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Prezzo e rimborsabilità dei Farmaci : nuove prospettive Catania 16 novembre 2007 Claudio Cricelli MD, FICGP.

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Presentazione sul tema: "Prezzo e rimborsabilità dei Farmaci : nuove prospettive Catania 16 novembre 2007 Claudio Cricelli MD, FICGP."— Transcript della presentazione:

1 Prezzo e rimborsabilità dei Farmaci : nuove prospettive Catania 16 novembre 2007 Claudio Cricelli MD, FICGP

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4 Public vs private expenditure – Drugs Italy Spesa pubblica Spesa privata 70.3% 29.7% Milioni

5 Regional Differences - Italy

6 Drug Expenditure. Primary Care

7 Il Sistema Regolatorio italiano, inclusa la registrazione.limmissione in commercio e il processo di definizione della rimborsabilità clinica deve avere come finalità precipua e missione primaria di garantire ed estendere la disponibilità e rimborsabilità dei farmaci sulla base dei principi di efficacia, beneficio clinico, appropriatezza delluso da parte degli operatori e dei cittadini e con riferimento alla sostenibilità del sistema

8 Industria e Professione Medica Entrambe condividono il problema del ritardo nella disponibilità dei nuovi farmaci Entrambe condividono il problema del ritardo nella disponibilità dei nuovi farmaci Limpiego clinico del farmaco è subordinato a decisioni prevalentemente economiche Limpiego clinico del farmaco è subordinato a decisioni prevalentemente economiche Limitazioni regolatorie implicano limitazioni cliniche alluso del farmaco Limitazioni regolatorie implicano limitazioni cliniche alluso del farmaco Le limitazioni alla prescrizione cliniche sono largamente indipendenti dalla competenza clinica e dalla appropriatezza duso Le limitazioni alla prescrizione cliniche sono largamente indipendenti dalla competenza clinica e dalla appropriatezza duso Il Reference price per classe rappresenta una grossolana distorsione e deriva nellimpiego clinico del farmaco Il Reference price per classe rappresenta una grossolana distorsione e deriva nellimpiego clinico del farmaco

9 Key cost-containment P&R tools used in Italy Drug prescription restrictions Generic prescription Patient co- payments Volume limitations Source: Datamonitor 2006 Price cuts Reference pricing (only for generics)

10 P&R - AIFA

11 Time to registration and reimbursement

12 9 TER Riclassificazione e Ammissione al Rimborso …relazione tecnica attesta che dalle deliberazioni non derivano oneri aggiuntivi rispetto ai livelli di spesa programmati It is a long way to reimbursement

13 Delays From Pricing And/Or Reimbursement Application To Reimbursement Belgium Greece Portugal France Austria Finland Italy Norway Spain Netherlands Switzerland Sweden Denmark Ireland Germany UK (Days) Increasing overall delay P&R PricingReimbursement Publication 180 days90 days In Belgium - until January 2002, the transparency commission process had to be conducted before a company could apply for reimbursement of a given product. In France, only ambulatory care products have been included in this analysis. In Italy and Sweden the pricing and/or reimbursement procedure can start as soon as CPMP opinion is available (for centrally approved medicines). This analysis does not reflect the impact of recent reforms in Italy. In Spain anecdotal evidence suggests that delays have increased recently. In Switzerland a more comprehensive study concerning 191 files shows an average delay over 180 days. Finland has a two-tier reimbursement system, with a slower process for treatments of chronic diseases (reimbursed at 75%) and serious or life-threatening diseases, and a faster one for acute diseases. Delays shown in this study do not reflect this distinction, and actual pricing and reimbursement delays are typically longer for medicines in the 75%/100% reimbursement categories

14 Prospettive

15 Un sistema di P&R efficace deve costituire una leva importante per la Ricerca lInnovazione industriale e il miglioramento della qualità delle cure

