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LASSISTENZA DOMICILIARE NELLASL 4 CHIAVARESE TERAPIA DEL DOLORE Dott.ssa C. Maranzana S.S. Cure Domiciliari e Palliative.

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1 LASSISTENZA DOMICILIARE NELLASL 4 CHIAVARESE TERAPIA DEL DOLORE Dott.ssa C. Maranzana S.S. Cure Domiciliari e Palliative

2 Fornire assistenza domiciliare di tipo sanitario al paziente non facilmente trasportabile, in tutto il territorio dellasl 4. Fornire assistenza domiciliare di tipo sanitario al paziente non facilmente trasportabile, in tutto il territorio dellasl 4. Paziente tipo: anziani non deambulanti o allettati, anziani con ulcere croniche di varia natura o che necessitino di terapie parenterali, malati terminali (oncologici, neurologici, degenerativi…),pz. riabilitativi (ortopedici, neurologici…). Paziente tipo: anziani non deambulanti o allettati, anziani con ulcere croniche di varia natura o che necessitino di terapie parenterali, malati terminali (oncologici, neurologici, degenerativi…),pz. riabilitativi (ortopedici, neurologici…). Prestazioni: assistenza infermieristica, terapia riabilitativa, visite geriatriche, visite per terapia antalgica e cure palliative. Prestazioni: assistenza infermieristica, terapia riabilitativa, visite geriatriche, visite per terapia antalgica e cure palliative.

3 ORGANIGRAMMA Polo RAPALLO Polo REZZOAGLIO Polo BORZONASCA Polo CICAGNA Polo CHIAVARI Polo SESTRI LEVANTE

4 MODALITA DACCESSO Segnalazione da: -MMG Segnalazione da: -MMG -SPECIALISTI OSPEDALIERI -SPECIALISTI OSPEDALIERI -SERVIZI SOCIALI -SERVIZI SOCIALI (Fax o segreteria tel. 0185/329369; Ufficio Anziani; Cellulare di servizio dei medici).

5 CURE PALLIATIVE

6 SINTOMI NAUSEA E VOMITO NAUSEA E VOMITO STIPSI STIPSI DIARREA DIARREA PROBLEMI DEL CAVO ORALE PROBLEMI DEL CAVO ORALE DISPNEA DISPNEA PIAGHE DA DECUBITO PIAGHE DA DECUBITO SINDROMI EDEMIGENE SINDROMI EDEMIGENE

7 SINTOMI ANORESSIA-CACHESSIA ANORESSIA-CACHESSIA DEPRESSIONE E ANSIA DEPRESSIONE E ANSIA STATO CONFUSIONALE STATO CONFUSIONALE ASTENIA ASTENIA DOLORE DOLORE

8 IMPORTANTE Collaborazione MULTIDISCIPLINARE tra tutte le figure mediche che ruotano intorno al paziente. Collaborazione MULTIDISCIPLINARE tra tutte le figure mediche che ruotano intorno al paziente. PREVENZIONE: educazione sanitaria (es. terapia con oppioidi), fornitura tempestiva di presidi, valutazione dello stato nutrizionale….. PREVENZIONE: educazione sanitaria (es. terapia con oppioidi), fornitura tempestiva di presidi, valutazione dello stato nutrizionale….. Coinvolgimento del Medico Curante e della famiglia. Coinvolgimento del Medico Curante e della famiglia.

9 RACCOMANDAZIONI DELLA SICP SULLA SEDAZIONE TERMINALE/SEDAZIONE PALLIATIVA (Ottobre 2007)

10 Sedazione palliativa-Terminale La riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita di coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo, altrimenti intollerabile per il paziente, nonostante siano stati messi in opera i mezzi piu adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario.

