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{ La distimia Carlo Pruneti Unità di Psicologia Clinica Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Parma.

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1 { La distimia Carlo Pruneti Unità di Psicologia Clinica Dipartimento di Medicina Clinica e Sperimentale Università di Parma

2 Disturbo psicopatologico caratterizzato da sintomi dello spettro depressivo di intensità lieve o moderata, presenti per un lungo periodo di tempo (anni) con possibili brevi periodi di remissione Definizione di distimia

3 { Distimia Rilevanza epidemiologica

4 Circa il 9.5% della popolazione U.S. presenta in un anno disturbi depressivi (12.0% delle donne e il 6.6% degli uomini) (1) Circa il 9.5% della popolazione U.S. presenta in un anno disturbi depressivi (12.0% delle donne e il 6.6% degli uomini) (1) Nelle recenti decadi lesordio dei disturbi depressivi è più precoce rispetto al passato (2) Nelle recenti decadi lesordio dei disturbi depressivi è più precoce rispetto al passato (2) I disturbi depressivi si presentano frequentemente in comorbidità con disturbi dansia, disturbi di personalità e disturbi dabuso (3) I disturbi depressivi si presentano frequentemente in comorbidità con disturbi dansia, disturbi di personalità e disturbi dabuso (3) (1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993 (2) Klerman GL, Journal of the American Medical Association; 1989 (3) Regier DA, British Journal of Psychiatry (suppl); 1998 Epidemiologia dei disturbi depressivi

5 Colpisce circa il 5% della popolazione in un anno (1) Colpisce circa il 5% della popolazione in un anno (1) Rapporto uomini-donne 1:2 (3.3% vs 6.5%) (1) Rapporto uomini-donne 1:2 (3.3% vs 6.5%) (1) Prevalenza lifetime:10-25% per le donne e 5-12% per gli uomini (2) Prevalenza lifetime:10-25% per le donne e 5-12% per gli uomini (2) Esordio intorno ai 25 anni (2) Esordio intorno ai 25 anni (2) (1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993 (2) American Psychiatric Association; 1994 Epidemiologia del disturbo depressivo maggiore

6 Prevalenza annuale nella popolazione generale 2-4% (1) Prevalenza annuale nella popolazione generale 2-4% (1) Prevalenza lifetime compresa tra il 3 e il 6% (1) Prevalenza lifetime compresa tra il 3 e il 6% (1) Prevalenza puntuale nei pazienti della Medicina Generale 3- 8% (2) Prevalenza puntuale nei pazienti della Medicina Generale 3- 8% (2) In circa il 36% della popolazione psichiatrica è presente un disturbo distimico (3) In circa il 36% della popolazione psichiatrica è presente un disturbo distimico (3) Esordio precoce in adolescenza (4) Esordio precoce in adolescenza (4) Più di 1/3 dei casi evolve in depressione maggiore (4) Più di 1/3 dei casi evolve in depressione maggiore (4) (1) Akiskal HS, Dysthymia and the spectrum of chronic depression - NY; 1997 (2) WPA - Dysthimic Working Group; 1997 (3) Schelton RC, Journal of Clinical Psychiatry; 1997 (4) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993 Epidemiologia della Distimia (I)

7 Al momento della diagnosi circa il 40% dei distimici soddisfa i criteri per disturbo depressivo maggiore o bipolare (1) Al momento della diagnosi circa il 40% dei distimici soddisfa i criteri per disturbo depressivo maggiore o bipolare (1) Si calcola che i 2/3 dei pazienti rimangono non diagnosticati e non trattati per molti anni (2) Si calcola che i 2/3 dei pazienti rimangono non diagnosticati e non trattati per molti anni (2) Meno del 5% dei pazienti riceve una terapia adeguata (2) Meno del 5% dei pazienti riceve una terapia adeguata (2) (1) Golberg JF, Journal of Mental Health; 1999 (2) Hirschfeld RMA, JAMA; 1997 Epidemiologia della Distimia (II)

