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Attività Centro Anti-Fumo AOU Policlinico di Modena AOU Policlinico di Modena Dott.ssa Monica Bortolotti Dott.ssa Alessia Verduri Dott. Pietro Roversi.

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1 Attività Centro Anti-Fumo AOU Policlinico di Modena AOU Policlinico di Modena Dott.ssa Monica Bortolotti Dott.ssa Alessia Verduri Dott. Pietro Roversi Corso di formazione per personale medico di NYCOMED Modena, 6-7/8-9 Settembre 2011

2 1- Mortalità fumo-correlata in Italia e nel mondo 2- Dipendenza da nicotina 3- Terapia per la disassuefazione da fumo 4- Centro Antifumo Policlinico di Modena

3 1- Mortalità fumo-correlata in Italia e nel mondo

4 Reversing this entirely preventable epidemic must now rank as a top priority for public health and for political leaders in every country of the world. In the 20th century,the tobacco epidemic killed 100 million people worldwide. During the 21° century, it could kill one billion.

5 DANNI DA FUMO E DIMENSIONE DEL PROBLEMA IN ITALIA Il fumo provoca morti/anno di cui: ß per tumori ( per ca polmonare e per ca vescica, cavo orale, faringe, laringe) ß per bronchite cronica ed enfisema polmonare ß per patologia vascolare cardiaca e cerebrale. Ogni 7-8 minuti muore una persona per patologia legata al fumo.

6 Patologie fumo-correlate Non a caso sono attribuibili al fumo di tabacco: - il 90-95% dei tumori polmonari (OMS); - l80-85% delle BPCO (OMS); - Il 50% dei fumatori over 40 aa. sviluppa BPCO (OLIN Study); - aggravamento dellasma bronchiale negli adulti; - favorisce linsorgenza di asma nei bambini esposti a fumo passivo (Miller GJ, Torax 1974).

7 2- Dipendenza da nicotina

8 Cosa contiene il fumo di sigaretta? Il fumo che origina dalla combustione delle sigarette contiene sostanze sia allo stato di gas che in forma di polveri del diametro sufficientemente piccolo da consentire loro di raggiungere i bronchioli e gli alveoli polmonari Fra le oltre 4000 sostanze tossiche presenti nel fumo di sigaretta, molte delle quali si formano durante il processo di combustione, almeno 4 gruppi sono particolarmente nocivi per l'organismo: - nicotina - monossido di carbonio - ossidanti - cancerogeni del catrame

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10 Test di Fagerström per valutare la dipendenza da nicotina

11 Sintomi da sospensione di nicotina Tono dellumore disforico o depresso Insonnia Insonnia Irritabilità, frustrazione, rabbia Irritabilità, frustrazione, rabbia Ansia Ansia Difficoltà di concentrazione Difficoltà di concentrazione Irrequietezza, impazienza Irrequietezza, impazienza Riduzione della frequenza cardiaca Riduzione della frequenza cardiaca Aumento dellappetito o incremento ponderale Aumento dellappetito o incremento ponderale

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13 Ricadute dopo sospensione del fumo Periodo a maggior rischio di ricaduta 5-10 giorni dopo la sospensione (ricaduta precoce) Ricadute successive Compaiono anche nel lungo termine (ricaduta tardiva) Predittori di ricaduta Lapse (solo un tiro) Indicatori negativi craving sintomi dastinenza marcati contemporaneo abuso di alcool vicinanza ad altri fumatori facile disponibilità di sigarette

14 La nicotina agisce stimolando i RECETTORI NICOTINICI (un sottotipo dei recettori colinergici) presenti sulla superficie delle cellule, che riconoscono come neurotrasmettitore endogeno lacetilcolina (ACh).

15 VTA NA PFC Strutture cerebrali coinvolte nella tossicodipendenza. Il fascio mesocorticolimbico, a trasmissione dopaminergica, origina dallarea ventrale tegmentale (VTA) mesencefalica, proietta al nucleo accumbens (NA) localizzato nel proencefalo basale e di qui alla corteccia prefrontale (PFC). Il circuito del rinforzo (reward) coinvolge anche lamigdala e lippocampo. La nicotina, agendo sui recettori nicotinici α4β2 a livello dellarea ventro-tegmentale (VTA) stimola i neuroni dopaminergici al rilascio di dopamina a livello del nucleo accumbens, favorendo in tal modo sia il senso di piacere che il rinforzo positivo.

