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Il quadro clinico delle infezioni batteriche che giungono allosservazione dei Medici di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenza Dott. Vito Borzì

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Presentazione sul tema: "Il quadro clinico delle infezioni batteriche che giungono allosservazione dei Medici di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenza Dott. Vito Borzì"— Transcript della presentazione:

1 Il quadro clinico delle infezioni batteriche che giungono allosservazione dei Medici di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenza Dott. Vito Borzì Dipartimento delle Medicine Generali Az. Osp. Univ. V. Emanuele – Ferrarotto – S. Bambino Catania

2 Catania – 21 Giugno 2008 Nelle strutture di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenza Frequente necessità di ricovero Frequente accesso Dipendenza da buona integrazione ospedale -territorio Dipendenza da buona integrazione ospedale -territorio Patologia infettiva

3 Nelle strutture di Continuità Assistenziale e di Emergenza-Urgenza bronchite acuta polmoniti e broncopolmoniti BPCO (riacutizzazione) Patologie prevalenti Catania – 21 Giugno 2008

4 Progetto Minerva FADOI- a cura P. Bellis, 2004 Malattie Polmonari CATEGORIE DIAGNOSTICHE MAGGIORI (M D C)

5 Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive in Italia e la 6° causa di morte in assoluto. Le infezioni delle vie aeree inferiori sono la principale causa di morte dovuta a malattie infettive in Italia e la 6° causa di morte in assoluto. Le polmoniti acquisite in comunità causano circa ricoveri annui in Italia (costo medio per episodio ). Le polmoniti acquisite in comunità causano circa ricoveri annui in Italia (costo medio per episodio ). Esistono linee guida (ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indicazione al ricovero, indagini diagnostiche ecc Esistono linee guida (ATS-IDSA-BTS-CIDS/CTS) diverse per stratificazione dei pazienti, schemi terapeutici, indicazione al ricovero, indagini diagnostiche ecc Polmoniti e broncopolmoniti Catania – 21 Giugno 2008

6 Polmonite acquisita in comunità infezione acuta del parenchima polmonare associata a sintomi del tratto respiratorio inferiore ed accompagnata da un infiltrato radiologico oppure da reperti auscultatori tipici della polmonite in un paziente che non è stato ricoverato nelle due settimane precedenti. Polmonite nosocomiale infezione del parenchima polmonare acquisita in ambito ospealiero che si sviluppa almeno 48 ore dopo il ricovero o entro 7 giorni dalla dimissione quando il ricovero ha avuta una durata minima di 3 giorni. Polmonite associata al ventilatore polmonite che insorge ore dallintubazione endotracheale. Catania – 21 Giugno 2008

7 Atipica Acquisita in comunità Personale sanitario Contaminaz. ambientale Nosocomiale Immunocompromesso Strep.pneumoniae H. influenzae Moraxella cat. Myco. pneumoniae Chlam. pneumoniae Tipica Pseudomonas aer Bacilli Gram - Legionella pneumophila Staph.aureus Pneum.carinii Cytomegalovirus Aspergillus spp Candida spp. M.tuberculosis POLMONITI Manovre Strum.chir Catania – 21 Giugno 2008

8 DIAGNOSI DIFFERENZIALE CAP Polmonite batterica atipica Esordioimprovvisograduale Tosseproduttivasecca Brividifrequentiincostanti Cefalea incostantemarcata Dolore pleuricocomuneinfrequente Dispneacomuneassente Temperaturaelevatanon elevata Leucocitosicomuneassente Radiologia : Opacità densadisomogenea Distribuzione spesso lobare ilofugale Vers. pleurico frequentepoco frequente Catania – 21 Giugno 2008

9 CAP – EPIDEMIOLOGIA 90% delle polmoniti trattate in ospedale 90% delle polmoniti trattate in ospedale 3.7% dei ricoveri totali 3.7% dei ricoveri totali Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni Incidenza prevalente sotto i 5 anni e oltre i 75 anni Tasso di mortalità 12 casi / (70/ nellanziano) Tasso di mortalità 12 casi / (70/ nellanziano) Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN Oltre 500 milioni di euro di spesa per i ricoveri a carico del SSN Catania – 21 Giugno 2008

10 Eziologia polmoniti comunità (CAP) Catania – 21 Giugno 2008

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12 Perché abbiamo le linee guida? Situazioni cliniche comuni Svariate malattie con eziologie differenti Mancanza di gestione clinica condivisa per ciascuna situazione Evidenza che la gestione ordinaria è spesso non conforme a standard condivisi La gestione inadeguata può provocare danni (individuali - morbidità, morte; sociali - resistenza) Troppe pubblicazioni per una valutazione individuale Catania – 21 Giugno 2008

