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Neurobiologiadel Gioco dAzzardo Patologico Eugenio Aguglia U.C.O. Clinica Psichiatrica – Università di Trieste.

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1 Neurobiologiadel Gioco dAzzardo Patologico Eugenio Aguglia U.C.O. Clinica Psichiatrica – Università di Trieste

2 La parola azzardo deriva dallarabo az-zahr (dadi) Pratica sociale e ludicaPratica sociale e ludica (già dal 3600 a.C.: Sumeri ed Egiziani) (già dal 3600 a.C.: Sumeri ed Egiziani) Condotta immorale e autodistruttivaCondotta immorale e autodistruttiva (esempi letterari: Dostoevskij, Schnitzler, Roth, Pirandello) Problema medicoProblema medico (appena nel Novecento: dalle definizioni di compulsivo, additivo, nevrotico ed eccessivo a quella attuale di patologico) prima descrizione clinica di Von Hattingberg (e Freud) prima descrizione clinica di Von Hattingberg (e Freud) 1968/70 - primo trattamento specifico (Moran; Bolen & Boyd) 1968/70 - primo trattamento specifico (Moran; Bolen & Boyd) inclusione nel DSM-III come categoria autonoma inclusione nel DSM-III come categoria autonoma nascita del Journal of Gambling Studies nascita del Journal of Gambling Studies collocazione del DSM-IV nei Disturbi del Controllo collocazione del DSM-IV nei Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrove Classificati degli Impulsi Non Altrove Classificati 2001 – conferma nel DSM-IV-TR 2001 – conferma nel DSM-IV-TR Gioco dazzardo tra Storia, Letteratura e Medicina

3 South Oaks Gambling Screen (SOGS): strumento di screening che distingue i giocatori sociali da quelli problematici e dai probabili giocatori patologici.South Oaks Gambling Screen (SOGS): strumento di screening che distingue i giocatori sociali da quelli problematici e dai probabili giocatori patologici. Prevalenza lifetime: 0,4-3,4% (DSM-IV-TR, 2001) Prevalenza lifetime: 0,4-3,4% (DSM-IV-TR, 2001) Rapporto maschi/femmine 3:1 Rapporto maschi/femmine 3:1 In Italia: probabili giocatori patologici In Italia: probabili giocatori patologici (stime proiettive Sisal, Istat ed Eurispes 2002) EPIDEMIOLOGIA

4 Criteri diagnostici del Gioco dAzzardo Patologico(GAP) - DSM-IV-TR Criteri diagnostici del Gioco dAzzardo Patologico (GAP) - DSM-IV-TR Persistente e ricorrente comportamento di gioco dazzardo maladattivo, che compromette le attività personali, familiari o lavorative, come indicato da 5 o più dei seguenti criteri: 1.eccessivo assorbimento nel gioco dazzardo 2.bisogno di giocare con quantità crescenti di denaro per raggiungere leccitazione desiderata 3.ripetuti tentativi infruttuosi di controllare, ridurre o interrompere il gioco 4.irrequietezza o irritabilità nel tentativo di ridurre o interrompere il gioco dazzardo 5.gioco come fuga dai problemi o alleviamento di un umore disforico 6.ritorno al gioco per recuperare le perdite del giorno prima (rincorsa delle perdite) 7.menzogne ai famigliari, al terapeuta o ad altri per occultare lentità del proprio coinvolgimento nel gioco 8.azioni illegali per finanziare le proprie attività di gioco 9.perdita o compromissione di una relazione significativa o di lavoro per via del gioco 10.affidamento su altri per reperire il denaro necessario a risolvere una situazione finanziaria disperata a causa del gioco Diagnosi differenziale: Episodio Maniacale; gioco sociale o problematico

5 Premesse essenziali... la Ricerca sul GAP è ai suoi albori... National Council of Research (1999) una tossicomania senza farmaci......studiare il GAP vuol dire capire le dipendenze allo stato puro: una tossicomania senza farmaci... Cancrini (1996)... finora, nessuno si è mai occupato di un confronto tra giocatori puri e alcolisti primari... Nancy Petry (2001)

6 Fattori che consentono di distinguere i diversi tipi di comportamenti associati al gioco dazzardo Tipo di comportamento Necessità di trattamento Controllo sullentità delle scommesse e sulla selezione dei giochi Perdite economiche Scopo Professionale (Minoranza dei giocatori) NessunoEccellenteAttentamente previste Sostentamento Sociale (Maggioranza dei giocatori) NessunoBuonoControllateDivertimento Problema da gioco dazzardo (simile allabuso di sostanze) Intervento precoce Discreto o scarsoImprevedibiliPiacere, evasione, eccitazione Patologico (simile alla dip. da sostanze) RiabilitazioneScarsoImprevedibiliPiacere, evasione, eccitazione

