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“PORTE APERTE IN CHIRURGIA”

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Presentazione sul tema: "“PORTE APERTE IN CHIRURGIA”"— Transcript della presentazione:

1 “PORTE APERTE IN CHIRURGIA”
ASL 4 – CHIAVARESE Dipartimento di Chirurgia Generale Direttore : G. D’Ambrosio “PORTE APERTE IN CHIRURGIA” Corso teorico-pratico per Medici di Medicina Generale 15-26 ottobre 2007

2 NUOVE TECNICHE DI EMOSTASI E SUTURA

3 Mezzi di supporto per l'emostasi chirurgica: classificazione e caratteristiche Dr. Matteo VITA Divisione Chirurgia 1° - Lavagna

4 EMOSTASI CHIRURGICA EMOSTASI PREVENTIVA
EMOSTASI SUCCESSIVA SU VASI SINGOLI EMOSTASI SUCCESSIVA PER SANGUINAMENTO DIFFUSO

5 L’ EMOSTASI CHIRURGICA
EMOSTASI PREVENTIVA: LEGATURA CLAMPAGGIO LEGATURA + CLAMPAGGIO Le manovre di emostasi chirurgica si dividono in - manovre preventive, che si applicano sistematicamente prima che si verifichi il sanguinamento e di fatto prima della cruentazione delle superfici che possono sanguinare - manovre successive alla cruentazione delle superfici, e di regola attuate di fronte ad un sanguinamento in atto. Le manovre preventive comprendono la legature dei vasi, il clamping dei vasi, o la combinazione degli stessi. Per legatura si intende una operazione di chiusura definitiva di un vaso, che si intende successivamente recidere. Si applica per esempio ai vasi provenienti da una zona di tessuto che si intende asportare, per evitare che esso, rimasto beante, sanguini dopo l’atto demolitivo.

6 L’ EMOSTASI CHIRURGICA
EMOSTASI SUCCESSIVA SU VASI SINGOLI: ELETTROCOAGULAZIONE LEGATURA SUTURA COAGULAZIONE A INFRAROSSI LASER Le manovre di emostasi chirurgica successiva comprendono azioni - su vasi singoli - su zone diffuse a seconda delle caratteristiche del sanguinamento. Su vasi singoli sono possibili le seguenti manovre: - legatura (vedi sopra) - elettrocoagulazione, che consiste nell’indurre la necrosi del moncone vascolare attraverso una folgorazione elettrica, ovviamente limitata alla zona. Ne consegue una necrosi coagulativa del moncone vascolare che quindi si chiude - coagulazione con laser o con gli infrarossi: concettualmente analoga alla elettrocoagulazione, cambiano solo gli strumenti.

7 L’ EMOSTASI CHIRURGICA
EMOSTASI SUCCESSIVA PER SANGUINAMENTO DIFFUSO: COAGULAZIONE TERMICA ARGON BEAMER COMPRESSIONE (ESTERNA) PACKING (INTERNO) METODI FARMACOLOGICI : EMOSTATICI Nel caso di sanguinamento diffuso è possibile effettuare - una cauterizzazione con agenti fisici (per es. argon beamer): si tratta ancora di apportare un insulto termico ad una zona ampia, ma mantenendo il danno a livello superficiale, inducendo una necrosi coagulativa diffusa - una compressione (per es. con la mano del chirurgo), che consente di arrestare il flusso ematico e quindi di bloccare l’emorragia per il collabimento dei vasi; il sangue ristagnante dovrebbe essere più facilmente coagulato dai suoi propri meccanismi - un tamponamento: affine alla compressione concettualmente, si effettua però in organi interni con materiale di medicazione -- una emostasi di supporto con mezzi farmacologici.

8 Coagulazione termica Utilizzata sia nell’emostasi primaria che secondaria Include anche le tecniche come l’argon beamer e le tecniche diatermiche Utilizza l’energia termica per cauterizzare i vasi Viene utilizzata sia come mezzo per l’emostasi primaria che nell’emostasi secondaria Campi di impiego Sebbene sia molto utilizzata come mezzo per attuare l’emostasi primaria, è meno utilizzata rispetto alle colle o agli emostatici come mezzo di supporto per l’emostasi secondaria

9 Emostatici Creano una barriera all’emorragia permettendo al sangue di coagulare Composti da collagene, cellulosa o gel Disponibili in varie forme. Possibilità di tagliarli ed adattarli alla forma desiderata Coadiuvano l’emostasi formando una barriera che permette la formazione del coagulo Possono essere utilizzati assieme alla colla di fibrina per permetterne l’adesione Campi di impiego Utilizzati in molte tipologie di chirurgie Efficaci per lievi e moderate emorragie Permettono di applicare, se necessario, pressione esterna

