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Medico e Psicologo nellassistenza primaria: una feconda sinergia Facoltà di Medicina e Psicologia - 24 Novembre 2012, Roma.

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1 Medico e Psicologo nellassistenza primaria: una feconda sinergia Facoltà di Medicina e Psicologia - 24 Novembre 2012, Roma

2 Abbiamo concordato un giorno della settimana in cui ricevere insieme i pazienti e un modo per introdurre loro il mio ruolo di psicologa allinterno dellambulatorio: nella sala dattesa dello studio medico è stato affisso un cartello indicante la mia presenza allinterno dellambulatorio, il giorno di copresenza e la possibilità per i pazienti di essere ricevuti esclusivamente dal medico nel caso lo desiderassero; allinizio di ogni visita la dott.ssa mi ha presentato ed io ho spiegato al paziente il motivo della mia presenza. Metodologia di intervento

3 Insieme abbiamo accolto i pazienti nellambulatorio e lintervento psicologico è stato attuato attraverso le seguenti fasi: valutazione delle domande e del rapporto medico- paziente; discussione e confronto con il medico dei casi osservati (al termine di ogni visita o a fine giornata); ulteriore esplorazione e/o chiarimento con il paziente nel contesto della normale visita medica.

4 In alcuni casi specifici e selezionati (7), abbiamo proposto ai pazienti un ulteriore approfondimento attraverso colloqui con la psicologa, sempre allinterno dello studio medico ma in tempi e spazi separati. La presa in carico individuale ha assunto le caratteristiche di un intervento breve e focalizzato teso a facilitare una contestualizzazione del sintomo rispetto alla situazione di vita generale, con un numero limitato di incontri a cadenza quindicinale.

5 Con molti pazienti si è creata nel corso del tempo una consuetudine nellessere ricevuti congiuntamente, e spesso la scelta di prendere appuntamento il giorno in cui avrebbero trovato entrambe. In generale, lutenza ha accolto positivamente la mia presenza allinterno dellambulatorio, vissuta come una possibilità per parlare di sé e della propria vita e di soffermarsi di più su aspetti spesso ritenuti secondari perché non legati direttamente alla malattia.

6 Il medico non è abituato a chiedersi perché un certo disturbo è comparso in quel momento della storia di una persona, se ci sono dei fattori concausali psicosociali che contribuiscono a determinare la malattia e come si può fare per inserirli nel trattamento. Il Medico di Medicina Generale

7 Il progetto si prefiggeva di far entrare, in un rapporto così esclusivo come quello tra MMG e i suoi pazienti, un altro professionista (psicologo), con saperi e competenze differenti dai propri e con il quale collaborare e confrontarsi. La proposta di collaborazione

8 Si richiede al medico una messa in gioco considerevole, non tanto del ruolo specifico legato alle competenze, ma del suo mettersi in ascolto e in relazione in un modo nuovo e complesso.

9 Confrontarmi con la psicologa sui pazienti mi ha aiutato molto nel mio lavoro seguente su di loro, così la figura veniva elaborata a tutto tondo. Mi sono sentita più leggera e più libera di quando ero sola.

10 dellaccoglienzadellascoltodel contesto di vita della persona dell'influenza di fattori psicosociali sulla patologia della collaborazionedella condivisione e del report Come medico ho avuto lopportunità di cogliere limportanza :

11 Maggiori competenze psicologicheMaggiore serenità nel rapporto con i pazientiMinore tendenza ad agire il controtransfert Maggiore consapevolezza della specificità del lavoro psicologico Maggiore capacità di individuare la necessità di un invio ad operatori della salute mentale Come medico ho acquisito:

12 Cogliere le domande dellutenza sul loro nascere Occuparmi di problemi prima che diventassero patologie Effettuare interventi precociRicevere feedback continui sul lavoro svoltoIncontrare un numero elevato di pazientiRicevere una supervisione costante Come psicologa ho avuto lopportunità di:

13 Come psicologa ho acquisito: Maggiore consapevolezza delle mie ed altrui competenze Maggiore capacità ad integrare le competenze Maggiore capacità di vedere l'altro come persona, in quanto non si presenta come bisognoso dello psicologo Un ruolo più autentico, non basato su teorie e modelli precostituiti ma su un nuovo setting interno Maggiori conoscenze di tipo medico e farmacologico Maggiore considerazione della dimensione corporea

14 La semplice presenza dello psicologo nellambulatorio di medicina generale porta a cambiamenti nella relazione con il paziente e ad una continua rinarrazione della sua storia personale.