11 Sedazione Palliativa-Terminale Non sedazioni occasionali (es. manovre invasive) Non sedazioni occasionali (es. manovre invasive) Non terapia ansiolitica Non terapia ansiolitica Non terapia antalgica con oppioidi Non terapia antalgica con oppioidi Non terapia di modulazione del sonno Non terapia di modulazione del sonno

12 INDICAZIONI SITUAZIONI CLINICHE ACUTE CON RISCHIO DI MORTE IMMINENTE SITUAZIONI CLINICHE ACUTE CON RISCHIO DI MORTE IMMINENTE Es.,distress respiratorio respiratorio, ingravescente, sensazione di morte imminente per soffocamento.. Es.,sanguinamenti massivi giudicati refrattari al trattamento, soprattutto a carico delle vie digestive e respiratorie. SINTOMI REFRATTARI ALLA TERAPIA SINTOMI REFRATTARI ALLA TERAPIA Nel periodo che inizia quando laspettativa di vita del malato viene giudicata compresa tra poche ore e pochi giorni (DISPNEA, DELIRIUM, DOLORE, VOMITO INCOERCIBILE, SOFFERENZA TOTALE)

13 MALATI ONCOLOGICI MALATI NEUROMUSCOLARI (SLA; Sclerosi M.;Distrofie Muscolari;Demenze; M. di Parkinson) M.RESPIRATORIE CRONICHE CARDIOMIOPATIE NEFROPATIE PATOLOGIE METABOLICHE

14 FARMACI E VIA DI SOMMINISTRAZIONE Dipende dallesperienza e dalla pratica che si ha Dipende dallesperienza e dalla pratica che si ha Iniziare con dosi basse, monitorando il pz., aumentando fino al grado di sedazione utile per il controllo del sintomo. Iniziare con dosi basse, monitorando il pz., aumentando fino al grado di sedazione utile per il controllo del sintomo. Via sottocutanea o ev. Via sottocutanea o ev. Midazolam (range 30-70mg) 1°scelta Midazolam (range 30-70mg) 1°scelta Aloperidolo (se Delirium) Aloperidolo (se Delirium) Oppioidi per il controllo del dolore e della dispnea, non come farmci sedativi Oppioidi per il controllo del dolore e della dispnea, non come farmci sedativi

15 DISTINZIONE ST/SP Controllo dei sintomi refrattari Controllo dei sintomi refrattari Abolizione della percezione Abolizione della percezione EUTANASIA Induzione della morte Morte del pz. OBIETTIVO RISULTATO PROCEDURA

16 TERAPIA DEL DOLORE TERAPIE FARMACOLOGICHE TERAPIE FARMACOLOGICHE COMPLEMENTARI TERAPIE NON FARMACOLOGICHE TERAPIE NON FARMACOLOGICHE

17 Terapia del dolore oncologico: dalla scala OMS di 20 anni fa… The World Health Organization Ladder for Chronic Cancer Pain Management- medical therapies remain the mainstay of chronic cancer pain management. Nonopioid Adjuvant Pain persisting or increasing 1 2 Opioid for mild to moderate pain Nonopioid Adjuvant 3 Freedom from cancer pain Opioid for moderate to severe pain Nonopioid Adjuvant

18 5%5% 10-20%10-20% 75-85%75-85% Blocchi neurolitici, impianti intratecali 3° scalino 2° scalino 1° scalino Switching o cambio via di somministrazione switching degli oppioidi Terapia del dolore oncologico: l'attuale piramide OMS

19 FARMACI USATI NELLA TERAPIA DEL DOLORE ANALGESICI CLASSICI: ANALGESICI CLASSICI: Analgesici non oppiacei Analgesici oppiacei FARMACI ADIUVANTI: FARMACI ADIUVANTI:AntidepressiviAnticonvulsivantiSteroidi…. TERAPIE CONCOMITANTI: TERAPIE CONCOMITANTI: Per la profilassi e il trattamento dellulcera peptica Per la profilassi e il trattamento di nausea e vomito Per la profilasi e il trattamento della stipsi

20 ANALGESICI OPPIACEI (deboli------forti) Sostanze che agiscono legandosi ai recettori per gli oppiacei Sostanze che agiscono legandosi ai recettori per gli oppiacei Hanno uno spettro dazione simile Hanno uno spettro dazione simile Differiscono fra loro per lintensita delleffetto e per il profilo degli effetti collaterali Differiscono fra loro per lintensita delleffetto e per il profilo degli effetti collaterali

