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Condizioni fisiopatologiche del paziente e terapia antibiotica: parametri di sicurezza e tollerabilità Mario Motta Università degli Studi di Catania Clinica.

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Presentazione sul tema: "Condizioni fisiopatologiche del paziente e terapia antibiotica: parametri di sicurezza e tollerabilità Mario Motta Università degli Studi di Catania Clinica."— Transcript della presentazione:

1 Condizioni fisiopatologiche del paziente e terapia antibiotica: parametri di sicurezza e tollerabilità Mario Motta Università degli Studi di Catania Clinica Urologica Direttore : Prof. M. Motta

2 Epidemiologia delle infezioni urinarie (Femmine) Stamm WE e Stapleton AN 1998 Età (anni)Prevalenza (%)Fattori di rischio < 1 1Alterazioni funzionali o anatomiche < 1 1Alterazioni funzionali o anatomiche delle vie urinarie Reflusso vescico-ureterale, delle vie urinarie Reflusso vescico-ureterale, alterazioni congenite Reflusso vescico-ureterale Rapporti sessuali, uso di diaframma e alterazioni congenite Reflusso vescico-ureterale Rapporti sessuali, uso di diaframma e spermicidi Chirurgia ginecologica, prolasso vescicale, spermicidi Chirurgia ginecologica, prolasso vescicale, deficit di estrogeni deficit di estrogeni > 65 40Come per il gruppo di età e inoltre: > 65 40Come per il gruppo di età e inoltre: incontinenza urinaria, cateterismo vescicale incontinenza urinaria, cateterismo vescicale

3 Epidemiologia delle infezioni urinarie (Maschi) Età (anni)Prevalenza (%)Fattori di rischio < 1 1Alterazioni funzionali o anatomiche delle vie urinarie 1-5 0,5Alterazioni congenite 1-5 0,5Alterazioni congenite ,5Nessuno ,5Nessuno ,5Omosessualità, AIDS ,5Omosessualità, AIDS Ipertrofia prostatica, ostacolato deflusso, cateterismo vescicale, interventi chirurgici Ipertrofia prostatica, ostacolato deflusso, cateterismo vescicale, interventi chirurgici > 65 35Come per il gruppo di età ed inoltre: > 65 35Come per il gruppo di età ed inoltre: incontinenza urinaria, cateterismo vescicale incontinenza urinaria, cateterismo vescicale Stamm WE e Stapleton AN 1998

4 Patogenesi dellinfezione del tratto urinario Ospite MECCANISMI DI DIFESA ANTIBATTERICI URINA: OsmolaritàOsmolarità pHpH Acidi organiciAcidi organici FLUSHING E MINZIONEFLUSHING E MINZIONE INIBITORI DELLADESIVITÀ BATTERICA Proteine di Tamm – HorsfallProteine di Tamm – Horsfall Mucopolisaccaride superficiale della vescicaMucopolisaccaride superficiale della vescica IgA secretorieIgA secretorie LattoferrinaLattoferrina RISPOSTA IMMUNITARIA Umorale Cellulare REAZIONE INFIAMMATORIA PMNPMN Citochine, TNFa, IL6, IL8Citochine, TNFa, IL6, IL8

5 Patogenesi dellinfezione del tratto urinario Ospite FATTORI FAVORENTI LA COLONIZZAZIONE FATTORI ANATOMICI E FUNZIONALI FATTORI ANATOMICI E FUNZIONALI PATOLOGIE : diabete mellito, malattie neurologiche PATOLOGIE : diabete mellito, malattie neurologiche COLONIZZAZIONE: COLONIZZAZIONE: - epitelio vaginale - epitelio vaginale - area periuretrale - area periuretrale - colon

6 Infezioni delle Vie Urinarie Donne deficit di estrogeni cambiamenti atrofici vaginali comparsa di lattobacilli pH vaginale colonizzazione con batteri uropatogeni Uomini iperplasia prostatica benigna ritenzione < secrezioni prostatiche attività battericida Donne/Uomini disturbi neurologici stroke incluso stipsi, cistocele incontinenza fecale diabete farmaci anticolinergici scarsa igiene anormalità GU Stamm WE e Stapleton AN 1998

7 FASE DI COLONIZZAZIONE VAGINALE O PERIURETRALE flora autoctona vaginale flora autoctona vaginale barriera agli uropatogeni intestinalI: barriera agli uropatogeni intestinalI: Lactobacillo acidophilus- Doderlein (Ph 3-5). Lactobacillo acidophilus- Doderlein (Ph 3-5). ALTERAZIONE DELLA FLORA BATTERICA VAGINALE spermicidi spermicidi deodoranti (soluzioni alcooliche) deodoranti (soluzioni alcooliche) umidità (calore) umidità (calore) alterazioni mucopolisaccaridi (estrogeno dipendente) alterazioni mucopolisaccaridi (estrogeno dipendente) menopausa menopausa riduzione delle IgA riduzione delle IgA Lattechimento degli uropatogeni altera le barriera Lattechimento degli uropatogeni altera le barriera di difesa, aumenta il Ph e favorisce il permanere dellinfezione

