatica (necrosi/ pseudocisti). Infezione peripancreatica (necrosi/ pseudocisti). Pielonefrite/ ascesso Pielonefrite/ ascesso Ascesso Psoas Ascesso Psoas Perforazione retrop. GI Perforazione retrop. GIIntraperitoneale Perforazione gastrica, duodenale ( ulcera ) Perforazione gastrica, duodenale ( ulcera ) Colecistite acuta, Colangite Colecistite acuta, Colangite Perforazione intestino, appendicite/ ascesso. Perforazione intestino, appendicite/ ascesso. Perforazione colon, diverticolite/ ascesso, leak anastomotico, Perforazione colon, diverticolite/ ascesso, leak anastomotico, ascesso post-op ascesso post-opPelvico Ascesso tubo ovarico/ PID Ascesso tubo ovarico/ PID Endometriosi Endometriosi Ascesso prostatico Ascesso prostatico

28 Peritoniti Primaria Primaria Peritonite Secondaria Peritonite Secondaria Terziaria Terziaria

29 Peritonite Primaria Monobatterica Monobatterica Spontanea in assenza di perforazione GI. Spontanea in assenza di perforazione GI. Caratteristica del pz cirrotico Caratteristica del pz cirrotico Traslocazione batterica da lume intestinale a cavità peritoneale. Traslocazione batterica da lume intestinale a cavità peritoneale. Diagnosi: Paracentesi Paracentesi > 500 White cells/mm3 > 500 White cells/mm3 > lattati > lattati < glucosio < glucosio Terapia: Antibiotica Antibiotica Riduzione polimorfonucleati liq.ascitico <250 cells x lit entro 48 h Riduzione polimorfonucleati liq.ascitico <250 cells x lit entro 48 h

30 Peritonite Secondaria Polibatterica flora GI Cause Perforazione ulcera peptica, ischemia acuta intestinale, appendicite acuta, diverticolite, infezione albero biliare, colecistite acuta, colangite. Perforazione GI Perforazione ulcera peptica, ischemia acuta intestinale, appendicite acuta, diverticolite, infezione albero biliare, colecistite acuta, colangite. Perforazione GI Leaks anastomotico Leaks anastomoticoSegni Comparsa tipica dopo III g.p.o Comparsa tipica dopo III g.p.o Dolore addominale con segni dirritazione peritoneale Dolore addominale con segni dirritazione peritoneale Ritenzione idrica, tachicardia, dispnea, febbre Ritenzione idrica, tachicardia, dispnea, febbreDiagnosi Anamnesi, esame obbiettivo, studio radiologico Anamnesi, esame obbiettivo, studio radiologico

31 Peritonite Terziaria Compare dopo 48 h successivo trattamento della primaria e secondaria Mortalità superiore al 50% Povera risposta antibiotica Terapia chirurgica aggressiva inefficace

32 Infezioni Chirurgiche segni generali SIRS SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK SEPTIC SHOCK

33 SIRS: SIRS: 2 dei seguenti 2 dei seguenti Temp > 38°C ( 100,4° F ) o 38°C ( 100,4° F ) o < 36°C ( 96,8°) HR>90 HR>90 RR>20 o paCO2 20 o paCO2 < 32 WBC > 12,000 o 12,000 o < 4,000 SEPSIS: SEPSIS: SIRS + sospetta o confermata infezione SIRS + sospetta o confermata infezione

34 SEVERE SEPSIS SEPSIS + Disfunzione uno/più organi SBP 40 mmHg ( baseline ) SBP 40 mmHg ( baseline ) Lattati > 2 mmo/l Lattati > 2 mmo/l Oliguria UO< 20 cc hr Oliguria UO< 20 cc hr Creatinina >2 mg/dl Creatinina >2 mg/dl Acuto cambio stato mentale Acuto cambio stato mentale Aumento infiltrato bilaterale polm. > richiesta Aumento infiltrato bilaterale polm. > richiesta O2 O2 Ipossiemia PaO2/FiO2 < 300 Ipossiemia PaO2/FiO2 < 300 BIL> 2 mg/dl BIL> 2 mg/dl Plt<100,000 Plt<100,000 Coagulopatia ( INR > 1.5 o PTT > 60 sec ) Coagulopatia ( INR > 1.5 o PTT > 60 sec )

35 SEVERE SEPSIS SEVERE SEPSIS SEPTIC SHOCK dopo adeguata idratazione persiste: dopo adeguata idratazione persiste: SBP 40 mmHG ( baseline ) SBP 40 mmHG ( baseline )

36 Procedura Sepsis Bundles Entro le 6 ore Lattati Coltura antib. Antib. Terapia ampio spettro entro 3 h ricovero Goals ml /Kg cristalloidi hr 2. Vasopressori mantenere MAP > 65 mmHg 3. CVP > 8 mmHg 4. ScvO2 > 70% 5. lattati < 4 ml /L

37 Procedura Sepsis Bundles Entro 24 ore 1. Basse dosi steroidi (controllo del rianimatore) 2. Controllo glucosio mediana < 150 mg/dl 3. Mediana inspiratoria < 30 cm H2O per paziente meccanicamente assistito 4. Xigris ( Drotrecogin alfa ) sotto controllo del rianimatore

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