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Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE.

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1 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Dott.Alessandro Marchioni

2 Mortalità in Italia per cancro polmonare Maschi Femmine N° dei deceduti Diagnosi e stadiazione del tumore polmonare

3 Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse fasce detà nel maschi Istituto Centrale di Statistica Variazione morti di tumore polmonare nelle diverse face detà nel femmine nel femmine

4 ESAME CLINICO DiagnosiRx toraceStadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanzase operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare

5 ESAME CLINICO DiagnosiRx toraceStadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanzase operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare

6 UNIVERSITA DEGLI STUDI DI MODENA E REGGIO EMILIA SEGNI E SINTOMI DEL TUMORE POLMONARE Espettorazione Raucedine Disfagia Tosse Emottisi Dolore alla spalla Dolore al torace Dispnea Anoressia Astenia Calo ponderale ANAMNESI ESAME OBIETTIVO S. di Horner Febbre Ippocratismo digitale Versamento pericardico Paralisi diaframmatica Versamento pleurico Ronchi Sibili Consolidameno lobare S. della vena cava superiore

7 Coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare Coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Linfoadenomegalia laterocervicale da metastasi di Ca polmonare (sintomi riferiti:dispnea, disfagia) Metastasi vertebrali da Ca polmonare con riduzione dello speco (intenso dolore al rachide, sintomi neurologici da compressione midollare)

8 ASPETTI MORFOLOGICI DEL TUMORE POLMONARE Eur Respir mon; K M Muller, 2001 CARATTERISTICHE TOPOGRAFICHE Tumori centrali (70-80%) Tumori periferici (20-30%) Tumori multifocali (1,5-2,5%) Adenocarcinoma 31% Adenosquamoso 2% Squamocellulare 30% Microcitoma 18% Bronchioloalveolare 2-10%

9 ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE :THE WORLD HEALTH ORGANIZATION CLASSIFICATION La suddivisione clinica più importante è tra carcinoma a piccole cellule e carcinoma a non piccole cellule. Chest 2000; 117:80S Ca a grandi celluleAdenocarcinomaSquamocellulareMicrocitoma NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE

10 ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: NON A PICCOLE CELLULE Chest 2000; 117:80S Ca a grandi celluleAdenocarcinomaSquamocellulareMicrocitoma NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE Scarsa chemio-sensibilità Scarsa radio-sensibilità Minore tendenza alla diffusione metastatica

11 ISTOPATOLOGIA DEL CARCINOMA POLMONARE E COMPORTAMENTO BIOLOGICO: A PICCOLE CELLULE Chest 2000; 117:80S Ca a grandi celluleAdenocarcinomaSquamocellulareMicrocitoma NON A PICCOLE CELLULE A PICCOLE CELLULE Elevata chemio-sensibilità Elevata radio-sensibilità Tendenza alla diffusione metastatica (70% allesordio malattia estesa)

12 Prevalente sviluppo centrale atelettasiaSviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE CARCINOMA SQUAMOCELLULARE Eur Respir Mon 2001

13 Prevalente sviluppo centrale atelettasiaSviluppo endoluminale con stenosi bronchiale: atelettasia Possibile necrosi centrale con formazione di cancro ascesso Velocità di accrescimento relativamente bassa rispetto gli altri istotipi: evidenza clinica quando è di notevoli dimensioni Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE CARCINOMA SQUAMOCELLULARE Eur Respir Mon 2001

14 ADENOCARCINOMA Prevalente sviluppo periferico Precoce metastatizzazione (solo il 20% è limitato al torace) Possibili micrometastasi linfonodi Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Eur Respir Mon 2001

15 Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARATTERISTICHE RADIOLOGICHE Adenocarcinoma: bronchioloalveolare Forma multicentrica con interessamento bilaterale diffuso (36%) Nodulo polmonare solitario (41%) Consolidamento parenchimale localizzato (22%) Eur Respir Mon 2001

16 Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE Microcitoma Eur Respir Mon 2001

17 Prevalente sviluppo centrale in sede ilare Precoce interessamento mediastinico con formazione di masse linfonodali Precoce diffusione metastatica Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare CARATTERISTICHE CLINICO-RADIOLOGICHE Microcitoma Controllo dopo CT Eur Respir Mon 2001

18 ESAME CLINICO DiagnosiRx toraceStadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanzase operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare

19 Diagnosi di neoplasia polmonare Rx toraceRx torace Broncoscopia +Biopsia + Brushing in base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni endoluminali (90%) +BAL Non aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrative diffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolare)Broncoscopia +Biopsia + Brushing in base a sede e dimensioni: centrali (70%), periferiche(50%), lesioni endoluminali (90%) +BAL Non aumenta la possibilità di diagnosi (indicato per lesioni infiltrative diffuse es: Ca.Bronchiolo-alveolare) (SE+SP = 80% in toto) Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

