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Corso ECM - 20/10/2007 Il paziente diabetico: Neuropatie ed arteriopatie degli arti inferiori E. STRATI (Chirurgia generale-Ospedale civile-Locri-AS 9)

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Presentazione sul tema: "Corso ECM - 20/10/2007 Il paziente diabetico: Neuropatie ed arteriopatie degli arti inferiori E. STRATI (Chirurgia generale-Ospedale civile-Locri-AS 9)"— Transcript della presentazione:

1 Corso ECM - 20/10/2007 Il paziente diabetico: Neuropatie ed arteriopatie degli arti inferiori E. STRATI (Chirurgia generale-Ospedale civile-Locri-AS 9) COMPLICANZE VASCOLARI NEL PAZIENTE DIABETICO Grand Hotel President-Siderno (RC)

2 Principali organi bersaglio Rene Occhio Sistema nervoso periferico Cuore Arterie Piede Apparato urogenitale Altri distretti

3 Diabete Mellito e Macroangiopatia Lesione di carattere aterosclerotico, che interessa i vasi arteriosi di medio e grosso calibro Ne sono espressione quadri clinici variabili, a seconda del distretto colpito: - coronaropatia - vasculopatia cerebrale - vasculopatia periferica (aop)

4 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio non modificabili: Predisposizione genetica Età Sesso Durata della malattia diabetica

5 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio modificabili (metabolici): Iperglicemia cronica Disfunzione endoteliale Dislipidemia Disordini emoreologici in senso protrombotico Insulino-resistenza Ipertensione arteriosa

6 Diabete Mellito e Macroangiopatia Fattori di rischio modificabili (ambientali): Sedentarietà Disordini alimentari Tabagismo

7 Diabete Mellito e Microangiopatia Arteriopatia periferica Interessamento prevalente delle arterie distali di minor calibro Possibile interessamento anche delle arterie di maggior calibro Claudicatio intermittens con assenza dei polsi periferici, alterazioni distrofiche della cute ed infine dolori a riposo

8 Piede Organo bersaglio della malattia diabetica

9 Piede diabetico Tutte le complicanze ulcerative e non del diabete agli arti inferiori

10 15% dei pazienti diabetici = almeno una volta nella vita

11 Causa principale di amputazione

12 Amputazione per cause vascolari 20 volte maggiore in un diabetico

13 Quindi…….. Attenta sorveglianza !!!

14 Intervento specialistico precoce e aggressivo……. Da parte di chi?

15 Il chirurgo vascolare? Non basta !

16 Linternista? Non basta !

17 Il diabetologo? Non basta!

18 Il neurologo? Non basta!

19 Intervento specialistico precoce e aggressivo e…… multidisciplinare

20 Classificazione dei soggetti a rischio BASSO RISCHIO: sensibilità normale e polsi periferici palpabili MEDIO RISCHIO: neuropatia o assenza di polsi periferici o altri fattori di rischio ALTO RISCHIO: neuropatia + deformità del piede o segni cutanei di ischemia o pregresse ulcerazioni

21 Quali sono le cause?

22 Evoluzione complicanze croniche (neuropatia-micro- macroangiopatia periferica) Esposizione del piede a traumi => primum movens

23 Vera e propria catena patogenetica

24 Componente motoria neuropatia = Ridotta motilità piede Componente sensitiva neuropatia = Riduzione della sensibilità

25 Sovraccarichi importanti non avvertiti perchè Non dolorosi LESIONI (cute, fasce,tendini, spazi articolari, ossa)

26 Nessun sintomo di avvertimento Progressività della lesione Mal perforante plantare

27 > 50% arteriopatia obliterante periferica Ischemia Ulcera

28 Localizzazioni più frequenti ZONE MARGINALI (INSUFFICIENTE COMPENSO EMODINAMICO)

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32 Caratteristiche AOP diabeticinon diabetici Età insorgenza Interessamento Circoli collaterali Sintomaticità evoluzione anni Polidistrettuale Scarsi Ridotta Rapida anni Focale Presenti Spiccata Variabile

33 Ischemia complica il quadro clinico per Riduzione processo di guarigione Ulteriore evoluzione Predisposizione aumentata alle infezioni (ascesso, gangrena, osteomielite)

