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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Gaspare Rodolico Servizio di Andrologia.

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI CATANIA FACOLTÀ DI MEDICINA E CHIRURGIA Azienda Ospedaliero Universitaria Policlinico Gaspare Rodolico Servizio di Andrologia Chirurgica Prof. Angelo Tracia Male Accessory Gland Infections (MAGI) e Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS) Misterbianco 7 giugno 2008 Landrologo S.I.A. incontra il medico di medicina generale

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3 le Magi costituiscono una delle principali cause di infertilità maschile. Le alterazioni dei parametri spermatici convenzionali (densità, motilità e morfologia) riscontrabili in tali categorie di pazienti sono secondarie a: risposta infiammatoria cronica (leucocitospermia; iperproduzione di citochine; iperproduzione di radicali liberi dellossigeno,con conseguente danno perossidativo); risposta infiammatoria cronica (leucocitospermia; iperproduzione di citochine; iperproduzione di radicali liberi dellossigeno,con conseguente danno perossidativo); disfunzione secretoria-funzionale delle ghiandole sessuali accessorie coinvolte (alterazioni biochimiche del plasma seminale, stress ossidativo); disfunzione secretoria-funzionale delle ghiandole sessuali accessorie coinvolte (alterazioni biochimiche del plasma seminale, stress ossidativo); fenomeni sub-ostruttivi/ostruttivi post-flogistici. fenomeni sub-ostruttivi/ostruttivi post-flogistici. In particolare, è stato riportato (Vicari, Hum. Reprod., 1999) che lentità delle alterazioni suddette è influenzata dalla estensione del processo flogistico-infettivo (MAGI complicate o estese), con un quadro di leucocitospermia, iperproduzione di RLO ed quadro spermatico: peggiore in pazienti affetti da PVE; intermedio in pazienti con PV; meno severo in pazienti con semplice prostatite.

4 MAGI sessualmente trasmissibili -Età < 35 anni -Promiscuità sessuale -Abitudini sessuali a rischio -Partner MST + -Anamnesi di MST

5 MAGI non sessualmente trasmissibili Gruppo di età > 45 aa 1.Infezioni ricorrenti del tratto urinario 2.MAGI ricorrenti o persistenti 3.Anomalie congenite del tratto genito-urinario 4.Pregressi atti chirurgici o uso di strumentario chirurgico a livello genito-urinario 5.Cateterismo cronico Gruppo di età < 35 aa 1.Parotite (inadeguata immunizzazione) 2.Tbc 3.Patogeni derivati da infezioni sistemiche

6 MAGI (aspetti clinici rilevanti) Aspetti generali Le MAGI hanno decorso per lo più cronico, paucisintomatico/ asintomatico. Esse comprendono: FORME NON COMPLICATE (limitate alla regione uretro-prostatica) -prostatiti (P); FORME COMPLICATE (estese a più ghiandole sessuali) -prostato-vesciculiti (PV) -prostato-vesciculo-epididimiti (PVE) -(prostato-vesciculo)-epididimo-orchiti (EO).

7 MAGI (aspetti clinici rilevanti) Aspetti clinici particolari PROSTATITI Classificaz i one delle prostatiti (NIDDK/NIH, 1995) I.Prostatite acuta batterica II.Prostatite cronica batterica III.Prostatite cronica abatterica llla (sindrome del dolore pelvico cronico ) -Infiammatoria, se WBC elevati in: ejaculato; dopo massaggio prostatico; nella III fraz. del mitto, sec. test Stamey; lllb - non infiammatoria (se WBC normali) IV prostatite asintomatica ( prostatite istologica ) Localizzazione della sintomatologia dolorosa spontanea e/o post-ejaculatoria nelle prostatiti croniche (Zermann, J Urol, 1999) -a livello prostato-perineale 46% -a livello scrotale e/o testicolare39% -a livello penieno I 6% -a livello vescicale 6% -a livello sovrapubico 2% Sintomatologia -pollachiuria -difficoltà alla minzione (mitto ipovalido) -dolore alla minzione (o che incrementa con la minzione); -(prostatorrea)

