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Patologia ostruttiva bronchiale: focus on Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 La patologia ostruttiva bronchiale: criteri di definizione Dott. Mario La Porta.

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1 Patologia ostruttiva bronchiale: focus on Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 La patologia ostruttiva bronchiale: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

2 BPCO: Definizione La Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva (BPCO) è un quadro nosologico caratterizzato dalla progressiva ostruzione al flusso aereo, non completamente reversibile. Questa riduzione del flusso è di solito progressiva ed associata ad una risposta infiammatoria a seguito dellinalazione di particelle o gas nocivi. BPCO: criteri di definizione Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 Dott. Mario La Porta

3 Tosse e catarro cronici spesso precedono lo sviluppo di BPCO di molti anni e questi sintomi identificano gli individui a rischio di BPCO. Per converso, alcuni pazienti sviluppano una significativa ostruzione al flusso in assenza di sintomi respiratori cronici. BPCO: Definizione Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

4 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta ARNO Osservatorio – Bologna, 2 Luglio 2007

5 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° Morbidità al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia le BPCO risultano al 7° posto. BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

6 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione 33%43%49% Mortalità post-dimissione: entro 6 mesi dalla riacutizzazione entro 1 anno dalla riacutizzazione entro 2 anni dalla riacutizzazione 50% Mortalità intraospedaliera nei pazienti anziani con comorbidità 14% Mortalità intraospedaliera Epidemiologia della BPCO Riacutizzazioni di BPCO e Mortalità Dott. Mario La Porta

7 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Epidemiologia della BPCO Principali cause di morte Cardiopatie ischemiche Malattie cerebrovascolari BPCOPolmoniti Tumori del polmone Incidenti stradali Tubercolosi Tumore dello stomaco Dott. Mario La Porta

8 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 Prevalenza di BPCO in fumatori Circa il 20% dei fumatori sviluppa la BPCO Circa il 30% di fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

9 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Il problema della sottodiagnosi Il problema della sottodiagnosi I casi di BPCO diagnosticati ed adeguatamente trattati sono meno del 50% di quelli stimati dagli studi epidemiologici in quanto: i sintomi compaiono, in genere, quando lostruzione bronchiale è già in fase avanzata e le possibilità di arrestare la progressione della malattia si riducono vi è uninsufficiente sensibilizzazione della classe medica e della popolazione nei confronti di questa malattia Dott. Mario La Porta

10 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione BPCO poco riconosciuta: (diagnosi in circa il 50% dei casi) Motivi dei pazienti Inconsapevolezza fattori di rischio Inconsapevolezza fattori di rischio Sottostima sintomi Sottostima sintomi Senso di colpa per il fumo Senso di colpa per il fumo Adeguamento delle performance alla funzione respiratoria Adeguamento delle performance alla funzione respiratoria Fatalismo: fumo = inquinamento Fatalismo: fumo = inquinamento Dott. Mario La Porta

11 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione BPCO poco riconosciuta: (diagnosi in circa il 50% dei casi) Motivi dei medici Carenze culturali (tosse del fumatore) Carenze culturali (tosse del fumatore) Sensazione di inadeguatezza ad agire Sensazione di inadeguatezza ad agire contro il fumo contro il fumo Atteggiamento di attesa del problema Atteggiamento di attesa del problema Non abitudine alla valutazione funzionale Non abitudine alla valutazione funzionale Complessità della malattia Complessità della malattia Dott. Mario La Porta

12 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 Fattori di rischio FATTORI LEGATI ALL OSPITE FATTORI LEGATI ALL AMBIENTE Geni (es. deficit di a 1 antitripsina) Iperreattivit à bronchiale Fumo di sigaretta Fattori professionali Inquinamento esterno e domestico Stato socio-economico Infezioni BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

13 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 Fattori di rischio Anche lesposizione al fumo passivo può contribuire allinsorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati Il fumo passivo è associato allo sviluppo di BPCO Stadio 0 Stadio 1 BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

14 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCOBPCO Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori Patogenesi BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

15 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 INFIAMMAZIONEINFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Patogenesi Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Patologia piccole vie aeree Infiammazione bronchiale Rimodellamento bronchiale Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico Distruzione parenchimale Perdita attacchi alveolari Riduzione tono elastico BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

16 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 ASMAAllergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO COMPLETAMENTE REVERSIBILE COMPLETAMENTE REVERSIBILE COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE COMPLETAMENTE IRREVERSIBILE BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

