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Il Paziente Diabetico: neuropatie e arteriopatie Ist. Teologico S.Tommaso 08/09/2007 Ruolo del MMG, del Diabetologo, del Paziente, dellOrganizzazione Sanitaria.

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1 Il Paziente Diabetico: neuropatie e arteriopatie Ist. Teologico S.Tommaso 08/09/2007 Ruolo del MMG, del Diabetologo, del Paziente, dellOrganizzazione Sanitaria A. Campisi

2 La tecnica del disease management valuta il processo dassistenza relativo ad una patologia nel suo complesso e non per singoli casi o per particolari settori di intervento o di costo (es. la spesa farmaceutica, i ricoveri, la qualità di vita). Esso, attraverso lanalisi di dati clinici, economici, sulla qualità di vita e sulla qualità percepita dellassistenza, tende alla creazione di un modello dellintero iter diagnostico-terapeutico e alla messa a punto di interventi sanitari capaci di ottimizzare i risultati clinici, la qualità dei servizi offerti al pazienti e i costi.

3 Ad ogni fase del processo, la valutazione di opportuni indicatori permette di identificare eventuali punti critici dellassistenza e di intervenire con gli idonei correttivi.

4 La valutazione dellefficienza ed efficacia dellintervento integrato può essere demandata alla raccolta ed alla elaborazione annuale dei seguenti indicatori: · Numero dei ricoveri ospedalieri per complicanze acute · Numero di visite mediche presso il curante · Numero di visite specialistiche diabetologiche · Numero di dosaggi di HbA1c · Numero di visite oculistiche per Foo · Numero dosaggi di creatininemia · Numero di dosaggi di microalbuminuria · Numero di pazienti che hanno praticato autocontrollo · BMI · Valore medio della HbA1c sul valore di riferimento · Tipo di terapia · Questionario sulla soddisfazione dei pazienti (da definire ) INDICATORI

5 Le tecniche del disease management si prestano molto ad essere applicate alla gestione delle malattie croniche e quindi e soprattutto alla gestione del Diabete Mellito, perché si tratta di patologie molto complesse che richiedono lintervento di molti operatori sanitari i quali devono operare in stretta integrazione e comunicazione tra loro.

6 -Diagnosi precoce della malattia Gestione del paziente dopo la diagnosi di diabete -Gestione del paziente dopo la diagnosi di diabete -Follow-up (controllo clinico periodico). -Situazioni nelle quali è opportuno inviare il paziente al Centro di Diabetologia o in ricovero. -Indicatori coi quali monitorare lefficacia del processo assistenziale. ideale Tappe del percorso sanitario ideale che ogni paziente diabetico dovrebbe seguire dalla diagnosi di malattia in poi:

7 In pratica, il percorso prevede interventi prevalentemente assegnati al MMG ed altri specifici del Centro Diabetologico, coi punti critici nei quali il paziente è inviato agli uni o agli altri a seconda il momento delliter diagnostico, la situazione metabolica e la presenza di complicanze acute o croniche.

8 obiettivi generali comuni Medicina Generale e CD lavorano, dunque, con obiettivi generali comuni e cercano di applicare le stesse linee guida comportamentali. Lobiettivo Lobiettivo è quello di migliorare lassistenza al paziente diabetico ed ottimizzare le risorse umane ed economiche, attraverso lofferta di un monitoraggio attivo da parte del MMG, attuato in stretta collaborazione trai Medici di Famiglia e i CD.

9 stretta collaborazione integrazione tra MMG e il CD E dimostrato, infatti, che la gestione del paziente diabetico non può prescindere da una stretta collaborazione ed integrazione tra MMG e il CD e che le complicanze del diabete mellito sono in parte prevenibili e riducibili con un attento programma di monitoraggio e di cura della malattia.

10 Una gestione non coordinata è fonte di innumerevoli problemi per tutti gli attori coinvolti nel processo dassistenza: duplicazione di interventi,talvolta ricoveri evitabili, difficoltà allaccesso ai servizi da parte dei diabetici, carico di lavoro per i medici Specialisti del CD, aumento dei costi,risultati clinici spesso deludenti, difficoltà da parte dei MMG a gestire un paziente con molte patologie e/o gravi complicanze, assistenza non omogenea sul territorio.