8 MAGI (aspetti clinici rilevanti) Classificazione delle vesciculiti I.Abatteriche. Frequenti in pazienti con: Colopatie / Stipsi / Dismicrobismo int. II.Batteriche -Specifiche -Aspecifiche (germi, gonococco, Clamydia, Mycoplasmi) -Virali; protozoarie (Trichomonas) -Metazoarie (Echinococco) Sintomatologia dolorosa a) Irradiazioni più frequenti -funicolo spermatico -testicolo -glande -uretra -perineo -regione inguinale b)Irradiazioni meno frequenti -ipogastrio -fossa iliaca -articolazione sacro-iliaca Patogenesi. Sono secondarie a: -Prostatiti -Ostruzione/Subostruzione dotti ejaculatori -Dissinergia uro-seminale (neuropatia autonomica, iatrogena) -Colopatie (infiammatorie, funzionali) Aspetti clinici particolari VESCICULITI Turbe minzionali -disuria, pollachiuria, (ematuria) -sgocciolamento/secrezione (mattutina) -ritenzione urinaria Turbe genitali -dolore (irradiato) -spermatorrea -emospermia (ruggine/rossa) -erezioni ipovalide /dolorose Alterazione quadro spermatico Oligo-asteno-terato-zoospermia Asteno-necrozoospermia Iperviscosità; pH >8; Leucocitospermia Sintomatologia/segni spermatici Febbre (nelle flogosi acute) Dolore Turbe minzionali Turbe genitali Alter. quadro spermatico

9 MAGI (aspetti clinici rilevanti) Aspetti clinici particolari EPIDIDIMITI Hanno ampio spettro di decorso clinico (acuto, subacuto, cronico) e sintomatologia (da sfumata a severa). Si manifestano in unalta percentuale di pazienti, con unanamnesi pregressa (da pochi mesi ad anni) di malattie sessualmente trasmesse o dopo infezione uro-genitale microbica (batteri, Clamydia; U reoplasma urealyticum). I.Non specifiche Acute batteriche, da: -N. gonorrhoeae -Clamydia trachomatis -germi (E.coli o altri) Croniche, da: -Salmonella -Pneumococco -Klebsiella - Haemophilus influenzae Patogenesi. Sono secondarie a: -prostato-vesciculiti croniche -complicanze parotite (nel 20-30%) -prostato-vesciculiti acute/subacute (nel 15%) Sintomatologia Febbre (nelle forme acute) Dolore didimo-funicolare Aumento vol. epididimo -In toto -polare (testa; coda); Aumento vol testicolare Idrocele II.Specifiche Tbc Lue Brucellosi Lebbra III.Virali virus parotite Virus Coxackie B Classificazione Epididimo-orchit i IV.da altri meccanismi patogenetici -forma granulomatosa idiopatica -iatrogena(amiodarone) -post-traumatica / post-chirurgica

10 Patogeni certi Alcuni germi Gram negativi (Enterobacteriaceae quali: E. coli. Klebsiella sp., Proteus, Serratia, Pseudomonas sp) Alcuni germi Gram negativi (Enterobacteriaceae quali: E. coli. Klebsiella sp., Proteus, Serratia, Pseudomonas sp) Agenti etiologici responsabili di MST (Chlamydia, Ureaplasma Urealyticum, Treponema, Neisseria) Agenti etiologici responsabili di MST (Chlamydia, Ureaplasma Urealyticum, Treponema, Neisseria) Stretta associazione con anamnesi positiva per : pregressa e/o ricorrente infezione del tratto genito- urinario, MST, anomalie congenite del tratto genito-urinario, fimosi, ipospadia, criptorchidismo) Stretta associazione con anamnesi positiva per : pregressa e/o ricorrente infezione del tratto genito- urinario, MST, anomalie congenite del tratto genito-urinario, fimosi, ipospadia, criptorchidismo)