13 Definizione di polmonite contratta in comunità severa I A-Criteri clinici 1 - Frequenza respiratoria uguale o maggiore di 30 resp/min 2 - Frequenza cardiaca uguale o maggiore di 120 b/min 3 - PAS uguale o minore di 90 mmHg, PAD uguale o minore di 60 mmHg 4- Confusione mentale di recente insorgenza Catania – 21 Giugno 2008 La presenza di 2 o più criteri clinici definisce la polmonite come severa

14 Definizione di polmonite contratta in comunità severa II B-Criteri strumentali 1-Presenza radiologica di interessamento polmonare bilaterale o multilobare. 2-PaO 2 < di 60 mmHg. La presenza di uno o più criteri strumentali rafforza la diagnosi ma non costituisce elemento pregiudiziale ai fini della definizione. Catania – 21 Giugno 2008

15 Polmoniti Acquisite in Comunità (CAP) Gestione in funzione della severità Polmoniti Acquisite in Comunità (CAP) Gestione in funzione della severità IncidenzaMortalità lieve ambulatoriale moderata ospedale severa terapia intens. Trattamento Catania – 21 Giugno 2008

16 La scelta del luogo di cura è la prima e più importante decisione che il medico deve assumere nei confronti del paziente con polmonite acquisita in comunità (CAP) CAP - CAP - Priorità decisionali Catania – 21 Giugno 2008

17 Prima valutazione del paziente attraverso anamnesi ed esame obbiettivo Valutazione dei parametri vitali: P.A., F.C., F.R., Sat. O 2 Attribuzione codice di gravità Triage Catania – 21 Giugno 2008

18 Sala di visita Continuità Asssistenziale e P.S Anamnesi: p atologie preesistenti p atologie preesistenti caratteristiche della dispnea caratteristiche della dispnea sintomi associati sintomi associati farmaci assunti a domicilio farmaci assunti a domicilio Rivalutazione parametri vitali Esame obiettivo: s tato di coscienza s tato di coscienza polipnea polipnea ottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento pleurico ottusità e rantoli crepitanti con o senza sfregamento pleurico (edemi declivi) (edemi declivi) Catania – 21 Giugno 2008

19 Sala di visita Continuità Assistenziale e P.S inoltre:… Esami di laboratorio: EGA (pH, PaO2, PCO2, lattati) PaO2/FiO2 emocromo -> Hb, Ht, GB elettroliti, glicemia, AST, ALT azotemia, creatininemia ECG B.B.Dx tachicardia sinusale aritmie (segni di sovraccarico) Rx torace AP e LL Catania – 21 Giugno 2008

20 CAP - CAP - Priorità decisionali Livelli di gravità nelle polmoniti comunitarie Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP - BTS- CURB ATS PORT ATS 2001 (Ewig 1998) La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dellepisodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero. Catania – 21 Giugno 2008

21 CAP - CAP - Priorità decisionali Livelli di gravità nelle polmoniti comunitarie Nel corso degli ultimi 10 anni sono stati definiti i principali fattori di rischio responsabili di un decorso complicato delle CAP - BTS- CURB ATS PORT ATS 2001 (Ewig 1998) La loro precoce identificazione orienta sulla gravità dellepisodio e quindi sulla necessità o meno del ricovero ospedaliero. Catania – 21 Giugno 2008

22 «Pneumonia Severity Index» È un punteggio predittivo di mortalità a 30 giorni delle PAC nei pazienti ricoverati. Pubblicato nel 1997, aveva per scopo la ricerca di variabili predittive di mortalità. È stato validato in studi successivi. L'ultima fase di validazione è stata realizzata in una coorte «Pneumonia PORT» ( Patient Outcome Research Team ) di cui una parte trattata in ambulatorio e un'altra ricoverata. I pazienti che giungevano da case di riposo costituivano l'8,5% del totale. Il punteggio è stabilito calcolando la somma dei punti attribuiti a 19 variabili. Secondo il numero di punti, sono state differenziate cinque classi di rischio di mortalità alla 30a giornata Le classi di rischio vanno da I a V, ma solamente le classi da II a V si vedono attribuire dei punti, (la classe di rischio I per definizione è quella per cui non è stato riscontrato alcun fattore di rischio). Catania – 21 Giugno 2008

23 I Step «Pneumonia Severity Index»

24 Catania – 21 Giugno 2008 II Step «Pneumonia Severity Index»

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26 Oltre al PORT vi è il Punteggio CURB-65 (BTS) Lo compongono sei elementi raccolti durante l'ammissione all'ospedale: confusione mentale urea ematica superiore a 7 mmol/ l frequenza respiratoria superiore o uguale a 30/ min pressione sistolica inferiore a 90 mmHg o diastolica inferiore o uguale a 60 mmHg età superiore o uguale a 65 anni Ogni elemento forma l'acronimo del punteggio. La mortalità è dello 0,7% per un punteggio 0, del 3,2% per un punteggio di 1, del 13 % per un punteggio di 2, del 17% per un punteggio di 3, del 41,5% per un punteggio di 4 e del 57% per un punteggio di 5. Lim W.S., e al. Defining community acquired pneumonia severity on presentation to hospital: an international derivation and validation study Thorax 2003 ; 58 : Catania – 21 Giugno 2008

