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Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE Dr.Alessandro Marchioni Un piano.

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2 Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE Dr.Alessandro Marchioni Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente

3 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE Dr.Alessandro Marchioni DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALLOSPEDALIZZAZIONE

4 DIAGNOSI DI BPCO: QUANDO SOSPETTARLA? Paziente fumatore Età > 55 anni Tosse con espettorazione per 3 mesi allanno per 2 anni consecutivi Dispnea da sforzo Respiro sibilante Obiettività toracica: riduzione del MV, sibili espiratori Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma

5 CONFERMA DIAGNOSTICA DELLA BPCO Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma spirometria Test reversibilità con 2 (salbutamolo) Diagnosi di ostruzione bronchiale (FEV1/FVC < 70%) Diagnosi differenziale tra asma bronchiale e BPCO (variazione del FEV1 < 12%) La diagnosi della BPCO è esclusivamente funzionale e necessita di una valutazione spirometrica (ruolo dello specialista e possibile del MMG)

6 STADI DI GRAVITA DELLA BPCO: IL RUOLO DELLA VALUTAZIONE FUNZIONALE Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease STADIOCARATTERISTICHE 0: A rischio I: COPD lieve II: COPD moderata III:COPD severa spirometria normale sintomi cronici (tosse, produzione escreato) FEV1/FVC < 70% FEV1 > 80% del valore predetto con o senza sintomi cronici 30% < FEV1 < 80% predettoIIA: 50% < FEV1 < 80% IIB: 30%< FEV1 < 50% FEV1/FVC < 70% con o senza sintomi cronici FEV1/FVC < 70% FEV1 < 30% predetto o FEV1 < 50% predetto più insufficienza respiratoria o segni cuore polmonare

7 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma BPCO La severità della patologia e quindi la terapia dipende da una valutazione funzionale di pertinenza specialistica EGA Spirometria OTLT VentiloterapiaSeverità della patologia

8 DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE: LIMPORTANZA DEL MMG Sospetto diagnostico + obiettività clinica Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma Criteri anamnestici Dispnea accessionale (notturna, da sforzo, dopo esposizione ad allergeni) Familiarità atopica e/o per asma Criteri clinici Rilievi obiettivi di broncostenosi (sibili e ronchi espiratori) Reversibilità dei sintomi dopo 2 agonista

9 DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE: RUOLO DELLO SPECIALISTA valutazione funzionale Sospetto diagnostico in assenza di una obiettività clinica Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma Prove di funzionalità respiratoria Ostruzione reversibile (>12% dopo 2 agonista) SI Diagnosi di asma NO Test broncoreattività aspecifica

10 DIAGNOSI DI ASMA BRONCHIALE: VALUTAZIONI EZIOLOGICHE E BIOLOGICHE Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma Test immunologici in vivo ed in vitro Prick tests IgE sieriche totali e specifiche Marcatori di infiammazione (eosinofili, ECP) Nel sangue periferico Nellespettorato indotto

11 Identificare i pazienti BPCO che potrebbero trarre beneficio dal trattamento steroideo COPD Asthma Wheezy bronchitis 10% Affects the elderly, especially smokers Slowly progressive Partially reversible with treatment Affects all ages, including children Episodic course Fully reversible with treatment Neutrophils, CD8+ve, Tc1-cells Eosinophils, mast cells, CD4+ Th2- cells Barnes, 1998

12 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Terapia steroidea orale (2 settimane) Spirometria Miglioramento significativo del FEV1 Non modificazione del FEV1 Trattare come asma Trattare come BPCO TRATTAMENTO STEROIDEO E DUBBI DIAGNOSTICI

13 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE Dr.Alessandro Marchioni DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALLOSPEDALIZZAZIONE

14 TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELLASMA BRONCHIALE: I PRESUPPOSTI FONDAMENTALI Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma ASMA BRONCHIALEBPCO Identificare le cause scatenanti (allergeni, irritanti aspecifici) Allontanamento dai fattori scatenanti (bonifica ambientale e ridotta esposizione) Cessazione della abitudine tabagica Immunoterapia specifica?