11 Patogeni probabili, occasionali Gram positivi e anaerobi obbligati Gram positivi e anaerobi obbligati Enterococco sp Enterococco sp Stafilococco aureo Stafilococco aureo Patogeni possibili, controversi Sviluppo colturale di germi coagulasi negativi, quali stafilococco emolitico e stafilococco epidermidis Sviluppo colturale di germi coagulasi negativi, quali stafilococco emolitico e stafilococco epidermidis

12 ETIOPATOGENESI Uretrogena (più frequente), per via ascendente, caratterizzata da invasione da parte di germi patogeni normalmente presenti nel grosso intestino e nel perineo, i quali accedono al parenchima prostatico lungo luretra; Uretrogena (più frequente), per via ascendente, caratterizzata da invasione da parte di germi patogeni normalmente presenti nel grosso intestino e nel perineo, i quali accedono al parenchima prostatico lungo luretra; Discendente con il reflusso di urine infette nei dotti prostatici che si aprono nelluretra posteriore Discendente con il reflusso di urine infette nei dotti prostatici che si aprono nelluretra posteriore Per estensione diretta (contiguità) o linfatica dal retto Per estensione diretta (contiguità) o linfatica dal retto

13 ETIOPATOGENESI Per la prostatite cronica una visione più recente da valore allipotesi secondo cui essa sia primariamente causata da reflusso uretrale intraprostatico e lipertonia uretrale secondaria allaumento della stimolazione adrenergica sia il meccanismo fisiopatologico. Per la prostatite cronica una visione più recente da valore allipotesi secondo cui essa sia primariamente causata da reflusso uretrale intraprostatico e lipertonia uretrale secondaria allaumento della stimolazione adrenergica sia il meccanismo fisiopatologico. La sensività uretrale riflette lipertonia cosi come lirradiazione del dolore. La sensività uretrale riflette lipertonia cosi come lirradiazione del dolore. Lalta pressione di chiusura uretrale massima, dovuta allaumentata stimolazione adrenergica causata da fattori locali o distanti permettendo il reflusso di contenuto uretrale primariamente nella zona periferica della prostata, determina le prostatiti croniche. Lalta pressione di chiusura uretrale massima, dovuta allaumentata stimolazione adrenergica causata da fattori locali o distanti permettendo il reflusso di contenuto uretrale primariamente nella zona periferica della prostata, determina le prostatiti croniche. In molti pazienti lipertonia uretrale potrebbe non causare sintomi ed esitare comunque in prostatiti croniche, questa forma sub-clinica di ipertonia uretrale potrebbe spiegare lalta percentuale di prostatiti aspecifiche ritrovate in autopsie di maschi asintomatici. In molti pazienti lipertonia uretrale potrebbe non causare sintomi ed esitare comunque in prostatiti croniche, questa forma sub-clinica di ipertonia uretrale potrebbe spiegare lalta percentuale di prostatiti aspecifiche ritrovate in autopsie di maschi asintomatici. Queste possibili vie patogenetiche indicano nellattività sessuale e nei disturbi dellalvo possibili ed importanti cause di infezione prostatica Queste possibili vie patogenetiche indicano nellattività sessuale e nei disturbi dellalvo possibili ed importanti cause di infezione prostatica

14 Determinanti delle Prostatiti D. maggiori (fattori di innesco) : 1.Noxa microbica (batterica, virale, criptica) 2.Alterata risposta immunitaria 3.Disordine tensivo della muscolatira del pavimento pelvico D. minori (fattori addizionali) : (Spiegano la cronicizzazione e la sintomatologia) Citochine pro-infiammatorie Livelli di acido urico Cisti/microlitiasi prostatica Substenosi uretrale Reflusso uretrale intraprostatico Ipertonia uretrale disfunzionale di svuotamento, secondaria allaumento della stimolazione adrenergica Distirbi dellalvo D. Aspecifici (fattori di confusione) Biopsia prostatica Comorbidità prostatica (IPB – K) Età Attività sessuale