7 Tipologie di giocatori (Guerreschi, 2000) Giocatori dazione (patologici):Giocatori dazione (patologici): effetto euforizzante (spesso uomini di anni con fantasie di onnipotenza; giochi preferiti: cavalli, carte, scommesse sportive, casinò) Giocatori per fuga (patologici):Giocatori per fuga (patologici): effetto anestetizzante (spesso donne di mezzetà con problemi coniugali e affettivi; giochi preferiti: slot machines, bingo, video poker) Giocatori compulsivi (patologici):Giocatori compulsivi (patologici): egodistonia durante il gioco, vissuto come un obbligo insensato ma necessario per ridurre lansia (forte somiglianza con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo – DOC -)egodistonia durante il gioco, vissuto come un obbligo insensato ma necessario per ridurre lansia (forte somiglianza con il Disturbo Ossessivo-Compulsivo – DOC -)

8 Fenomenologia - Parallelismi concettuali La World Health Organization (WHO), come lAPA, classifica il gioco patologico come un Disturbo del controllo degli impulsi, perchè lindividuo diviene progressivamente incapace di resistere ai suoi impulsi di giocare. Linquadramento nosologico del gioco dazzardo patologico è ancora fonte di discussione. Il GAP è stato in momenti diversi considerato un disturbo dello: Spettro affettivo Spettro ossessivo-compulsivo Spettro additivo (dipendenza comportamentale) Queste tre dimensioni probabilmente trovano contatto in una comune dimensione impulsiva.

9 ... quella pallina in verità non corre sul disco bizzarro, ma gira in piccoli vortici brucianti nellanima stessa di ogni giocatore e cade presso e lontano dalla ferita che aveva pronta per riceverla... Piero Chiara Il piatto piange, 1962

10 In ogni caso, limpulsività si conferma per il suo ruolo di cerniera dimensionale nellinserimento nosologico del gioco dazzardo patologico, secondo una concezione multifattoriale.

11 Abuso di sostanze;Abuso di sostanze; (Alcolismo nel 36-58%; Tossicodipendenza; Tabagismo, fino all87%); (Alcolismo nel 36-58%; Tossicodipendenza; Tabagismo, fino all87%); Disturbo Bipolare (8-24%);Disturbo Bipolare (8-24%); Disturbi dAnsia;Disturbi dAnsia; (Disturbo Ossessivo-Compulsivo – DOC -, fino al 20%; Disturbo da Attacchi di Panico – DAP -, fino al 16%; Iperfagia nel 27%); Disturbo da Deficit dellAttenzione/Iperattività(ADHD), fino al 20%;Disturbo da Deficit dellAttenzione/Iperattività (ADHD), fino al 20%; Disturbi di Personalità,fino al 93%Disturbi di Personalità, fino al 93% (Cluster B: Borderline, Antisociale, Istrionico;Cluster C: Ossessivo); (Cluster B: Borderline, Antisociale, Istrionico; Cluster C: Ossessivo); Lacey & Evans (1986): GAP come espressione sintomatica di una particolare struttura di personalità patologica, denominata Disturbo Multi-Impulsivo di Personalità (Multi-Impulsive Personality Disorder).Lacey & Evans (1986): GAP come espressione sintomatica di una particolare struttura di personalità patologica, denominata Disturbo Multi-Impulsivo di Personalità (Multi-Impulsive Personality Disorder). Elementi di dubbio: (Allock & Grace, 1988) impulsività come un fattore predisponente al gioco maladattivo, o piuttosto uninevitabile conseguenza?Elementi di dubbio: (Allock & Grace, 1988) impulsività come un fattore predisponente al gioco maladattivo, o piuttosto uninevitabile conseguenza? GAP, IMPULSIVITA E COMPULSIVITA: ragioni di una relazione Elevata comorbidità psichiatrica con patologie impulsive-compulsive:

12 Gioco dAzzardo Patologico Spettro bipolare Gioco ricreativo Gioco professionale Addiction Sex Uso di sostanze Suicidio Altri disturbi del controllo degli impulsi ADHD – Deficit di attenzione ed iperattività nellinfanzia GAP

13 Impulso + compulsione = craving? Gli impulsi sono pensieri o azioni stereotipati e ripetitivi NON legati allansia, ma ad uno stimolo provocativo di natura sensoriale o cognitiva, senza alcuna resistenza e la cui esecuzione è fonte di piacere (egosintonia). Le compulsioni sono legate alla riduzione dellansia o allevitamento di un evento temuto e contrastate da un certo grado di resistenza, con conseguente messa in pratica di un atto considerato spiacevole (egodistonico) e afinalistico. DSM-III-R e seguenti sottolineano la natura compulsiva dellassunzione della sostanza, associata ad un inadeguato controllo sulluso della sostanza stessa (Skodol, 1989). Tiffany (1990): da un livello inconscio ed automatico di craving basale (equivalente allimpulsività), emergerebbe il craving cosciente (simile alla compulsione se presente un desiderio di resistervi), determinando una coazione che tende a ripetersi. Craving: dimensione comportamentale complessa (impulsiva- compulsiva) e generalizzabile ad altri disturbi di tipo additivo, NON legati a sostanze (dipendenze comportamentali).