20 APPROCCIO ALLA DIAGNOSI ISTOLOGICA Tumori centrali (70-80%) Tumori periferici (20-30%) Lesioni polmonari diffuse (1,5-2,5%) Broncoscopia + biopsia bronchiale Broncoscopia + biopsia transbronchiale Agoaspirato percutaneo transtoracico VATS Nel Ca bronchiolo-alveolare: BAL

21 UTILIZZO DIAGNOSTICO DELLA BRONCOSCOPIA Ispettiva Biopsia transbronchiale Biopsia endobronchiale Spazzolamento Lavaggio bronchiale Agoaspirato transbronchiale sotto fluoroscopia Agoaspirato transbronchiale di linfonodi

22 APPROCCIO BIOPTICO DELLE LESIONI POLMONARI PERIFERICHE BRONCOSCOPIAEsplorazione vie aeree Eventuale TBNA delle stazioni linfonodali (N) Guidafluoroscopica Agoaspirato transbronchialeESAME CITOLOGICO della lesione perifericaESTEMPORANEO Guida fluoroscopicaRipetizione Inadeguato Diagnostico dellagoaspirato dellagoaspirato Biopsie transbronchiali della lesione periferica ( 3-4 prelievi)Inadeguato STOP APPROCCIO PERCUTANEO Gasparini, Chest 1995

23 ESAME CLINICO DiagnosiRx toraceStadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanzase operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare Esami fondamentali In base ai sintomi

24 Importanti momenti decisionali nella gestione iniziale del malato con Carcinoma Polmonare Scelta del percorso diagnostico Valutazione degli esami clinici Determinazione dello stadio clinico Indicazione al trattamento elettivo Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

25 CLASSIFICAZIONE CLINICA Sistema cTNM M T N TUMORE LINFONODI METASTASI Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

26 Database per la revisione del TNM (C.F. Mountain, Chest 1997; 111: ) Totale 5319 pazienti Ca. polmonare istologicamente dimostrato da almeno 5 anni Dati disponibili fino al decesso o SV di almeno 5 anni Stima dello stadio : clinica ed istologica Dati dal 1975 al 1988 Sopravvivenza correlata con lestensione anatomica del tumore tumore Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

27 Stadio(1986) TNM TNM Sopravvivenza a 5 anni Nuova Stadiazione I T1N0M0 T2N0M IA IB II T1N1M0 T2N1M IIA IIB IIIA T3N0M0* T3N1M0 T1-3N2M IIB IIIA IIIB T4N0-2M0 T1-4N3M0 7 3 IIIB IV Ogni T,N, M1 1IV classificazione TNM

28 NSCLC Programmazione terapeutica I-II-CH III A N2 -CT neoad.+CH (operabile); -CT + RT (inoperabile) III B -CT + RT IV -CT + Supporto Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

29 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE (NSCLC)

30 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Nodulo intraparenchimale diametro < 3 cm STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: T1

31 Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Interessamento mediastinico STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: T4 (STADIO IIIB)

32 CITOLOGIA SU LIQUIDO PLEURICO: IDENTIFICA UN T4 Eur Respir Mon 2001 CARATTERISTICHE CITOLOGICHE Aspetti Morfologici del Ca.Polmonare Gruppi cellulari Cellule tumorali 1,5 volte il diametro dei linfociti, nuclei ipercromatici di forma irregolare Nucleoli eccentrici Sottili bordi citoplasmatici

33 N2 N2 Mediastinici superiori 1 Linfonodi mediastinici 2 Paratracheale sup DX/SN 3 Pre e retrotracheali 4 Paratracheale inf DX/SN Aortici 5 Aorto-polmonari 6 Mediastinici ant Mediastinici inferiori 7 Subcarenali 8 Paraesofagei 9 Del legamento polmonareN1 10 Ilari 11 Interlobari 12 Lobari 13 Segmentari 14 Subsegmentari STAZIONI LINFONODALI REGIONALI DEL CARCINOMA DEL POLMONE

34 N2 (caratterizza lo stadio III A) Metastasi ai linfonodi mediastinici omolaterali al tumore polmonare (T) Mediastinici superiori (1) Paratracheali superiori (2) Pre e retrotracheali (3) Paratracheali inferiori (4), compresi quelli della vena azygos T

35 SCOPO DELLO STUDIO DEL PARAMETRO N Il ruolo della stadiazione istopatologica dellN2 clinico è identificare (stadio IIIA): a)I falsi positivi alla TAC (20%) b)Confermare i veri positivi alla TAC in cui è prevista una CT neoadiuvanteIl ruolo della stadiazione istopatologica dellN2 clinico è identificare (stadio IIIA): a)I falsi positivi alla TAC (20%) b)Confermare i veri positivi alla TAC in cui è prevista una CT neoadiuvante Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

36 STADIAZIONE DEL CA. POLMONARE: M1 (STADIO IV) Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Metastasi renali: Ca squamocellulare