15 MAGI = oligozoospermia e/o oligo-astenospermia e/o oligo-asteno-terato-zoospermia (OAT) + 1 delle seguenti combinazioni di fattori: 1 fattore A + 1 fattore B; 1 fattore A + 1 fattore C; 1 fattore B + 1 fattore C; 2 fattori C. FATTORI GRUPPO AFATTORI GRUPPO BFATTORI GRUPPO C Anamnesi: pregressa infezione urinaria; pregressa infezione urinaria; epididimite; epididimite; malattia sessualmente trasmessa; malattia sessualmente trasmessa; Segni obiettivi: epididimo aumentato di volume e/o consistenza; epididimo aumentato di volume e/o consistenza; deferente di volume e/o consistenza aumentate; deferente di volume e/o consistenza aumentate; reperto palpatorio di sospetta prostato-vesciculite. reperto palpatorio di sospetta prostato-vesciculite. Fluido prostatico: abnorme reperto citologico e/o batteriologico prostatico e/o della frazione del mitto ottenuti dopo massaggio prostatico; abnorme reperto citologico e/o batteriologico prostatico e/o della frazione del mitto ottenuti dopo massaggio prostatico; Segni infiammatori dellejaculato: leucocitospermia significativa (WBC >1x10 6 /ml); leucocitospermia significativa (WBC >1x10 6 /ml); spermiofagi (>3/preparato); spermiofagi (>3/preparato); spermiocoltura significativa (>10 3 per i Gram negativi; >10 4 per i Gram positivi); spermiocoltura significativa (>10 3 per i Gram negativi; >10 4 per i Gram positivi); iperdesfoliazione di cellule epiteliali o di detriti; iperdesfoliazione di cellule epiteliali o di detriti; alterate proprietà chimico- fisiche (volume; pH; viscosità; tempo liquefazione) e/o biochimiche del plasma seminale. alterate proprietà chimico- fisiche (volume; pH; viscosità; tempo liquefazione) e/o biochimiche del plasma seminale. INDAGINI OBBLIGATORIE Spermiogramma Anamnesi; Esame obiettivo con DRE; Indagini microbiologiche quantitative (urine, secreto prostatito, liquido seminale) MAGI (criteri sec. WHO, 1993)

16 Classificazione delle prostatiti (NIDDK/NIH, 1995) I.Prostatite acuta batterica II.Prostatite cronica batterica III.Prostatite cronica abatterica / sindrome del dolore pelvico cronico (CPPS): III a- Infiammatoria III b- Non infiammatoria IV. Prostatite asintomatica (prostatite istologica) Indagini obbligatorie* Indagini raccomandate* Indagini opzionali* Anamnesi; Anamnesi; Esame obiettivo con DRE; Esame obiettivo con DRE; Esame urine e urinocoltura. Esame urine e urinocoltura. Symptom index (NIH-CPSI); Test Stamey (o test di Nickel); Residuo vescicale post-minzionale; Esame citologico urine. Spermiogramma; Spermiocoltura; Tampone uretrale per coltura; Video-urodinamica; Cistoscopia; TRUS; Imaging pelvica (US, TC, RM); Dosaggio PSA; *Evaluation of the patient with CPPS (a consensus meeting of the NIH- IPCN, 2002).