14 CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrove Classificati CLASSIFICAZIONE INTERNAZIONALE World Health Organization (WHO) / American Psychiatric Association (APA) Disturbi del Controllo degli Impulsi Non Altrove Classificati

15 Dalla difficoltà di individuare un nucleo clinico-psicopatologico, sostenuto da unipotesi fisiopatologica univoca, emerge lampia concettualizzazione parallela che contraddistingue il nosografismo del fenomeno (Guelfi, 2001): Spettro Ossessivo-Compulsivo (disturbo mentale)Spettro Ossessivo-Compulsivo (disturbo mentale) - possibilità di gioco controllato (farmacoterapia) - ruolo dei Centri di Salute Mentale (CSM)? Nel Disturbo del Controllo degli Impulsi Non AltrimentiNel Disturbo del Controllo degli Impulsi Non Altrimenti Specificato potrebbero essere incluse anche le new addictions Spettro Additivo (dipendenza comportamentale)Spettro Additivo (dipendenza comportamentale) - necessità di astinenza permanente (psicoterapia) - ruolo dei Servizi per le Tossicodipendenze (SerT)? Nosografia del GAP

16 Spettro Ossessivo-compulsivo Hollander, 1998 Il GAP per alcuni è meglio comprensibile nellambito dei Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo. I Disturbi dello Spettro sono tutti accumunati dallincapacità di ritardare o inibire comportamenti ripetitivi ed egodistonici, con relativo sollievo solo al termine del compimento dellatto (Hantouche & Merckaert, 1991; Hollander, 1996; Cartwright, 1998).

17 Lo Spettro Ossessivo-Compulsivo è un continuum, ai cui estremi si collocano il polo compulsivo (ipervalutazione della minaccia ed evitamento del rischio) da un lato e quello impulsivo (diminuita coscienza delle possibili conseguenze negative di un comportamento rischioso) dallaltro. Lo Spettro include anche disturbi che comprendono contemporaneamente aspetti impulsivi e compulsivi, come il GAP.

18 SPETTRO OSSESSIVO-COMPULSIVO E GAP Analogie psicopatologiche tra GAP e DOC: 1)ripetitività dei comportamenti (Lindner, 1950); 2)ricorrenti pensieri polarizzati sul gioco (Lesieur, 1979); 3)efficacia dei trattamenti farmacologici con clomipramina e fluoxetina (Hollander et al., ); 4)alta comorbidità con il DOC (Linden, 1986; Blaszczynski, 1999) Obiezioni: 1)esiguità e discordanza dei dati (Black, 1998; Jaisoorya et al., 2003); 2)i giocatori patologici non mostrano le caratteristiche di eccessivo dubbio dei pazienti ossessivo-compulsivi (Rasmussen & Eisen, 1992); al contrario, la possibilità della vincita tende ad assumere i caratteri della certezza (Gemignani et al., 2001); 3)i comportamenti compulsivi includono aumentato comportamento evitante, avversione al rischio e ansia anticipatoria, tutte caratteristiche scarsamente osservate nel comportamento dei giocatori patologici (McConaghy, 1999); 4)lidea del gioco ed il comportamento di gioco in se stesso sono egosintonici, in contrasto ai Disturbi dello Spettro Ossessivo-Compulsivo, in cui il comportamento è egodistonico, afinalistico ed anancastico (Moreno, 1991; Ibanez, 1997).

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20 GAP e Disturbi del Controllo degli impulsi GAP come un Disturbo del Controllo degli Impulsi (DCI) perché lindividuo diviene progressivamente incapace di resistere ai suoi impulsi di giocare (APA). I DCI sono caratterizzati da: 1) incapacità o difficoltà nel resistere ad un impulso, spinta o tentazione di compiere un atto dannoso per sè o per gli altri; 2) aumento progressivo della tensione prima dellatto; 3) piacere, sollievo o gratificazione quando latto viene compiuto (egosintonicità); 4) eventuali sentimenti negativi (senso di colpa, rimorso), dopo aver terminato latto. McElroy (1995): GAP e DCI accomunati da fenomenologia, spettro familiare, presa in carico e relazione con i Disturbi Affettivi, lAbuso di Sostanze ed i Disturbi dAnsia. La dinamica di certi comportamenti disfunzionali del GAP ricordano infatti le fasi tipiche degli atti impulsivi, ovvero: tensione preliminare azione sensazione di piacere/sollievo concomitante e/o susseguente.