16 Un Nuovo sistema di Valori Relazioni e Responsabilità Istituzionali e Professionali La registrazione ed immissione in commercio dei farmaci deve essere rapida La registrazione ed immissione in commercio dei farmaci deve essere rapida Ispirata oltre che ai principi di Efficacia Farmacologica anche e soprattutto a quelli di beneficialità, incluso il beneficio marginale. Ispirata oltre che ai principi di Efficacia Farmacologica anche e soprattutto a quelli di beneficialità, incluso il beneficio marginale. La ricerca e la osservazione clinica devono assumere pari importanza della valutazione premarketing La ricerca e la osservazione clinica devono assumere pari importanza della valutazione premarketing La ricerca post marketing e gli studi osservazionali debbono essere sostenuti da una legislazione semplificata ed innovativa che ne faciliti lesecuzione sottraendola alla burocrazia La ricerca post marketing e gli studi osservazionali debbono essere sostenuti da una legislazione semplificata ed innovativa che ne faciliti lesecuzione sottraendola alla burocrazia

17 Un Nuovo sistema di Valori Relazioni e Responsabilità Istituzionali e Professionali La rimborsabilità deve essere legata al principio supremo di beneficialità clinica del Paziente La rimborsabilità deve essere legata al principio supremo di beneficialità clinica del Paziente La valutazione di rimborsabilità deve includere il prezzo senza considerarlo determinante e pregiudiziale La valutazione di rimborsabilità deve includere il prezzo senza considerarlo determinante e pregiudiziale I processi decisionali devono essere fondati sulla valutazione economica, la definizione del beneficio marginale,la Valutazione QoL e QALYs I processi decisionali devono essere fondati sulla valutazione economica, la definizione del beneficio marginale,la Valutazione QoL e QALYs

18 Farmaci di uso consolidato Farmaci di uso consolidato Obbligo, collegato al prezzo, per i produttori di generici di mantenere Formazione (ECM) e Ricerca Clinica dei Farmaci Genericati Obbligo, collegato al prezzo, per i produttori di generici di mantenere Formazione (ECM) e Ricerca Clinica dei Farmaci Genericati Aspirina:Studio Arrive in Prevenzione Primaria sul Paz. A Medio Rischio Aspirina:Studio Arrive in Prevenzione Primaria sul Paz. A Medio Rischio Statine Statine Antidiabetici Antidiabetici Antibiotici Antibiotici ……. …….

19 Farmaci di Nuova Registrazione Decisione regolatoria preliminare condivisa con la Professione Medica Clinica Decisione regolatoria preliminare condivisa con la Professione Medica Clinica Valutazione della rimborsabilità collegata alle indicazioni cliniche di uso (Guidelines Cliniche ) Valutazione della rimborsabilità collegata alle indicazioni cliniche di uso (Guidelines Cliniche ) Valutazione di Classamento dei Farmaci legato a processi multidimensionali Valutazione di Classamento dei Farmaci legato a processi multidimensionali Tavolo di lavoro CTS – Società Scientifiche Tavolo di lavoro CTS – Società Scientifiche

20 Multidimensionalità delle determinanti di rimborso Valutazione del livello di utilizzazione: Valutazione del livello di utilizzazione: Ospedale Ospedale Primary Care Primary Care Definizione di Farmaci Primary Care alla Luce del Collegato alla Finanziaria Turco Definizione di Farmaci Primary Care alla Luce del Collegato alla Finanziaria Turco UMG – Nuovi modelli organizzativi della Medicina Generale – Cure Primarie – Integrazione Specialistica UMG – Nuovi modelli organizzativi della Medicina Generale – Cure Primarie – Integrazione Specialistica

21 Multidimensionalità delle Regole di Rimborso I Farmaci Primary care possono divenire rimborsabili sulla base di tre principi: I Farmaci Primary care possono divenire rimborsabili sulla base di tre principi: 1. Indicazione duso 2. Formazione medica alluso appropriato (Principio: Chi sa, sa. Chi non sa, suo danno ) Impegno dellAzienda a comprendere nel prezzo esplicitamente la Formazione Medica in aggiunta alla Informazione Impegno dellAzienda a comprendere nel prezzo esplicitamente la Formazione Medica in aggiunta alla Informazione 3. Prescrizione protetta e assistita

22 Il Rimborso dei farmaci Primary Care Valutazione Epidemiologica e delluso clinico immediata attraverso una rete finalizzata di Medici di MG e specialisti ricercatori selezionati dalle Società Scientifiche di Riferimento Valutazione Epidemiologica e delluso clinico immediata attraverso una rete finalizzata di Medici di MG e specialisti ricercatori selezionati dalle Società Scientifiche di Riferimento Es: IVRABADINA Es: IVRABADINA EXENATIDE EXENATIDE Altri Altri