8 INVASIONE DELLE VIE URINARIE E. Coli, P. Mirabilis, Klebsiella P.: fimbrie E. Coli, P. Mirabilis, Klebsiella P.: fimbrie Stafilococco Saprophyticus, Enterococco: adesine Stafilococco Saprophyticus, Enterococco: adesine Uretra corta Uretra corta Massaggio-coito Massaggio-coito COLONIZZAZIONE VESCICALE difese locali: IgA, GAG, Proteina di Tam Horsfall difese locali: IgA, GAG, Proteina di Tam Horsfall fattori idrodinamici fattori idrodinamici immunodepressione, menopausa e le scorrette immunodepressione, menopausa e le scorrette abitudini urinarie sono fattori favorenti. abitudini urinarie sono fattori favorenti.

9 FASE DI LESIONE VESCICALE moltiplicazione batterica in situ moltiplicazione batterica in situ reazione infiammatoria reazione infiammatoria sintomatologia minzionale ( pollachiuria) sintomatologia minzionale ( pollachiuria) azione tossica sullurotelio fino alla morte cellulare (esfoliazione) azione tossica sullurotelio fino alla morte cellulare (esfoliazione) meccanismo autolimitante. meccanismo autolimitante.

10 Fattori predisonenti ad IVU nellanziano Alterazioni legate allinvecchiamento (defici immunologici, etc…) Alterazioni legate allinvecchiamento (defici immunologici, etc…) Scadenti condizioni generali Scadenti condizioni generali Ristagno vescicale post –minzionale, meccaniche o degenerative dei meccanismi della minzione Ristagno vescicale post –minzionale, meccaniche o degenerative dei meccanismi della minzione Incontinenza urinaria e fecale Incontinenza urinaria e fecale Malattie concomitanti (malattie neurologiche, diabete mellito, IRC, noplasie, ecc.) Malattie concomitanti (malattie neurologiche, diabete mellito, IRC, noplasie, ecc.) Interventi terapeutici (antiblastici, steroidi, radioterapia, ecc.) Interventi terapeutici (antiblastici, steroidi, radioterapia, ecc.) Manovre strumentali e chirurgiche sulle vie urinarie (cateterizzazione, cistoscopia, ecc.) Manovre strumentali e chirurgiche sulle vie urinarie (cateterizzazione, cistoscopia, ecc.) Cattiva igiene e immobilità a letto Cattiva igiene e immobilità a letto

11 Sintomatiche Sintomatiche sono la più frequente causa di batteriemia negli anziani istituzionalizzati sono la più frequente causa di batteriemia negli anziani istituzionalizzati lincontinenza cronica non è un marker di infezione e leradicazione batterica non comporta una diminuizione dellincontinenza lincontinenza cronica non è un marker di infezione e leradicazione batterica non comporta una diminuizione dellincontinenza la febbre in pazienti con batteriuria può riconoscere unaltra sede a partenza eziologica la febbre in pazienti con batteriuria può riconoscere unaltra sede a partenza eziologica in assenza di febbre, il declino dello stato generale non è solitamente dovuto ad una UTI in paziente con batteriuria in assenza di febbre, il declino dello stato generale non è solitamente dovuto ad una UTI in paziente con batteriuria Infezioni delle Vie Urinarie

12 Anziano Le IVU sono le infezioni più frequenti Le IVU sono le infezioni più frequenti prevalenza di batteriuria (non catetere correlata) prevalenza di batteriuria (non catetere correlata) Donne % Donne % Maschi % Maschi % Anziani cateterizzati % Anziani cateterizzati % 1/3 IVU 1/3 IVU Infezioni delle Vie Urinarie SEPSI Mortalità 50 % La batteriuria catetere- correlata > 2,8 volte il rischio di morte, indipendemente dalle condizioni cliniche del paziente

13 APPROCCI PRESCRITTIVI INNOVATIVI Terapia sequenziale precoce Trattamento e.v per h Colture negative o non effettuate: stessa molecola o farmaco con il medesimo spettro dazione Stabilità clinica Miglioramento dei segni di infezione Sfebbramento da ore Indici di infezione con tendenza alla normalizzazione Raggiungimento di adeguate concentrazioni nel sito di infezione Funzionalità intestinale normale Buona compliance Colture positive: terapia mirata

14 Eziologia delle infezioni delle vie urinarie delle infezioni sono sostenute da germi gram negativi circa il 90 % circa il 90 %