17 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione AsmaBPCO Dott. Mario La Porta

18 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Aumento del diametro antero-posteriore Rx torace LL Torace a botte Dott. Mario La Porta

19 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 Si tratta di BPCO* Ha tosse frequente Ha tosse frequente Ha frequentemente catarro nei bronchi Ha frequentemente catarro nei bronchi Fa fatica a respirare rispetto ai coetanei Fa fatica a respirare rispetto ai coetanei Ha più di 40 anni Ha più di 40 anni È un fumatore o lo è stato È un fumatore o lo è stato Ha tosse frequente Ha tosse frequente Ha frequentemente catarro nei bronchi Ha frequentemente catarro nei bronchi Fa fatica a respirare rispetto ai coetanei Fa fatica a respirare rispetto ai coetanei Ha più di 40 anni Ha più di 40 anni È un fumatore o lo è stato È un fumatore o lo è stato Si tratta di Asma** Ha manifestato qualche volta sibili o fischi al torace Ha manifestato qualche volta sibili o fischi al torace Ha manifestato qualche volta difficoltà respiratoria in seguito Ha manifestato qualche volta difficoltà respiratoria in seguito ad intensa attività fisica Ha manifestato crisi di difficoltà Ha manifestato crisi di difficoltà respiratoria a riposo durante la giornata respiratoria a riposo durante la giornata Si è svegliato con sibili respiratori Si è svegliato con sibili respiratori Si è svegliato con crisi di tosse Si è svegliato con crisi di tosse Ha manifestato qualche volta sibili o fischi al torace Ha manifestato qualche volta sibili o fischi al torace Ha manifestato qualche volta difficoltà respiratoria in seguito Ha manifestato qualche volta difficoltà respiratoria in seguito ad intensa attività fisica Ha manifestato crisi di difficoltà Ha manifestato crisi di difficoltà respiratoria a riposo durante la giornata respiratoria a riposo durante la giornata Si è svegliato con sibili respiratori Si è svegliato con sibili respiratori Si è svegliato con crisi di tosse Si è svegliato con crisi di tosse BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

20 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 SINTOMITosseEscreatoDispneaSINTOMITosseEscreatoDispnea ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIASPIROMETRIA Diagnosi di BPCO BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

21 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 Valutazione e monitoraggio strumento diagnostico Meglio standardizzato Più riproducibile ed obiettivo SpirometriaSpirometria = costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

22 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) Dovrebbero essere sottoposti a spirometria: La spirometria contribuisce ad identificare i pazienti che soffrono della malattia ad uno stadio precoce La spirometria contribuisce ad identificare i pazienti che soffrono della malattia ad uno stadio precoce pazienti in cui si sospetta BPCO pazienti che presentano tosse cronica ed escreato, anche se non lamentano dispnea BPCO: criteri di definizione

23 Leonforte (EN), 20 Settembre FVC BPCO di grado II, moderato Normale secondi Litri 60% BPCO 80% Normale FEV1/VCFVCFEV1 Spirometria: normale e BPCO BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

24 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 I pazienti con tosse cronica ed espettorato con una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere testati per valutare la presenza di ostruzione bronchiale, anche in assenza di dispnea. Valutazione e monitoraggio BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

25 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione VEMS/CV < 70%; VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto in presenza di insufficienza respiratoria o di segni clinici di scompenso cardiaco destro III: GRAVE VEMS/CV < 70%; 30% VEMS < 80% del predetto con o senza sintomi cronici 50% VEMS < 80% del predetto 50% VEMS < 80% del predetto 30% VEMS < 50% del predetto 30% VEMS < 50% del predetto con o senza sintomi cronici con o senza sintomi cronici II: MODERATA II A: II A: II B: II B: VEMS/CV < 70%; VEMS 80% del predetto con o senza sintomi cronici I LIEVE Spirometria normale, sintomi cronici 0: A RISCHIO CARATTERISTICHESTADIO CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA DELLA BPCO Dott. Mario La Porta

26 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Profilo del paziente BPCO Età media superiore ai 40 anni Diagnosi confermata dalla spirometria Fumo Esposizione professionale + Fattori di rischio Tosse produttiva Dispnea + Sintomi Dott. Mario La Porta

27 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Il decadimento della funzione respiratoria è presente già in fase precoce, mentre la sintomatologia della BPCO si manifesta negli stadi più avanzati della patologia Dott. Mario La Porta