8 { Distimia Criteri diagnostici

9 { Dal concetto di depressione nevrotica alla distimia Akiskal negli anni 70 presentò un follow-up sulle depressioni nevrotiche. Il 40% fu diagnosticato come depressione maggiore, il restante 60% come distimia, che si dimostrò responsiva alla terapia antidepressiva. Si passò dal ritenere la distimia un disturbo di personalità nevrotica, da trattare solo con la psicoterapia, al considerarla un disturbo dellumore

10 Gli studi condotti su famiglie di soggetti distimici mostrano unelevata incidenza di disturbi dellumore ed in particolare di disturbi bipolari (35%) Gli studi condotti su famiglie di soggetti distimici mostrano unelevata incidenza di disturbi dellumore ed in particolare di disturbi bipolari (35%) Inoltre, è segnalato un accresciuto rischio di distimia nei familiari di soggetti adulti, con disturbo sia unipolare che bipolare II Inoltre, è segnalato un accresciuto rischio di distimia nei familiari di soggetti adulti, con disturbo sia unipolare che bipolare II Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997 Distimia - studi familiari

11 Strette similarità biologiche tra distimia e depressione maggiore derivano dagli studi di elettroencefalografia del sonno Strette similarità biologiche tra distimia e depressione maggiore derivano dagli studi di elettroencefalografia del sonno Studi condotti su gruppi di soggetti con distimia hanno mostrato la presenza di una ridotta latenza REM e di anormalità circadiane del sonno, simili a quelle riscontrate in soggetti con depressione maggiore Studi condotti su gruppi di soggetti con distimia hanno mostrato la presenza di una ridotta latenza REM e di anormalità circadiane del sonno, simili a quelle riscontrate in soggetti con depressione maggiore Nei soggetti distimici, è presente una più alta percentuale di sonno REM, un ridotto sonno ad onde lente ed una diminuita efficienza di sonno; lincremento del REM è caratteristico della depressione anergico-ipersonnica e il sintomo ipersonnia è spesso rilevabile in molti soggetti con distimia Nei soggetti distimici, è presente una più alta percentuale di sonno REM, un ridotto sonno ad onde lente ed una diminuita efficienza di sonno; lincremento del REM è caratteristico della depressione anergico-ipersonnica e il sintomo ipersonnia è spesso rilevabile in molti soggetti con distimia (1) Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997 Distimia - studi neurofisiologici

12 Dal concetto di depressione nevrotica alla distimia DSM II (1968) (Depressione nevrotica) - Fattori psicodinamici di conflitto - eterogeneità clinica DSM III (1980) Disturbo distimico (nevrosi depressiva) DSM III R (1987) Disturbo distimico (nevrosi depressiva): scompare tra i sintomi perdita e mancanza di interesse o di piacere nelle attività quotidiane = anedonia DSM IV (1994) Disturbo distimico (scompare nevrosi depressiva) NB Appendice B - Distimia DSM IV R (2000) Disturbo distimico NB criteri B alternatvi - sintomi cognitivi e non neurovegetativi

13 A.Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni. Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile, e la durata deve essere di almeno 1 anno. B.Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi: 1)scarso appetito o iperfagia 2)insonnia o ipersonnia 3)scarsa energia o astenia 4)bassa autostima 5)difficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni 6)sentimenti di disperazione C.Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta. D.Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, in Remissione Parziale. Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (I)

14 Nota Prima dell'insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di Disturbo Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore. E.Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico. F.La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante. G.I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). H.I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. Specificare se: Ad Esordio Precoce: esordio prima dei 21 anni Ad Esordio Tardivo: esordio a 21 anni o più Specificare (per i 2 ultimi anni di Disturbo Distimico): Con Manifestazioni Atipiche Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (II)