15 Le infezioni urinarie non complicate Terapia antibiotica Terapia antibiotica Terapia empirica basata sulla conoscenza della incidenza di resistenza ai farmaci dei più comuni agenti eziologici Postgraduated Medicine 2001 PRIMARIOeradicare il microrganismo SECONDARIO prevenire le recidive OBIETTIVO

16 TRATTAMENTO Obiettivo: eradicare infezione e sintomatologia, evitare la cronicizzazione. Via di somministrazione elettiva: orale Penicillina: degradata a Ph gastrico. Aminoglicosidi: solo lo 0.3% viene escreto nelle urine. Ampicillina: riduzione dal 40 al 20 % dopo lassunzione di alimenti. Scelta dellantibiotico: supposizione/antibiogramma. Eliminazione significativa per via renale: macrolidi e lincosamine (clearence epatica) fosfomicina, cefalexina, cefuroxina, LEVOFLOXACINA (clearence renale) Attività selezionata: rifampicina: TBC-stafilococchi-clamidie

17 DURATA DEL TRATTAMENTO CISTITE SEMPLICE LINEE GUIDA EAU 2001:LINEE GUIDA EAU 2001: 3 giorni a partire dal sospetto diagnostico(senza antibiogramma) 3 giorni a partire dal sospetto diagnostico(senza antibiogramma) MONODOSE: SOLO DOPO ESCLUSIONE DI CISTITE COMPLICATA INTER – NORDIC UTI STUDY GROUP 1988 INTER – NORDIC UTI STUDY GROUP 1988 fluorchinoloni per 3 giorni: guarigione nel 100% dei casi fluorchinoloni per 3 giorni: guarigione nel 100% dei casi Neu 1992 Neu 1992 meglio la terapia breve rispetto alla dose singola: eradicazione meglio la terapia breve rispetto alla dose singola: eradicazione vaginale più efficace (3-5 giorni) vaginale più efficace (3-5 giorni) PFOU E SACKS 1993 PFOU E SACKS 1993 Norfloxacina 800 mg – Ofloxacina 400 mg- Ciprofloxacina 500 mg Norfloxacina 800 mg – Ofloxacina 400 mg- Ciprofloxacina 500 mg 88% vs 96% vs 97% guarigione 88% vs 96% vs 97% guarigione I ceppi resistenti sono inferiori rispetto agli altri gruppi di antibiotici. I ceppi resistenti sono inferiori rispetto agli altri gruppi di antibiotici.

18 CISTITE EMORRAGICA (30%) CISTITE EMORRAGICA (30%) Cistite semplice con il coinvolgimento dei capillari della sottomucosa Cistite semplice con il coinvolgimento dei capillari della sottomucosa Cistite traumatica: iatrogena(radiazioni ionizzanti, infettiva) Cistite traumatica: iatrogena(radiazioni ionizzanti, infettiva) Il trattamento deve essere breve, mai in dose singola. Il trattamento deve essere breve, mai in dose singola. CISTITE RICORRENTE CISTITE RICORRENTE semplice con recidiva periodica semplice con recidiva periodica terapia inappropriata terapia inappropriata interferenza con altri farmaci interferenza con altri farmaci malattie G-I malattie G-I selezione di cloni resistenti selezione di cloni resistenti superinfezione da batteri o miceti superinfezione da batteri o miceti infezioni miste con sensibilità diverse allantibiotico infezioni miste con sensibilità diverse allantibiotico persistenza del focolaio infettivo persistenza del focolaio infettivo presenza di litiasi o di malformazione urologica. presenza di litiasi o di malformazione urologica.

19 REINFEZIONE Rapporti sessuali alterazioni dellalvo diaframmi vaginali o creme spermicide scarsa idratazione minzioni infrequenti igiene perineale errata per eccesso o per difetto E. Coli nel 99% climaterio età avanzata Difficile da trattare per linsorgenza di ansia e depressione, rifiuto del rapporto sessuale. Antibioticoterapia durto: 5-7 giorni. Continuare poi per un mese dal quadro acuto con il chinolone 1 cpr die. Riduzione dei fattori predisponenti: antibiotico dopo atto sessuale menopausa:terapia ormonale stipsi o diarrea: regolarizzare lalvo IUS: ossibutinina

20 Anziano – Terapia antibiotica Anziano – Terapia antibiotica Errori pìù frequenti Errori pìù frequenti trattamento non necessario trattamento non necessario scelta e dosaggio del farmaco scelta e dosaggio del farmaco non tenere presenti le alterazioni farmacocinetiche non tenere presenti le alterazioni farmacocinetiche frequente ricorso alla automedicazione frequente ricorso alla automedicazione polifarmaci polifarmaci Infezioni delle Vie Urinarie