10 Colle biologiche Utilizzano il meccanismo fisiologico della formazione del coagulo Utilizzate per ottenere l’emostasi, la chiusura atraumatica della ferita Molto utilizzate grazie alla compatibilità con i tessuti, e la biodegradabilità Utilizzata in gocce o spray La preparazione prevede la miscelazione dei componenti o il riscaldamento delle soluzioni congelate Campi di impiego Chirurgie a cielo aperto e procedure mininvasive Utili per aree non troppo estese Utilizzate nella formulazione spray per aree estese dove è presente una lieve emorragia per ottenere un effetto sigillante

11 Dispositivi Medici Tabotamp Spongostan Floseal Coseal Bioglue

12 Tabotamp “Più sicurezza in chirurgia cardiovascolare”
“Emostatico riassorbibile in cellulosa ossidata rigenerata” Tabotamp Tabotamp fibrillare

13 Floseal Dispositivo medico
Trombina di origine bovina e gelatina di origine bovina Ha effetto adesivo solo in presenza di sangue Si conserva a temperatura ambiente per 12 mesi Viene fornito in kit per la preparazione prima dell’uso

14 Coseal Dispositivo medico
Due polimeri sintetici di polietilene glicosile (PEG) Indicato nella chirurgia vascolare Si conserva a temperatura ambiente per 12 mesi Viene fornito in kit per la preparazione prima dell’uso

15 Bioglue Dispositivo medico Albumina di siero bovino e glutaraldeide
Legame adesivo entro 2 minuti Indicato in chirurgia gastroenterologica e vascolare Rapida polimerizzazione Conservazione a temperatura ambiente

16 Specialità medicinali
TachoSil Tissucol Colla di fibrina allo stato solido su supporto di collagene Colla di fibrina liquida

17 Tissucol Colla di fibrina liquida, viene spalmato o spruzzato sulla superficie da trattare Fibrinogeno, trombina umani, aprotinina (bovina), Fattore XII, Cloruro di Calcio Si conserva congelato alla temperatura di -18°C Se preparato e non utilizzato, non può essere ricongelato e deve essere utilizzato entro 36 ore Richiede tempo per scongelarlo (90 minuti per il 5ml). Se lo scongelamento viene accelerato c'è il rischio che il prodotto si deteriori.

18 TachoSil Colla di fibrina allo stato solido applicata su un supporto di collagene di origine equina, viene applicato sulla superficie da trattare Fibrinogeno e trombina di origine umana Effetto emostatico e sigillante Si conserva a temperatura ambiente E’ pronto all’uso

19 Riboflavina (colorante per evidenziare la parte attiva)
TachoSil è costituito da un patch di collagene rivestito su un solo lato da: Fibrinogeno umano Trombina umana Riboflavina (colorante per evidenziare la parte attiva) Come è possibile? L’attivazione prematura del fibrinogeno e trombina, con la relativa formazione del coagulo, sono prevenute grazie al particolare procedimento utilizzato per la produzione. Non appena la parte attiva, viene a contatto con un liquido (sangue, linfa, acqua), ha inizio l’azione fondamentale del prodotto che mima il processo fisiologico di cicatrizzazione: fibrinogeno umano e trombina umana, si dissolvono e interagiscono. La trombina inizia a trasformare il fibrinogeno, degradandolo a monomeri di fibrina che conglutinano formando fibrina polimerica. Questo processo, accelerato dal fattore XIII proveniente dal sangue del ricevente, dà luogo alla formazione di una rete collosa che mantiene il patch di collagene saldamente adeso alla lesione arrestando l’emorragia e formando una barriera impermeabile a liquidi o gas.

20 Combinando le proprietà adesive della colla di fibrina con il supporto meccanico del collagene, TachoSil si fissa saldamente alla lesione in 3-5 minuti. La polimerizzazione della fibrina provoca la saldatura della spugna di collagene alla superficie della lesione, in un processo che dura fra i 3 ed i 5 minuti e che viene facilitato con una gentile compressione manuale esercitata dal chirurgo Quattro messaggi importanti: È pronto all’uso Fornisce in maniera atraumatica ed efficace un supporto a tessuti fragili e traumatizzati (esempio rottura della milza) Ricosttuisce e protegge l’integrità dei tessuti grazie alla elevata adesività che permette al patch di fissarsi sul tessuto. L’elevata flessibilità ed estensibilità permette di seguire i movimenti fisiologici degli organi (esempio espansione e compressione del polmone)