21 NEW ADDICTIONS (behavioural dependences)NEW ADDICTIONS (behavioural dependences) GIOCO DAZZARDO PATOLOGICO; VIDEO GAMES – INTERNET ADDICTION; JOY RIDING (CORSE SPERICOLATE IN MACCHINA) ; SEXUAL ADDICTION; WORK ADDICTION; TELEVISION ADDICTION; ALTERNATING ADDICTIONS (DIPENDENZE MULTIPLE IN SUCCESSIONE).

22 GAP e Spettro Additivo Un altro motivo di analogia è lelevata comorbidità (20-55%) con: Alcolismo (ipotesi di equivalenza funzionale delle due patologie; Adler, 1969; Rosethal, 1986) Alcolismo (ipotesi di equivalenza funzionale delle due patologie; Adler, 1969; Rosethal, 1986) Familiarità per condotte di abuso Familiarità per condotte di abuso SINTOMO/SEGNO Tolleranza Astinenza Uso compulsivo della sostanza Conseguenze avverse Il GAP sarebbe una dipendenza comportamentale per la presenza di analogie tra i propri criteri diagnostici e quelli dei disturbi da uso di sostanze.

23 SPETTRO ADDITIVO -1 -GAP come una forma di dipendenza non farmacologica o comportamentale (behavioural addiction) - Jacobs, 1986; Brown, Le dipendenze sono tipici comportamenti compulsivi ma egosintonici, nonostante le complicanze a livello psicofisico, sociale e legale (Gemignani et al., 2001). - Nellevoluzione del GAP, si individua una progressione (trifasica) che potrebbe essere riferibile al decorso dei disturbi da addiction (Croce, 2001): analogie tra il giocatore patologico e il tossicomane, che, da una prima fase di luna di miele, passa ad una fase di perdita del controllo della sostanza con un uso problematico (luna di fiele).

24 SPETTRO ADDITIVO -2 Evidenze a favore del GAP come Addiction: 1)lintenso desiderio dei giocatori come equivalente al craving provato dai tossicodipendenti (Castellani & Rugle, 1995); 2)sintomi di astinenza in un terzo dei giocatori patologici (Wray, 1981; Dickerson, 1989); 3)equivalente della tolleranza = aumento della frequenza delle puntate e/o delle quantità di denaro speso per ottenere leccitazione desiderata (Lesieur, 1998); 4)progressivo coinvolgimento in attività associate al gioco, che sostituisce altre fonti di piacere e di divertimento (Lesieur, 1979) nonostante le conseguenze negative a livello familiare, professionale, finanziario e sociale (Mc Cormick, 1988; Bland, 1993); 5)tendenza alle ricadute (Lesieur, 1998), 6)il trattamento per il GAP ripropone il modello standardizzato per lAlcolismo e gli altri Disturbi da Uso di Sostanze (Ibanez, 1997); 7)GAP presente in comorbidità in pazienti dipendenti, tra il 9 e il 33% 8)Disturbi da Uso di Sostanze, fino al 50% nei giocatori; 9)elevata famigliarità per GAP e Alcolismo in entrambe le tipologie di pazienti

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26 La carriera del giocatore (Carlevaro, 2000) Il GAP inizia a livello subclinico nella tarda adolescenza nei maschi (8-9 anni prima di raggiungere la fase di crollo, e quindi una qualche forma di terapia) e più tardi nelle femmine (6 mesi - 3 anni prima di accedere alle terapie). Fattori di rischio sono: - età dinizio (precoce) - (basso) livello socio-culturale - familiarità per problemi di gioco (specie nella madre)

27 Fase vincente (3-5 anni) giocate occasionali e sociali eccitamento per il gioco gioco più frequente somme più alte big win Fase perdente (2-3 anni) gioco solitario prolungati episodi di perdita incapacità di smettere coperture e menzogne dissesto finanziario convinzione di potersi rifare Fase della disperazione incremento di tempo e denaro spesi al gioco alienazione socio-famigliare atti illegali perdita di ogni illusione Fase del crollo : pensieri e tentativi di suicidio, arresti, divorzio, alcoolismo, collasso emozionale Fase critica valutazione personale ammisione dei problemi Fase di riedificazione aumento autostima risoluzione problemi legali nuovi interessi Fase di crescita profonda autoanalisi minori preoccupazioni per il gioco capacità di pianificare il futuro La carriera di gioco (Custer, 1985)

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29 APPROCCIO MULTIDIMENSIONALE In una prospettiva di psicopatologia dimensionale, il GAP può essere descritto sulla base di dimensioni psicologiche strettamente associate tra loro ma che si manifestano con differente peso relativo nei singoli casi clinici (Pancheri, 1999): Tratti di personalità (ipotesi fattoriale o Teoria dei Tratti): -Impulsività; -Sensation seeking; -Ossessività; -Locus of control -Alexitimia, … Anche le moderne ricerche neurobiologiche delineano un approccio più dimensionale che categoriale al GAP, evidenziato dai dati relativi ai neurotrasmettitori (in particolare la serotonina), la cui disfunzione a livello centrale è implicata nei Disturbi dAnsia e dellUmore, nel suicidio, nelle condotte violente – tutti disturbi in comorbidità con il GAP (Kahn, 1988; van Praag, 1987; Asberg, 1987; Linnoila, 1992; Mann, 1992).