16 I benefici derivanti dallo smettere di fumare 20 minuti Miglioramento possibile di pressione arteriosa, frequenza cardiaca e circolazione periferica 12 ore Normalizzazione dei livelli plasmatici di CO 48 ore Eliminazione della nicotina dal circolo Miglioramento del senso del gusto e dellolfatto 2-12 settimane Possibile miglioramento della circolazione sistemica Miglioramento della funzionalità respiratoria MMWR Weekly. September 5, 2003 / 52 (35);

17 I benefici derivanti dallo smettere di fumare MMWR Weekly. September 5, 2003 / 52 (35); mesi Riduzione della tosse e della dispnea 1 anno Riduzione del 50% del rischio di coronaropatia rispetto a un fumatore 10 anni Riduzione del 50% del rischio di cancro polmonare rispetto a un fumatore 15 anni Rischio di eventi cardiaci o di ictus allo stesso livello di un non fumatore

18 Ulteriori benefici Stima –Senso di soddisfazione per aver rinunciato ad una sigaretta –Aumento della fiducia nelle proprie capacità –Senso di libertà Immagine estetica –Lalito più fresco –Lodore sui vestiti e in macchina spariti –La pelle ha cambiato colore Salute –Migliore funzione respiratoria –Più energia, più lucidità –Meno malesseri –Migliore gusto e olfatto… apprezzare meglio cibi e bevande

19 Benefici respiratori FEV 1 (percentuale del teorico) 75 Morte Soggetto normale Fumatore BPCO Fumatore che ha smesso di fumare a 50 anni Fumatore che ha smesso di fumare a 60 anni Età (anni)

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22 3- Terapia per la disassuefazione da fumo

23 Terapia farmacologica Terapia non farmacologica Consigli medici brevi Consigli medici brevi Counselling individuale Counselling individuale Counselling di gruppo Counselling di gruppo Counselling telefonico proattivo Counselling telefonico proattivo Auto-aiuto Auto-aiuto

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25 Terapia farmacologica Terapia sostitutiva con nicotina (NRT: Nicotine ReplacementTherapy) 1) a lunga durata dazione : terapia transdermica (cerotto) 2) a breve durata dazione: gomme da masticare - soluzione per inalazione - compresse sublinguali Bupropione Vareniclina Altro (nortriptilina, clonidina, vaccini)

26 Terapia sostitutiva con nicotina (NTR) Riduce la sintomatologia da sospensione Strategia terapeutica ottimale è combinare una terapia di base (cessione costante di nicotina attraverso luso di un cerotto transdermico) con la somministrazione, in acuto, di altra nicotima (es. gomme da masticare) Azione simpaticomimetica e cardiovascolare: aumentato rilascio di catecolamine ed iperattività simpatica (aumento lavoro cardiaco, aumento della velocità di conduzione atrio-ventricolare, vasocostrizione coronarica) Effetti collaterali sistemici: vertigini, nausea, cefalea, disturbi del sonno Effetti collaterali locali

27 Effetti collaterali e utilizzo dei preparati NTR NTREffetti collateraliPosologia Soluzione per inalazioneIrritazione del cavo orale, faringe e vie nasali 5-15 cartucce/die per 2 mesi (max 6 mesi) Gomma da masticareBruciore, irritazione al cavo orale, dispepsia, esofagite 2 mg (per consumo<20-25 sigarette/die 4 mg (per consumo>25 sigarette/die) Max 20 gomme/die per 2 mesi (max 6 mesi) Compresse sublingualiIrritazione del cavo orale ed esofago8-12 cpr/die fino a max 40 per 2 mesi (max 6 mesi) PastiglieIrritazione del cavo orale ed esofago8-15 pastiglie/die (1 o 2 mg) per almeno 3 mesi Cerotto transdermicoIrritazione cutanea Sintomatologia astinenziale al mattino (cerotto 16 h in fumatori con forte dipendenza) Insonnia (cerotto 24 h) Confezioni da 5, 10, 15 mg da usare preferibilmente per 16 ore Confezioni da 7, 14, 21 mg da usare preferibilmente per 24 ore Usare per 2 mesi (max 6 mesi) Dopo 4 settimane di alte dosi, ridurre il dosaggio Spray nasaleIrritazione mucosa nasale8-40 puff/die per 2 mesi (max 6 mesi)

28 Nicotina presente nelle sigarette e nei prodotti NTR

29 Bupropione E un farmaco utilizzato come antidepressivo che si è dimostrato efficace nel controllare la sintomatologia astinenziale e il craving E un blando inibitore del re-uptake delle catecolamine (noradrenalina e dopamina) Lazione farmacologica per la disassuefazione dal fumo di sigaretta è esercitata a livello mesolimbico e del locus ceruleus.