28 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione BPCO: Blue-bloater QUADRO EMOGASANALITICO PAO251 MMHG PACO250 MMHG PH7.36 HCO MMEQ/L BE+ 9,5 SAO287 %

29 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione BPCO: Pink-Puffer QUADRO EMOGASANALITICO PAO 2 60 MMHG PAO 2 60 MMHG PACO 2 39 MMHG PACO 2 39 MMHG PH7.41 PH7.41 HCO MMEQ/L HCO MMEQ/L BE- 0,5 BE- 0,5 SAO 2 90 % SAO 2 90 %

30 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Principali differenze cliniche tra blue-bloater (BB) e pink-puffer (PP) Reperti BB PP Tosse ed espettorato frequente occasionale Dispnea modesta e intermittente precoce e marcata Insufflazione polmonare assente presente Rumori respiratori marcati scarsi Cuore polmonare cronico precoce tardivo Cianosi e poliglobulia presente assente Peso frequente obesità magrezza Riacutizzazioni frequenti occasionali Dott. Mario La Porta

31 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione La diagnosi di BPCO si basa su una storia di esposizione a fattori di rischio e sulla presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio non completamente reversibile, con o senza presenza di sintomi I soggetti che presentano tosse cronica, escreato ed una storia di esposizione a fattori di rischio dovrebbero essere studiati per valutare la presenza di una riduzione del flusso aereo espiratorio, anche se non riferiscono dispnea BPCO DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Dott. Mario La Porta

32 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione BPCO DIAGNOSI PUNTI CHIAVE La spirometria rappresenta lo strumento diagnostico meglio standardizzato, più riproducibile ed obiettivo; esso costituisce il gold standard nella diagnosi e nella valutazione della BPCO Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero poter eseguire spirometrie senza difficoltà Dott. Mario La Porta

33 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione BPCO DIAGNOSI PUNTI CHIAVE Tutti i pazienti con un valore di VEMS inferiore al 40% del predetto o con segni clinici suggestivi di insufficienza respiratoria o di scompenso cardiaco destro dovrebbero essere sottoposti ad emogasanalisi arteriosa per determinare la pressione parziale dei gas nel sangue Dott. Mario La Porta

34 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Le strategie essenziali di contenimento della BPCO e dei suoi costi sono rappresentate dal: –Miglioramento della prevenzione primaria (misure di contrasto al fumo di tabacco) (misure di contrasto al fumo di tabacco) –Miglioramento della prevenzione secondaria (diagnosi e terapia precoci) (diagnosi e terapia precoci) –Miglioramento della prevenzione terziaria –Interventi di ottimizzazione della terapia e di riabilitazione respiratoria –Potenziamento dell´Organizzazione Sanitaria Home Care based –Implementazione/potenziamento della teleassistenza Dott. Mario La Porta

35 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione La BPCO influenza in modo significativo la vita quotidiana dei malati. In base ad una recente indagine europea, alla quale ha partecipato anche l'Italia, le principali limitazioni lamentate dal paziente sono: Sport e attività ricreative (64%) Attività fisica normale (59%) Lavori domestici (43%) Attività sociali (40%) Disturbi del sonno (38%) Attività familiari (34%) Vita sessuale (30%) Dott. Mario La Porta

36 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione La BPCO limita lo svolgimento delle attività quotidiane, indipendentemente dalletà e dallo stadio di gravità della malattiaLa BPCO limita lo svolgimento delle attività quotidiane, indipendentemente dalletà e dallo stadio di gravità della malattia QoL? Basso grado di Qualità della vita è associato ad un aumento dei ricoveri ospedalieri, al maggior utilizzo di farmaci, riduzione di sopravvivenzaBasso grado di Qualità della vita è associato ad un aumento dei ricoveri ospedalieri, al maggior utilizzo di farmaci, riduzione di sopravvivenza Dott. Mario La Porta

37 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Insufficienza cardiaca cronica Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Vasculopatia periferica Embolia polmonare Embolia polmonare Aritmie Aritmie Neoplasia polmonare Neoplasia polmonare Sindrome metabolica Sindrome metabolica Diabete mellito Diabete mellito Osteoporosi Osteoporosi Depressione Depressione Principali comorbidità Dott. Mario La Porta

38 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Comorbidità Stato di salute Infiammazione sistemica Ospedalizzazioni BPCO e stato di salute Declino del FEV 1 Riacutizzazioni MORTE Qualità della vita Dispnea Dott. Mario La Porta