34 FISIOPATOLOGIA DELLA PAD COINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO Durante un esercizio fisico vi è una aumentata richiesta di O 2 a livello del muscolo scheletrico Nel paziente con PAD vi è un aumento del consumo endoteliale di O 2 MICROCIRCOLO (ENDOTELIO) Maggior consumo in loco dellO 2 circolante MUSCOLO SCHELETRICO Pochissimo O 2 utilizzabile dal tessuto Ne deriva una discrepanza nellutilizzo dell O 2 tra endotelio e muscolo scheletrico

35 FISIOPATOLOGIA DELLA PAD COINVOLGIMENTO DEL MICROCIRCOLO ATTIVAZIONE DELLENDOTELIO ATTIVAZIONE DEI LEUCOCITI E DELLE PIASTRINE AUMENTO DEL CONSUMO ENDOTELIALE DI O 2 ALTERAZIONI EMOREOLOGICHE DANNO ENDOTELIALE

36 ARTERIOPATIE DEGLI ARTI INFERIORI CONSIDERAZIONI RIASSUNTIVE Lendotelio attivato aumenta il proprio consumo di ossigeno, cosicchè si verifica una ulteriore riduzione dellossigeno che raggiunge i tessuti, condizione che aggrava lipossia Lattivazione dei leucociti e delle piastrine favorisce i processi della coagulazione e locclusione dei vasi Il danno endoteliale, in condizione di attivazione del microcircolo, induce vasocostrizione, riduzione dellattività fibrinolitica con formazione di microtrombi

37 Grande problema del piede diabetico INFEZIONE

38 Infezione Immunodeficienza acquisita Ischemia distrettuale

39 Evoluzione dellinfezione nel piede diabetico

40 Perché ?

41 Prima peculiarità Caratteristiche del circolo arterioso Sindrome delle dita blu

42 Seconda peculiarità La sua struttura di organo osteo-muscolo-tendineo

43 Terza peculiarità Vicinanza degli spazi articolari e dei segmenti ossei alla cute

44 Staphylococcus Aureus Infezioni in oltre il 76% dei casi

45 Dimensione del problema IL SERVIZIO INFERMIERISTICO DOMICILIARE (SID) del Distretto di Montecchio segue attualmente i pazienti diabetici : per esecuzione di prelievi venosi per controllo della glicemia, per esecuzione di prelievi venosi per controllo della glicemia, per la gestione della terapia insulinica (stich glicemici e preparazione della insulina) per la gestione della terapia insulinica (stich glicemici e preparazione della insulina) per medicazioni per ulcere al piede per medicazioni per ulcere al piede per medicazioni di ulcere in altre sedi (ulcere da decubito) per medicazioni di ulcere in altre sedi (ulcere da decubito)

46 PREVENZIONE IN QUESTO CAMPO ESISTE LA MAGGIORE EVIDENZA A FAVORE DELLEFFICACIA DEGLI INTERVENTI Studio condotto a Liverpool su 2001 diabetici ad alto rischio di ulcere del piede prevedeva Studio condotto a Liverpool su 2001 diabetici ad alto rischio di ulcere del piede prevedeva nel gruppo di trattamento sedute settimanali eseguite da personale infermieristico e podologi in cui si insegnavano norme igienico- comportamentali, venivano prescritte scarpe adatte, veniva insegnata limportanza dellispezione e della cura delle infezioni fungine, dei calli e delle ferite accidentali, e del controllo della glicemia.nel gruppo di trattamento sedute settimanali eseguite da personale infermieristico e podologi in cui si insegnavano norme igienico- comportamentali, venivano prescritte scarpe adatte, veniva insegnata limportanza dellispezione e della cura delle infezioni fungine, dei calli e delle ferite accidentali, e del controllo della glicemia. Nel gruppo di controllo venivano eseguiti i controlli e le cure abitualiNel gruppo di controllo venivano eseguiti i controlli e le cure abituali

47 RISULTATI Dopo un follow up di un anno LE ULCERE ERANO RIDOTTE IN MODO SIGNIFICATIVO : 8 (7,76% ) contro 26 (26%) LE ULCERE ERANO RIDOTTE IN MODO SIGNIFICATIVO : 8 (7,76% ) contro 26 (26%) COSI COME LE AMPUTAZIONI : 7 (6,79%) contro 21 (21%) COSI COME LE AMPUTAZIONI : 7 (6,79%) contro 21 (21%)

48 Patologia multidisciplinare Equipe medico-chirurgica integrata

49 Chirurgo vascolareNeurologo Internista DiabetologoMedico di base

50 Ma soprattutto………

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