30 Ipotesi Psicologiche MODELLO PSICODINAMICO: Fissazione alla fase anale, tratti masochistici, narcisistici e ossessivi, erotizzazione della tensione di gioco come atto masturbatorio ( Freud, 1928; Bergler, 1957; Rosenthal, 1986). Scarse evidenze dellutilità di un trattamento psicanalitico (Allcock, 1988). MODELLO COMPORTAMENTISTA: gioco come comportamento maladattivo appreso tramite rinforzi, cioè le vincite e il piacere che ne deriva ( Skinner, 1953; Broen, 1986; McConaghy, 1988). Discordanti evidenze di una terapia comportamentale pura (terapie avversive, prevenzione della risposta, desensibilizzazione per immagini). MODELLO COGNITIVISTA: distorsioni cognitive come la sovrastima delle vincite, pensieri magici come lillusione del controllo ( Ladoceur, 1989; Leopard, 1978; Walker, 1982). Buone evidenze di una terapia combinata cognitivo-comportamentale (problem solving, ristrutturazione cognitiva), attualmente la più usata.

31 Ipotesi Biologiche La disregolazione nel network dei tre principali neurotrasmettitori viene considerata un fattore eziologico importante.

32 Aspetti Psicobiologici DA Comportamento Alimentare Aggressività Sesso Comportamento ossessivo Soddisfazione STATO 5 HT AFFETTIVO Impulsività Motivazione Iniziativa Ansietà Irritabilità NA Vigilanza

33 Neurotrasmettitori e ciclo di gioco NA: NA: attenzione, reattività, vigilanza, arousal, estroversione, resistenza fisica DA: DA: senso di piacere, curiosità, gratificazione, sensibilità alla ricompensa, ricerca di sensazioni 5HT: 5HT: innesco ciclo di gioco; ritardo nellarresto, disinibizione comportamentale, difficoltà nel dilazionare il comportamento

34 Tratti distintivi dei giocatori patologici Ricerca di sensazioni Marker biologico: basso livello di MAO-B piastriniche; network dopaminergico Rischio con valutazione delle conseguenze Ricerca di situazioni ed esperienze diverse, nuove, complesse ed intense, e la non prudenza in situazioni di rischio fisico, sociale, finanziario e legale; Il rischio di perdita monetaria a vantaggio di rinforzi positivi necessari a raggiungere un livello ottimale di arousal, come le vincite al gioco (Zuckerman, ) Impulsività Marker biologico: carenza recettori 5-HT1B; eterozigosi allelica gene DRD4 Rischio senza valutazione delle conseguenze Tendenza ad affrontare situazioni senza pianificare. Incapacità di inibire un comportamento rischioso che potrebbe portare ad un premio. Stili di vita rischiosi in virtù di un generico e disordinato bisogno di vivere esperienze (Mc Cown et al., 2000)

35 GAP E FUNZIONE DOPAMINERGICA Sistema dopaminergico (circuito modulatorio dei segnali di ricompensa): Vie mesolimbiche coinvolte nel fenomeno del craving Vie mesolimbiche coinvolte nel fenomeno del craving GAP E FUNZIONE DOPAMINERGICA Sistema dopaminergico (circuito modulatorio dei segnali di ricompensa): Vie mesolimbiche coinvolte nel fenomeno del craving Vie mesolimbiche coinvolte nel fenomeno del craving

36 Sistema dopaminergico: via finale comune del sistema che media gli effetti gratificanti e di ricompensa di stimoli piacevoli, di emozioni forti (gioco dazzardo) e della maggior parte delle droghe Sistema dopaminergico: via finale comune del sistema che media gli effetti gratificanti e di ricompensa di stimoli piacevoli, di emozioni forti (gioco dazzardo) e della maggior parte delle droghe Area Tegmentale Ventrale, Substantia Nigra, Nucleus Accumbens, Pallidum Ventrale, Grigio Centrale Periacqueduttale, Ipotalamo, Ippocampo, Amigdala, Corteccia Pre-frontale Mediale, Area Tubero-Infundibulare (McBride et al., 1999) Teoria del bio-bilanciamento (Parsons et al., 1993): GAP condizionato da bassi livelli di serotonina e aumentato release di dopamina in equilibrio variabile Teoria del bio-bilanciamento (Parsons et al., 1993): GAP condizionato da bassi livelli di serotonina e aumentato release di dopamina in equilibrio variabile Sindrome da Deficit della Ricompensa Reward Deficiency Syndrome (Blum et Al., 1996): gli stessi squilibri neuronali indurrebbero i soggetti a mettere in atto specifiche condotte che bilancerebbero lanomalo funzionamento del sistema dopaminergico. Sindrome da Deficit della Ricompensa Reward Deficiency Syndrome (Blum et Al., 1996): gli stessi squilibri neuronali indurrebbero i soggetti a mettere in atto specifiche condotte che bilancerebbero lanomalo funzionamento del sistema dopaminergico. CRAVING E FUNZIONE DOPAMINERGICA