15 La distimia ha molto in comune con i concetti di nevrosi depressiva e di depressione nevrotica. Se necessario, specificare, se ad esordio precoce (nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita) o tardivo. Direttive diagnostiche La caratteristica essenziale è una depressione del tono dellumore di durata molto lunga che non è mai, o solo molto raramente, abbastanza grave da rispondere ai criteri per la sindrome depressiva ricorrente di gravità lieve o media. Il quadro di solito esordisce precocemente nelletà adulta e persiste almeno alcuni anni, qualche volta indefinitamente. Quando lesordio si verifica più tardivamente, la sindrome è spesso la sequela di un episodio depressivo discreto ed è associata con un lutto o un altro chiaro evento stressante. Include:depressione ansiosa persistente; nevrosi depressiva; disturbo di personalità depressivo; depressione nevrotica (con una durata di più di due anni) Esclude: depressione ansiosa lieve o non persistente; reazione di lutto, di durata inferiore ai due anni (reazione depressiva prolungata); schizofrenia residua ICD-10: Diagnosi Distimia

16 B. Presenza, nei periodi di depressione, di 3 (o più) dei seguenti: 1. bassa autostima o fiducia in se stessi, oppure sentimenti di inadeguatezza 2. sentimenti di pessimismo, disperazione o rovina 3. perdita generalizzata di interesse o di piacere 4. ritiro sociale 5. fatica o stanchezza cronica 6. Sentimenti di colpa, rimuginazioni sul passato 7. Sentimenti soggettivi di irritabilità o di rabbia eccessiva 8. Diminuzione dellattività, del rendimento e della produttività 9. Difficoltà nel pensare, che si manifesta con deficit di concentrazione, calo della memoria, o incapacità di prendere decisioni Criterio B alternativo di ricerca per il Disturbo Distimico (DSM-IV)

17 Tristezza e difficoltà a provare soddisfazione e piacere per le cose della vita (anedonia) Tristezza e difficoltà a provare soddisfazione e piacere per le cose della vita (anedonia) Tendenza a rimuginare sugli eventi del passato, forte indecisione e sentimento di colpa per le proprie incapacità e insufficienze Tendenza a rimuginare sugli eventi del passato, forte indecisione e sentimento di colpa per le proprie incapacità e insufficienze Scarsa energia ed efficienza psicofisica, difficoltà di concentrazione e di memoria che permettono lesecuzione dei ruoli sociali, relazionali e lavorativi, ma a livello minimo sufficiente Scarsa energia ed efficienza psicofisica, difficoltà di concentrazione e di memoria che permettono lesecuzione dei ruoli sociali, relazionali e lavorativi, ma a livello minimo sufficiente Aspetti caratterizzanti la distimia - I

18 Scarsa autostima, sentimenti di inadeguatezza e difficoltà progettuale Scarsa autostima, sentimenti di inadeguatezza e difficoltà progettuale Convinzione che questa tendenza alla tristezza, al pessimismo e alla poca energia psicofisica faccia parte del carattere e sia immodificabile: sono fatto così Convinzione che questa tendenza alla tristezza, al pessimismo e alla poca energia psicofisica faccia parte del carattere e sia immodificabile: sono fatto così Un sentimento generalizzato di scontentezza esistenziale che può portare ad episodi di rabbia e irritabilità Un sentimento generalizzato di scontentezza esistenziale che può portare ad episodi di rabbia e irritabilità Aspetti caratterizzanti la distimia - II

19 { Monotonia Segue un giorno monotono un nuovo giorno, monotono, immutabile. Accadranno le stesse cose, accadranno di nuovo. Tutti i momenti uguali vengono, se ne vanno. Un mese passa e un altro mese accompagna. Ciò che viene simmagina senza calcoli strani: è lieri, con la nota noia stagna. E il domani non sembra più domani. Costantino Kavafis, Poesie, 1961 Costantino Kavafis, Poesie, 1961

20 Caratteri differenziali tra distimia e depressione maggiore (DSM-IV R) Acuto, drammatico e rompe la continuità esistenziale Subdolo, insidioso, pervasivo e continuo Caratteristiche del sintomo depressivo Forte presenza di sintomi vegetativi (peso, appetito, libido, sonno) Pochi sintomi vegetatitvi, più sentimento depressivo esistenziale Quadro clinico RicorrenteCronicaAndamento GraveLieve-moderata Gravità dei sintomi Due settimane I sintomi sono presenti da almeno due anni Durata Depressione maggiore Distimia