11 Ecco una serie di valori cui il diabetico deve prestare attenzione così come riportato dalle "Raccomandazioni 2005 dell'American Diabetes Association per i pazienti diabetici adulti in terapia insulinica", riprese anche dal Ministero della Salute italiano. Controllo glicemico - Controllo glicemico : Emoglobina glicata < 7% Glicemia plasmatici capillare preprandiale mg/dl Lipidi Glicemia plasmatica capillare postprandiale < 180 mg/dl - Lipidi: LDL-colesterolo < 100 mg/dl Trigliceridi < 150 mg/dl HDL > 40 mg/dl Pressione arteriosa - Pressione arteriosa: < 130/80 mmHg

12 Spesa annua in Italia in euro per paziente affetto da Malattia Diabetica: Diabete non complicato Complicato da macroangiopatie microangiopatie Complicato da Macro e Microangiopatie

13 Levento legislativo più importante, anche se quasi completamente disatteso, è stato la legge 115/1987 Disposizioni per la prevenzione e la cura del diabete mellito, voluto dalla FAND (Federazione Nazionale Associazione Diabetici) e supportato dalle Società Scientifiche Diabetologiche. Essa si prefiggeva di regolamentare ed organizzare il settore della diabetologia in Italia, istituendo i Servizi Specialistici di Diabetologia, attribuendo un grosso rilievo alla prevenzione e stabilendo la fornitura gratuita dei presidi diagnostici. La legge 115, inoltre, entrava nel merito della collaborazione con il MMG, figura dimportanza fondamentale nell assistenza integrata al diabetico.

14 Il 28 Agosto 1988 Il 28 Agosto 1988 venne approvato e firmato latto di intesa Stato- Regioni che uniformava la disciplina trattata dalla legge 115. istituzione delle strutture diabetologiche Nellallegato 2 sono specificati i criteri di istituzione delle strutture diabetologiche e i parametri organizzativi degli stessi.

15 Il sistema integrato di prevenzione ed assistenza risulta articolato nei seguenti servizi: a) Assistenza di base (MMG) b) Servizi specialistici ambulatoriali diabetologici c) Servizi di diabetologia pediatrici d) Servizi di diabetologia ospedalieri

16 Modello organizzativo per la collaborazione tra Medico di Medicina generale e Servizi di Diabetologia. La cura del diabetico ha come fondamentali obiettivi il mantenimento dello stato di salute fisica, psicologica, e sociale del paziente. Questi obiettivi sono perseguibili e raggiungibili attraverso · la prevenzione primaria, ove possibile, · la diagnosi precoce. · una corretta terapia che comprenda · leducazione e la responsabilizzazione del diabetico, · la prevenzione delle complicanze acute e croniche della malattia che sono oggi le maggiori determinanti dello scadimento della qualità di vita del diabetico e che rappresentano le principali generatrici degli elevati costi economici e sociali della malattia stessa. ACCORDO AMD SIMG 1995

17 La Regione Sicilia ha emanato un Decreto Presidenziale in data 11 maggio 2000, con il quale ha varato il Piano Sanitario Regionale. Tale documento al punto 3, paragrafo 5. indica la classificazione degli Ospedali e dei Dipartimenti Ospedalieri. In tale sede il documento recita: Al fine di consentire un adeguato sviluppo ed integrazione della rete diabetologica regionale, nonché per assicurare la collaborazione specialistica con i MMG e Pediatria di Base per i programmi di educazione allautocontrollo domiciliare, e di consulenza specialistica per la prevenzione delle complicanze, i DDGG delle AASSLL organizzeranno lattività di diabetologia territoriale con i compiti previsti dalla lettera a) dellart.5 della legge 115/1987. Al punto 5, paragrafo 3, comma 19 evidenzia le patologie di particolare rilievo sociale e si riferisce in particolare al: diabete mellito, patologia per la quale è necessario un continuo miglioramento e la costante verifica della qualità dellassistenza, così come previsto nel PSN.

18 Prevenire la malattia diabetica - Prevenire la malattia diabetica : individuando i soggetti a rischio e predisponendo su di essi opportuni controlli. Porre la diagnosi di diabete mellito - Porre la diagnosi di diabete mellito, anche tramite lausilio di opportuni supporti diagnostici di laboratorio. · Programmarevalutazione periodica clinica adeguata. - Programmare valutazione periodica clinica adeguata. Per il paziente affetto da diabete non insulino-trattato Per il paziente affetto da diabete non insulino-trattato · Prescrivere la corretta terapiaCorreggere i comportamenti alimentari - Prescrivere la corretta terapia - Correggere i comportamenti alimentari errati errati. · Sorvegliare gli effetti collaterali - Sorvegliare gli effetti collaterali della terapia ipoglicemizzante e le interferenze con altre terapie in corso. · Inviare il proprio paziente al Servizio di Diabetologia - Inviare il proprio paziente al Servizio di Diabetologia per consulenza su specifici problemi · per consulenza su specifici problemi · per particolari situazioni morbose · per particolari situazioni morbose. · Assicurare un'adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non - Assicurare un'adeguata assistenza domiciliare al paziente diabetico non deambulante, potendo attivare l'assistenza domiciliare integrata deambulante, potendo attivare l'assistenza domiciliare integrata (A.D.I.) Aspetti organizzativi della gestione Compiti del Medico di Medicina Generale