23 Modello Clinical Governance Farmaci Antidiabetici - Cardiologici Selezione di 100 Centri ( Diabetologici )Territoriali ex 115 – Diabetologie Selezione di 100 Centri ( Diabetologici )Territoriali ex 115 – Diabetologie Tavolo Locale con i MMG di Bacino Tavolo Locale con i MMG di Bacino Analisi epidemiologica locale e selezione dei pazienti eleggibili Analisi epidemiologica locale e selezione dei pazienti eleggibili Confronto dei Criteri Clinici di Eleggibilità Confronto dei Criteri Clinici di Eleggibilità Prescrizione del Farmaco Prescrizione del Farmaco Valutazione di impatto economico Valutazione di impatto economico Valutazione della QoL Valutazione della QoL Valutazione di efficacia Valutazione di efficacia Valutazione di outcome clinici Valutazione di outcome clinici Confronto con Regioni e Aifa Confronto con Regioni e Aifa Conferma di rimborsabilità Conferma di rimborsabilità

24 Evoluzione del Modello organizzativo e di valutazione Aifa Proposta di creazione di un tavolo consultativo Primary Care Proposta di creazione di un tavolo consultativo Primary Care Proposta di un tavolo di consultazione obbligatorio e permanente Società Scientifiche Proposta di un tavolo di consultazione obbligatorio e permanente Società Scientifiche Riconoscimento con Decreto del ruolo consultativo obbligatorio delle Società Scientifiche Riconoscimento con Decreto del ruolo consultativo obbligatorio delle Società Scientifiche Tavolo di consultazione Permanente Farmindustria – Professione Medica Tavolo di consultazione Permanente Farmindustria – Professione Medica

25 Indicatori di Appropriatezza Siamo in grado di Siamo in grado didefiniree applicare applicare regole e criteri avanzati di valutazione e di appropriatezza clinica

26 Fattori della spesa sanitaria Dinamiche demografiche ed epidemiologiche Invecchiamento della popolazione Invecchiamento della popolazione Cronicizzazione delle patologie Cronicizzazione delle patologie Progresso scientifico e tecnologico Nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche Nuove tecnologie diagnostiche e terapeutiche Farmaci di nuova generazione Farmaci di nuova generazione Struttura dei costi di produzione Costo del personale (fattore lavoro) Costo del personale (fattore lavoro) Ampliamento della nozione di salute Incremento delle aspettative dei cittadini Incremento delle aspettative dei cittadini Allargamento delle indicazioni terapeutiche Allargamento delle indicazioni terapeutiche

27 Approriatezza prescrittiva: definizione Misura della adeguatezza delle terapie farmacologiche utilizzate per trattare uno specifico stato patologico, in base a criteri di tipo clinico ed economico. Verifica di uno scostamento rispetto alle migliori evidenze disponibili; Analisi sulla variabilità prescrittiva.

28 Approriatezza prescrittiva: Analisi sulla variabilità prescrittiva Possibilità di più comportamenti professionali di fronte ad uno stesso paziente o ad una stessa patologia overuse: quando si applica un intervento medico in circostanze in cui il rischio di un danno supera il possibile beneficio (es. prescrizione di antibiotici nel raffreddore comune) underuse: quando non si applica un intervento medico che avrebbe prodotto un beneficio (es. mancata prescrizione di ACE-inibitori nello scompenso cardiaco) misuse: quando lintervento è appropriato, ma una complicanza evitabile trasforma in danno il beneficio potenziale (es. prescrizione di penicillina nella faringite streptococcica in paziente con ipersensibilità) OVERUSE, UNDERUSE, MISUSE (MR Chassin & al. N Engl J Med 1986; 314: )

29 Appropriatezza: problema solo economico? Gli aspetti prettamente economici dellappropriatezza hanno spesso disorientato gli operatori sanitari, trasformandosi di fatto in una mera considerazione della spesa farmaceutica, senza tenere presente tutti i costi, diretti ed indiretti, associati alla cura del paziente. Inoltre, l'appropriatezza è diventata uno strumento di monitoraggio degli sprechi e di cattivo impiego dei farmaci, tralasciando i casi del loro sottoutilizzo.