21 Tristezza o depressione Tristezza o depressione Personalità o disturbo depressivo Personalità o disturbo depressivo Distimia e depressione sottosoglia Distimia e depressione sottosoglia Depressione doppia Depressione doppia Distimia Diagnostica differenziale

22 Tristezza o depressione? sembra aver accompagnato la persona fin dallinfanzia rompe lequilibrio precedente Caratteristiche carattere depressivo vari tipi di carattere Personalità possibili sempre presenti Fattori scatenanti coinvolge tutto è limitata ai fatti che lhanno determinata Intensità cronicabreveDurata Tristezza nella distimia Tristezza

23 { Personalità e distimia Lesordio precoce e la lunga durata della malattia portano spesso a considerare la tonalità depressiva dellumore del distimico come un aspetto della personalità e rischia di diventare indistinguibile da un modello di funzionamento abituale

24 La comorbidità del disturbo distimico Borderline 17% Istrionico 16% Auto-frustrante 33% Evitante 21% Kocsis et al, in Comorbidity of mood and anxiety disorder, American Psychiatric Press, London, 1990 Markowitz JC, Journal of Affective Disorder, 1992

25 Spettro depressivo e distimia Temperamento depressivo Depressione Minore o Breve Distimia Episodio/i Affettivi Maggiori Sequele interpersonali Akiskal AS, Journal of Affective Disorders; 2001

26 { Comorbidità del disturbo depressivo di personalità Depressione maggiore 45% Distimia14% Depressione Maggiore + 22% + 22%Distimia Altro19% MiDD attuale/pregresso MiDD attuale/pregresso RBDD RBDD EDM pregresso EDM pregresso Distimia pregressa Distimia pregressa Nessuna diagnosi Nessuna diagnosi Hirschfeld RM, J Clin Psychiatry, 1994

27 { Depressione minore Prevalenza:3.5% Quadro clinico: attenuato rispetto agli Episodi Depressivi Maggiori Durata:almeno 2 settimane Rischio di sviluppare depressione maggiore10% Comorbidità:frequente associazione con patologie di Asse II Compromissione del funzionamentoelevata

28 { Depressione breve ricorrente Prevalenza lifetime:9.5-16% Quadro clinico:sovrapponibile agli Episodi Depressivi Maggiori Durata:inferiore alle 2 settimane Frequenza: almeno 12 episodi in un anno Evoluzione: ulteriori episodi di BRDD o Episodi Depressivi Maggiori Comorbidità:frequente associazione con altri disturbi in Asse I (Distimia, DAP)

29 Viene diagnosticata quando il disturbo distimico precede lesordio della depressione maggiore, senza remissione intermorbosa Viene diagnosticata quando il disturbo distimico precede lesordio della depressione maggiore, senza remissione intermorbosa Prognosi peggiore Prognosi peggiore Peggioramento del livello di funzionamento Peggioramento del livello di funzionamento Aumento ricadute e ciclicità Aumento ricadute e ciclicità Maggiore incidenza di tentativi di suicidio Maggiore incidenza di tentativi di suicidio Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994 Depressione doppia - I

30 Nel 73% dei casi la distimia che precede la comparsa del primo episodio di depressione dura da 5 anni o più Nel 73% dei casi la distimia che precede la comparsa del primo episodio di depressione dura da 5 anni o più Solo il 39% dei pazienti mostra dopo trattamento farmacologico una completa remissione di entrambi i disturbi, soprattutto della distimia Solo il 39% dei pazienti mostra dopo trattamento farmacologico una completa remissione di entrambi i disturbi, soprattutto della distimia Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994 Depressione doppia - II

31 Depressione doppia (DD) e episodio depressivo maggiore (EDM) Modificata da D.N. Klein e coll, 1988)

32 Percentuale di remissione per pazienti con o senza depressione doppia Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994 Disturbo depressivo maggiore N=101 Depressione Doppia N=32

33 Decorsi longitudinali della depressione maggiore secondo il DSM-IV Episodio singolo con distimia pregressa Episodio singolo senza distimia pregressa Ricorrente, con distimia pregressa, con remissione totale interepisodica Ricorrente, con distimia pregressa, senza remissione totale interepisodica Ricorrente, senza distimia pregressa, con remissione totale interepisodica Ricorrente, senza distimia pregressa, senza remissione totale interepisodica

