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PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ADHD Dr.ssa Donatella Ragusa Dr.ssa Donatella Ragusa UOC NPI P.O. G.F. Ingrassia ASL6, Palermo IL DISTURBO DA DEFICIT DELLATTENZIONE.

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1 PRESA IN CARICO DEL PAZIENTE ADHD Dr.ssa Donatella Ragusa Dr.ssa Donatella Ragusa UOC NPI P.O. G.F. Ingrassia ASL6, Palermo IL DISTURBO DA DEFICIT DELLATTENZIONE CON IPERATTIVITA (ADHD): LINTERVENTO INTEGRATO TRA SCUOLA E SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE Palermo 27 Novembre 2007

2 IL DISTURBO DA DEFICIT DI ATTENZIONE ED IPERATTIVITA COME PARTICOLARE PATTERN DI SVILUPPO il repertorio comportamentale emergente, le funzioni cognitive e linguistiche, i processi sociali ed emozionali ed i cambiamenti nelle strutture anatomiche e nei processi fisiologici del cervello, attraverso il corso dellesistenza. USA Institute of Medicine,1989 Difficoltà di analisi dellinformazione Ridotta capacità di applicarsi a lungo in un compito Limitata abilità di discriminazione percettiva Risposte globali poco differenziate Risposte dettaglio senza elaborazione sintetica Particolare rapporto con lo spazio ed il tempo Incapacità di portare a termine e di prevedere Immediatezza, impulsività Difficoltà a sopportare le frustrazioni ed a posporre le gratificazioni. Atipie delle competenze cognitive, motorie e dello stile relazionale Percezione distorta dellimmagine corporea Vissuti di negazione Profonda solitudine ed ansia Incoerenza e non conclusività della propria esperienza Sensi di insicurezza e difficoltà a storicizzarsi. Il possibile persistere della condizione sino in età adulta può accompagnarsi ad espressioni cliniche diverse per la comorbidità con elementi psicopatologici dovuti alle difficoltà emozionali e di relazione sociale.

3 DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV sei o più sintomi di disattenzione (A1) da più di sei mesi sei o più sintomi di disattenzione (A1) da più di sei mesi sei o più sintomi di iperattività/impulsività (A2) da più di sei mesi sei o più sintomi di iperattività/impulsività (A2) da più di sei mesi ADHD TIPO PREVALENTEMENTE INATTENTIVO I ADHD TIPO PREVALENTEMENTE INATTENTIVO I ADHD TIPO PREVALENTEMENTE IPERATTIVO/IMPULSIVO H ADHD TIPO PREVALENTEMENTE IPERATTIVO/IMPULSIVO H ADHD TIPO COMBINATO (A1+A2) C ADHD TIPO COMBINATO (A1+A2) C ICD 10 ICD 10 DISTURBO IPERCINETICO equivalente al tipo combinato C DISTURBO IPERCINETICO DELLA CONDOTTA contemporanea presenza di D.O.P. o D.C. LA DIAGNOSI DI ADHD INTERVISTE DIAGNOSTICHE: Kiddie-Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia-Present and Lifetime version; Children Global Assessment Scale; Parent Interview for Children Simptoms for DSMIV VALUTAZIONE DEI SINTOMI DELLADHD: ADHD Rating Scale; SNAP-IV QUESTIONARIO PER I GENITORI E GLI INSEGNANTI: Conners Parent & Teacher Rating Scale VALUTAZIONE DEL LIVELLO COGNITIVO: WISC-R Aritmetica, Vocabolario, Cubi e Storie figurate VALUTAZIONE DELLE ABILITA DI LETTURA E CALCOLO: Prove MT; AC-MT SCALE DI AUTOVALUTAZIONE PER ANSIA E DEPRESSIONE: Multidimensional Anxiety Scale for Children; Children Depression Inventory

4 EVOLUZIONE DI UN PATTERN DI SVILUPPO MODELLO DELLA PSICOPATOLOGIA DELLO SVILUPPO SROUFE E RUTTER, 1984, 2000 Lo sviluppo normale o patologico dipende dalle relazioni tra: Caratteristiche del bambino. Caratteristiche dei caregivers. Caratteristiche del contesto. Sono quindi molte le variabili che entrano nel bilancio del tipo di sviluppo possibile e nel mantenimento o nella rottura del funzionamento individuale. Fattore di rischio: variabile che favorisce il sorgere di una patologia, ma non basta da sola a determinare il disagio. Fattore di protezione: consente di mantenere un equilibrio in condizioni di esposizione a fattori di rischio. La possibilità per il bambino di accedere a modelli operativi interni dotati di senso e di un certo grado di sicurezza costituisce un fattore di protezione della sua evoluzione: da questi modelli dipendono le modalità con cui lindividuo affronterà i diversi life-events. Bowlby, 1969; Ainsworth,1979

5 A PARTIRE DALLA CONSAPEVOLEZZA DELLA SOFFERENZA SOTTOSTANTE AL COMPORTAMENTO, LA PRESA IN CARICO DEL BAMBINO CON ADHD NON PUO PRESCINDERE DA UNA PARTICOLARE ATTENZIONE VERSO I CONTESTI OVE E INSERITO: FAMIGLIA E SCUOLA. Scambiare elementi di conoscenza con gli adulti di riferimento Uscire dal rischio di facili luoghi comuni vivacità sociopatia Difficoltà di comprensione ed ascolto Cristallizzarsi del disagio. Potenziamento delle risorse educative e relazionali degli adulti Interventi più specifici Terapia delle relazioni di coppia e familiari Empowerment sociale Kiefer, 1982; Amerio, Laspetto motivazionale degli individui coinvolti si pone in un area al confine tra le problematiche comportamentali del bambino e la volontà di conoscersi e migliorare se stesso e le proprie relazioni.

