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CANCRO DEL RETTO. Surgeon Radiation Oncologist Medical Oncologist Pathologist Radiologist Endoscopist Trattamento multidisciplinare.

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Presentazione sul tema: "CANCRO DEL RETTO. Surgeon Radiation Oncologist Medical Oncologist Pathologist Radiologist Endoscopist Trattamento multidisciplinare."— Transcript della presentazione:

1 CANCRO DEL RETTO

2 Surgeon Radiation Oncologist Medical Oncologist Pathologist Radiologist Endoscopist Trattamento multidisciplinare

3 Cancro del Retto 30% dei carcinomi colorettali Maschi > Femmine

4 Ca retto = Ca colon anatomia funzione/fisiologia Recidive locali e a distanza Approcci Stadiazione Chirurgia Terapia (neo)adiuvante

5 Anatomia del retto 15 cm in lunghezza Non ha appendici epiploiche Inizia al promontorio sacrale Si estende al canale anale

6 Strutture vicine Sacro Coccige Plessi ipogastrici Prostata Vesciche seminali Vasi deferenti Ureteri Vescica Vagina Vasi iliaci Pareti pelviche MM elevatori Sfinteri anali

7 Funzione rettale normale Serbatoio (compliance) Sensazione Riflessi retto-sfinterici Svuotamento (contrattilità/peristalsi)

8 Considerazioni particolari sul Ca del retto Recidive locali 5-40% Terapie neoadiuvanti Procedure sphincter-saving Funzionalità post-trattamento

9 Segni e sintomi Beart et al. J Am Coll Surg 181: ,1994 Segni e Sintomi(%) Sanguinamento rettale60 Tenesmo 50 Variazioni alvo43 Sangue occulto26 Dolore addominale21 Malessere9 Ostruzione9 Dolore pelvico5

10 Diagnosi e Stadiazione Anamnesi personale e familiare Esplorazione rettale Rettoscopia e biopsia Colonscopia Esami ematochimici di routine, CEA TC torace-addome RM pelvica Ecografia transrettale (TC-PET) ? DIAGNOSI STADIO

11 Esplorazione digitale Distanza dal m.a. Dimensioni Quadranti interessati Mobilità/fissità Tono sfinteriale Posizione laterale sinistra di Sims

12 Classificazione sec. Mason StadioDefinizione CS1Mobile sul piano muscolare (confinamento della lesione alla mucosa e sottomucosa) CS2Mobile, ma non dissociabile dalla parete rettale, (assenza di diffusione della lesione oltre la parete) CS3Mobilità del tumore ma con retto leggermente fisso (infiltrazione del grasso perirettale) CS4Parete rettale fissa (infiltrazione strutture adiacenti) CS = Clinical Stadium

13 Rettoscopia con endoscopio rigido Biopsie E la più accurata determinazione della distanza del polo inferiore del tumore dal margine anale Definire i quadranti coinvolti

14 Colonscopia Biopsie Ca sincroni (5% carcinomi, 20-30% polipi) Se non eseguita prima dell'intervento va fatta entro i 3 mesi successivi

15 TAC Torace - Addome superiore Per valutare l'eventuale presenza di malattia metastatica Consente valutazioni sull'operabilità delle lesioni e sulla possibile strategia terapeutica

16 TAC o RM pelvica T: grado di invasione parete rettale e organi circostanti N: stato linfonodale Accuratezza parametro T: 54-94% Accuratezza parametro N: 50-90%

17 Ecografia Transrettale (TRUS) Accuratezza parametro T: 62-92% Accuratezza parametro N: 64-88%

18 Antigene Carcino Embrionario (CEA) Utile nel follow-up del paziente Se > 5 fattore prognostico negativo e fattore predittivo negativo di risposta alla radiochemioterapia

19 Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM) Stadiazione cTNM I (T1-2 N0) cTNM II-III (T3-4 N0 o ogni T N1-2) cTNM IV (M1) Chirurgia Trattamenti Neoadiuvanti Palliazione

20 Stadio ClinicoOpzioni T1-2, N0, M0 Early rectal cancer Total Mesorectal Excision (TME) Escissione transanale (T1 selezionati) T3-4 e/o N1-2 locally advanced ChemioRT preop TME M1* resecabile Chemio TME TME Chemio M1 non resecabile 1.Sintomatico: 1) resezione; 2) stomia; 3) laser; 4) stent 2.Asintomatico: CT e rivalutazione * Se sintomatico: Chirurgia Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM)

21 Evoluzione della chirurgia E. Miles, APR, 1908 B. Heald, TME, 1982

22 Variazioni nel tipo di interventi per ca rettale in 15 anni Clin Chir II - PD

23 Opzioni chirurgiche 1.Escissione locale 2.Chirurgia radicale 1.APR 2.LAR 3.CAA 3.Chirurgia palliativa

24 Escissione locale

25 Escissione Locale (EL) 1.Polipectomia endoscopica 2.Escissione transanale – TEM (Transanal endoscopic microsurgery) – 3. Escissione transacrale (Kraske) Possibili alternative

