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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALLINTERVENTO CHIRURGICO Matteo VITA S.C. Chirurgia Generale Ospedale di Lavagna A.S.L. 4 - Chiavarese.

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1 PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALLINTERVENTO CHIRURGICO Matteo VITA S.C. Chirurgia Generale Ospedale di Lavagna A.S.L. 4 - Chiavarese

2 VANTAGGIRISCHI VANTAGGI RISCHI complicanze invalidità decesso guarigione controllo della malattia VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

3 …limportanza dellesperienza clinica… Età > 70 anniEtà > 70 anni condizioni fisiche generalicondizioni fisiche generali diatesi emorragica/allergicadiatesi emorragica/allergica intervento di elezione vs urgenzaintervento di elezione vs urgenza complessità della procedura chirurgicacomplessità della procedura chirurgica malattie concomitantimalattie concomitanti VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIO

4 FIDUCIA COMUNICAZIONE INFORMAZIONE CONSENSO MINORI PROBLEMI MEDICO-LEGALI MEDICO-LEGALI RAPPORTO MEDICO-PAZIENTE

5 Parlare al paziente con onestà e franchezza, ma in tono ottimistico,delle prospettive di vita o di recupero postoperatorio,accennando leventuale impiego di presidi (drenaggi, sondini, cateteri) di cui il paziente deve comprendere lutilità per accettarne meglio il disagio. Stress e depressione influenzano negativamente il risultato chirurgico riducendo la soglia del dolore e lo scudo immunitario PREPARAZIONE PSICOLOGICA

6 C I R C O L O N U T R I Z I O N E C U O R E E V A S I P O L M O N I R E N I E N C E F A L O F E G A T O VALUTAZIONE CLINICA

7 FREQUENZA CARDIACA P.A. e P.V.C. P.A. e P.V.C. DIURESI DIURESI ANEMIA ACUTA ANEMIA CRONICA Normale volume circolante (aumento della quota plasmatica), ma ridotto scambio di ossigeno tissutale VOLUME EMATICO

8 Non è prevedibile con certezza che durante latto operatorio non si verifichi unimportante perdita ematica od unipossia accidentale quindi quindi è consigliabile correggere preoperatoriamente la massa eritrocitaria ( > / = a 10 mg.%) come? VOLUME EMATICO

9 Il rischio trasfusionale è nettamente inferiore al danno di un possibile insulto ischemico/ipossico ai parenchimi nobili ( cuore, encefalo, reni) EMOTRASFUSIONE

10 Ridotto per : vomito, diarreavomito, diarrea ustioni esteseustioni estese fratturefratture sequestri nel terzo spazio (peritoniti, occlusione intestinale)sequestri nel terzo spazio (peritoniti, occlusione intestinale) VOLUME PLASMATICO

11 Diuresi oraria Diuresi oraria P.V.C. P.V.C. P di riempimento telediastolica e gittata cardiaca (catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare) P di riempimento telediastolica e gittata cardiaca (catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare) Reidratazione isotonica (es. Ringer Lattato 250 ml/h) sino alla ripresa della diuresi fisiologica (1-2 ml/Kg/h) Reidratazione isotonica (es. Ringer Lattato 250 ml/h) sino alla ripresa della diuresi fisiologica (1-2 ml/Kg/h) VOLUME PLASMATICO Monitoraggio : Trattamento :

12 PARAMETRI DI VALUTAZIONE : prealbumina prealbumina transferrina sierica transferrina sierica perdita di peso corporeo (> 10 % nella malnutrizione) perdita di peso corporeo (> 10 % nella malnutrizione) TRATTAMENTO : Nutrizione Parenterale Totale o di supporto preoperatoria (7-10 gg.)Nutrizione Parenterale Totale o di supporto preoperatoria (7-10 gg.) Nutrizione EnteraleNutrizione Enterale NUTRIZIONE

13 Fattori quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, tabagismo,iperlipidemie,angina pectoris stabile,valvulopatie moderate non vanno ignorati nella valutazione del rischio E.C.G. Insufficienza cardiaca congestizia visita cardiologica angina instabile ecocardio(stress) recente infarto miocardico (<6m.) coronarografia + valvulopatie severe angioplastica APPARATO CARDIOVASCOLARE