21 OPPIOIDI FORTI INDICATI NEL DOLORE ACUTO E CRONICO DI ORIGINE ONCOLOGICA E NON, DI GRADO DA MODERATO A SEVERO. INDICATI NEL DOLORE ACUTO E CRONICO DI ORIGINE ONCOLOGICA E NON, DI GRADO DA MODERATO A SEVERO. NON ESISTE DOSE GIORNALIERA MASSIMA (tranne Buprenorfina) NON ESISTE DOSE GIORNALIERA MASSIMA (tranne Buprenorfina)

22 MORFINA FENTANYL BUPRENORFINA OSSICODONE IDROMORFONE METADONE

23 Agonisti puri Effetto Dose Fentanyl Morfina

24 Agonisti parziali Effetto Dose Tramadolo Codeina Buprenorfina

25 VIE DI SOMMINISTRAZIONE ORALE ORALE SUBLINGUALE SUBLINGUALE TRANSDERMICA TRANSDERMICA ENDOVENOSA o SOTTOCUTANEA ENDOVENOSA o SOTTOCUTANEA SPINALE SPINALE TRANSMUCOSALE TRANSMUCOSALE

26 Pazienti indicati per infusione continua di oppioidi -pz. con nausea e vomito - pz. con grave disfagia o disturbi della deglutizione -pz. con delirio, confusione, stupore od altre alterazioni dello stato mentale che facciano controindicare la somministrazione orale, a causa dellaspirazione polmonare se la via aerea non è protetta -pz. che assumono dosi elevate di farmaci orali e che necessitino di numerose compresse -pz. che lamentino effetti collaterali indesiderati legati a ciascuna dose di un farmaco secondo necessità - pz. che richiedano dosi crescenti e rapide di analgesici

27 MORFINA MORFINA CLORIDRATO fiale da un ml; 10-20mg

28 Compresse da 10, 20, 40, 80 mg Agonista puro rec. µ e, in parte, rec.k. Non dimostrabile un effetto tetto Facilmente titolabile (dose iniziale 10 mg/12 ore con incremento del 25-50% die) Elevata biodisponibilità per os (superiore alla morfina)>60% Compressa da deglutire intera: non spezzabile, non masticabile, non triturabile OSSICODONE S.R.

29 OSSICODONE S.R.: VANTAGGI RISPETTO ALLA MORFINA A RILASCIO PROLUNGATO Effetto analgesico più rapido Livelli plasmatici dei metaboliti attivi clinicamente inefficaci Due volte più potente della morfina Assorbimento bi-esponenziale: fase iniziale rapida= picco entro 1 ora=38% fase lenta=efficaci conc. plasm. per 12 ore=62%

30 Sistema di rilascio La dissoluzione della superficie permette la liberazione iniziale (38% della dose) La diffusione e la dissoluzione permettono una liberazione prolungata (62% della dose) Mandema et al. 1996

31 OSSICODONE + Paracetamolo DEPALGOS è una combinazione di ossicodone cloridrato a rilascio rapido e paracetamolo Indicazione : Trattamento del dolore di origine oncologica da moderato a grave Somministrazione: ogni 6 ore

32 OSSICODONE + Paracetamolo

33 SISTEMI TRANSDERMICI Caratteristiche di elevata solubilita ed elevata potenza delle sostanze attive Caratteristiche di elevata solubilita ed elevata potenza delle sostanze attive Al momento dellapplicazione, la sostanza deve prima accumularsi nello strato sottocutaneo riassorbita in circolo, per avere un effetto antalgico ore dopo lapplicazione (attenzione prima applicazione!!!!!). Al momento dellapplicazione, la sostanza deve prima accumularsi nello strato sottocutaneo riassorbita in circolo, per avere un effetto antalgico ore dopo lapplicazione (attenzione prima applicazione!!!!!).