17 Questionario NIH-CPSI Dolore o fastidio 1. Nell'ultima settimana, hai avuto dolore o fastidio nelle seguenti zone? a.Area fra l'ano e i testicoli (perineo) si (1 punto) / no (0 punti) b.Testicoli si (1 punto) / no (0 punti) c.Punta del pene (non quando urini) si (1 punto) / no (0 punti) d.Sotto la vita, nella zona pubica o della vescica si (1 punto) / no (0 punti) 2. Nell'ultima settimana, hai avuto: a.Dolore o bruciore quando urini? si (1 punto) / no (0 punti) b.Dolore o fastidio durante o dopo l'orgasmo (eiaculazione)? si (1 punto) / no (0 punti) 3. Nell'ultima settimana, quante volte hai avuto dolore o fastidio nelle zone sopra descritte? Mai (0 punti) Raramente (1 punto) A volte (2 punti) Spesso (3 punti) Di solito (4 punti) Sempre (5 punti) 4. Nell'ultima settimana, quale numero descrive meglio il dolore o il fastidio MEDIO nei giorni in cui lo provavi? 0 (Nessun dolore) (Il dolore peggiore che si possa immaginare: il valore numerico del dolore va sommato al punteggio relativo alla categoria "dolore")

18 NIH-CPSI Minzione (sintomi minzionali) 1. Quante volte nell'ultima settimana hai avuto la sensazione di non aver svuotato completamente la vescica dopo aver urinato? Mai (0 punti) Meno di una volta su cinque (1 punto) Meno di metà delle volte (2 punti) Circa metà delle volte (3 punti) Più di metà delle volte (4 punti) Quasi sempre (5 punti) 2. Nell'ultima settimana, quante volte hai dovuto urinare nuovamente dopo meno di due ore dalla volta precedente? Mai (0 punti) Meno di una volta su cinque (1 punto) Meno di metà delle volte (2 punti) Circa metà delle volte (3 punti) Più di metà delle volte (4 punti) Quasi sempre (5 punti)

19 NIH-CPSI Qualità della vita (Impatto dei sintomi sulla qualità della vita) 1. Nell'ultima settimana, in che misura i sintomi hanno limitato le tue attività quotidiane? Per niente (0 punti) Poco (1 punto) Abbastanza (2 punti) Molto (3 punti) 2. Quanto ti è capitato di pensare ai tuoi sintomi nell'ultima settimana? Per niente (0 punti) Poco (1 punto) Abbastanza (2 punti) Molto (3 punti) 3. Se tu dovessi trascorrere il resto della vita con i sintomi della scorsa settimana, come ti sentiresti? Molto soddisfatto (0 punti) Soddisfatto (1 punto) Moderatamente soddisfatto (2 punti) Indifferente (3 punti) Moderatamente insoddisfatto (4 punti) Insoddisfatto (5 punti) Terribilmente insoddisfatto (6 punti) CALCOLA IL TUO PUNTEGGIO: DOLORE: Somma delle domande 1a, 1b, 1c,1d, 2a, 2b, 3, e 4 =______ MINZIONE: Somma delle domande 5 and 6 =______ QUALITA' DELLA VITA: Somma delle domande 7, 8, and 9 =______ IL TUO PUNTEGGIO NIH-CPSI: (totale delle tre voci) =______ I TUOI SINTOMI: somma i punteggi relativi a DOLORE e MINZIONE e confronta con i valori riportati qui sotto: Sintomatologia lieve (da 0 a 9) Sintomatologia moderata (da 10 a 18) Sintomatologia grave ["severa"] (da 19 a 31)

