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IL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO IN R.S.A.: RICONOSCERE E GESTIRE IL PROBLEMA.

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Presentazione sul tema: "IL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO IN R.S.A.: RICONOSCERE E GESTIRE IL PROBLEMA."— Transcript della presentazione:

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2 IL DISTURBO DEL COMPORTAMENTO IN R.S.A.: RICONOSCERE E GESTIRE IL PROBLEMA

3 ASPETTI DEMOGRAFICI Negli ultimi 100 anni laspettativa di vita media è di 25 anni (50%) Nei paesi occidentali alla fine dell800 laspettativa di vita era di poco superiore ai 40 anni 75 anni per gli uomini Oggi: 81 anni per le donne

4 OLDESTOLD OLD OLD YOUNG OLD LE TRE FASI DELLA VECCHIAIA > 85 aa aa aa

5 Nel Mondo: 1900: 15 mil. di anziani (> 65 aa) = 65 aa) = < 1% della popolazione tot. 1992: 340 mil. = 6.2% della popolazione tot. 2050: 2.5 miliardi = 20% della popolazione tot. In Italia: 1999: > 65 aa = 18% della popolazione 2009: > 65 aa = 21% della popolazione 2024: > 65 aa = 26% della popolazione Nel 1995 il n° di soggetti > 60 aa ha superato quello dei 60 aa ha superato quello dei < 20 aa LItalia con il più basso indice di natalità e la più alta percentuale di ultrasessantenni è il paese più vecchio del mondo!!

6 Invecchiamento della popolazione e sue conseguenze prevalente dei soggetti di età > 80 anni (del 300% negli ultimi 50 aa) prevalente dei soggetti di età > 80 anni (del 300% negli ultimi 50 aa) donne molto anziane (rapporto 2:1 con gli uomini) donne molto anziane (rapporto 2:1 con gli uomini) patologie croniche-degenerative patologie croniche-degenerative numero disabili numero disabili spesa previdenziale spesa previdenziale spesa sanitaria spesa sanitaria

7 IL GRANDE VECCHIO (The Oldest Old) 3.5 milioni di statunitensi > 85 aa il numero delle donne è 2.6 volte > degli uomini rappresentano l1.2% dellintera popolazione rappresentano il 10% dei > 65 aa 1/4 di tutti gli uomini ed il 15% degli anziani > 85 aa vive in residenze per anziani, vs l1.4% di quelli aa 50% dei > 85 aa ha problemi di udito e compromissione della vista la fragilità è una condizione assai frequente

8 LINVECCHIAMENTO CEREBRALE Aspetti strutturali NEURONI: numero dendriti e sinapsi dendriti e sinapsi rigenerazione sinaptica rigenerazione sinaptica n° e funzione recettori n° e funzione recettori CELLULE GLIALI: astrociti corticali (gliosi senile) microglia microglia MICROCIRCOLO:angiopatia congofila spazi perivascolari spazi perivascolari FLUSSO: autoregolazione se variazioni pressorie estreme Aspetti metabolici METABOLISMO ENERGETICO: solo in età molto avanzata BARRIERA EMATOENCEFALICA: non modificazioni significative NEUROTRASMETTITORI: acetilcolina serotonina serotonina GABA GABA

9 CERVELLO SENILE: CONSEGUENZE CLINICHE postura in lieve flessione andatura incerta, a piccoli passi, con base allargata Profilo motorio: tono muscolare tono muscolare forza forzaINSICUREZZADEBOLEZZAINSTABILITA

10 Profilo cognitivo Memoria: complessivamente Memoria: complessivamente Capacità visuo spaziali: tempi di reazione Linguaggio: della terminologia, delleloquio Orientamento: nel tempo e nello spazio Profilo comportamentale Alterazione ritmo sonno veglia Labilità emotiva Tendenza alla depressione

11 LE DEMENZE Definizione: condizione caratterizzata da una compromissione della memoria e da alterazioni di almeno una delle altre funzioni corticali superiori (afasia, aprassia, agnosia, incapacità di astrazione e programmazione) di entità tale da compromettere le usuali attività lavorative e sociali del paziente. A tali sintomi possono associarsi altri disturbi cognitivi (deficit dellorientamento visuo-spaziale, difficoltà nella lettura e nella scrittura, capacità di giudizio), del comportamento (disinibizione, aggressività, apatia), del tono dellumore (ansia, depressione) e del sonno. Il termine demenza si riferisce ad una serie di sintomi riscontrabili in alcune malattie, dove vi sia deterioramento o perdita di cellule cerebrali. La perdita di cellule cerebrali è un processo naturale dellinvecchiamento, ma nelle malattie che conducono alla demenza si verifica a un ritmo così veloce da impedire al cervello di funzionare normalmente.