34 VANTAGGI SVANTAGGI CONC. PLASMATICHE COST. CONC. PLASMATICHE COST. MINORI EFFETTI COLLAT. MINORI EFFETTI COLLAT. MAGGIOR DURATA EFFETTO ( ORE) MAGGIOR DURATA EFFETTO ( ORE) NESSUN EFFETTO DI PRIMO PASSAGIO NESSUN EFFETTO DI PRIMO PASSAGIO MAGGIOR COMPLIANCE MAGGIOR COMPLIANCE INDICAZIONI PARTICOLARI INDICAZIONI PARTICOLARI RELATIVA INERZIA DEL SISTEMA RISCHIO DI DERMATITI IRRITATIVE

35 Meccanismo dazione: Parziale stimolazione dei recettori mu e delta, azione di blocco sui k La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dellattività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali (effetto tetto); cio non si verifica a dosaggi terapeutici, ma sembra comparire a dosaggi > 4mg/die. La buprenorfina produce effetti simili a quelli determinati dagli agonisti puri ma in maniera meno pronunciata. Da un certo momento in poi, dosi maggiori non si traducono in un aumento dellattività analgesica, si ottengono invece incrementi degli effetti collaterali (effetto tetto); cio non si verifica a dosaggi terapeutici, ma sembra comparire a dosaggi > 4mg/die. E consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto. E consigliabile un Wash-Out da buprenorfina prima di proseguire il trattamento con oppioidi diversi privi di effetto tetto. Date le sue proprieta di agonista e antagonista, puo provocare sintomi di astinenza in caso di precedente abuso di oppioidi o dopo terapia cronica con morfina. Date le sue proprieta di agonista e antagonista, puo provocare sintomi di astinenza in caso di precedente abuso di oppioidi o dopo terapia cronica con morfina. Il sovradosaggio non e antagonizzato dal naloxone Il sovradosaggio non e antagonizzato dal naloxone BUPRENORFINA

36 BUPRENORFINA TTS BUPRENORFINA SL: cp. da 0,2mg BUPRENORFINA fl: 0,3mg

37 Oppioide sintetizzato nel 1960; Oppioide sintetizzato nel 1960; Agonista dei recettori ; Agonista dei recettori ; Peso molecolare 336,5; Peso molecolare 336,5; Azione analgesica volte maggiore della morfina; Azione analgesica volte maggiore della morfina; Breve durata dazione. Breve durata dazione. Fentanyl

38 Indicazioni pratiche Il sistema transdermico è stato testato per resistere in sede di applicazione per 72 ore (possibilita di anticipare il cambio) I pazienti possono tranquillamente lavarsi e fare la doccia In caso di distacco, è necessario applicare un nuovo cerotto (tenendo presente i parametri farmacocinetici )

39 Interruzione del trattamento Sono necessarie, in media, 17 ore per la riduzione sierica del 50% di Fentanyl sostituzione con altri oppioidi graduale

40 FENTANYL TRANSMUCOSALE Oppiaceo forte con indicazione in caso di Breaktrough Pain Dolore Epsodico Intenso

41 Treating cancer pain - current Over Medication Risk DOLORE EPISODICO INTENSO Over Medication Risk Treating cancer pain - ideal

42 FENTANYL TRANSMUCOSALE

43 METADONE Oppioide di sintesi, lipofilo, agonista rec. µ e antagonista dei rec. NMDA ( inibizione delle aumentate risposte dei neuroni delle corna dorsali a stimoli nocicettivi)--- loppiode piu adatto in pz. con dolore neuropatico che non beneficiano del tp. con morfina o altri agonisti Oppioide di sintesi, lipofilo, agonista rec. µ e antagonista dei rec. NMDA ( inibizione delle aumentate risposte dei neuroni delle corna dorsali a stimoli nocicettivi)--- loppiode piu adatto in pz. con dolore neuropatico che non beneficiano del tp. con morfina o altri agonisti Alta biodisponibilita orale: 90% Alta biodisponibilita orale: 90% No metaboliti attivi: non alterata clearance in pz. con insuff. renale o epatica No metaboliti attivi: non alterata clearance in pz. con insuff. renale o epatica

44 metadone Eliminato in modo poliesponenziale: fase rapida di distribuzione (2-3 ore)fase lenta di eliminazione (15-75 ore)- possibile accumulo quando le dosi sono troppo alte o lintervallo tra le dosi è tropo ravvicinato Eliminato in modo poliesponenziale: fase rapida di distribuzione (2-3 ore)fase lenta di eliminazione (15-75 ore)- possibile accumulo quando le dosi sono troppo alte o lintervallo tra le dosi è tropo ravvicinato Lunga emivita plasmatica: circa 24 ore Lunga emivita plasmatica: circa 24 ore Durata media dellanalgesia dopo somm. orale: 4-6 ore Durata media dellanalgesia dopo somm. orale: 4-6 ore Tolleranza crociata incompleta rispetto Tolleranza crociata incompleta rispetto ad altri agonisti POSSIBILITA DI CONTROLLARE DOLORI NON RESPONSIVI AD ALTRI AGONISTI, MAIL PAZIENTE DEVE ESSERE COSTANTEMENTE MONITORATO!