20 Alterazioni ultrasonografiche (con relativo score) nelle categorie diagnostiche di MAGI PROSTATITE (P) Essa era sospettata in presenza di > 2 dei seguenti segni ecostrutturali (US) (e relativo score) : 1) Asimmetria di volume ghiandolare (score 1); 2) Zone di ipoecogenicità (segno di edema) (score 1, se a carico di 1 lobo; score 2, se a carico di entrambi i lobi); 3)Zone di ipoecogenicità (segno di aree di calcificazione) (score 1, se a carico di 1 lobo; score 2, se a carico di entrambi i lobi); 4) Ectasia del plesso venoso periprostatico (score 1) PROSTATO-VESCICULITE (PV) Essa era sospettata, in presenza di >2 segni US di P + >2 dei seguenti segni US (e relativo score): 1a) Aumento (>14 mm) di diametro antero-posteriore (DAP) bilaterale (score 2) o monolaterale (score 1); 1b) asimmetria >2,5 mm (pur con DAP normale 7-14 mm) rispetto alla vescicola controlaterale) (score 1); 1c) Ridotto (<7 mm) DAP mono- (score 1),-bilaterale (score 2) 2) Epitelio ghiandolare ispessito e/o calcificato (score 1); 3) Aree policicliche separate da setti iperecogeni, in 1 vescicola (score 1) o in entrambe (score 2 ) PROSTATO-VESCICULO-EPIDIDIMITE (PVE) Ai suddetti segni US di PV, si dovevano aggiungere >2 dei seguenti segni US (e relativo score) : 1) Aumento di volume della testa (diametro cranio-caudale > 12 mm) mono- (score 1) o bilat.(score 2); e/o della coda (diametro cranio-caudale > 6 mm) mono- (score 1); o bilaterle (score 2); 2) Presenza di microcisti multiple nella testa e/o nella coda epididimaria (score 1, se monolaterale; score 2, se bilaterale); 3) Ipoecogenicità o iperecogenicità (segni di edema) epididimaria mono (score 1) o bilaterale (score 2); 4) Cospicuo idrocele mono- (score 1) o bilaterale (score 2). Vicari, Hum Reprod, 1999; Vicari, Hum Reprod, 2000

21 MAGI ed infertilità: problematiche aperte A.Legati allinfezione Ruolo delle noxae infettanti -patogeni (gonococco, clamydia) -occasionali patogeni (a carica significativa): germi (aerobi, anaerobi) gram-, gram+; -ureaplasma urealyticum, virus, miceti Valore soglia della batteriospermia (CFU/ML): 10 3 per i Gram-; 10 4 per i Gram+ Valore soglia della leucocitospermia: 1 x 10 6 /ML Effetti delle noxae patogene sui parametri spermatici principali Effetti delle noxae patogene su proprietà biofunzionali (trasporto nel muco cervicale, reazione acrosomiale, fertilizzazione oocitaria) spermatiche B.Legati al trattamento (antibiotico) Variazioni post-trattamento dei parametri spermatici principali e/o delle proprietà biofunzionali spermatiche. Variazioni del tasso di concepimento spontaneo e/o dopo programmi ART C.Effetti sul sistema di coltura embrionale Risultati della fertilizzazione oocitaria in presenza di contaminazione microbica

22 MAGI ed infertilità Uno studio clinico-seminologico ed ecografico ha dimostrato la presenza di dispermia escretoria da sospetta MAGI (senza concomitante fattore femminile) nel 48.5% dei casi di infertilità coniugale. Indagini microbiologiche evidenziarono una eziologia microbica nel 48.8% dei casi. Le successive indagini ecografiche hanno confermato la diagnosi di MAGI, caratterizzando la sede del processo flogistico-infettivo nel 73.7% dei casi (MAGI US+), e distinguendo 3 categorie diagnostiche (P, PV, PVE). P, PV e PVE presentano valori dei parametri spermatici, leucocitospermia e produzione di ROS peggiori rispetto ai gruppi di controllo (pazienti con MAGI US-; pazienti fertili). Esiste una stretta associazione tra estensione del processo flogistico/infettivo ed infertilità, registrandosi peggiori quadro spermatico, leucocitospermia e iperproduzione di ROS nel gruppo PVE.

