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La diagnostica dellAsma bronchiale Dr. Lorenzo Corbetta www.pneumologia.unimo.it Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Modena 07/05/2004.

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1 La diagnostica dellAsma bronchiale Dr. Lorenzo Corbetta Università degli Studi di Modena e Reggio Emilia Modena 07/05/2004

2 Lasma è una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree caratterizzata da: Episodi ricorrenti di dispnea, respiro sibilante, tosse e senso di costrizione toracica Ostruzione bronchiale (di solito reversibile spontaneamente o dopo trattamento farmacologico) Iperreattività bronchiale Infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento strutturale delle vie aeree Asma bronchiale: definizione

3 Rapporto del Gruppo di Lavoro del GINA Argomenti: Definizione Epidemiologia ed impatto socio- economico dellasma Fattori di rischio Patogenesi Diagnosi e Classificazione Educazione del paziente e somministrazione delle cure Programma di trattamento dellasma in sei parti Raccomandazioni per la ricerca

4 Diagnosi di asma Anamnesi ed insieme dei sintomi Esame obiettivo Prove di funzionalità respiratoria Spirometria Test di reversibilità Test di provocazione bronchiale aspecifico Indagini per identificare i fattori di rischio Altre indagini

5 Diagnosi di asma: Prove di funzionalità respiratoria Spirometria (possibile anche nel 50-80% dei bambini con età 3-5 aa, in alternativa RINT e oscillometria) Test di reversibilità (incremento > 12% rispetto al basale e, nelladulto, > 200 ml). Da considerare anche in soggetti con VEMS % pred nei limiti della norma, in particolare in età pediatrica Test con metacolina o test da sforzo nel bambino

6 Curve spirometriche (VEMS) tipiche

7 Curva flusso-volume E possibile rappresentare la manovra di espirazione forzata con una curva flusso-volume: ad ogni momento si riportano il flusso istantaneo ed il volume espirato. Nel paziente con ostruzione bronchiale si rileva una riduzione dei flussi a tutti i volumi polmonari con riduzione del PEF e concavità verso lalto della curva espiratoria (freccia) Curva flusso-volume espiratoria normale ed in un paziente ostruito. V V 6420 Deficit ostruttivo Normale

8 Test di reversibilità Dopo 20 dalla somministrazione di mcg di beta 2 agonista o 80 mcg di anticolinergico si rivaluta il FEV1 con una manovra di espirazione forzata. Si possono verificare 3 possibilità: 1.il FEV1 aumenta di > 12% e 200 ml rispetto al basale tornando a valori normali ( > 80% del predetto): DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO COMPLETAMENTE REVERSIBILE. (tipica dellAsma bronchiale) 2.il FEV1 è aumentato del 12% o di 200 ml rispetto al valore basale ma resta < 80% del teorico e VEMS/CVF < 70: DEFICIT VENTILATORIO DI TIPO OSTRUTTIVO PARZIALMENTE REVERSIBILE. (tipico della BPCO parzialmente reversibile) 3.il FEV1 aumenta < 12% o di 200 ml rispetto al valore basale: DEFICIT VENTILATORIO NON REVERSIBILE. (tipico della BPCO non reversibile) 6420 V Valutazione della reversibilità dellostruzione. V basale 1 3 2

9 Sintomi: tosse, sibili, dispnea, intolleranza allo sforzo Spirometria Sindrome ostruttiva? Test di reversibilità Ostruzione reversibile? Test di broncostimolazione Iperreattività bronchiale? Sospetto clinico di Asma sì no sì sì no Trattamento ex adiuvantibus 4-6 settimane no Diagnosi alternative allAsma Diagnosi di Asma no, no, dopo almeno 2 tentativi Diagnosi alternative allAsma

10 Valutazione e monitoraggio della gravità dellasma mediante segnalazione dei sintomi e misure della funzionalità respiratoria Segnalazione dei sintomi Uso di farmaci sintomatici Sintomi notturni Limitazione alle attività Spirometria, qualora non sia possibile picco di flusso espiratorio, per: Valutazione iniziale e controllo periodico Valutazione della gravità Valutazione della risposta al trattamento Monitoraggio domiciliare del PEF in particolare per i pazienti con scarsa percezione dei sintomi. Riportare in un diario le misurazioni quotidiane Valuta la gravità e identifica i peggioramenti Guida luso di un sistema a zone per lautogestione dellasma Emogasanalisi arteriosa per riacutizzazioni gravi

11 Un indice semplice di variazione del PEF

12 Il monitoraggio a lungo termine del PEF è particolarmente raccomandato ai pazienti con asma grave, a quelli con scarsa percezione della gravità della malattia e ai pazienti ospedalizzati almeno una volta.