39 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Infiammazione sistemica BPCO e stato di salute La flogosi bronchiale, che incrementa in corso di riacutizzazione (come documentato dalle indagini sullespettorato e sul broncolavaggio e dalle biopsie della mucosa bronchiale), è presente anche nelle fasi di stabilità clinica della malattia (incremento del fibrinogeno plasmatico, della PCR e delle principali citochine: IL-6, TNF-, IL-1, IL-8, IL-2, IL-4, IL-5) ed è responsabile di importanti conseguenze sistemiche. Dott. Mario La Porta

40 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Infiammazione sistemica BPCO e stato di salute La PCR è risultata significativamente aumentata nei BPCO rispetto ai controllo Dott. Mario La Porta

41 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Conseguenze sistemiche della BPCO Infiammazione sistemicaInfiammazione sistemica Stress ossidativo Attivazione di cellule infiammatorie (neutrofili/linfociti) Aumento dei livelli plasmatici di citochine Alterazioni nutrizionali e perdita di pesoAlterazioni nutrizionali e perdita di peso Aumento della spesa energetica Alterazione della composizione corporea Alterazioni del metabolismo degli aminoacidi Disfunzione della muscolatura scheletricaDisfunzione della muscolatura scheletrica Perdita di massa muscolare Alterazioni struttura/funzione Limitazioni dellesercizio Altri potenziali effetti sistemiciAltri potenziali effetti sistemici Effetti cardiovascolari Effetti sul Sistema nervoso Alterazioni ossee Dott. Mario La Porta

42 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione OVERLAP SYNDROME

43 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Trattamento della BPCO Intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione Intervento più efficace ed economicamente più vantaggioso per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione Obiettivi per prevenire l insorgenza e l evoluzione della BPCO Riduzione dell esposizione complessiva al fumo di tabacco Riduzione delle polveri in ambito professionale Inquinamento degli ambienti interni ed esterni Dott. Mario La Porta

44 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Strategia per affrontare la malattia nella sua globalità Diagnosi precoce Diagnosi precoce Programmi di cessazione dal fumo Programmi di cessazione dal fumo Programmi per il massimo recupero psicofisico possibile Programmi per il massimo recupero psicofisico possibile Trattamento adeguato Trattamento adeguato Dott. Mario La Porta

45 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 Diagnosi di BPCO - Esami radiologici Radiografia del torace torace Raramente di rilevanza diagnostica nella BPCO, a meno che non sia presente una patologia bollosa Non è consigliata quale indagine di routine. Non è consigliata quale indagine di routine. Tomografia computerizzata del torace La diagnosi di BPCO non si può basare solo sulla radiografia del torace BPCO: criteri di definizione Dott. Mario La Porta

46 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Decalogo da tenere a mente Malattia cronico-degenerativa dei bronchi e del parenchima polmonare (anatomia patologica) Noxae patogene respiratorie (inalate) Quadro clinico di sintomi e alterazioni funzionali respiratorie Diagnosi e stadiazione basata sulla funzione respiratoria Infezione del tratto respiratorio (riacutizzazioni e progressione) Evoluzione verso linsufficienza dorgano Indicatori di infiammazione nel sangue periferico Analogie con altre malattie respiratorie non sistemiche Malattia respiratoria con possibili effetti sistemici secondari allinsufficienza respiratoria Sistemico Internistico Dott. Mario La Porta

47 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Marcato aumento dellintensità dei sintomi (es. comparsa della dispnea a riposo) Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento o impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti (insufficienza dorgano grave, diabete, etc.) Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico (Età avanzata) Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare CRITERI di richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Riacutizzazioni Dott. Mario La Porta

48 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Grazie per lattenzione Dott. Mario La Porta

49 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione BPCO : Anatomia-patologica e fisiopatologia Fisiopatologia Flusso = Limitazione al flusso aereo Riduzione della pressione di ritorno elastico Infiammazione e rimodellamento Restringimento del lume Resistenze (ENFISEMA) (BRONCHIOLITE) Parenchima Vie aeree periferiche Infiammazione e distruzione Perdita attacchi alveolari Aumento delle resistenze Pressione di ritorno elastico Dott. Mario La Porta

50 Leonforte (EN), 20 Settembre 2008 BPCO: criteri di definizione Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativoProteasi Fattori legati allospite Anti-ossidantiAnti-proteasi Meccanismi di riparazione Dott. Mario La Porta


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