15 La presenza della psicologa mi ha portato a porre domande più complete al paziente durante la visita, ed in qualche modo a ripercorrerne la storia clinica, permettendole così di venirne a conoscenza. Il paziente stesso si è sentito più autorizzato a parlare in maniera più ampia e generale di sé e di quelle che possono essere le sue difficoltà di vita.

16 Insieme, sedute una di fianco allaltra, abbiamo accolto i pazienti nellambulatorio.

17 Una maggiore complessità. Una visione di insieme che prende in considerazione il paziente e da un punto di vista fisico nonché della situazione intrapsichica e del ciclo di vita. La visita congiunta ha favorito:

18 Circa 600 pazienti sono stati visti congiuntamente; almeno il 50% dei pazienti visti ha manifestato un disagio psicosociale; sono stati effettuati interventi congiunti con più di 100 pazienti; 7 pazienti hanno concordato ed effettuato colloqui individuali con la psicologa; 3 pazienti sono stati inviati ad operatori della salute mentale un solo paziente ha chiesto di essere ricevuto solo dal medico, senza la presenza della psicologa.

19 Nel corso degli anni si è creata una base comune, fatta di stima e rispetto reciproco, di fiducia e complicità sia da un punto di vista umano che professionale. La copresenza non si è tradotta in una separazione di competenze tra medico e psicologo, ma ha favorito lintegrazione e linterazione tra le nostre professionalità.

20 Lambulatorio di medicina generale offre la possibilità di individuare e intervenire precocemente su quelle forme di disagio psicologico, di difficoltà e di sofferenza soggettiva, che non costituiscono ancora un disturbo conclamato ma che possono cronicizzare o degenerare. Accesso diretto Intervento precoce

21 Sara è una bella ragazza di 23 anni, chiede di essere visitata dal medico perché ha trovato dei puntini dietro le orecchie… Sintomo biologico: pensa che le stiano uscendo i punti di sutura. Sintomo sociale: situazione familiare invischiata e simbiotica. Sintomo psicologico: ha paura di impazzire e teme di scoppiare da un momento allaltro. Sintomo biologico: pensa che le stiano uscendo i punti di sutura. Sintomo sociale: situazione familiare invischiata e simbiotica. Sintomo psicologico: ha paura di impazzire e teme di scoppiare da un momento allaltro.

22 Un anno prima Sara si è sottoposta a un intervento di chirurgia estetica per ridurre le orecchie a sventola e teme che le stiano uscendo i punti di sutura. La visito, la tranquillizzo dicendole che si tratta di semplici puntini di grasso che non hanno nulla a che vedere con loperazione. Sara commenta che loperazione è stata inutile perché non riscontra miglioramenti, si vede comunque brutta…

23 Durante la visita, la dott.ssa le domanda più volte come sta e come vanno le cose. Intuisco, data linsistenza, che cè dellaltro… … la dott.ssa, infatti, coglie loccasione della mia presenza per spostare la problematica da un piano medico/organico ad uno psicologico/relazionale. Sara accenna ad una situazione familiare conflittuale che la fa star male e rispetto alla quale non vede soluzione. È abituata a tenersi tutto dentro perché non sa con chi parlarne e teme di scoppiare da un momento allaltro. In accordo con la dott.ssa, le propongo dei colloqui individuali.

24 Durante i nostri incontri emergono problematiche legate principalmente a difficoltà di individuazione e svincolo da un nucleo familiare invischiato e simbiotico. Sara ha a un fratello di 17 anni che dorme in camera con lei e che manifesta condotte antisociali, aggressività auto ed etero diretta e abuso di sostanze stupefacenti. I genitori tendono a delegare a Sara laccudimento e il contenimento del fratello, delega a cui lei non riesce a sottrarsi. Spesso la notte Sara ha degli incubi, si sveglia in preda ad una forte agitazione e ha paura di impazzire. Vorrebbe trascorrere un periodo allestero con la borsa di studio dellUniversità ma pensa di non riuscire a vivere fuori casa, teme che in sua assenza possa accadere qualcosa di grave.