13 Nel pannello di sinistra è raffigurata la curva dose-risposta del test alla metacolina in un soggetto normale e, nel pannello di destra, quella di un soggetto con asma Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % PD 15 FEV 1 = 31 µg PD 20 FEV 1 = 49 µg PD 30 FEV 1 = 92 µg Dose (µg di metacolina) ΔFEV 1 % PD 15 FEV 1 = 1699 µg PD 20 FEV 1 = 2223 µg IPERREATTIVITA BRONCHIALE Curve dose-risposta alla metacolina

14 Diagnosi di asma Indagini per identificare i fattori di rischio Valutazione anamnestica allergologica approfondita. Skin prick test come indagine di primo livello utilizzando estratti allergenici standardizzati. Il dosaggio delle IgE specifiche sieriche è un esame di secondo livello. Valutazione della presenza di rinite o rinosinusite. Valutazione della presenza di reflusso gastro-esofageo. Valutazione sulla presenza di intolleranza ad aspirina, conservanti alimentari e rischi professionali

15 CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA Caratteristiche cliniche in assenza di terapia Sintomi Sintomi notturni FEV 1 o PEF STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente Continui Attività fisica limitata Quotidiani Attacchi che limitano Lattività > 1 volta/settimana ma < 1 volta / giorno < 1 volta/settimana Asintomatico e con normale PEF tra gli attacchi Frequenti 1 volta Alla settimana > 2 volte al mese 2 volte al mese 60% predetto Variabilità > 30% % predetto Variabilità > 30% 80% predetto Variabilità % 80% predetto Variabilita < 20% La presenza di almeno uno dei criteri di gravità è sufficiente per classificare un paziente in un determinato livello di gravità Classificazione di Gravità

16 In rapporto alla variabilità della storia naturale dellasma, la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente. Lasma intermittente o episodico costituisce un gruppo eterogeneo di soggetti, in particolare nel bambino. Un trattamento regolare può talora essere richiesto dall intensità degli occasionali episodi asmatici, o dalla loro frequenza e prevedibilità (come le riacutizzazioni da infezioni virali nel bambino e lasma indotta dallesercizio fisico). Nel paziente già in trattamento regolare, la definizione della gravità deve tenere anche conto del livello di terapia necessario a tenere lasma sotto controllo Classificazione di Gravità

17 Livello di terapia Livello di terapia Terapia necessaria per controllo: Corticosteroidi in. + β 2 -agonisti lunga durata + altri farmaci Terapia necessaria per controllo: Corticosteroidi in. + β 2 -agonisti lunga durata Terapia necessaria per controllo: Corticosteroidi in. Terapia necessaria per controllo:nessuna Livello gravità (sintomi e funzione) STEP 4 Grave Persistente STEP 3 Moderato Persistente STEP 2 Lieve Persistente STEP 1 Intermittente STEP 1 STEP 2: Valutare step-down STEP 3: Valutare step-down STEP 4: Valutare step-down STEP 3: Valutare step-up STEP 4: Valutare step-up STEP 2 STEP 3 STEP 4: Valutare step-up STEP 4 STEP 4: Valutare step-up

18 Classificazione di Gravità Lassenza di controllo della malattia a qualsiasi livello deve determinare un incremento della terapia di base,secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità (ad esempio aumento della dose delle combinazioni nella classe 3, o il passaggio dal solo CSI alla combinazione) Lottenuto controllo dellasma per lungo tempo (3 mesi) può permettere una riduzione del livello di terapia, secondo le variazioni previste allinterno e tra le classi di gravità (ad esempio, riduzione della dose delle combinazioni nella classe 3, o il passaggio e la ulteriore riduzione della dose del solo CSI, nella classe 2)