37 Frequenza del coinvolgimento metastatico di diversi organi nel Ca. polmonare Sintomi e clinica del Ca.Polmonare Mod da Scagliotti, Sede Frequemza (%) Sistema nervoso centrale Linfonodi cervicali Ossa25 Cuore e pericardio 20 Rene (dati autoptici) Gastrointestinale (dati autoptici) 12 Pleura8-15 Surrene2-22 Fegato1-35

38 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE A PICCOLE CELLULE (SCLC)

39 International Association Study Lung Cancer 1989 (Consensus Report) Malattia localizzata ad un solo emitorace compreso il coinvolgimento dei linfonodi ilari, mediastinici e sovraclaveari Omolaterali, con o senza la presenza di versamento Pleurico omolaterale Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Limitata

40 SNC Linfonodi cervicali Cute Linfonodi sopraclaveari controlaterali Polmone controlaterale SurreneFegato Ossa Stadiazione Small Cell Lung Cancer Malattia Estesa Metastasi a distanza La prognosi è correlata con il numero e la sede di metastasi (fegato e midollo osseo) Se lencefalo è lunica sede sopravvivenza simile a ML

41 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri INDAGINI DI RECENTE INTRODUZIONE NELLA STADIAZIONE DELLA NEOPLASIA POLMONARE

42 PET Tecnica non invasiva basata sull uptake del fluoro-desossi- glucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentata glicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio)Tecnica non invasiva basata sull uptake del fluoro-desossi- glucosio (FDG) da parte dei tessuti neoplastici (per aumentata glicolisi e iperespressione del trasportatore del glucosio) Altre applicazioni in cardiologia (ischemia miocardica), ed in neurologiaAltre applicazioni in cardiologia (ischemia miocardica), ed in neurologia Ruolo ancora controversoRuolo ancora controverso Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone

43 PET: caratterizzazione di benignità o malignità di lesioni polmonari Uptake FDG : adenocarcinoma polmonare Assenza di uptake FDG: esito di pregressa tbc

44 PET:Staging preoperatorio del Ca polmonare non a piccole cellule TC preoperatoria: non rileva segni di metastasi epatiche PET: mostra 3 aree di uptake dellFDG (le metastasi epatiche furono confermate nel successivo follow-up) Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone N Engl J Med 2000; 343:354

45 PET Limiti Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi, micosi, tubercolosi attiva, noduli reumatoidi, polmonite ostruttiva)Falsi positivi nei processi flogistici (sarcoidosi, micosi, tubercolosi attiva, noduli reumatoidi, polmonite ostruttiva) Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi, carcinoma bronchiolo alveolare)Falsi negativi nei processi neoplastici ( carcinoidi, carcinoma bronchiolo alveolare) Scarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distaliScarsa specificità per le lesioni cerebrali ed urinarie distali Dimensione della lesione ( > 0,8 mm)Dimensione della lesione ( > 0,8 mm) Componente neoplastica della lesione (necrosi)Componente neoplastica della lesione (necrosi) Glicemia > 180 mg /dlGlicemia > 180 mg /dl Localizzazione anatomica (linfonodi)Localizzazione anatomica (linfonodi) Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo)Elevato numero di falsi positivi per linfonodi (limitato valore predittivo positivo) Carenza di studi prospettici ( n° limitato di pazienti, eterogeneità nella verifica istologica)Carenza di studi prospettici ( n° limitato di pazienti, eterogeneità nella verifica istologica) COSTOCOSTO

46 RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE: BRONCOSCOPIA A FLUORESCENZA Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone Fluorescenza farmacologicamente indotta Autofluorescenza Marcatore di fluoresescenza esogeno per via inalatoria per via inalatoria: ALA Eccitazione dei componenti tessutali per mezzo di una luce blu ( nm) Tessuto normale: fluorescenza giallo-verde Ispessimento dei tessuti Ipervascolarizzazione Colore bruno-violaceo

47 RECENTI APPROCCI ENDOSCOPICI NELLA DIAGNOSTICA E STADIAZIONE DEL TUMORE DEL POLMONE Diagnosi e stadiazione del tumore del polmone AutofluorescenzaEBUS

48 ESAME CLINICO DiagnosiRx toraceStadiazione TAC torace TAC o ecografia addome Citologico espettorato TAC SNC Fibrobroncoscopia con biopsia Scintigrafia ossea Agobiopsia TAC guidata PET Mediastinoscopia Biopsia linfonodi superficiali Valutazione funzionale Biopsia lesioni a distanzase operabile Toracentesi e citologia del versamento pleurico Videotoracoscpia chirurgica Funzione cardiaca Toracotomia Funzione polmonare DECISIONE TERAPEUTICA: TERAPIA MEDICA (RT, CT) TERAPIA CHIRURGICA

49 Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Dipartimento di Medicina dellApparato respiratorio Direttore: Prof. Leonardo Fabbri DIAGNOSI E STADIAZIONE DEL TUMORE POLMONARE Dott.Alessandro Marchioni


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