21 TRATTAMENTO PIELONEFRITI Immediato senza aspettare il batteriologico Via elettiva di somministrazione: Parenterale od IM AMINOGLICOSIDI AMINOGLICOSIDI AMOXICILLINA/AMPICILLINA AMOXICILLINA/AMPICILLINA TICARCILLINA TICARCILLINA AZTREONAM AZTREONAM IMIPENEM IMIPENEM CEFALOSPORINE CEFALOSPORINE FLUORCHINOLONI FLUORCHINOLONI Dopo 2-3 giorni dalla remissione continua con fluorchinoloni per 2 settimane

22 Terapia antibiotica nel paziente istituzionalizzato gli stessi farmaci usati nel giovane gli stessi farmaci usati nel giovane la short-therapy (3 giorni) è di minore efficacia la short-therapy (3 giorni) è di minore efficacia Donne con cistite 3 -7 giorni Donne con cistite 3 -7 giorni Donne con pielonefrite 14 giorni Donne con pielonefrite 14 giorni Uomini 14 giorni Uomini 14 giorni mai di breve durata per lelevata percentuale di fallimenti Infezioni delle Vie Urinarie

23 SCELTA DELLANTIBIOTICO

24 MacrolidiFluorchinoloniciTetraciclineCloramfenicoloRifampicinaLinezolid Beta lattamici GlicopeptidiAminoglicosidi - - Alto Vd - Capacità di diffusione attraverso le membrane - Attivi verso patogeni intracellulari - Metabolismo epatico (tranne levofloxacina e macrolidi) - Elevate interazioni con farmaci - Basso Vd - Incapacità di diffusione attraverso le membrane membrane - Inattivi verso patogeni intracellulari - Eliminati attraverso il rene (ceftriaxone oltre il 70%, se serve, per via biliare) oltre il 70%, se serve, per via biliare) - Importante la dose di carico LIPOFILI IDROFILI

25 Sensibilità agli antibatterici dei principali microrganismi isolati da donne con cistiti ambulatoriali acute in Italia P. mirabilisK. pneumoniaeE. coli Antibiotici orali Sensibilità (%) FOS 81,8* AMX/C 95,9* NIT 77,2* NOR 98,8* LEV 98,8* CIP 98,8* COT 75,0* Speciale A 2003 *= media delle sensibilità dei 3 ceppi testati

26 Speciale A, GIMMOC 2004 * ciprofloxacina, levofloxacina e norfloxacina Sensibilità (%) a diversi antibiotici dei principali uropatogeni. Studio IceA 2002, Italia

27 La punta delliceberg La resistenza ai FQ è bassa

28 Antibiotico % Resistenza Totale ceppi Ciprofloxacina 11,3 257 Norfloxacina 10,1 257 Cotrimossazolo 18,6 258 Antibiotico % Resistenza Totale ceppi Ciprofloxacina Norfloxacina 10,5 209 Cotrimossazolo 18,6 209 Isolamenti ambulatoriali ed ospedalieri Isolamenti ambulatoriali Isolamenti ambulatoriali da 1° episodio Antibiotico % Resistenza Totale ceppi Ciprofloxacina 6,1 130 Norfloxacina 7,7 129 Cotrimossazolo 18,5 130 Antibiotico-resistenza di E. coli isolati nel centro di Catania ICeA 2001

29 Chi prescrive la terapia ? Il 20% dei pazienti che giunge allosservazione presso la Continuità Assistenziale e il Pronto Soccorso per motivi urologici ha già una terapia in corso il 24,21% si è autoprescritto la terapia il 24,21% si è autoprescritto la terapia il 15,81% è stato consigliato dal Farmacista il 15,81% è stato consigliato dal Farmacista il 25,19% si è già rivolto alla Continuità Assistenziale o al Pronto Soccorso il 25,19% si è già rivolto alla Continuità Assistenziale o al Pronto Soccorso il 25,19% è andato prima dallo Specialista il 25,19% è andato prima dallo Specialista

30 Quali farmaci il paziente ha già iniziato ? Nuovi fluorchinoloni (20,57 %) Vecchi fluorchinoloni (20,21 %) Nitrofurantoina (19,88 %) Sulfamidici (11,7 %) Fosfomicina trometamolo (8,82 %) Fosfomicina (6,96 %) Cefalosporine orali (6,88 %) Penicilline protette (4,98 %)

31 Scegliere il cavallo giusto… Una strategia terapeutica efficace, quando linfezione viene trattata con fluorochinoloni, potrebbe essere quella di scegliere la molecola di inibire la crescita sia di batteri sensibili che di quelli con bassi livelli di resistenza, riducendo il rischio di selezionare ceppi resistenti e preservando così lefficacia dellintera classe. Una strategia terapeutica efficace, quando linfezione viene trattata con fluorochinoloni, potrebbe essere quella di scegliere la molecola di inibire la crescita sia di batteri sensibili che di quelli con bassi livelli di resistenza, riducendo il rischio di selezionare ceppi resistenti e preservando così lefficacia dellintera classe.


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