34 Perché trattare il disturbo distimico?

35 Maggiore rischio di suicidio Depressione doppia Maggiore rischio di malattie organiche e peggioramento della prognosi delle stesse Disabilità sociale e lavorativa Possibili conseguenze di una distimia non trattata

36 Sagripanti A; Mandolesi A; Scali M: La valutazione multiassiale : proposta di uno strumento di analisi economica e sanitaria sui costi della depressione (in press)

37 Alti utilizzatori dei servizi di assistenza medica Il 50% degli alti utilizzatori in USA, presentano un qualche grado di sofferenza psichiatrica Il 50% degli alti utilizzatori in USA, presentano un qualche grado di sofferenza psichiatrica Prevalenza ad un mese di disturbi psichiatrici tra gli alti utilizzatori Prevalenza ad un mese di disturbi psichiatrici tra gli alti utilizzatori disturbi depressivi40,3% disturbo dansia generalizzato21,8% disturbo di somatizzazione20,1% disturbo da attacchi di panico11,8% abuso di alcol5,0% Academy of Psychosomatic Medicine Katon et al, 1990 La comorbilità medico psichiatrica in medicina generale

38 Rapporti tra costi diretti e indiretti della depressione in USA nel 1999 Costi diretti 36% Costi indiretti 64% Greenberg et al, 2003

39 I pazienti con disturbi depressivi: usufruiscono di prestazioni sanitarie 3 volte più spesso della popolazione generale usufruiscono di prestazioni sanitarie 3 volte più spesso della popolazione generale determinano spese sanitarie doppie, anche tenendo conto della gravità della comorbilità determinano spese sanitarie doppie, anche tenendo conto della gravità della comorbilità si rivolgono al Pronto Soccorso 7 volte più spesso della popolazione generale si rivolgono al Pronto Soccorso 7 volte più spesso della popolazione generale Academy of Psychosomatic Medicine 1998 Simon et al, 1995 La comorbilità

40 Trattamento della distimia

41 La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici - serotonina e/o noradrenalina (e/o dopamina?) Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce nellanimale una condizione assimilabile alla depressione. Gli AD incrementano in acuto le concentrazioni di monoamine e determinano in cronico una modificazione a livello dei recettori post-sinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della serotonina e/o noradrenalina. Ipotesi aminergica della depressione: meccanismo dazione degli antidepressivi (AD)

42 Classi di antidepressivi disponibili sul mercato TRICICLICISSRI NaSSARIMA IMAOSNRI NARI Trazodone, Nefazodone, Bupropione

43 TRICICLICI IMAO SSRI RIMA SNRI NARI NaSSA ALTRI Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina, desipramina, ecc.. Tranilcipromina, Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina Moclobemide Venlafaxina, milnacipram Reboxetina Mirtazapina, mianserina Trazodone, nefazodone, iperico, amisulpride Farmaci antidepressivi: Principi attivi secondo le classi

44 S e t t i m a n e d i t r a t t a m e n t o c o n a n t i d e p r e s s i v i Effetti sinaptici ore-giorni Effetti collaterali ore-giorni Effetti terapeutici entro 6-8 settimane Dinamica temporale degli effetti degli antidepressivi

45 Effetti clinici degli antidepressivi e sensibilità recettoriale Quantità di neurotrasmettitori Sthal A, Elemeti di psicofarmacologia, 2001

46 Efficacia antidepressiva Profilo effetti collaterali Tossicità da sovradosaggio Interazioni farmacologiche Caratteristiche cinetiche Comorbilità organica e psichiatrica Fattori da valutare per la scelta del farmaco antidepressivo

47 Antidepressivi ben documentati da studi controllati nella depressione maggiore TRICICLICISSRI Venlafaxina, Mirtazapina, Reboxetina, Mianserina e Trazodone Citalopram, Fluoxetina, Fluvoxamina, Paroxetina e Sertralina Bellantuono et al, 1997 Documentazione sullefficacia antidepressiva