30 Terapia con Bupropione Non è chimicamente correlato alla nicotina È un modulatore dell'attività neuronale (inibitore selettivo del re-uptake di dopamina e noradrenalina) Modalità di somministrazione: - dal giorno 1 al giorno 6 1cp/die da 150 mg; il paziente è libero di fumare - dal giorno 7 e per un totale di almeno 8 settimane: 300mg/ die in due somministrazioni (distanziate di almeno 8 ore) Tra il giorno 7 e il giorno 14: stabilire con esattezza lo stopping-day

31 Bupropione: tollerabilità Controindicato nei pazienti con anamnesi positiva per convulsioni: leffetto è dose-dipendente (non può essere somministrato in concomitanza con farmaci che riducono la soglia convulsiva) Reazioni allergiche (prurito, orticaria, angioedema, dispnea) che hanno richiesto lintervento medico sono state richieste nel 1-3% dei soggetti che hanno assunto il farmaco Linsonnia, quale effetto collaterale attribuibile al trattamento con bupropione, compare nel 29% dei pazienti trattati con la dose di 150 mg/die e nel 35% dei pazienti trattati con la dose di 300 mg/die. Da usare con cautela nei pazienti con insufficienza epatica

32 NRT vs Bupropione Jorenby DE et al. N Engl J Med. 1999;340:685–691

33 Vareniclina agonista parziale del recettore colinergico nicotinico α 4 β 2 Niaura R, et al. Nat Rev Drug Discov. 2006; Coe JW et al. J Med Chem. 2005

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36 Posologia: - 0,5 mg uid per 3 giorni, quindi - 0,5 mg bid per 4 giorni, quindi - 1 mg bid per 12 settimane Fissare la data di completa cessazione del fumo (quit day) entro 1-2 settimane dalla terapia farmacologica Modalità di trattamento con Vareniclina

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38 Gonzales D, et al. JAMA. 2006: Vareniclina vs placebo e Bupropione

39 Jorenby et al. JAMA, 2006; 296: Vareniclina vs placebo e Bupropione

40 Tonstad S, et al. JAMA. 2006; Williams KE, et al. Curr Med Res Opin Vareniclina: effetti collaterali

41 Efficacia della Vareniclina nei Pazienti cardiovascolari In pazienti CVD, VARENICLINA è efficace per smettere di fumare a 12 e 52 settimane

42 Vaccini nicotinici In fase di sperimentazione clinica Meccanismo dazione –Determinano la formazione di anticorpi contro la nicotina, prevenendone quindi la penetrazione cerebrale. Effetti biologici –Riduzione (non eliminazione completa) della nicotina plasmatica. Prospettive terapeutiche –Possibile utilità nel trattamento delle ricadute. Aspetti negativi –Gli studi nelluomo hanno evidenziato unampia variabilità interindividuale nella risposta immunologica Henningfield JE et al. CA Cancer J Clin. 2005

43 4- Centro Antifumo Policlinico di Modena

44 D.G.R. 844/2008 Piano Regionale di Intervento per la Lotta al Tabagismo Con delibera della giunta regionale n. 844 dell11 giugno 2008 viene approvato il documento: Piano regionale di intervento per la lotta al tabagismo: linee di indirizzo della Regione Emilia-Romagna sugli interventi per la prevenzione, cura e controllo del tabagismo. Il documento articola in 6 programmi specifici: A.Area progettuale Prevenzione del tabagismo nelle giovani generazioni Programma n. 1 - Prevenzione dellabitudine al fumo tra i giovani B.Area progettuale Assistenza e cura del tabagismo Programma n. 2 - Centri Antifumo Programma n. 3 - Intervento antifumo dei Medici generali e degli altri operatori sanitari C.Area progettuale Ambienti favorevoli alla salute e liberi dal fumo Programma n. 4 - Luoghi di lavoro liberi dal fumo Programma n. 5 - Ospedali e Servizi sanitari senza fumo Programma n. 6 – Scuole libere dal fumo