14 Rischio diTROMBOEMBOLISMO VENOSO ( insufficienza venosa agli arti inferiori, interventi sulla pelvi, obesità, pregressa anamnesi di TVP e/o di embolia polmonare, durata dellintervento, posizione sul tavolo operatorio, neoplasie ) Rischio di TROMBOEMBOLISMO VENOSO ( insufficienza venosa agli arti inferiori, interventi sulla pelvi, obesità, pregressa anamnesi di TVP e/o di embolia polmonare, durata dellintervento, posizione sul tavolo operatorio, neoplasie ) APPARATO CARDIOVASCOLARE PROFILASSI ANTITROMBOTICA (eparine a basso peso molecolare,calze antitrombo)

15 FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE POLMONARI POSTOPERATORIE CHIRURGIA ADDOMINALE ALTACHIRURGIA ADDOMINALE ALTA B P C OB P C O TOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIATOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIA DURATA ANESTESIA > 3 hDURATA ANESTESIA > 3 h TABAGISMOTABAGISMO ETA > 60 aa.ETA > 60 aa. OBESITAOBESITA SCADENTE STATO DI NUTRIZIONESCADENTE STATO DI NUTRIZIONE APPARATO RESPIRATORIO

16 TESTS PREOPERATORI : Rx TORACE STANDARD (AP E LL)Rx TORACE STANDARD (AP E LL) PROVE DI FUNZIONALITA RESPIRATORIAPROVE DI FUNZIONALITA RESPIRATORIA EMOGASANALISIEMOGASANALISI TC TORACICATC TORACICA SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE- VENTILATORIASCINTIGRAFIA PERFUSIONALE- VENTILATORIA VALUTAZIONE DEL RISCHIO APPARATO RESPIRATORIO

17 PREPARAZIONE PREOPERATORIA (PAZIENTI A RISCHIO) SOSPENSIONE FUMO (almeno 5-7 gg. prima dellintervento)SOSPENSIONE FUMO (almeno 5-7 gg. prima dellintervento) FISIOTERAPIA RESPIRATORIAFISIOTERAPIA RESPIRATORIA DRENAGGIO POSTURALE, BRONCOASPIRAZIONEDRENAGGIO POSTURALE, BRONCOASPIRAZIONE MUCOFLUIDIFICANTI, ANTIBIOTICI, BRONCODILATATORIMUCOFLUIDIFICANTI, ANTIBIOTICI, BRONCODILATATORI APPARATO RESPIRATORIO

18 Dosaggio di urea, creatinina, elettroliti sierici, es. urine completo IDRATAZIONE PREOPERATORIAIDRATAZIONE PREOPERATORIA EMODIALISIEMODIALISI RISOLUZIONE DI PROBLEMI OSTRUTTIVIRISOLUZIONE DI PROBLEMI OSTRUTTIVI TERAPIA SEPSI URINARIATERAPIA SEPSI URINARIA FUNZIONALITA RENALE

19 VALUTAZIONE ACCERTAMENTI SIEROLOGICI: AST,ALT, ALP, gGT, Bilirubina diretta ed indiretta, Albumina, TransferrinaACCERTAMENTI SIEROLOGICI: AST,ALT, ALP, gGT, Bilirubina diretta ed indiretta, Albumina, Transferrina ASCITEASCITE ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA COAGULOPATIACOAGULOPATIA ALCOOLISMOALCOOLISMO FUNZIONALITA EPATICA

20 IN PAZIENTI CHE IN ANAMNESI PRESENTANO SEGNI E SINTOMI RIFERIBILI AD OSTRUZIONI CAROTIDEE SIGNIFICATIVE (>70% DEL LUME) ECOCOLORDOPPLER TSA + ev. ANGIOGRAFIA ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA (prima di interventi di chirurgia maggiore) SISTEMA NERVOSO

21 DIFESE IMMUNITARIE DEFICIT NUTRIZIONALI NEOPLASIE CHIRURGIA CONTAMINATA ANTIBIOTICOPROFILASSI(PROTOCOLLI) PREVENZIONE DELLA SEPSI


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