48 Bellantuono et al, 1997 ANTIDEPRESSIVI POCO DOCUMENTATI DA STUDI CONTROLLATI NELLA DEPRESSIONE MAGGIORE Amisulpride Ademetionina Preparazioni di iperico Documentazione sullefficacia antidepressiva

49 Gli effetti collaterali/indesiderati degli Effetti collaterali dei farmaci antidepressivi

50 TRICICLICI Anticolinergica > M-1 Adrenolitica > alfa-1 Antiistaminica > H-1 Chinidino-simile Altre attività Inibizione ricaptazione NA/5-HT Attività farmacologiche degli antidepressivi triciclici

51 M-1 TCA NRI alfa-1 SRI EFFETTO ANTIDEPRESSIVO H-1 Secchezza delle fauci, stipsi ritenzione urinaria visione offuscata, tachicardia, disturbi cognitivi Aumento ponderale Sonnolenza Vertigini Vertigine Ipotensione ortostatica Problemi eiaculatori Stabilizzazione della membrana Disturbi del ritmo cardiaco Effetti complessi: tremore, riduzione soglia convulsiva, (mioclono, epilessia) viraggio maniacale Antidepressivi triciclici

52 ANTICOLINERGICA ADRENOLITICA ANTIISTAMINICA CHINIDINOSIMILE Stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc. Ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc. Sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi Alterazioni allECG, rischio di aritmie, ecc. FARMACI A RISCHIO NEI PAZIENTI ANZIANI E/O CON MALATTIE ORGANICHE Effetti collaterali degli AD triciclici

53 Attività farmacologiche degli inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina SSRI Dopaminergica > Sertralina Anticolinergica > Paroxetina Antiistaminica > Citalopram Agonisti 5-HT1a 5-HT2 5-HT3

54 Profilo farmacodinamico e farmacocinetico degli SSRI

55 5-HT2Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi sessuali, perdita dellappetito 5-HT3Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia Altri Sindrome da inappropriata secrezione di ADH, alterazioni dellaggregazione piastrinica Differenze tra i diversi SSRI Disturbi sessuali Nausea e vomito Ansia, insonnia, anoressia Diarrea o feci poco solide paroxetina fluvoxamina fluoxetina sertralina Effetti collaterali degli SSRI

56 Effetti collaterali degli altri antidepressivi VENLAFAXINA REBOXETINA MIRTAZAPINA AMISULPRIDE Nausea, vomito, vertigini, cefalea, insonnia, modici rialzi pressori. Attività NAergica > insonnia, irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione. Attività antiistaminica > sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dellappetito ed incremento ponderale. Disturbi da iperprolattinemia > galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi).

57 Incidenza di effetti collaterali dei farmaci antidepressivi in studi controllati I Psychotropic Prescription Guide, 2002

58 Incidenza di effetti collaterali dei farmaci antidepressivi in studi controllati II Psychotropic Prescription Guide, 2002

59 FARMACODINAMICHE FARMACOCINETICHE Aumento o riduzione degli effetti farmacologici per meccanismi di sinergismo o antagonismo a livello recettoriale. Aumento o diminuzione dei livelli plasmatici per alterazioni dei processi cinetici: > assorbimento, legame proteico, inibizione o induzione metabolica (CYP-450) Interazioni farmacologiche degli antidepressivi

60 TRICICLICI Alcoolici Barbiturici Antiistaminici Antipsicotici BDZ Aumento degli effetti sedativi e ipotensivi Interazioni farmacodinamiche dei triciclici

61 SSRI IMAO Triciclici>5-HT Litio Carbamazepina SINDROME SEROTONINERGICA Vomito, diarrea, mioclonie, ipereflessia, tremore, ipertensione, febbre, stati di eccitamento o agitazione Meperidina Triptofano Trazodone Interazioni farmacodinamiche degli SSRI