25 EmicraniaAttacchi di panico Dismorfofobia (intervento chirurgico)

26 La collaborazione con il medico di base ha permesso di cogliere la domanda portata da Sara, il suo disagio e di intervenire precocemente. Lintervento, infatti, è avvenuto a distanza di circa un anno dal manifestarsi della sintomatologia. Si è evitato così il rischio che il disagio di Sara si tramutasse in disturbo conclamato. PRECOCITÀ DELLINTERVENTO

27 Le situazioni sono viste in termini di problemi da risolvere e non di patologie da identificare. Non più come un disturbo, ma come un segnale che il corpo invia e che merita di essere preso in considerazione. SINTOMO COME ATTIVATORE DI RISORSE

28 Nel corso dei colloqui, abbiamo lavorato sulla promozione delle sue risorse e si è dato un nuovo significato al disagio e alla sua manifestazione, visto non più come espressione di una inadeguatezza/malattia di Sara ma come un tentativo di adattarsi a un contesto familiare altamente disfunzionale. Il rapporto problematico con il suo corpo è stato rielaborato come un tentativo di Sara di rimanere piccola per paura di crescere e diventare una donna. Questa nuova lettura ha tranquillizzato Sara rispetto al timore di poter essere pazza e le ha dato la possibilità di riconoscere dei collegamenti corpo/mente nella sua storia personale e familiare.

29 CARATTERISTICHE DELLINTERVENTO Attivazione di un processo di cambiamento Promozione delle risorse personali Accompagnamento lungo un passaggio evolutivo

30 Autostima Assertività Individuazione Separazione

31 Sara è riuscita a partire con la borsa di studio dellUniversità e ha trascorso un periodo di 10 mesi in Inghilterra, superando le sue paure e angosce. Anche il suo sistema familiare ha dovuto fare i conti con i suoi cambiamenti e la conseguente assenza di contenimento e sostegno psicologico e fisico svolto fino ad allora da Sara. Ciò ha permesso, quindi, una crescita del sistema stesso e una sua presa di coscienza.

32 Un ulteriore vantaggio di lavorare nello studio di un medico di base, sia per i pazienti che per lo psicologo, è che, a differenza della comune pratica psicologica e/o psicoterapeutica, non si perdono mai di vista i pazienti, anche se gli incontri formalizzati si interrompono. Questa caratteristica favorisce incontri di follow up, formali ed informali, e dunque feedback continui e costanti del lavoro svolto. FOLLOW UP

33 Nel periodo in cui Sara era fuori, la nonna, mia paziente, mi aggiornava sulla permanenza della nipote, informazioni che poi riferivo alla psicologa. In questo modo, nonostante lassenza di Sara, e quindi senza avere colloqui con lei, eravamo informate sulle sue condizioni. Il nostro intervento ci ha permesso di affrontare la situazione vissuta da Sara da diverse prospettive e con diversi metodi, evitando il ricorso ad ulteriori indagini diagnostiche ed eventuale prescrizione di farmaci.

34 Questo caso ci fornisce un esempio di un possibile percorso di emancipazione da un contesto familiare problematico e invischiato, percorso che ha avuto modo di svilupparsi grazie al fatto che si sia potuto rispondere precocemente all offerta di un sintomo somatico da parte della paziente, con uno spazio ed un ascolto resi possibili dal lavoro congiunto di medico e psicologo. Conclusioni

35 La collaborazione diretta tra medici di base e psicologi favorisce nei pazienti una maggiore disponibilità a vedere e sentire il proprio disagio e, quindi, ad affrontarlo, senza il timore di essere etichettati. Prima di salutarci Sara mi dice…

36 … Quando ti ho conosciuta ero sul punto di scoppiare ma non so se avrei mai trovato il coraggio di rivolgermi ad uno psicologo e chiedere aiuto. Se potessi tornare indietro non mi sottoporrei più a tante visite mediche e ad un intervento chirurgico, mi terrei volentieri le mie orecchie. Ora so che il problema era un altro… Sara

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