45 IDROMORFONE Agonista puro sui recettori µ. Agonista puro sui recettori µ. Assenza di metaboliti con attivita analgesica. Assenza di metaboliti con attivita analgesica. Monosomministrazione giornaliera per os (compliance del paziente) Monosomministrazione giornaliera per os (compliance del paziente) Tecnologia Push-pull. Tecnologia Push-pull. Dosaggi: mg. Dosaggi: mg.

46 Lidromorfone è ampiamente metabolizzato mediante glucuronidazione a livello epatico. Metabolismo ed eliminazione dellidromorfone. (4) 4. Dean M. J Pain Symptom Manage 2004; 28(5): >95% è metabolizzato a idromorfone-3-glucuronide (H3G), con quantità marginali di metaboliti 6- idrossi. Il principale metabolita, idromorfone-3-glucuronide, non ha attività analgesica. Idromorfone, a differenza di morfina non ha come metabolita il 6-glucuronide (M6G), che invece ha attività analgesica e depressiva sul SNC.

47 Idromorfone nelle linee guida. 7. Hanks GW et al. Br J Cancer Mar 2;84(5): Lidromorfone o lossicodone, se disponibili, sono alternative efficaci alla morfina per os in entrambe le formulazioni a rilascio normale o modificato per la somministrazione orale (evidenza A)

48 Tecnologia OROS ® Push-Pull Punto di rilascio (apertura incisa con laser) Idromorfone HCl (compartimento di estrazione) Polimero osmotico (compartimento di spinta) Involucro rigido Membrana semipermeabile 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.

49 Il nucleo del sistema è composto da due compartimenti, avvolti da uno speciale rivestimento rigido semipermeabile. Su tale rivestimento, al vertice del compartimento di estrazione è presente un micro-foro, inciso con tecnologia laser. Tecnologia OROS ® Push-Pull Quando la compressa raggiunge il tratto gastrointestinale, il polimero osmotico spinge il compartimento del farmaco e fa rilasciare lidromorfone con la stessa costanza con cui lacqua entra nel nucleo della compressa. 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S19-24.

50 Concentrazioni plasmatiche di idromorfone costanti nelle 24 ore. (14) Concentrazioni plasmatiche medie di idromorfone ai vari dosaggi. (11) Grafico tratto da ref.11 La risposta analgesica efficace è raggiunta entro 6 ore. (15) La concentrazione plasmatica stabile è raggiunta in 6-8 ore. (11) 11. Gupta S et al. J Pain Symptom Manage 2007 Feb;33(2S):S Drover DR et al. Anesthesiology 2002 Oct;97: Angst MS et al. Anesthesiology 2001 Jan;94:63–73. Idromorfone Push-Pull 1x8 mg Idromorfone Push-Pull 1x16 mg Idromorfone Push-Pull 1x32 mg Idromorfone Push-Pull 1x64 mg

51 Disponibile nei dosaggi da 8, 16 e 32 mg in compresse a rilascio prolungato. Jurnista è indicato nel trattamento del dolore cronico severo. 32 mg 16 mg 8 mg Classe A 20. RCP Jurnista.

52 La compressa deve essere assunta intera, con un bicchiere dacqua, ogni giorno allincirca alla stessa ora, senza masticarla, dividerla o frantumarla. Avvisare i pazienti di non allarmarsi nel caso in cui dovessero notare nelle feci la compressa di Jurnista, poiché si tratta solo dellinvolucro indissolubile. Per i pazienti già in trattamento con oppiacei, iniziare il trattamento seguendo la tabella di conversione riportata in RCP. Per i pazienti naïve si consiglia di iniziare il trattamento con 8 mg ogni 24 ore. Modalità di somministrazione. 20. RCP Jurnista.