15 A B C ETA (anni) VEMS% del valore normale alletà di 20 anni 2040nascita Valore massimo Declino Plateau Tratta da Rijcken B FUMO E FUNZIONALITA RESPIRATORIA

16 Fumo e declino accelerato della funzionalità respiratoria nella BPCO FEV 1 Age (years) Disability Death Never smoked or not susceptible to smoke Smoked regularly and susceptible to smoke Stopped at 45 years Stopped at 65 years Fletcher and Peto, BMJ 1977, 1, Reproduced with permission from the BMJ Publishing Group

17 LUNICO TRATTAMENTO CHE E IN GRADO DI RIDURRE LACCELERATO DECLINO DELLA FUNZIONE RESPIRATORIA NELLA BPCO E LA CESSAZIONE DELLATTIVITA TABAGICA Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease Fumo e declino accelerato della funzionalità respiratoria nella BPCO

18 TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELLASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE CLINICA Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma IN ENTRAMBE LE PATOLOGIE OSTRUTTIVE RUOLO CHIAVE NEL TRATTAMENTO DI FONDO E COSTITUITO DALLA TERAPIA INALATORIA EDUCAZIONE CONTINUA DEL PAZIENTE ALLUTILIZZO CORRETTO DELLA TERAPIA INALATORIA E CONDIZIONE FONDAMENTALE PER LA GESTIONE DEI PAZIENTI E IL CONTROLLO DELLA MALATTIA

19 TRATTAMENTO DOMICILIARE DELLA BPCO E DELLASMA BRONCHIALE IN FASE DI STABILIZAZIONE CLINICA Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma ASMA BRONCHIALE BPCO La terapia inalatoria (farmaco chiave: steroide) permette il controllo della malattia La terapia inalatoria (farmaco chiave: broncodilatatore) permette il miglioramento dei sintomi I DIVERSI OBIETTIVI DELLA TERAPIA INALATORIA NELLE DUE PATOLOGIE OSTRUTTIVE

20 Farmaco Device Compliance Tecnica di inalazione Risposta del paziente DIAGRAMMA DELLA TERAPIA INALATORIA DeposizionePolmonare

21 m m m m Impatto Inerziale Sedimentazione Gravitazionale Diffusione (moto browniano) Deposizione nelle Vie Aeree In Relazione al Diametro delle Particelle Inalate H.Chrystyn; Allergy 1999

22 Farmaco Device Risposta del paziente DIAGRAMMA DELLA TERAPIA INALATORIA DeposizionePolmonare MDI (Aerosol dosati) DPI (inalatori di polvere) Nebulizzatori

23 DEPOSIZIONE DEL FARMACO NEL POLMONE TECNICHE INALATORIE POSIZIONE DELLEROGATORE RISPETTO BOCCA VOLUME INSPIRATORIO FLUSSO INSPIRATORIO SINCRONIZZAZIONE PAUSA INSPIRATORIA SpecialistaMedico di MMGBPCOAsma

24 PRINCIPALI DIFFERENZE TRA DPI E MDI Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma MDI Necessità di buona coordinazione del pz Granulometria ottimale delle particelle (1-2 m) Facilmente impattano nelle prime vie (elevata energia cinetica per propulsione del gas) necessario distanziare di circa 10 cm Utili i distanziatori DPI Attivati direttamente dal respiro del pz Richiedono alto flusso inspiratorio (almeno 1-2L/sec) Lambiente umido favorisce lagglomerarsi delle particelle

25 ERRORI DURANTE LINALAZIONE: MDI TEMPO - attivazione dellinalatore non sincronizzata allatto inspiratorio - multipli spray durante linalazione TECNICA INALATORIA - rapida inalazione - mancata pausa inspiratoria ALTRI ERRORI - mancata agitazione dellinalatore - pausa non corretta fra le inalazioni Medico di MMGSpecialistaAsmaBPCO

26 DEPOSIZIONE NEL POLMONE CON SPRAY DOSATO Bocca chiusa Bocca aperta + 4 cm Aerochamber % deposizione Dolovich, 1983

27 Influenza del Flusso Inspiratorio sulla Deposizione Polmonare e sulla Risposta Farmacologica di ß2 agonista: MDI Dolovich M % DEPOSIZIONE POLMONARE % CHANGE FEV 1 FLUSSO INSPIRATORIO L/min

28 DEPOSIZIONE CON TURBOHALER A DIFFERENTI FLUSSI INSPIRATORI % deposizione Terbutalina NEWMAN, IJP 1991

29 EDUCAZIONE DEL PAZIENTE PER INSTAURARE UN RAPPORTO DI COLLABORAZIONE NEL TRATTAMENTO DELLASMA Con laiuto del medico, il paziente dovrebbe essere attivamente coinvolto nel trattamento dellasma per: assumere bene i farmaci imparare la differenza tra farmaci di rapido sollievo e di fondo evitare lesposizione ai fattori che scatenano le crisi asmatiche imparare le tecniche automonitoraggio di: - segni e sintomi - del PEF per il riconoscimento dei segni precoci di peggioramento clinico Leducazione del paziente è necessaria per ciascun livello