19 La cartella personale (cartacea e/o informatica La cartella personale (cartacea e/o informatica) del paziente diabetico è il mezzo indispensabile per la corretta gestione integrata della malattia. Deve registrare (in maniera sintetica) i seguenti dati: anagrafici e riferimenti sanitari anamnestici (specifici) alla data di compilazione della cartella personale che devono comprendere data di esordio tipo di diabete allesordio tipo di diabete allesordio data di comparsa delle complicanze data di comparsa delle complicanze patologie associate patologie associate farmaci assunti farmaci assunti aggiornamento periodico che deve comprendere i dati: clinici e terapeutici strumentali laboratoristici Deve contenere specifici spazi per la reciproca comunicazione Deve contenere una griglia sinottica per levidenziazione dei problemi

20 Sarebbe opportuno che ogni paziente diabetico eseguisse ogni 3-4 mesi glicemia a digiuno e postprandiale esame urine almeno per glicosuria, chetonuria,nitriti e leucociti esame urine almeno per glicosuria, chetonuria,nitriti e leucociti valutazione (da parte del medico) dellautocontrollo eseguito dal paziente mediante il valutazione (da parte del medico) dellautocontrollo eseguito dal paziente mediante il dosaggio della glicosuria a digiuno e postprandiale dosaggio della glicosuria a digiuno e postprandiale Peso e pressione arteriosa Peso e pressione arteriosa ogni 6 mesi HbA1c (di norma) Visita medica generale ogni anno Microalbumunuria (sulle prime urine del mattino) Creatinina (sarebbe opportuno calcolare la clearance)- Uricemia Quadro lipidico (Colesterolo totale - HDL - LDL - Trigliceridi) Se indicati: Parametri epatici (AST - ALT - gGT - ELF Proteica) Elettroliti plasmatici Fibrinogeno Acido lattico ogni mesi Elettrocardiogramma Esame del fondo dellocchio Indice di Windsor Valutazione della neuropatia sensitivo-motoria ed autonomica Temporizzazione dei controlli

21 Visita diabetologica anticipata se, malgrado aggiustamenti terapeutici: -sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico -glicemie ripetutamente superiori a 180 mg% -HbA1c > 8.5

22 ogni sei mesi glicemia a digiuno e postprandiale peso corporeo e pressione arteriosa ogni anno Quadro lipidico (Colesterolo totale - HDL - LDL - Trigliceridi) ogni due anni visita diabetologica Sarebbe opportuno che il paziente con ridotta tolleranza agli zuccheri(IGT) eseguisse:

23 Il Medico di Medicina Generale deve essere dotato di: Glucometro con relativi reagenti Striscie reattive per urina almeno per glicosuria, chetonuria, Striscie reattive per urina almeno per glicosuria, chetonuria, Bilancia Bilancia Cartella clinica specifica Cartella clinica specifica Il Medico di Medicina Generale può essere dotato di: Diapason Oftalmoscopio Oftalmoscopio Elettrocardiografo Elettrocardiografo

24 - Anamnesi orientata alla malattia diabetica - Rilevamento della pressione arteriosa in posizione seduta dei polsi periferici (almeno tibiale posteriore pedidio e carotideo) dei polsi periferici (almeno tibiale posteriore pedidio e carotideo) e dello stato di idratazione e dello stato di idratazione - Esame del piede e annessi - Esame neurologico sensibilità superficiale - sensibilità superficiale - forza - forza - riflessi osteotendinei almeno rotuleo ed achilleo - riflessi osteotendinei almeno rotuleo ed achilleo La visita periodica al paziente diabetico del Medico di Medicina Generale deve comprendere

