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La sindrome fibromialgica la sindrome di Raynaud Le neuropatie Canalicolari dell'Arto Superiore Rapallo 18 giugno 2011 Roberto Franceschini Dipartimento.

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1 La sindrome fibromialgica la sindrome di Raynaud Le neuropatie Canalicolari dell'Arto Superiore Rapallo 18 giugno 2011 Roberto Franceschini Dipartimento Medico ASL4 SC Medicina Interna Ospedale Nostra Signora di Montallegro Rapallo

2 Definizione È una forma di reumatismo extra articolare generalizzato, con sintomatologia dolorosa assai variabile come intensità e localizzazione. Essa è associata a senso di tensione o rigidità a carico di muscoli, tessuti periarticolari e sottocutaneo, legamenti ed inserzioni tendinee. Caratteristica fondamentale è la presenza di zone dermo-ipodermiche dette tender points, la cui palpazione evoca un vivo dolore.

3 oAttualmente è considerata una malattia psicosomatica. Fa parte di un gruppo di malattie definite Sindromi Somatiche Funzionali oGli attuali orientamenti sulla fisiopatologia puntano su una alterazione dei processi di percezione del dolore a livello del SNC

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6 Criteri diagnostici oDolore muscolo-scheletrico diffuso, sia a dx che a sinistra del corpo, o sopra e sotto il giro-vita oPositività di almeno 11 dei 18 tender points oAssenza di segni di flogosi all'E.O. o negli esami di laboratorio

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12 Annemans L, Arthritis Rheum; 2008; 58: 895

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14 New criteria for FM oOld pain only, for research oNew pain + other symptoms oClinically applicable oTake into account symptoms other than pain oAddressing real concepts of FM oA severity scale

15 Leg lower Rt. Lt. Shoulders Rt. Lt. Hips Rt. Lt. Jaw Rt. Lt. Leg upper Rt. Lt. Arm upper Rt. Lt. Arm lower Rt. Lt. Upper Back Lower Back Neck Chest Abdomen 19 Widespread pain index (WPI)….19Pain

16 All the other symptoms……12 oFatigue oSleep oCognitive changes othe mass of other symptoms Other symptoms

17 the mass of other symptoms Muscle pain, irritable bowel syndrome, dizziness, insomnia, chest pain, nausea, diarrhea, wheezing, itching, ringing in ears, oral ulcers, seizures, dry eyes, shortness of breath, easy bruising, loss of appetite, bladder symptoms, etc… All collapsed into an MD question……. …………………..or a patient response

18 19 12 Somatic symptoms Pain + other symptoms

19 31 /13 oMaximum score 31 oSeverity cut-off 13

20 FM diagnosis 13 is a guide for grade of severity Pain >7 + Symptom Severity >5 Pain Symptom Severity >9

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24 Conclusioni oLa diagnosi di FM si basa su una storia di mialgie e artralgie in un paziente che non presenta segni di flogosi articolare o muscolare all'EO o negli esami di laboratorio oLe indagini di laboratorio e strumentali devono essere ridotte al minimo oEsami supplementari devono essere presi in considerazione in casi particolari (disturbi del sonno - OSAS e RLS-) oLa FM può coesistere anche con altre patologie reumatologiche, e questo può porre problemi terapeutici

25 Fenomeno di Raynaud Esagerata risposta vascolare al freddo o a stimoli emozionali, consistente in una anomala vasocostrizione delle arterie digitali o delle arteriole sottocutanee. Il FR è considerato primario se i sintomi si verificano in assenza di patologie concomitanti

26 Acrocyanosis is persistent, painless, symmetric cyanosis of the hands, feet, or face caused by vasospasm of the small vessels of the skin in response to cold. Acrocyanosis usually occurs in women and is not associated with occlusive arterial disease. The digits and hands or feet are persistently cold and bluish, sweat profusely, and may swell. In acrocyanosis, unlike Raynaud's syndrome, cyanosis persists and is not easily reversed, trophic changes and ulcers do not occur, and pain is absent. Pulses are normal. Erythromelalgia is distressing paroxysmal vasodilation of small arteries in the feet and hands and, less commonly, in the face, ears, or knees; it causes burning pain, increased skin temperature, and redness. This rare disorder may be primary (cause unknown) or secondary to myeloproliferative disorders (eg, polycythemia vera, thrombocythemia), hypertension, venous insufficiency, diabetes mellitus, SLE, RA, lichen sclerosus, gout, spinal cord disorders, or multiple sclerosis.