19 ALTRE INDAGINI PER LA DIAGNOSI E IL MONITORAGGIO MarkersCommenti Funzione polmonare Spirometria completa Diffusione polmonare Differenza Asma-BPCO Espettorato spontaneo o indotto Eosinofili Altre cellule inf. Contributo alla diagnosi Contributo alla caratterizzazione fenotipica Contributo al monitoraggio Aria esalata NOContributo alla diagnosi (specialmente nel bambino) Contributo al monitoraggio Sangue periferico EosinofiliContributo alla diagnosi Contributo al monitoraggio

20 Differences and similarities between asthma and COPD ASTHMA Sensitizing agent COPD Noxious agent Asthmatic airway inflammation CD4+ T-lymphocytes Eosinophils COPD airway inflammation CD8+ T-lymphocytes MarcrophagesNeutrophils Airflow limitation CompletelyreversibleCompletelyirreversible

21 DIFFERENCES IN AIRWAY INFLAMMATION IN PATIENTS WITH FIXED AIRFLOW OBSTRUCTION DUE TO ASTHMA OR COPD LM Fabbri, M Romagnoli, L Corbetta, GL Casoni, K Busljetic, G Turato, G Ligabue, A Ciaccia, M Saetta, and A Papi Am J Respir Crit Care Med 2003 Feb 1;167(3):

22 Bronchial biopsies from 2 asthmatics of similar age and with similar degree of fixed airflow limitation

23 BPCO: DIAGNOSI Diagnosi differenziale: BPCOASMA Età insorgenza Di solito > 50 anni Di solito nellinfanzia FumoPresente o pregresso Indifferente SintomiCronici, progressivi Variabili, episodici AtopiaIndifferenteDi solito presente

24 BPCO: DIAGNOSI Diagnosi differenziale: BPCOASMA Riduzione PEF Presente, con minima variabilità Presente, con variabilità Test broncodilatazione Spesso negativoPositivo Trial con steroidi inalatori Spesso negativoPositivo Trial con steroidi orali Spesso negativoPositivo

25 BPCO: DIAGNOSI Diagnosi differenziale: BPCOASMA Iperreattività bronchiale IncostanteCostante Espettorato indotto NeutrofiliEosinofili Test diffusione CO Normale o RidottoNormale Tc torace Enfisema o aree iperdiafane Normale

26 Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave Eur Respir J 2000; 16:

27 Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave Eur Respir J 2000; 16: Eosinophilic bronchitis: condition observed in patients with a chronic cough who had normal spirometry and normal airway responsiveness to methacholine and adenosine monophosphate. The sputum contained an increase in eosinophils, and this plus the chronic cough were reversed by corticosteroid treatment. The condition was observed in 10±15% of patients presenting to tertiary care centres with a chronic cough

28 Algoritmo per la diagnosi della tosse usando lo SI Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave Eur Respir J 2000; 16: Eosinophilic bronchitis: It can be transient or persistent unless suppressed by regular steroid treatment. If untreated, variable airflow limitation with airway hyperresponsiveness (asthma) or progressive airflow limitation without airway hyperresponsiveness can develop. Early detection therefore may be important.

29 Algoritmo per linquadramento dellasma severa usando lo SI Da Induced sputum cell counts: their usefulness in clinical practice L. Jayaram, K. Parameswaran, M.R. Sears, F.E. Hargreave Eur Respir J 2000; 16:

30 NIOX ® Nitric Oxide Analyser One single unit including computer hardware, NO analyser, pumps and flow controls

31 NO IN BRONCHIAL ASTHMA Increased amount of nitric oxide in exhaled air of asthmatics Alving K, Weitzberg E., Lundberg JM 8 subjects with mild asthma had 2-3 fold increased NO levels compared wit 12 healthy non-smokin control subjects Eur Respir J 1993: 6; Increased nitric oxide in exhaled air of asthmatic patients Kharitonov SA, Yates D, Robbins RA, Logan-Sinclair R, Shineboun EA, Barnes PJ Lancet 1994; 343:

32 LOSSIDO NITRICO (NO) Marcatore della flogosi bronchiale: permette un monitoraggio sullefficacia della terapia identifica pazienti con scarsa compliance Monitoraggio dellattività della malattia Diagnosi dellinfiammazione delle vie aeree/asma Indice predittivo di riacutizzazione Diagnosi differenziale Monitoraggio dellinfiammazione subclinica

33 Exhaled NO in asthma Dupont LJ – ATS 1999: Cut-off levels

34 Dalla Rinite allAsma La diagnostica dellAsma bronchiale Dr. Lorenzo Corbetta Modena, 07/05/2004


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