25 Prevenzione primaria e secondaria ¨ Prevenzione primaria e secondaria del diabete mellito; Prevenzione delle sue complicanze; ¨ Prevenzione delle sue complicanze; Terapia in situazioni di particolare necessità clinica; ¨ Terapia in situazioni di particolare necessità clinica; Consulenza diabetologica con il medico di medicina generale ¨ Consulenza diabetologica con il medico di medicina generale e le altre strutture ove siano assistiti cittadini diabetici; Consulenza con divisioni e servizi ospedalieri ¨ Consulenza con divisioni e servizi ospedalieri in occasione dei ricoveri di cittadini diabetici; Addestramento, istruzione, educazione ¨ Addestramento, istruzione, educazione del cittadino diabetico; Collaborazione con le unità sanitarie locali ¨ Collaborazione con le unità sanitarie locali per tutti i problemi di politica sanitaria riguardanti il diabete. Compiti del Servizio di Diabetologia I servizi di diabetologia svolgono in particolare i seguenti compiti:

26 - attrezzature per rilevazione glicemia - attrezzature per es. urine - attrezzature per rilevazione dati antropometrici - materiale educativo - materiale per pronto soccorso diabetologico - attrezzature per la valutazione delle complicanze di competenza (quando non demandate tramite accordi con altri servizi) Lambulatorio specialistico diabetologico deve possedere

27 dati anagrafici ed anamnestici del paziente - dati anagrafici ed anamnestici del paziente - peso ed altezza - peso ed altezza - diagnosi e terapia - diagnosi e terapia - stato delle complicanze oculari - stato delle complicanze oculari - stato delle complicanze cardio-vascolari - stato delle complicanze cardio-vascolari - stato delle complicanze neurologiche - stato delle complicanze neurologiche - stato delle complicanze renali - stato delle complicanze renali e data della loro utlima valutazione e data della loro utlima valutazione - pressione arteriosa - pressione arteriosa -indici di controllo metabolico con la determinazione della HbA1c -indici di controllo metabolico con la determinazione della HbA1c La cartella clinica deve contenere

28 sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico - sintomatologia suggestiva di scompenso metabolico acuto acuto inadeguato compenso metabolico (ipoglicemie ripetute, glicemia > - inadeguato compenso metabolico (ipoglicemie ripetute, glicemia > 400 mg/dl ) 400 mg/dl ) gravidanza in donna diabetica o comparsa di diabete - gravidanza in donna diabetica o comparsa di diabete in corso di gravidanza in corso di gravidanza ulcera al piede o severe lesioni ischemiche e/o - ulcera al piede o severe lesioni ischemiche e/o infettive agli arti inferiori infettive agli arti inferiori Il controllo presso la struttura diabetologica va prescritto Il controllo presso la struttura diabetologica va prescritto con urgenza per con urgenza per:

29 diagnosi e tipizzazione di diabete mellito allesordio clinico. - diagnosi e tipizzazione di diabete mellito allesordio clinico. - scompenso metabolico cronico ( fallimento secondario alle sulfaniluree,instabilità glicometaboliche) sulfaniluree,instabilità glicometaboliche) - follow-up delle complicanze croniche con accertamenti pluridisciplinari a grado medio- elevato di invasività pluridisciplinari a grado medio- elevato di invasività - diabete gestazionale o gravidanza in donna con diabete - avvio della terapia insulinica con infusione sottocutanea continua - studio e cura del piede diabetico (preferibile DH) Il controllo presso la struttura diabetologica è programmabile

30 - presenza di chetonuria - ripetuti processi settici (soprattutto alle vie urinarie) - modificazioni del visus - incontinenza e/o ritenzione di urina - impotenza del maschio - gravi segni di disidratazione -comparsa di alterazioni cliniche e/o umorali di alterata funzione renale. renale. - in previsione di intervento chirurgico maggiore

31 Condizioni essenziali affinchè il progetto di gestione integrata della malattia diabetica possa trovare una concreta applicazione sul territorio nazionale sono che: - vengano elaborati ed applicati specifici programmi di formazione in campo diabetologico ed educativo - si realizzi una condivisione degli obiettivi generali del progetto.

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33 Gli Attori principali per la prevenzione, diagnosi e terapia della malattia diabetica sono: 1) Medico di Medicina Generale 2) Specialista Diabetologo 3) Il Paziente

34 E un vero peccato che impariamo le lezioni della vita quando non ci servono più.E un vero peccato che impariamo le lezioni della vita quando non ci servono più. Oscar Wilde

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36 Il diabete mellito è attualmente descritto come unepidemia, alla cui base vi sono lobesità ed uno stile di vita sedentario. Si stima infatti che nel 2025 ben 300 milioni di persone ne saranno affette in tutto il mondo.

37 Se classifichiamo le malattie da un punto di vista strettamente pratico, facendo cioè riferimento alle loro conseguenze patologiche e alla loro rilevanza come causa di mortalità, il Diabete di tipo 2 dovrebbe essere classificato come malattia Cardiovascolare associata a iperglicemia. Malattia Vascolare o meglio come malattia Cardiovascolare associata a iperglicemia.