30 Fattori predittivi della spesa farmaceutica (anni ) Fonte: OsMed 2006

31 Conclusioni Individuazione aree terapeutiche ad alta criticità Identificazione determinanti di uso inappropriato/errori medici EDUCAZIONE SANITARIA. Produzione/condivisione/ implementazione indicatori di qualità (quantificabili, riproducibili) INDICATORI DI PROCESSO almeno due determinazioni di HbA1c almeno una valutazione del profilo lipidico INDICATORI DI APPROPRIATEZZA Trattati con antiaggreganti Trattati continuativamente con antidiabetici INDICATORI DI ESITO Con ICTUS Con IMA GOVERNO CLINICO CONTENIMENTO INCIDENZA/SPESA

32 Gli indicatori di qualità Sono elementi specifici e misurabili della pratica clinica che possono essere utilizzati come unità di misura della qualità della cura. Non sono linee guida. Sono elementi specifici e misurabili della pratica clinica che possono essere utilizzati come unità di misura della qualità della cura. Non sono linee guida.Vantaggi: Consentono confronti tra MMG/ASL e temporali che risentono in misura minore degli effetti del case mix; Se condivisi con tutti gli operatori sanitari, inclusi i medici prescrittori, stimolano variazioni positive nella qualità della cura; Facilitano una valutazione obiettiva di iniziative di educazione sanitaria, che hanno come obiettivo il miglioramento della qualità della cura.

33 Rapporto OsMed PREVENZIONE PRIMARIA E SECONDARIA DEL RISCHIO CARDIOVASCOLARE Aderenza anti-ipertensiviAderenza anti-ipertensivi Uso di ipolipidemizzantiUso di ipolipidemizzanti 2.IPP 3.ANTIDEPRESSIVI 4.ANTIBIOTICI

34 Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare Identificazione e classificazione dei pazienti (presunto rischio clinico) : Identificazione e classificazione dei pazienti (presunto rischio clinico) : (1) Ipertensione, senza diabete, senza eventi cardiovascolari maggiori e (2) con eventi cardiovascolari maggiori; (3) Ipertensione + diabete senza eventi cardiovascolari maggiori e (4) con eventi cardiovascolari maggiori Farmaci osservati: prescrizioni di antiipertensivi, antiaggreganti piastrinici ed ipolipidemizzanti effettuate dal MMG nel corso del 2006 Farmaci osservati: prescrizioni di antiipertensivi, antiaggreganti piastrinici ed ipolipidemizzanti effettuate dal MMG nel corso del 2006

35 Uso di farmaci Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare

36 Caso 1: aderenza (Numero medio di DDD/utilizzatore/molecola) ai farmaci antipertensivi In parentesi il numero medio di differenti molecole Ipertensione (senza diabete) Ipertensione (con diabete) Senza eventi CV [N=87757] Con eventi CV [N=12694]Senza eventi CV [N=14700] Con eventi CV [N=4361] Nord-ovest 235,5 (1,7) 233,5 (2,2) 269,2 (1,9) 266,9 (2,6) Nord-est 239,5 (1,8) 254,9 (2,3) 297,8 (2,0) 304,1 (2,5) Centro 221,5 (1,7) 230,4 (2,2) 261,2 (1,9) 258,3 (2,6) Sud 227,5 (1,7) 227,0 (2,2) 257,0 (1,9) 249,2 (2,5) Isole 234,8 (1,7) 243,8 (2,3) 280,8 (1,9) 293,8 (2,6) Italia 231,8 (1,7) 236,9 (2,2) 271,0 (1,9) 269,8 (2,6) RAZIONALE: La non-aderenza potrebbe influenzare i costi sanitari, sia come conseguenza del costo di una prescrizione non efficace, sia in relazione allaumento del numero di eventi cardiovascolari. Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare

37 Caso 2: uso (Numero di soggetti con almeno una prescrizione nel 2006) di ipolipidemizzanti Ipertensione (senza diabete) Ipertensione (con diabete) Senza eventi CV [N=87757] Con eventi CV [N=12694]Senza eventi CV [N=14700] Con eventi CV [N=4361] Nord-ovest9,838,426,446,1 Nord-est10,338,524,147,1 Centro10,535,422,747,2 Sud10,737,426,749,1 Isole10,436,727,449,9 Italia10,337,525,748,0 RAZIONALE: Luso di ipolipidemizzanti riduce di circa il 26% la mortalità per infarto ed ictus. Alla luce di tali evidenze, le Note AIFA raccomandano la prescrizione di ipolipidemizzanti a carico del SSN ai pazienti a -rischio elevato di un primo evento cardiovascolare maggiore (prevenzione primaria) ed in soggetti pregresso ictus o arteriopatia obliterante periferica o pregresso infarto o diabete (prevenzione secondaria). Farmaci per la prevenzione del rischio cardiovascolare