26 Escissione locale Criteri di selezione Fattori istologici favorevoli –Grading 1-2 –No invasione linfovascolare/perineurale –Margini indenni No fissità del tumore No linfonodi all'imaging Dimensioni 3 cm Tis o T1

27 Resezione chirurgica radicale

28 Opzioni chirurgiche RAR : Resezione anteriore di retto (1/3 sup.) LAR: Low Anterior Resection (resezione bassa), nelle varianti: –coloretto anastomosi meccanica (LAR) –coloano anastomosi manuale (CAA) –resezione intersfinterica APR: amputazione del retto per via addominoperineale

29 Principi di oncologia chirurgica ٠ Rimozione del tumore con margini adeguati ٠ Linfadenectomia adeguata ٠ Dopo CRT neoadiuvante aspettare almeno 5-8 settimane ٠ Chirurgia Nerve-sparing

30 Total Mesorectal Excision (TME) La fascia mesorettale è una struttura che riveste il mesoretto L'asportazione completa è una tecnica oncologicamente corretta Migliora la sopravvivenza Riduce le lesioni ai nervi pelvici Non necessaria per i Ca del retto alto

31 Margine distale adeguato 5 cm 2 cm Retto altoRetto basso

32 Resezione Anteriore di Retto (RAR) 1- Legatura bassa dellIMA con risparmio della branca ascendente 2- Legatura dellIMA alla sua origine dallaorta

33 Resezione Anteriore bassa di Retto (LAR) 2 Retto Margine superiore del piano degli elevatori Ano

34 Resezione intersfinterica Indicata nei carcinomi rettali molto bassi

35 Sindrome della resezione anteriore Frequenza (2-6 scariche/die) Urgency (6-60%) Leakage/soiling (28-53%) Difficoltà a discriminare feci/gas(50-90%) Sintomi correlati al livello dell'anastomosi Miglioramento col tempo

36 Indicazioni alla APR Infiltrazione degli sfinteri Funzione sfinteriale scadente Preferenza del paziente

37 APR APR: Amputazione addomino-perineale secondo Mayo (1906)-Miles (1908). Intervento modificato da Lloyd-Davies nel 1938 e da Localio nel 1967.

38 Prevede la resezione di: colon discendente distale sigma, retto, ano muscoli elevatori tessuto cellulo-adiposo delle fosse ischio-rettali e pelvi-rettali APR

39 Ricostruzione della continuità digestiva

40 Neoretto CAA diretta (Manuale o Meccanica) J-pouch colica Coloplastica trasversa ( Graciloplastica)

41 Ottimizzare la qualità di vita Il reservoir colico (J-pouch) migliora i risultati funzionali La pouch colica di non più di 5 cm evita la stipsi Riduzione delle deiscenze

42 Stomie RAR o LAR si confeziona unileostomia temporanea per proteggere lanastomosi. Dopo 3 mesi circa si ripristina la continuità intestinale APR colostomia definitiva Stomia perineale continente

43 Sauer et al. N Engl J Med 2004;351: CRT pre vs. post Overall Survival (OS) e disease free survival (DFS) valutate nel german trial.

44 Trattamento neoadiuvante 1) Stadio clinico: cT3-4 e/o cN1-2 2) Terapia neoadiuvante: pCRT 3) Chirurgia: escissione totale del mesoretto 4) Chemioterapia adiuvante: 5-FU dopo 6-8 settimane entro 4-8 settimane

45 Trattamento neoadiuvante Vantaggi - Basso tasso di recidive locali - Buona prognosi (nei responders) Svantaggi - Tossicità acuta e cronica - Complicanze chirurgiche - 20% di overtreatment - 60% scarsa risposta

46 Recidive locali Recidive a distanza Sopravviv. a 5 anni Sauer (2004) 6%36%76% Gerard (2006) 8%31%67% Bosset (2006) 9%34%66% Outcome dopo RCT+chirurgia

47 OSDFS Risposta completa Stipa, F. et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: Outcome dopo RCT+chirurgia

48 Terapie palliative

49 Terapie palliative Quando in prima linea? Malattia metastatica diffusa Per controllare i sintomi Per prevenire o alleviare lostruzione Per evitare le complicanze di uneventuale resezione radicale

50 Terapie palliative Opzioni Radio-chemioterapia Posizionamento di stent Brachiterapia Laser terapia Colostomia - ileostomia

51 Terapie palliative Controllo del dolore Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee [World Health Organization Technical Report Series, 804]. Geneva, Switzerland: World Health Organization; p NSAIDs +/- terapie adiuvanti Oppioidi + NSAIDs +/- terapie adiuvanti Oppioidi Dolore persistente o in aumento Dolore persistente o in aumento Libertà dal dolore 1 3 2

52 Recidiva di Cancro del retto

53 Recidiva di cancro del retto Fino al 70% dei pazienti life-long Sede di recidiva - 25% locale - 25% a distanza - 50% entrambe 80% diagnosticate entro 2 anni dall'intervento


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