37 A biopsychosocial model of pathological gambling. Sharpe, 2005

38 The present model takes a diathesis-stress perspective and suggests that it is likely that some life circumstance would for many individuals intervene to trigger the loss of control. The nature of relevant life circumstances may vary depending upon the type of gambling. At stressful times, the person uses gambling as an escape and the high levels of arousal (stress) can be reinterpreted within the gambling venue (e.g., excitement). The more positive interpretation of arousal in the gambling situation becomes reinforcing through a negative reinforcement paradigm. Sharpe, 2005 A biopsychosocial model of pathological gambling 1.

39 These patients are likely to find situations stressful if they incur high levels of boredom. Low levels of arousal associated with boredom are experienced negatively and gamblers will then gamble to change their level of arousal (i.e., sensation seeking). Whether individuals act upon these urges depends largely upon their available coping strategies. Poor coping strategies may be part of a vulnerability (e.g., impulsivity), can be as a result of not learning life skills (e.g., relaxation, problem solving), or can be externally mediated (e.g., alcohol-induced, mood-dependent). Sharpe, 2005 A biopsychosocial model of pathological gambling 2.

40 Gambling-related problems disturb mood further and leave gamblers with higher levels of autonomic arousal, which they gamble to escape from. Gambling-related problems can make the weighted importance of winning seem so enormous that losing further seems inconsequential, contributing to the cognitive biases that perpetuate gambling. In addition, dealing with additional stresses is likely to further weaken available coping strategies, creating a vicious cycle. Once these patterns become sufficiently entrenched, they can be difficult to break and become self-perpetuating, leading to the presentation of pathological gambling characterised by a chaotic lifestyle, where gambling becomes the central feature at the expense of other life activities. Sharpe, 2005 A biopsychosocial model of pathological gambling 3.

41 Genetics of Pathological Gambling Ibanez et al., 2003 Associations between pathological gamblers and allele variants of polymorphisms at dopamine receptor genes, the serotonin transporter gene and the monoamine-oxidase A gene.

42 STUDI SU FAMIGLIE 20% di GAP nei parenti di primo grado di giocatori patologici (Ibanez & 20% di GAP nei parenti di primo grado di giocatori patologici (Ibanez & Saiz, 2000); Saiz, 2000); Persone con genitori e nonni con problemi di gioco: rischio di GAP Persone con genitori e nonni con problemi di gioco: rischio di GAP aumentato di 12 volte (Gambino, 1993) aumentato di 12 volte (Gambino, 1993) STUDI SU GEMELLI 3359 coppie di gemelli maschi da coorti del Vietnam Era Twin Registry (Slutske et al., ; Eisen et al., 2001): Registry (Slutske et al., ; Eisen et al., 2001): tasso di concordanza del 56% per problemi di gioco tasso di concordanza del 56% per problemi di gioco tasso di concordanza del 62% per GAP tasso di concordanza del 62% per GAP Contributo complessivo del burden genetico al GAP: 14-46% Contributo complessivo del burden genetico al GAP: 14-46% (Eisen et al., 2001) (Eisen et al., 2001) VULNERABILITA GENETICA - 1

43 Geni recettori dopamina D2 e D4 Polimorfismo allelico recettore DRD2 (TaqA1, cromosoma 4)Polimorfismo allelico recettore DRD2 (TaqA1, cromosoma 4) Popolazione normale: 25% (con riduzione del 30% dei DRD2) GAP: forme moderate 40,9%; forme gravi 63,8% (Comings, 1996) GAP + Alcolismo: 63% GAP + Tossicodipendenza: 60,9% Polimorfismo recettore DRD2 in giocatori patologici con alta comorbidità psichiatrica: gene come fattore di vulnerabilità ai disturbi psichiatrici multipli? (Ibanez, 2001) Soggetti con allele A1 hanno probabilità del 74% di sviluppare la Sindrome da Deficit della Ricompensa (Blum, 1996) la Sindrome da Deficit della Ricompensa (Blum, 1996) Polimorfismo nellesone III del DRD4 – allele a 7 coppie ripetute – solo in femmine giocatrici (Perez de Castro, 1997; Comings, 1999)Polimorfismo nellesone III del DRD4 – allele a 7 coppie ripetute – solo in femmine giocatrici (Perez de Castro, 1997; Comings, 1999) Ridotta concentazione di recettori DRD2 correlati a Reward Deficiency Syndrome (Cohen et Al., 2005)Ridotta concentazione di recettori DRD2 correlati a Reward Deficiency Syndrome (Cohen et Al., 2005) VULNERABILITA GENETICA - 2