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29 Anamnesi per definire se: 1.Le dita sono insolitamente sensibili al freddo? 2.Cambiano colore durante lesposizione al freddo? 3.Esse appaiono bianche, blu o entrambe 3.Esse appaiono bianche, blu o entrambe? La diagnosi di fenomeno di Raynaud è esclusa le le risposte 2 e 3 sono negative La diagnosi di fenomeno di Raynaud è confermata se le tre risposte sono positive Escludere potenziali cause o fattori aggravanti Terapie farmacologiche o prodotti tossici bleomicina, vinblastina, cisplatino, interferone, estrogeni, nicotina, narcotici, simpaticomimetici, ciclosporina, cocaina, polivinili, ergotaminici, clonidina Fattori ambientali ed eventi traumatici congelamento, lesioni da vibrazioni, sindrome della mano da martello pneumatico, ecc.. Neuropatie Sindrome del tunnel carpale. Pazienti che hanno sintomi/segni suggestivi per malattie sistemiche (mialgie, artralgie, febbre, astenia, perdita di peso, rash, artrite, sindrome sicca, sintomi riferibili a patologie cardiache o polmonari) con o senza anomalie capillaroscopiche dovrebbero eseguire i seguenti accertamenti: Emocromo ed esami bioumorali di routine internistica, ANA, ENA, Reuma test, C3 e C4. I pazienti con anamnesi e esame fisico negativi, assenza di lesioni digitali o gangrena e capillaro- scopia negativa non necessitano di ulteriori esami e vengono considerati affetti da fenomeno di Raynaud primario. I pazienti che hanno storia di attacchi asimmetrici o ad un solo dito, polsi assenti, asimmetria pressoria, devono eseguire pletismografia digitale, ecodoppler arterioso oppure angiografia. Il risultato positivo è determinante per la diagnosi di arteriopatia (aterosclerosi, tromboangioite obliterante, malattia embolica, vasculite, sindrome dello stretto toracico Il risultato positivo è determinante per la diagnosi di arteriopatia (aterosclerosi, tromboangioite obliterante, malattia embolica, vasculite, sindrome dello stretto toracico). I pazienti con risultati negativi devono proseguire i seguenti accertamenti: Funzionalità tiroideaFunzionalità tiroidea Elettroforesi delle proteineElettroforesi delle proteine Ricerca delle crioglobuline.Ricerca delle crioglobuline. Se i risultati sono negativi si tratta di fenomeno di Raynaud primario. Se i risultati sono positivi occorre considerare altre malattie sistemiche: Ipotiroidismo, cancro, sindrome delle emoagglutinine a freddo, crioglobulinemia, sindrome POEMS, criofibrinogenemia. I pazienti con risultato positivo hanno una malattia reumatica: SclerodermiaSclerodermia LESLES Connettivite MistaConnettivite Mista DermatomiositeDermatomiosite PolimiositePolimiosite Sindrome di SjögrenSindrome di Sjögren Connettivite indifferenziataConnettivite indifferenziata

30 In conclusione…..

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32 Criteri per la diagnosi di FR secondario o età di inizio più tardiva (> 40 anni) o episodi intensi, dolorosi, asimmetrici o lesioni ischemiche cutanee o anormalità capillaroscopia Test di laboratorio consigliati o Es emocromocitometrico o Funzionalità epatica e renale o Esame urine completo o Ra test e Ab anti-citrullina o Dosaggio del complemento o ANA

33 FR primario oTerapia non farmacologica oCalcio-antagonisti (nifedipina mg/die o amlodipina 5-20 mg/die) oASA (bassi dosaggi) FR secondario oTp non farmacologica + Ca-antagonisti + ASA oNitroderivati t.d. oInibitori della fosfodiesterasi (sildenafil) Ischemia severa (necessita di ricovero) oControllo del dolore (oppiacei) oCa-antagonisti + ASA oEparina a BPM oSimpaticectomia chimica temporanea oIloprost i.v. oSimpaticectomia chirurgica locale

34 Grazie per l'attenzione


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