23 Quando richiedere indagini strumentali ecografiche? Dopo un sospetto clinico, fondato sui criteri convenzionali della WHO. Tali indagini sono un ausilio semeiologico obbligatorio per enucleare unalta percentuale di pazienti con MAGI (MAGI US+) sui quali, dopo corretta caratterizzazione (diagnosi di sede) è opportuno supplementare lalgoritmo diagnostico con indagini caratterizzanti la risposta post-flogistica (leucocitospermia e ROS). Quando approfondire la risposta spermatica post-flogistica (leucocitospermia, ROS) ? Solo dopo aver confermato e caratterizzato ecograficamente la MAGI. Leucocitospermia e analisi dei ROS sono di estrema importanza nelle forme complicate (PV e PVE), con implicazioni sul piano terapeutico e prognostico riproduttivo. Tali indagini sono ridondanti e superflue nei pazienti in cui la MAGI non si associa ad un numero significativo di alterazioni ecografiche (gruppo MAGI US-). MAGI ed infertilità

24 Nella coppia infertile, un approccio clinico-andrologico superficiale, inadeguato ed incompleto comporta: a) sottostima della presenza di MAGI o formulazione di diagnosi imprecisa di sindrome prostatitica b) un inadeguato approccio diagnostico in una fase di MAGI iniziale (P) o intermedia (PV) non caratterizzate in tempo debito, e trascurate nel follow-up, non è utile né alla storia naturale della MAGI (in quanto ne favorirà unulteriore estensione in PVE) né della infertilità maschile (secondaria alla risposta spermatica adattativa post- flogistica) MAGI ed infertilità

25 Conclusioni Il paziente con problematiche di infertilità da cause escretorie (MAGI), merita e necessita di unapprofondita caratterizzazione clinica e diagnostica, basata su un approccio metodologico integrato che includa anche lutilizzo di una anamnesi attiva da parte del MMG o, quando possibile, luso di questionari (NIH-CPSI) Daltra parte, la frequente evidenza di una sintomatologia infiammatoria ed ostruttiva di vario grado (moderato-severo) o estesa (prostato-vesciculite e prostato-vesciculo-epididimite), in pazienti con MAGI corrobora e costituisce unaltra prova evidente a favore della necessità di ricorrere allapprofondimento diagnostico ultrasonografico per una mappatura del processo infettivo- infiammatorio.

26 LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) SINTOMI DEL BASSO TRATTO URINARIO Da malattia dorgano (IPB) a sindrome di apparato (LUTS)

27 LUTS Evoluzione delle conoscenze Anni 80 Anni 90 Prostatismo LUTS Componente meccanica Componente dinamica Sintomi ostruttivi Mitto debole,esitazione,intermittenza LUTS di svuotamento Sintomi irritativi Frequenza,nicturia,urgenza LUTS di riempimento

28 LUTS di riempimento e di svuotamento: differente eziologia LUTS di riempimento e di svuotamento: differente eziologia –I LUTS di svuotamento sono correlati allostruzione –I LUTS di riempimento sono correlati allinstabilità detrusoriale secondaria allostruzione e/o alla stimolazione dei recettori 1D nel detrusore, nei gangli e/o nel midollo spinale Per controllare i LUTS il trattamento deve pertanto essere diretto sia alla prostata sia alla vescica (e forse anche ai gangli ed al midollo spinale) Per controllare i LUTS il trattamento deve pertanto essere diretto sia alla prostata sia alla vescica (e forse anche ai gangli ed al midollo spinale) I LUTS nel 21 o secolo

29 Fisiopatologia dei LUTS Ruolo dei recettori 1 nel determinismo dei LUTS –Prostata/collo vescicale 1A > 1D –Detrusore 1D >> 1A –Gangli periferici 1 ??? –Midollo spinale 1D > 1A

30 Disfunzioni vescicali Complicanze (silenti) dellostruzione Normale Ostruzione Ipertrofia compensatoria del detrusore e deposito di collagene Scompenso Ritenzione, compliance aumentata Retrazione, compliance ridotta (vescica distesa, parete sottile) (vescica ridotta, parete inspessita)

31 Ipertrofia muscolare (detrusore) con aumento della quota di collagene Ipertrofia muscolare (detrusore) con aumento della quota di collagene Riduzione del flusso ematico/ischemia Riduzione del flusso ematico/ischemia Degenerazione delle cellule muscolari Degenerazione delle cellule muscolari Disfunzione vescicale Scompenso Lostruzione produce :