44 Pathologic gamblers scored higher than ADS on craving measures (p<0.001) and novelty seeking (p<0.01). ADS scored higher in harm avoidance (p<0.01). Alcohol craving correlated positively with anxiety and novelty seeking and negatively with length of abstinence and persistence. Gambling craving correlated positively with depression and negatively with length of abstinence and reward dependence Comparison of Craving Between Pathological Gamblers and Alcohol Dependent Subjects (ADS) 1. Tavares et al., 2005 Linear Regression for Craving Among Alcohol Dependent Subjects (n = 101) Linear Regression for Craving Among Pathological Gamblers (n = 49)

45 Comparison of Craving Between Pathological Gamblers and Alcohol Dependent Subjects (ADS) 2. Tavares et al., 2005 Pathologic gamblers experienced stronger craving than did ADS. This may be a disturbing experience for PG and a potential cause for relapse. The higher scores on novelty seeking concur with previous studies that associate PG and impulsivity. ADS higher scores on harm avoidance suggest anxiety vulnerability. The positive relation between alcohol craving, anxiety, and harm avoidance suggests that ADS rely on alcohol to deal with a proclivity to negative emotions. The positive relation of gambling craving to depression and negative relation to reward dependence suggests that individuals who have a lesser susceptibility to experience positive emotions are the ones who most miss gambling when abstaining.

46 Scherrer J.F., Xian H., Kapp J.M.K., Waterman B., Shah K.R., Volberg R., Eisen S.A. J Nerv Ment Dis 2007;195: 72–78 Association Between Exposure to Childhood and Lifetime Traumatic Events and Lifetime Pathological Gambling in a Twin Cohort Genetic and family environmental factors significantly contributed to the association between exposure to traumatic events and one or more symptoms of problem gambling. Exposure to childhood and lifetime traumatic events are significantly associated with problem and pathological gambling. These associations are partially accounted for by psychiatric covariates and genetic and family environmental factors.

47 The prevalence of exposure to a traumatic event ranged from 0.5% for rape to 51% for witnessing someone badly injured or killed. As compared with unaffected subjects, the prevalence of each traumatic incident was markedly elevated among subjects with PathG. The prevalence of exposure to traumatic events among unaffected subjects ranged from 0.3% for rape to 49.7% for witnessing someone badly injured or killed. Among subjects who met criteria for PathG, the prevalence ranged from 4.0% for rape to 80% for witnessing someone badly injured or killed. The prevalence of child molestation, witnessing someone badly injured or killed, rape, and being threatened with a weapon, held captive, or kidnapped was similar for at-risk and ProbG subjects. Weighted Prevalence of Exposure to Traumatic Events for All Subjects, Unaffected, at Risk, Problem, and Pathological Gamblers From the Vietnam Era Twin Registry (1675 male twins)

48 Scherrer et al., 2007 Multinomial Regression Model Results: Unadjusted and Adjusted RR Estimates to Predict Exposure to Traumatic Events With Unaffected as Referent Group Analyses of data from twin pairs discordant for gambling behavior controlled for genetic and family environmental factors.

49 Prevalence (%) of Traumatic Events, Unadjusted and Adjusted Odds Ratios and (95% Confidence Intervals) in 83 Monozygotic Affectedb Index Twins and Unaffected Cotwins From the Vietnam Era Twin Registry Scherrer et al., 2007

50 Slutske et al., 2001 Estimates from Bivariate Models of the Percentage of Genetic, Nonshared Environmental, and Total Variation in Risk for the Multiple-Threshold Definition of Pathological Gambling (MTPG)* Accounted for by Variation in Antisocial Behavior Disorder Risk These results suggest that antisocial behavior disorder risk may account for a substantial fraction of the variation in MTPG risk. * Multiple-threshold PG variable (MTPG) was also created by categorizing individuals with no DSM- III-R PG symptoms as 0, individuals with one to three DSM-III-R PG symptoms (subclinical PG) as 1, and individuals with four or more DSM-III-R PG symptoms (DSM-III-R PG) as 2.

51 Prevalence and Genetic Contribution to Symptoms of DSM-III-R Pathological Gambling 1. Shah et al., 2005 In the first of the three studies, Eisen et al., (1998) determined that the prevalence of PG in the Vietnam Era Twin (VET) Registry was 1.4%, with 7.6% reporting at least one symptom of PG (i.e, problem gambling).