38 Farmaci per il trattamento dellacidità gastrica: Inibitori di Pompa Protonica Selezione di tutti i casi incidenti (verificatesi nel corso del 2006) per una delle seguenti diagnosi/condizioni: Selezione di tutti i casi incidenti (verificatesi nel corso del 2006) per una delle seguenti diagnosi/condizioni: Ulcera peptica gastroduodenale (ICD-9: x); Ulcera peptica gastroduodenale (ICD-9: x); Esofagite e/o malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) (ICD-9: 530.x); Esofagite e/o malattia da reflusso gastro-esofageo (MRGE) (ICD-9: 530.x); Altre condizioni GI (ICD-9: x) definire meglio le altre condizioni Altre condizioni GI (ICD-9: x) definire meglio le altre condizioni Soggetti in trattamento cronico con FANS (DDD totali del 2006>90). Soggetti in trattamento cronico con FANS (DDD totali del 2006>90). A tali soggetti sono state associate tutte le prescrizioni di antiulcera (ATC: A02) effettuate nel corso del A tali soggetti sono state associate tutte le prescrizioni di antiulcera (ATC: A02) effettuate nel corso del 2006.

39 Caso 3: uso di IPP per un periodo inferiore a 28 giorni/anno (espresso percentuale di pazienti trattati con IPP con<28 DDD/anno sul totale dei pazienti trattati) RAZIONALE: Le note AIFA indicano limpiego di IPP per un periodo non inferiore a 4 settimane nelle seguenti condizioni: (a) ulcera peptica (c) MRGE con o senza esofagite. In caso contrario si potrebbe ipotizzare un impiego off-label per condizioni per le quali non è suggerito luso di IPP, indipendentemente dallindicazione clinica del MMG. Farmaci per il trattamento dellacidità gastrica

40 Caso 4: uso di IPP in pazienti con indicazioni clinica al trattamento (espresso percentuale di pazienti trattati con IPP sul totale dei pazienti con specifica indicazione clinica) RAZIONALE: Viene indicato il trattamento con IPP in pazienti in trattamento cronico con FANS, in presenza di: (a) pregresse emorragie digestive o di ulcera peptica; (b) terapia concomitante con anticoagulanti o cortisonici; (c) oltre 75 anni di età. Prevalenza duso di IPP Popolazionetotale[N=597587] Condizione 1 [N=6487] Condizione 2 [N=212] Condizione 3 [N=428] ] Nord-ovest9,237,075,655,4 Nord-est9,035,061,165,6 Centro8,733,965,074,5 Sud10,640,159,466,8 Isole11,339,271,078,9 Italia9,737,765,667,8 Farmaci per il trattamento dellacidità gastrica 1. % Pazienti in trattamento cronico con FANS 2. % Pazienti in trattamento cronico con FANS + età>75 anni + uso farmaci (corticosteroidi o anticoagulanti orali) 3. % Pazienti in trattamento cronico con FANS + pregressa ulcera, sanguinamento GI, sindrome di Zollinger-Ellison, MRGE e trattati con IPP

41 Infezioni acute delle vie respiratorie Identificazione e classificazione dei pazienti: Identificazione e classificazione dei pazienti: 1. Faringotonsillite acuta: ICD X 2. Infezioni acute vie respiratorie a localizzazione multipla: ICD X 3. Bronchite acuta: 466.X, con esclusione dei pazienti con asma/BPCO Farmaci osservati (prima scelta): (1) penicilline, (2) associazioni di penicilline con inibitori dellacido clavulanico, (3) cefalosporine orali (4) cefalosporine parenterali, (5) macrolidi e lincosamidi, (6) fluorochinoloni, (7) altri. Farmaci osservati (prima scelta): (1) penicilline, (2) associazioni di penicilline con inibitori dellacido clavulanico, (3) cefalosporine orali (4) cefalosporine parenterali, (5) macrolidi e lincosamidi, (6) fluorochinoloni, (7) altri.