45 Per realizzare un'efficace coordinamento degli interventi, prevede che ciascuna Azienda Usl costituisca, a livello aziendale o interaziendale, ove siano presenti anche le Aziende Ospedaliere o più Aziende sanitarie, in uno stesso ambito provinciale, un apposito Gruppo Progetto Territorio senza fumo composto dai referenti dei sottoprogetti aziendali ed è coordinato dal Dipartimento di sanità pubblica in stretta collaborazione con il Ser.T. e che Le Aziende Ospedaliere sono tenute ad implementare i sottoprogetti relativi ai Centri antifumo e agli Ospedali senza fumo. D.G.R. 844/2008 Piano Regionale di Intervento per la Lotta al Tabagismo

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47 Personale del CAF Lattività assistenziale del Centro è svolta da: personale medico, per la consulenza clinica e la gestione clinica dei fumatori (Pneumologo, Tossicologo, Psichiatra) personale psicologo appositamente formato per il counseling individuale e di gruppo personale tecnico ed infermieristico per il counseling telefonico, per la esecuzione delle indagini strumentali e per la gestione degli appuntamenti delle attività assistenziali

48 Percorso Diagnostico-Terapeutico Accesso Triage Terapie Follow-up

49 Accesso Laccesso avviene in due forme: 1.Accesso Diretto (Dipendenti AOU Policlinico di Mo e Studenti di Unimore) 2.Prescrizione su modulo interno da parte dei Medici di AOU Policlinico di Mo per pazienti degenti o in post- ricovero La prenotazione viene espletata per via telefonica. Al momento della prenotazione vengono forniti al richiedente informazioni sul Centro e sulla tipologia dei percorsi terapeutici.

50 Triage Una volta inseriti nella lista di attesa i soggetti vengono contattati telefonicamente per un colloquio preliminare nel corso del quale viene: Acquisita la disponibilità esplicita del soggetto a smettere di fumare. Eseguita anamnesi, esame obiettivo, spirometria, misurazione CO. Deciso linserimento in uno dei programmi di disassuefazione, individuale o di gruppo.

51 Terapie A) Intervento individuale: programma di disassuefazione di tipo medico-farmacologico, che prevede visite di follow-up a 1, 2, 4, 8, 12, 26, 52 settimane dalla visita basale. B) Intervento di gruppo: programma di disassuefazione di tipo medico-farmacologico e psicologico integrato di gruppo. Il programma terapeutico è standardizzato per il gruppo ( 8 incontri il primo mese; 4 incontri il secondo mese; follow-up a 3, 6, 12 mesi dal quit date.

52 Follow-up Il soggetto inserito nel programma del Centro è seguito nel tempo e ad ogni visita viene stabilita la data della visita successiva. Il paziente è contattato telefonicamente per la conferma degli appuntamenti a lunga scadenza. Le visite addizionali richieste dai soggetti seguiti dal Centro sono prescritte e prenotate direttamente dai Medici del Centro.

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54 CONCLUSIONI 1. Il Centro Antifumo dovrebbe essere una parte integrante della U.O di Pneumologia. 2. Tutti i pazienti fumatori afferenti alla U.O. di identificati Pneumologia dovrebbero essere identificati e la diagnosi di tabagismo dovrebbe essere evidenziata. 3. A tutti i pazienti fumatori afferenti alle Pneumologia dovrebbe essere offerto un intervento per smettere di fumare dovrebbe essere offerto un intervento per smettere di fumare (motivazionale intensivo ed eventualmente farmacologico). ERS Task Force, Eur Respir J 2007

55 UTOPIA o REALTA: nelle prescrizioni terapeutiche alle dimissioni di pazienti fumatori, oltre alle prescrizioni specifiche per la terapia delle patologie diagnosticate, venga inserita la disuassefazione tabagica, con offerta di prenotazione al CAF. lAOU, attraverso le consulenze specialistiche pneumologiche, tossicologiche e psicologiche richieste dai medici dellAzienda, promuova linserimento delle terapie di disuassefazione tabagica già in costanza di degenza e non solo nelle prescrizioni terapeutiche alla dimissione.

56 Attività Centro Anti-Fumo AOU Policlinico di Modena AOU Policlinico di Modena Dott.ssa Monica Bortolotti Dott.ssa Alessia Verduri Dott. Pietro Roversi


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