52 Prevalence and Genetic Contribution to Symptoms of DSM-III-R Pathological Gambling 2. Shah et al., 2005 Prevalences of individual symptoms, ranging from 0.4 to 3.8%.

53 A Comparison of Weighted and Unweighted Effect Sizes for Family and Twin Studies on Crime, Alcohol Abuse, and Gambling Walters, 2002 Taking the family and twin effect sizes recorded in the present meta-analysis for the purpose of comparing them to family and twin data obtained in similarly conducted meta-analyses on crime (Walters, 1992) and alcohol abuse (Walters, 2000) likewise suggests that if a genetic effect exists for problem gambling it is probably weaker than what has been found with either crime or alcohol abuse.

54 A Twin Study of the Association Between Pathological Gambling (PG), Problem Gambling and Antisocial Personality Disorder Slutske et al., 2001 The association of adult antisocial behaviour (AAB) with pathological gambling (PG) may be stronger than the association of conduct disorder (CD) with PG and AAB may be more strongly associated with DSM-III-R PG than with problem gambling.

55 Verso un modello multidimensionale (Gemignani et Al., 2001): il GAP presenterebbe una sovrapposizione tra lestremo impulsivo del continuum compulsività/impulsività proposto da Hollander (1998) e le dimensioni Novelty Seeking, Reward Dependence e Harm Avoidance del modello tridimensionale di personalità di Cloninger (1988): Limpulsività con una bassa valutazione del rischio ed una spiccata Novelty Seeking potrebbero essere alla base di una vulnerabilità temperamentale predisponente; Limpulsività con una bassa valutazione del rischio ed una spiccata Novelty Seeking potrebbero essere alla base di una vulnerabilità temperamentale predisponente; Unelevata Reward Dependence (rinforzo positivo), sostenuta da un rinforzo negativo (Harm Avoidance), determinerebbero il mantenimento del comportamento, compulsivo ma egosintonico, in seguito ad una compromissione progressiva della capacità di controllo e di valutazione della realtà; Unelevata Reward Dependence (rinforzo positivo), sostenuta da un rinforzo negativo (Harm Avoidance), determinerebbero il mantenimento del comportamento, compulsivo ma egosintonico, in seguito ad una compromissione progressiva della capacità di controllo e di valutazione della realtà; La disinibizione comportamentale potrebbe essere causata dal desiderio di ridurre lansia associata ad un comportamento ripetitivo e dal senso di piacere derivante da questo comportamento (Ravizza, 2000). La disinibizione comportamentale potrebbe essere causata dal desiderio di ridurre lansia associata ad un comportamento ripetitivo e dal senso di piacere derivante da questo comportamento (Ravizza, 2000).

56 Novelty Seeking (Dopamina) Novelty Seeking (Dopamina) Harm Avoidance (Serotonina) SPETTRO ADDITIVO Craving Craving GAP Impulsività SPETTROIMPULSIVO-COMPULSIVO Compulsività …il GAP si muove in un circolo psicopatologico dove il tavolo da gioco vissuto in modo ossessivo [polo compulsivo] e il revolver con un solo colpo in canna della roulette russa [polo impulsivo e di risk-taking] rappresentano le due situazioni contropolari… (Pancheri, 1999) Modificato da Gemignani et al., 2001

57 GAP tra informazione, cura e prevenzione Importanza di informazione a livello di MMG:Importanza di informazione a livello di MMG: - Estrema gravità e mascheramento sociale; - Incidenza in aumento (per aumentata offerta) - Maggiori richieste di trattamento Esigenza per gli psichiatri:Esigenza per gli psichiatri: - di una presa in carico; - di una presa in carico; - di un accurato assessment di personalità; - di un accurato assessment di personalità; - di un corretto inquadramento diagnostico che orienti la - di un corretto inquadramento diagnostico che orienti la prognosi e indirizzi la terapia (Trattamento Multimodale prognosi e indirizzi la terapia (Trattamento Multimodale Integrato – farmacologico, psicoterapeutico e sociale) Integrato – farmacologico, psicoterapeutico e sociale)

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59 Trattamento: valutazione multimodale e Approccio Bio-Psico Sociale Anamnesi Diagnosi psichiatrica Valutazione stile cognitivo/ motivazioni al cambiamento Valutazione situazione familiare, legale, economica Interventi: –Psichiatrico urgente (depressione, suicidio) –Informazione e consulenza (self-help manuals) –Trattamento farmacologico –Psicoterapia (individuale, familiare, di gruppo) –Auto-aiuto (Gamblers Anonymous) –Gestione del denaro, problemi famigliari, ricadute –Trattamento ospedaliero

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