6 PRESA IN CARICO MULTIMODALE 1. Limpegno terapeutico è centrato sullintervento da parte di un sistema. Risorse dei servizi sociosanitari Risorse della scuola Comunicazione Chiarire al bambino lintervento: esplicitare la propria opinione avvertire lattenzione nei suoi confronti attivare una trasformazione dei propri comportamenti. MODELLO INTERAZIONISTA DELLO SVILUPPO persona contesto processo moderatore Bronfenbrenner, 1979

7 PRESA IN CARICO MULTIMODALE 2. Autoefficacia soggettivamente percepita: Convinzione sviluppata e che si può accrescere di essere in grado di affrontare compiti e situazioni, monitorando lequilibrio tra le proprie risorse e le richieste dellambiente. Bandura, 1986,1995. Teoria sociale cognitiva Determinismo triadico reciproco ogni comportamento è frutto dellinterazione di una persona con il suo ambiente incide contemporaneamente sullambiente e sulla persona Agentività capacità dellindividuo di intervenire in senso causale sulla realtà Mente proattiva capacità di agire sia sul proprio mondo interno che sullambiente anticipazione simbolizzazione e modelli interni apprendimento vicario autoriflessione autoregolazione

8 PRESA IN CARICO MULTIMODALE 3. PARENT TRAINING Gruppi di cinque- sei coppie Ia Fase: comprensione del problema preparazione al cambiamento- pensieri e comportamenti definizione del problema-analisi delle situazioni IIa Fase: strutturazione prevedibile della vita familiare-abitudini e regole il genitore come modello positivo IIIa Fase: uso flessibile degli apprendimenti INTERVENTO A SCUOLA Rapporto dellinsegnante con il bambino Rapporto del bambino con gli altri compagni GESTIONE E CURA DELLE COMORBIDITA PRESENTI NEL BAMBINO DELLE DISFUNZIONI RELAZIONALI FAMILIARI

9 Se necessaria e possibile Se necessaria e possibile strumento a supporto di una tregua nelle tensioni tra il bambino ed il suo ambiente strumento a supporto di una tregua nelle tensioni tra il bambino ed il suo ambiente momento ulteriore di monitoraggio oggettivo rispetto al disturbo momento ulteriore di monitoraggio oggettivo rispetto al disturbo momento di verifica rispetto alle proprie motivazioni momento di verifica rispetto alle proprie motivazioni ulteriore elemento di stimolo. ulteriore elemento di stimolo. TERAPIA FARMACOLOGICA Determinazione AIFA 19 aprile 2007, Supplemento GURI n°95, 24 aprile 2007 PRESCRIZIONE Centri di Riferimento confermata alla I e IV settimana CONTROLLI mensili NPI territoriale e PLS semestrali Centro di Riferimento

10 TABELLA DELLE ATTIVITA NPI Territor. PLSCENTRO Registrazione e I visita Valutazione diagnostica ArruolamentoXXxXXx Terapia farmacologica Sospensione o interruzione terapia farmacologica Scheda e segnalazione evento avverso Modifica terapia farmacologica Terapia non farmacologica XXxXxXXXx Dose test Visite al 7° giorno ed al 1° mese Visite al 6°,12°,18°,24° mese Altre visite (mensili e visite extra) X (1) X (1) x xXX X (2) X (2) PRESA IN CARICO (1) Solo per schede relative alla terapia non farmacologica (2) Per le schede relative alla terapia farmacologica ed a tutte le altre.

11 VISITE MENSILI VISITE MENSILI Segni vitali Segni vitali Accrescimento Accrescimento Eventuali effetti indesiderati Eventuali effetti indesiderati ADHD Rating Scale o SNAP IV ADHD Rating Scale o SNAP IV VISITE DI CONTROLLO VISITE SEMESTRALI Segni vitali Accrescimento Effetti indesiderati ADHD Rating Scale o SNAP IV Conners Parent & Teacher RS Osservazione non strutturata Esame neurologico MASC e CDI C-GAS e CGI Discussione con i genitori, verifica degli interventi psicoeducativi.

12 Prendersi cura delle problematiche di comportamento dellinfanzia e delladolescenza è garantire il diritto allistruzione ed alla piena partecipazione sociale. Qualunque intervento a favore della salute mentale deve accompagnarsi ad efficaci interventi volti a sconfiggere lesclusione e la stigmatizzazione. Libro Verde della Commissione delle Comunità Europee, Bruxelles, Io ho sempre tanta paura, quando di notte me lo vedo davanti-tante immagini scompigliate, che ridono, smontate da cavallo. -Ho paura talvolta del mio sangue che pulsa nelle arterie come, nel silenzio della notte, un tonfo cupo in stanze lontane … -E guai a chi un bel giorno si trovi bollato da una di queste parole che tutti ripetono! -Per esempio pazzo! – Per esempio che so? – imbecille!… a fissarvi nella stima degli altri secondo il giudizio che ha fatto di voi! L. Pirandello, Enrico IV, 1921.

13 GRAZIE … DELLATTENZIONE ….


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