42 Uso di antibiotici nelle patologie respiratorie acute (espresso in percentuale di pazienti sul totale delle diagnosi effettuata nel corso degli anni osservati) Antibiotici nel trattamento delle infezioni respiratorie acute

43 Caso 5: uso di cefalosporine/fluorochinoloni nel trattamento della bronchite acute con o senza BPCO pregressa (espresso percentuale di pazienti trattati con fluorochinoloni/cefalosporine iniettive sul totale dei casi diagnosticati) Antibiotici nel trattamento delle infezioni respiratorie acute

44 Modelli di rapporto La Medicina Generale e la Farmacologia hanno oggi il compito di guidare il sistema del Farmaco verso la beneficialità teraputica globale La Medicina Generale e la Farmacologia hanno oggi il compito di guidare il sistema del Farmaco verso la beneficialità teraputica globale La Professione Clinica deve farsi carico dello sviluppo di sistemi e strumenti avanzati di indirizzo alla appropriatezza oltre che allefficacia e di un Network integrato di valutazione clinico epidemiologica esteso al Farmaco La Professione Clinica deve farsi carico dello sviluppo di sistemi e strumenti avanzati di indirizzo alla appropriatezza oltre che allefficacia e di un Network integrato di valutazione clinico epidemiologica esteso al Farmaco

45 I 6 Princìpi Principio di beneficialità i medici ispirano il proprio operato alla beneficialità del cittadino intesa come superiore interesse dellindividuo e della società civile i medici ispirano il proprio operato alla beneficialità del cittadino intesa come superiore interesse dellindividuo e della società civile Principio di qualità professionale Principio di qualità professionale Il SSN sostiene e persegue ed i medici ispirano la propria attività professionale alla promozione e ricerca della qualità delle cure prestate ai cittadini raggiunto attraverso la Formazione Continua, lo sviluppo Professionale Continuo, la eccellenza della pratica clinica la ricerca della appropriatezza nel rispetto della sostenibilità del Sistema Il SSN sostiene e persegue ed i medici ispirano la propria attività professionale alla promozione e ricerca della qualità delle cure prestate ai cittadini raggiunto attraverso la Formazione Continua, lo sviluppo Professionale Continuo, la eccellenza della pratica clinica la ricerca della appropriatezza nel rispetto della sostenibilità del Sistema Principio di affidabilità ed eticità dei professionisti Principio di affidabilità ed eticità dei professionisti I Medici percepiscono la indispensabile esigenza che la afidabilità ed eticità dei loro comportamenti professionali costitusca la guida che indirizza i rapporti tra lo Stato, la professione medica e i cittadini nel SSN Il rapporto con le Aziende del Farmaco deve essere ispirato alla trasparenza, indipendenza ed esplicitamente definite dalle parti I Medici percepiscono la indispensabile esigenza che la afidabilità ed eticità dei loro comportamenti professionali costitusca la guida che indirizza i rapporti tra lo Stato, la professione medica e i cittadini nel SSN Il rapporto con le Aziende del Farmaco deve essere ispirato alla trasparenza, indipendenza ed esplicitamente definite dalle parti Principio di accontabilità e verificabilità Principio di accontabilità e verificabilità I medici riconoscono e accettano il principio di trasparenza dei loro comportamenti professionali e condividono lesigenza che la loro attività clinica e professionale sia continuamente valutabile e le prestazioni valutate in funzione della efficacia clinica.Tale processo deve costituire la base della valutabilità della progressione di carriera affidata ai valori professionali, della remunerazione economica I medici riconoscono e accettano il principio di trasparenza dei loro comportamenti professionali e condividono lesigenza che la loro attività clinica e professionale sia continuamente valutabile e le prestazioni valutate in funzione della efficacia clinica.Tale processo deve costituire la base della valutabilità della progressione di carriera affidata ai valori professionali, della remunerazione economica Principio di completezza dell'informazione Principio di completezza dell'informazione i Medici del SSN forniscono informazioni esaustive ai cittadini ed al SSN sui processi di cura e i percorsi decisionali ispirandosi al concetto di Clinical Governance i Medici del SSN forniscono informazioni esaustive ai cittadini ed al SSN sui processi di cura e i percorsi decisionali ispirandosi al concetto di Clinical Governance Principio di autonomia e responsabilità Principio di autonomia e responsabilità


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