30 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE Dr.Alessandro Marchioni DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALLOSPEDALIZZAZIONE

31 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma ASMA BRONCHIALE La severità della patologia e il monitoraggio si basano sulla sintomatologia, i rilievi clinici e semplici esami funzionali PEFSintomi e clinica MODULAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

32 TRATTAMENTO ASMA CONTROLLATA !, Si passa al gradino inferiore, riducendo la terapia Step down NON CONTROLLATA ! Si passa al gradino superiore, aumentando la terapia Step up Step 1 intermittente Step 2 lieve persistente Step 3 moderata persistente Step 4 grave persistente FLESSIBILE VARIABILE TERAPIA FLESSIBILE PER UNA MALATTIA VARIABILE OBIETTIVO: CONTROLLO DELLASMA

33 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma ASMA BRONCHIALE La severità della patologia e il monitoraggio si basano sulla sintomatologia, i rilievi clinici e semplici esami funzionali PEFSintomi e clinica MODULAZIONE DELLA TERAPIA FARMACOLOGICA

34 Picco di Flusso Espiratorio (PEF) Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma Verifica le variazioni del picco flusso espiratorio a livello della trachea e grandi vie aeree E sforzo e volume dipendente Deve essere eseguito correttamente e verificato nella sua riproducibilità PEF FEV1 Misura un flusso (L/min) (monitoraggio) Misura un volume (L) (fase diagnostica)

35 ZONA VERDE (Asma lieve) > 80% del valore personale migliore. Nessun sintomo dasma è presente e leventuale terapia deve essere continuata ZONA GIALLA (Asma moderato): 60-80% del valore personale migliore.Lasma non è completamente sotto controllo e possibili episodi asmatici richiedono laumento della terapia ZONA ROSSA (Asma grave): < 60% del valore personale migliore. Inalare subito un farmaco beta-2 adrenergico e rivolgersi al medico VALUTAZIONE DEL PEF: MONITORAGGIO MALATTIA E RICONOSCIMENTO PRECOCE DELLE RIACUTIZZAZIONI

36 INDICAZIONI ASSOLUTE ALLA VALUTAZIONE DEL PEF In fase diagnostica: valutazione della variabilità giornaliera Fase di aggiustamento terapeutico: valutare il controllo della malattia Comparsa di sintomi riferibili alla malattia asmatica: tosse, dispnea, respiro sibilante Sempre nellasma grave e/o instabile

37 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma BPCO La severità della patologia e quindi la terapia dipende da una valutazione funzionale di pertinenza specialistica EGA Spirometria OTLT VentiloterapiaSeverità della patologia

38 3456 Time (years) Cumulative survival proportion (%) La sopravvivenza dei pazienti affeti da BPCO aumenta con la somministrazione di O2 * Lancet 1981;28:681-6, ** Ann Intern Med 1980;93:391-8 NOTT * (24 hours) MRC ** (15 hours) NOTT * (12 hours)

39 Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma INDICAZIONI ALL0SSIGENOTERAPIA DOMICILIARE INDICAZIONI ASSOLUTE: PaO2 < 55 mmHg (in condizioni di stabilità clinica) INDICAZIONI RELATIVE: PaO2 tra i 55 e 60 mmHg se associati a: -Stabile policitemia (Htc > 55%) -Ipertensione arteriosa polmonare a riposo (PAP > 25 mmHg) -Segni clinici, elettrocardiografici e/o ecocardiografici di CPC -Cardiopatia ischemica SI BASA SULLA VALUTAZIONE EMOGASANALITICA

40 Medico di MMG Visite domiciliari settimanali Trattamento iniziale riacutizzazioniValutazione con pulsossimetria (?) Sonnolenza indica encefalopatia ipercapnica Mantenere SaO % PROPOSTA DEL RUOLO DEL MEDICO DI MMG NEL MONITORAGGIO E TRATTAMENTO DEI PAZIENTI IN OTLT

41 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE Dr.Alessandro Marchioni DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALLOSPEDALIZZAZIONE

42 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma Asma bronchiale BPCO Quando ospedalizzare il paziente? Riacutizzazione della patologia ostruttiva