27 Dati combinati di PSI e CURB-65: ottenere il meglio dai due sistemi Il PSI è stato sviluppato per definire i pazienti a BASSO RISCHIO, e spesso SOTTOSTIMA la necessità di ricovero in ospedale o UTI Il PSI è stato sviluppato per definire i pazienti a BASSO RISCHIO, e spesso SOTTOSTIMA la necessità di ricovero in ospedale o UTI Il CURB-65 è utile per evitare di sottovalutare la malattia grave, Ma può essere limitato negli anziani e nei pazienti con comorbidità Il CURB-65 è utile per evitare di sottovalutare la malattia grave, Ma può essere limitato negli anziani e nei pazienti con comorbidità Suggerimento: utilizzarli ENTRAMBI. Entrambi possono definire il basso rischio (PSI I-III, CURB ). Se si usa il PSI, valutare anche i segni vitali e la gravità; se si usa il CURB-65, aggiungere anche le comorbidità e la loro condizione di stabilità. Aggiungere anche i fattori sociali per entrambi Suggerimento: utilizzarli ENTRAMBI. Entrambi possono definire il basso rischio (PSI I-III, CURB ). Se si usa il PSI, valutare anche i segni vitali e la gravità; se si usa il CURB-65, aggiungere anche le comorbidità e la loro condizione di stabilità. Aggiungere anche i fattori sociali per entrambi Niederman MS, et al. Eur Resp J 2006;27: 9-11 Catania – 21 Giugno 2008

28 Algoritmo decisionale Età 65 anni e/o presenza di almeno una delle seguenti condizioni: frequenza respiratoria > 30/min frequenza cardiaca 125/min pressione sistolica < 90 mm Hg stato confusionale Rischio alto: Ricovero ospedaliero Presenza di comorbidità rischio basso: trattamento domiciliare rischio medio: ricovero o trattamento domiciliare secondo valutazione del MMG NO,SI, in buon compenso SI, ma scompensate SI NO Catania – 21 Giugno 2008

29 LO SCORE PUÒ AIUTARE IL MEDICO NELLA DECISIONE MA NON SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO GLOBALE !!!! LO SCORE PUÒ AIUTARE IL MEDICO NELLA DECISIONE MA NON SOSTITUIRSI AL GIUDIZIO CLINICO GLOBALE !!!! Catania – 21 Giugno 2008

30 RIACUTIZZAZIONE DI BPCO: DIAGNOSI Importante considerare: gravità della BPCO, Importante considerare: gravità della BPCO, presenza di comorbidità, storia di precedenti presenza di comorbidità, storia di precedenti riesacerbazioni riesacerbazioni Lesame obiettivo deve valutare gli effetti dellepisodio Lesame obiettivo deve valutare gli effetti dellepisodio sulle condizioni emodinamiche e sullapparato sulle condizioni emodinamiche e sullapparato respiratorio respiratorio Nelle riacutizzazioni di pazienti con BPCO molto severa Nelle riacutizzazioni di pazienti con BPCO molto severa il segno più importante di riacutizzazione grave è una il segno più importante di riacutizzazione grave è una modificazione del sensorio modificazione del sensorio Catania – 21 Giugno 2008

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32 CLASSIFICAZIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI DI BPCO Non vi è una classificazione standardizzata delle riacutizzazioni. Utile una stratificazione ai fini della gestione del paziente e della previsione di outcome dellepisodio: Livello I: trattamento domiciliare Livello I: trattamento domiciliare Livello II: richiede ricovero Livello II: richiede ricovero Livello III: porta ad insufficienza respiratoria Livello III: porta ad insufficienza respiratoria Catania – 21 Giugno 2008

33 INDICAZIONI AL RICOVERO O ALLA VALUTAZIONE SPECIALISTICA IN PAZIENTI CON RIACUTIZZAZIONE DI BPCO (GOLD, 2005) marcato aumento dellintensità dei sintomi ( es. comparsa di dispnea a riposo ) riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave(III) comparsa di nuovi segni obiettivi ( cianosi, edemi periferici ) mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione presenza di importanti patologie concomitanti ( insufficienza dorgano grave, diabete, ecc ) o instabilità emodinamica o aritmie di nuova insorgenza dubbio diagnostico età avanzata comparsa di disturbo del sensorio (confusione mentale, letargia, coma) non autosufficienza, compromissioni della normali attività e/o mancato supporto familiare Peggioramento dellipossia ( PaO 2 60 mm Hg) e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente ( pH 60 mm Hg) e/o acidosi respiratoria grave/ingravescente ( pH< 7.25 )


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