53 Dosi equianalgesiche di oppiacei per os e transdermici. Nel passare da oppiacei minori a oppiacei maggiori, è consigliato iniziare la terapia con il nuovo oppiaceo seguendo il dosaggio raccomandato per i pazienti naïve. Le dosi di tramadolo NON dovrebbero essere considerate equianalgesiche alle dosi di agonisti puri. (24) 20. RCP Jurnista.21. Ordóñez Gallego A et al. Clin Transl Oncol 2007; 9(5): Mercadante S. Masson Ed. 2006: Wilder-Smith CH et al. Ann Oncol Feb;5(2): Clinical Practice Guidelines -Opioid Therapy for Chronic Pain, US Department of Veteran Affairs (accessibile da

54 ROTAZIONE VIA DI SOMMINISTRAZIONE VIA DI SOMMINISTRAZIONEORALESOTTOCUTANEAENDOVENOSAPERIDURALESUBARACNOIDEA DOSE MORFINA 1 1/3 1/10 1/100

55 DOSI EQUIANALGESICHE Morfina/Ossicodone: 2/1 Morfina/Ossicodone: 2/1 Ossicodone/Morfina: 1/1 Ossicodone/Morfina: 1/1 Morfina (<100mg)/Metadone: 1/5 Morfina (<100mg)/Metadone: 1/5 Morfina (>300mg)/Metadone: 1/8 Morfina (>300mg)/Metadone: 1/8 Morfina (<600mg)/Metadone: 1/12 Morfina (<600mg)/Metadone: 1/12 Buprenorfina/Morfina: 1/ Buprenorfina/Morfina: 1/ Fentanyl/Morfina: 1/100…….. Fentanyl/Morfina: 1/100……..

56 EFFETTI COLLATERALI

57 Il paziente e i familiari vanno informati sugli effetti collaterali legati alluso degli oppioidi e sul fatto che essi possono comparire nei primi tre giorni dallinizio del trattamento per evitare che si sviluppi da parte del paziente e dei familiari oppiofobia e si riduca la compliance al trattamento.

58 ATTENZIONE!

59 Effetti collaterali nella fase iniziale del trattamento con oppiacei -Nausea 36% -Vomito 20% -Sonnolenza 10-20% -Confusione 3-5% -Prurito 2% Spariscono nel giro di poco tempo, in media una settimana, a causa dellinstaurarsi del fenomeno della tolleranza. Spariscono nel giro di poco tempo, in media una settimana, a causa dellinstaurarsi del fenomeno della tolleranza % 3-5 % Compaiono allinizio del trattamento o si verificano in caso di aumento di dose.

60 Effetti collaterali nel trattamento cronico con oppiacei Effetti collaterali nel trattamento cronico con oppiacei - Stipsi 30-90% - Xerostomia 40% - Vertigini 3% - Convulsioni 1,5% 30-90% Si instaurano con il loro uso prolungato nel corso di trattamenti cronici.

61 Effetti collaterali più rari nel trattamento cronico con oppiacei -Delirium70% -Allucinazioni19% -Mioclono 9% -Depressione respiratoria 1% respiratoria 1%-Ritenzione urinaria 1% urinaria 1% Quasi esclusivamente dovuti ad un sovradosaggio di farmaco o ad accumulo dei metaboliti attivi, ad interazioni farmacologiche.

62 Misure terapeutiche generali per il controllo degli effetti collaterali da oppiacei Ridurre la dose o sospendere temporaneamente delloppiaceo. Ridurre la dose o sospendere temporaneamente delloppiaceo. Idratare il paziente. Idratare il paziente. Ridurre le associazioni con farmaci interagenti ad es. BDZ, antidepressivi, antiepilettici. Ridurre le associazioni con farmaci interagenti ad es. BDZ, antidepressivi, antiepilettici. Somministrare farmaci sintomatici ad es. lassativi, antiemetici. Somministrare farmaci sintomatici ad es. lassativi, antiemetici. Cambiare via di somministrazione delloppiaceo, cambiare oppiaceo, cambiare entrambi (SWITCH = rotazione). Cambiare via di somministrazione delloppiaceo, cambiare oppiaceo, cambiare entrambi (SWITCH = rotazione).


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