38 Una malattia cardiovascolare con epi-fenomeno metabolico Diabete mellito

39 Le cardiopatie sono la maggior causa di mortalità e di morbilità nei diabetici, e numerosi studi suggeriscono come laumento del rischio di svilupparle non sia esclusivo dei pazienti con diabete tipo I o II, ma includa anche i cosiddetti stati pre-diabetici quali lelevata glicemia a digiuno, la ridotta tolleranza al glucosio

40 Fra le malattie cardiovascolari il ruolo principale viene attribuito certamente alla malattia coronarica, ma spesso si trascura come essa si sviluppi su di un substrato peculiare del paziente diabetico: la cardiomiopatia diabetica. Indipendentemente dalla coronaropatia, infatti, i pazienti diabetici presentano un aumentato rischio di sviluppare scompenso cardiaco

41 La cardiomiopatia diabetica è stata descritta per la prima volta nel 1972 in quattro pazienti diabetici, con sintomi di scompenso cardiaco in assenza di ogni altro fattore di rischio per insufficienza ventricolare Essa si caratterizza per una cascata di cambiamenti a livello miocardico che portano allo sviluppo di fibrosi, ipertrofia ventricolare ed anormalità microcircolatorie: queste complicazioni compromettono la funzione cardiaca risultando infine nello scompenso alterazioni ultrastrutturali precocemente Mentre le alterazioni ultrastrutturali del cuore compaiono molto precocemente nel corso della malattia, la presenza dei sintomi è tardiva: è stato infatti descritto un intervallo di circa 10 anni tra linizio della patologia e la comparsa dei segni / sintomi di disfunzione cardiaca

42 controllato La cardiomiopatia diabetica è caratterizzata nelle fasi iniziali della sua progressione dalla presenza di disfunzione diastolica che, come è ben documentato in letteratura, si riscontra anche in pazienti con diabete ben controllato in assenza di qualsiasi malattia cardiaca riconoscibile clinicamente.

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47 Valutazione con ecocardiografia Doppler pulsato delle velocità di flusso transmitralico. Iniziale disfunzione diastolica o alterato rilasciamento ventricolare, con inversione delle velocità tra la componente di svuotamento passivo e la componente atriale: rapporto E/A<1, prolungamento della discesa dellonda E (tempo di decelerazione).

48 Grazie per lattenzione

49 La diastole è definibile come la fase del ciclo cardiaco durante la quale il cuore non genera forza contrattile, ed occupa circa i 2/3 di un normale ciclo.

50 necessità di individuare uno strumento di indirizzo clinico-terapeutico orientato soprattutto sulle aree di criticità: -carenza di sistematicità e continuità nel trattamento e nel -monitoraggio del paziente diabetico; -carenza di programmi finalizzati alla educazione dei pazienti nella gestione della malattia; -mancata identificazione dei rispettivi ruoli dei MMG e degli Specialisti; -diverso approccio al paziente da parte degli specialisti operanti nelle diverse strutture. Il Percorso Diagnostico terapeutico è quindi finalizzato ad individuare modalità operative che consentano lintegrazione tra assistenza primaria e strutture specialistiche, al fine di garantire la continuità assistenziale del paziente diabetico. E rivolto ai MMG e ai Medici Specialisti operanti presso Strutture Ospedaliere Accreditate

51 Molti pazienti spesso non si accorgono di questa condizione perché i sintomi possono essere lievi (un leggero aumento della sete e della necessità di urinare) o non esserci per niente. Comunque, l'aumento dei livelli di glucosio nel sangue può causare danni agli organi (come ai reni o agli occhi) o ai vasi sanguigni. E' questo il motivo per cui i medici e i diabetologi raccomandano a tutti i soggetti di età superiore ai 45 anni di sottoporsi a controlli per verificare la presenza di Diabete Mellito di tipo 2 o di condizioni che ne favoriscono la comparsa. Bisogna, inoltre, sottoporsi a controlli se sono presenti i seguenti fattori di rischio: a) Avere un IMC superiore a 25IMC b) Avere genitori o fratelli affetti da Diabete c) Essere una donna che ha partorito bambini di peso superiore a 4 chili d) Appartenere ad una razza a rischio come quella ispanica (i Messicani o i Latinoamericani), quella africana e quella americana (come gli Indiani Pima)

52 Il diabete mellito è attualmente descritto come unepidemia, alla cui base vi sono lobesità ed uno stile di vita sedentario. Si stima infatti che nel 2025 ben 300 milioni di persone ne saranno affette in tutto il mondo.


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