21 TachoSil mima le tappe essenziali della cascata della coagulazione •
TachoSil mima le tappe essenziali della cascata della coagulazione • TachoSil ripristina l’integrità dei tessuti. • TachoSil facilita il processo di cicatrizzazione delle ferite fornendo un supporto per la guarigione dei tessuti Quando la spugna è applicata in forma inumidita, essa inizialmente aderisce alla zona interessata per forza capillare: la struttura a nido d’ape moltiplica la superficie di contatto e amplifica questo effetto dovuto alla tensione superficiale. Molto rapidamente inizia poi la azione fondamentale del prodotto, che mima il processo fisiologico di cicatrizzazione: in contatto con i fluidi corporei – segnatamente con il sangue, ma anche con altri fluidi corporei quali la linfa – il contatto fra il collagene della spugna e le piastrine del sangue del ricevente inizia ad attivare il meccanismo di coagulazione. La trombina inizia a trasformare il fibrinogeno, eliminando i fibrinopeptidi A e B e degradandolo a monomeri di fibrina che iniziano ad aderire alle superfici contrapposte e successivamente conglutinano formando fibrina polimerica. Questo processo, accelerato dal fattore XIII proveniente dal sangue del ricevente, dà luogo alla formazione di una rete collosa che blocca la spugna di collagene contro la lesione. TachoSil ® è compatibile con i tessuti umani e va incontro a degradazione in un arco di tempo compreso fra le 3 e le 12 settimane, quando la sua azione emostatica e cicatrizzante è ormai completata. In modelli animali è stato dimostrato che 2 settimane dopo l’apposizione di TachoSil ® la zona interessata è infiltrata da un tessuto di granulazione fibrovascolare aspecifico; dopo 4 settimane il prodotto è stato digerito e sostituito da un tessuto povero di cellule, costituito per lo più da collagene. Il processo di degradazione è affine a quello del materiale chirurgico riassorbibile e presenta le caratteristiche di una debole reazione da corpo estraneo. TachoSil viene riassorbito in 3-12 settimane a seconda del sito di applicazione.

22 La colla di fibrina fissa il collagene stabilmente al sito di applicazione riducendo le complicanze postoperatorie come il sanguinamento successivo e le aderenze. Emorragie complesse La milza è un organo molto delicato e molto vascolarizzato che in caso di trauma deve spesso venire rimosso. Com TachoSil è possibile, in molti casi, riuscire a bloccare il sanguinamento e permettere di salvare l’organo. Nelle emorragie complesse come quelle che si verificano nei traumi della milza, nella chirurgia delle pelvi e talvolta nella chirurgia prostatica TachoSil si rivela come un valido strumento a disposizione del chirurgo!

23 Generatore di radiofrequenza la sigillatura dei vasi
per la sigillatura dei vasi

24 Principio fisico applicato
Il LigaSure è un sistema che sfrutta la combinazione di Pressione e Radio Frequenza per la creazione di una vera sintesi dei vasi.

25 Il collagene e l’elastina si fondono per creare un tessuto identico a quello originale
Non necessita di variazione nella tecnica operatoria Può essere utilizzato con sicurezza su vasi fino a 7mm di diametro Effetto termico laterale ≤ 2mm, ≤ 1mm con manipolo precise Non affida l’emostasi al trombo prossimale Tempo di sintesi che varia dai 4 ai 6 sec

26 Tecnica di utilizzo Strato di tessuto contenente vasi
Non necessita la mobilizzazione del vaso ma lo sintetizza ugualmente all’interno di porzioni di tessuto

27 Risultati Tessuto sottile, elastico Fusione dello strato intimale
non necessita di applicazioni multiple

28 Risultati Sintesi resistente a pressioni 3 volte superiori alla normale pressione sistolica Riduzione dei tempi operatori Notevole beneficio per il paziente nel post operatorio

29 Applicazioni chirurgiche
In tutte le procedure (Open e laparoscopiche) nelle quali è necessario effettuare chiusure di vasi fino a 7 mm di diametro e strati di tessuto contenente vasi

30 Manipolo: LIGASURE PRECISE
TIROIDECTOMIA Manipolo: LIGASURE PRECISE Lunghezza: 16.5 cm

31 COLECTOMIA Open: Std, Xtd, Atlas Short Laparoscopico:
Ligasure V, Atlas Ls1100

32 Sigillatura della vena mesenterica inferiore

33 Tiroidectomia

34 EMORROIDECTOMIA

35 SUTURATRICI MECCANICHE

36 PPCEEA* Line Strumento Monouso Tilt Top 5 misure Profilo Ribassato
Curva

37 PPCEEA* Line Strumento Monouso PPCEEA 21 PPCEEA 25 Acqua Bianca
Testina non ribaltabile PPCEEA 28 Blu

38 PPCEEA* Line Strumento Monouso PPCEEA 31 Verde PPCEEA 34 Gialla

39 TA DST – Disposable Instrument
30 45 60 90 Reloadable x 7

40 DST Series* GIA*

41 ENDO GIA

42 TA


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