43 Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma INDICAZIONI ALLA VALUTAZIONE E/O RICOVERO OSPEDALIERO IN CORSO DI RIACUTIZZAZIONE DI BPCO Sintomi severi Significativo peggioramento della gravità dei sintomi, quale limprovvisa insorgenza di dispnea a riposo Storia di BPCO severa Insorgenza di nuovi segni fisici: cianosi, edemi periferici Assenza di miglioramento con il trattamento medico iniziale Importanti patologie associate Aritmie cardiache di recente insorgenza Incertezza diagnostica Età avanzata Insufficiente supporto familiare

44 Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma INDICAZIONI ALLAMMISSIONE DEI PAZIENTI CON RIACUTIZAZIONE DI BPCO IN TERAPIA INTENSIVA Dispnea severa che non risponde adeguatamente alla terapia demergenza Confusione mentale, letargia, coma Storia di BPCO severa Frequenza respiratoria > 24 atti minuto Ipossiemia persistente o tendente al peggioramento nonostante la somministrazione di O2 ( 70 mmHg)

45 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma Asma bronchiale BPCO Quando ospedalizzare il paziente? Riacutizzazione della patologia ostruttiva

46 Fattori di rischio di morte per asma Terapia in atto con cortisteroidi sistemici o loro recente sospensione Precedenti ricoveri ospedalieri per asma in unità di terapia intensiva Precedente intubazione per asma Importanti malattie psichiatriche o problemi psicosociali Storia di scarsa compliance con il piano terapeutico per lasma GESTIONE DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE

47 GESTIONE A DOMICILIO DELLE RIACUTIZZAZIONI ASMATICHE Valutazione di gravità PEF < 80% del miglior valore personale o del teorico : GRAVE riacutizzazione SINTOMI: Tosse, dispnea respiro sibilante, senso di costrizione toracica, uso dei muscoli accessori, retrazione sovrasternale, disturbi del sonno Trattamento iniziale ß 2 -agonisti short-acting inalatori fino a 3 somministrazioni (2-4 puff a somministrazione) in 1 ora Risposta buona se… PEF > 80% Risposta ai ß 2 -agonisti che dura > 4 ore Come continuare : Continuare i ß 2 -agonisti ogni 3-4 ore per 1-2 giorni CONTATTARE IL MEDICO PER LE ISTRUZIONI SUCCESSIVE Risposta incompleta se… 50% > PEF < 80% Risposta ai ß 2 -agonisti che dura < di 3 ore Come continuare : Aggiungere steroidi orali Continuare i ß 2 -agonisti CONTATTARE IL MEDICO CON URGENZA (IN GIORNATA) Risposta scarsa se… PEF < 60% I sintomi persistono o peggiorano dopo luso dei ß 2 -agonisti Come continuare : Aggiungere steroidi orali Ripetere i ß 2 -agonisti immediatamente RECARSI IN PRONTO SOCCORSO

48 ParametroLieviModeratiSeveri Arresto respiratorio imminente DispneaCamminare Può sdrariarsi EloquiodiscorsifrasiParole Vigilanza Può essere agitato agitatoagitatoSonnolenzaConfusione Frequenza respiratoria aumentataaumentata>30/min Muscoli accessori nosisi Movimento toraco- addominale paradosso Sibili Moderati e tele-espiratori FortiForti Assenza di sibili Pulsazioni/min< >120Bradicardia PEF dopo broncodilatatore >80% Circa 60-80% <60% SaO2%>95%91-95%<90%

49 Specialista Medico di MMG Sospetto diagnostico Valutazione PEF Spirometria (?) Trattamento riacutizzazioni lievi- moderate Educazione paziente Eliminare fattori di rischio Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente Conferma diagnostica Valutazione funzionale Test broncoreattività Trattamento riacutizzazioni gravi

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52 ALCUNI SITI DI INTERESSE PNEUMOLOGICO SULLA GESTIONE DELLE PATOLOGIE OSTRUTTIVE BRONCHIALI Medico di MMGSpecialistaBPCOAsma

53 Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con asma e BPCO CORSO INTERATTIVO SU: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE Dr.Alessandro Marchioni DIAGNOSTICA GESTIONE TERAPEUTICA DOMICILIARE MONITORAGGIO DELLA MALATTIA A DOMICILIO RICORSO ALLOSPEDALIZZAZIONE

54 Direttore: Prof. L.M. Fabbri Modena 5/4/2002 Corso Interattivo su: MALATTIE RESPIRATORIE OSTRUTTIVE: BPCO ASMA BRONCHIALE Dr.Alessandro Marchioni Un piano dazione per la corretta gestione del paziente con Asma bronchiale e BPCO: Ruolo del medico di base, dello specialista e del paziente


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