32 LUTS IPB BPO I LUTS nel 21 o secolo Malattie del SNC Ischemia Disfunzioni vescicali Invecchiamento

33 Il trattamento dei LUTS deve mirare non solo a migliorare i sintomi a breve, ma anche a lungo termine Il trattamento dei LUTS deve mirare non solo a migliorare i sintomi a breve, ma anche a lungo termine –Prevenire o ridurre lostruzione –Prevenire o ridurre le complicanze dellostruzione ( es. AUR : ritenzione urinaria acuta) I LUTS nel 21 o secolo Trattare e monitorare lAPPARATO e non lorgano

34 Antagonisti dei recettori 1 Antagonisti dei recettori 1 –Riducono i LUTS indipendentemente dalle dimensioni della prostata e dalla presenza di ostruzione –Riducono allo stesso modo i LUTS di riempimento e quelli di svuotamento –E necessario il blocco sia dei recettori 1A, sia degli 1D La terapia chirurgica La terapia chirurgica –Agisce di più e più rapidamente sui LUTS di svuotamento –Non migliora i LUTS di riempimento in tutti i pazienti –I LUTS di riempimento sono i più fastidiosi Efficacia sui LUTS Osservazioni

35 Vigile attesa: HR = 1 Clifford GM, et al. Eur Urol 2000 Efficacia a lungo termine sui LUTS La terapia medica riduce il ricorso alla chirurgia rispetto alla vigile attesa

36 LUTS in trattamento medico : MONITORAGGIO Rivalutazione clinica a 3-6 mesi Esame urine + coltura LUTS miglioratiLUTS peggiorati/ invariati Prosegue terapia Ecografia apparato urinario Test funzione renale Controllo (E.R.) a 6-12 mesi Esame urine + coltura (Ecografia apparato urinario) PSA annuale URO-ANDROLOGO

37 TRATTAMENTO INVASIVO PER LUTS Terapia endoscopica (TURP - TUIP) Terapia endoscopica (TURP - TUIP) Terapia chirurgica Terapia chirurgica

38 LE DOMANDE DEI PAZIENTI Ho bisogno ancora di farmaci? Ho bisogno ancora di farmaci? Devo ancora evitare cibi specifici e alcolici? Devo ancora evitare cibi specifici e alcolici? Quando posso riprendere lattività fisica? Quando posso riprendere lattività fisica? Posso usare la bicicletta? Posso usare la bicicletta?

39 SESSUALITA LE DOMANDE DEI PAZIENTI Adesso che cosa succede? Quando posso? Sono diventato impotente? Ho bisogno di farmaci?

40 Disfunzione Erettile Studi in letteratura non conclusivi Studi in letteratura non conclusivi Bassa incidenza Bassa incidenza Possibile miglioramento Possibile miglioramento SESSUALITA

41 EIACULAZIONE RETROGRADA Costante negli interventi di TURP e chirurgia aperta Costante negli interventi di TURP e chirurgia aperta Assenza legata ad una precoce sclerosi del collo (Blandy) Assenza legata ad una precoce sclerosi del collo (Blandy) TUIP monolaterale: incidenza variabile % TUIP monolaterale: incidenza variabile % Attenzione allinformazione e alla comprensione dellinformazione!!! Attenzione allinformazione e alla comprensione dellinformazione!!! SESSUALITA

42 MONITORAGGIO DEI PAZIENTI DOPO TRATTAMENTO INVASIVO DEI LUTS 1 a visita urologica : OK Pz. asintomatico Controllo del M.M.G. Pz. sintomatico PSA annuale E.R., PSA Es.urine + coltura Ecografia URO-ANDROLOGO

43 PrevenzioneFarmaci

44 CONCLUSIONI M.M.G. URO-ANDROLOGO LUTS: sindrome dapparato Identificazione precoce dei pazienti Scelta del trattamento più efficace Ridurre i LUTS e le complicanze dellostruzione

45 Grazie.


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