62 Farmaci* che aumentano i livelli plasmatici dei triciclici per inibizione del loro metabolismo, possono provocare fenomeni di tossicità. Farmaci* che riducono i livelli plasmatici dei triciclici per induzione del loro metabolismo, possono causare una mancanza d'efficacia terapeutica. *Fluoxetina, paroxetina, trazodone, nefazodone, antipsicotici, sodio valproato *Barbiturici, carbamazepina, fenitoina Interazioni farmacocinetiche dei triciclici

63 Gli SSRI possono inibire il metabolismo ossidativo dei farmaci metabolizzati dagli isoenzimi microsomiali epatici CITOCROMO P-450 Esistono tra gli SSRI significative differenze nel grado d'inibizione esercitato sui diversi citocromi Interazioni farmacocinetiche degli SSRI

64 Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP) CYP 1A2 AD Triciclici Antipsicotici Propranololo Teofillina Paracetamolo R-Warfarina CYP 2D6 AD Triciclici Antipsicotici Beta-bloccanti Antiaritmici

65 Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP) CYP 2C19 Antidepressivi Barbiturici Beta-bloccanti Benzodiazepine CYP 3A4 Analgesici Antiaritmici Anticonvulsivanti Antiistaminici Benzodiazepine Calcio-antagonisti

66 SSRI: Interazioni farmacocinetiche Grado di inibizione degli SSRI sugli isoenzimi del CYP- 450 Shad e Preskorn; 2000

67 Hindmarch et al, 1999 AD CHE PEGGIORANO LA PERFORMANCE ANCHEA BASSE DOSI Amitriptilina Mianserina Trazodone (25 mg) (30 mg) (50 mg) AD CHE NON ALTERANO IN MODO RILEVANTE LA PERFORMANCE ANCHE AD ALTE DOSI SSRI Reboxetina Antidepressivi ed alterazioni della performance psicomotoria e cognitiva

68 Antidepressivi - dosi terapeutiche Triciclici Citalopram Fluoxetina Fluvoxamina Paroxetina Sertralina Venlafaxina Reboxetina Mirtazapina mg/die La distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale

69 Decorso tipico della Depressione - I La distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

70 Decorso tipico della Depressione - II Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

71 Decorso tipico della Depressione - III Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

72 Decorso tipico della Depressione - IV Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

73 Depressione Maggiore, un disturbo ricorrente Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary Probabilità di ricorrenza > 90% >3 > 70% 2 > 50% 1 Probabilità N.° di Episodi di Ricorrenza Precedenti

74 Risposta alla terapia antidepressiva Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

75 Continuazione del trattamento della Depressione - I Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

76 Continuazione del trattamento della Depressione-II Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001

77 Fasi del trattamento antidepressivo - I Fase acuta dellepisodio depressivo= risoluzione dellepisodio settimane Fase di continuazione = prevenzione delle ricadute* mesi Fase di mantenimento = prevenzione delle recidive* - > 1 anno *NB - Conservare gli stessi dosaggi della fase acuta

78 Quali antidepressivi per quale depressione?

79 { Gli SSRIs e i NRIs trattano lo stesso tipo di paziente?

80 Motivatione Energia Interessse Impulsività Noradrenalina Serotonina Modificata da: Healy and McMonagle Modello della specificità neurotrasmettitoriale Umore Sonno Ansia Appetito

81 La depressione può non essere causata da insufficienza di serotonina o noradrenalina, ma può essere trattata sostenendo lazione delluna o dellaltra monoamina. La depressione può non essere causata da insufficienza di serotonina o noradrenalina, ma può essere trattata sostenendo lazione delluna o dellaltra monoamina. Pazienti differenti possono rispondere meglio ad antidepressivi che influenzano la via serotonergica o quella noradrenergica; alcuni possono rispondere a entrambi. Pazienti differenti possono rispondere meglio ad antidepressivi che influenzano la via serotonergica o quella noradrenergica; alcuni possono rispondere a entrambi. Sia la noradrenalina che la serotonina giocano un ruolo nella depressione

82 SSRI Responders NRI Responders 5-HT Deplezione NA Deplezione Studi di deplezione sui neurotrasmettitori No Symptoms Appear No Symptoms Appear Symptoms Return No Symptoms Return No Symptoms Return Symptoms Return Normal Subjects Delgado et al., 1990


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