12 LE DEMENZE Le dimensioni del problema (1). - Nel Veneto: nel 1999 : > 65 aa = il 16% della popolazione generale nel 2009 : > 65 aa = il 21% nel 2009 : > 65 aa = il 21% nel 2024 : > 65 aa = il 26% nel 2024 : > 65 aa = il 26% - In Italia: il 9% > 65 aa è affetto da demenza raddoppio entro il 2020 nel 2005 i malati di Alzheimer erano circa Prevalenza 4–10% > 65 aa, 20% > 80 aa, > 50% > 90aa - Incidenza 1% di nuovi casi/anno > 65 aa 3% > 80 aa - Studio ILSA:12 nuovi casi/anno/ 1000 abitanti di malattia vengono diagnosticati nuovi casi/anno/ popolazione generale

13 La demenza senile è correlata alletà o correlata allinvecchiamento? Evidenze da una metanalisi della prevalenza di demenza nel paziente in età molto avanzata Relazione, espressa in tre modalità diverse, tra età e prevalenza di demenza in una metanalisi di nove studi Ritchie e Kildea, Lancet 1995; 346: Prevalenza % Logistica modificata Logistica Esponenziale

14 Prevalenza percentuale della demenza nellanziano per classi quinquennali in 10 studi italiani (modificata da Lucca et al., 2001)

15 Cause di demenza organica Diagnosi neuropatologica in 400 pazienti Studio longitudinale di Lund (1992) - DAT: demenza tipo Alzheimer McKeith et al, Neurology 1996; 47: % 12% 26% 9% 3% 8% DAT Miste (DAT + demenza vascolare) Demenza vascolare Degenerazioni fronto- temporali non-DAT (incl. morbo di Pick 1%) Encefaliti (incl. morbo di Creutzfeldt-Jacob) Altre demenze (incl. Tumori 1%)

16 Malattia di Alzheimer e disabilità Deficit Cognitivo DISABILITÀ Disturbo comportamentale Deficit funzionale Funzionalità caotica

17 COGNITIVITÀFUNZIONECOMPORTAMENTO

18 Terminologia Sintomi comportamentali e psicologici della demenza Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD) Sintomi non cognitivi Sintomi comportamentali Sintomi psicologici e psichiatrici

19 Definizione Questi termini descrivono un eterogeneo gruppo di sintomi psichiatrici, reazioni psicologiche e comportamenti che si presentano nei soggetti affetti da demenza di qualsiasi eziologia IPA Consensus Conference, 1996

20 Definizione di demenza Compromissione della memoria e di un altro dominio cognitivo. Questi deficit rappresentano un declino rispetto a un precedente livello funzionale e sono sufficientemente gravi da compromettere le attività della vita quotidiana. Compromissione della memoria e di un altro dominio cognitivo. Questi deficit rappresentano un declino rispetto a un precedente livello funzionale e sono sufficientemente gravi da compromettere le attività della vita quotidiana. ( DSM-IV,1994) ( DSM-IV,1994)

21 LE DEMENZE Sintomi cognitivi - Deficit della memoria - Disorientamento temporale e spaziale - Aprassia - Afasia, alessia, agrafia - Deficit di ragionamento astratto, di logica di giudizio - Acalculia - Agnosia - Deficit visuospaziali

22 LE DEMENZE Sintomi non cognitivi - Psicosi (deliri paranoidei, strutturati o misidentificazioni, allucinazioni) - Alterazioni dellumore (depressione, euforia, labilità emotiva) - Ansia - Sintomi neurovegetativi (alterazioni del ritmo sonno – veglia, dellappetito, del comportamento sessuale) - Disturbi dellattività psicomotoria (vagabondaggio, iperattività senza scopo, acatisia) - Agitazione (aggressività verbale o fisica, vocalizzazione persistente) - Alterazioni della personalità (indifferenza, apatia, disinibizione, irritabilità)

23 LE DEMENZE - 70% manifesta apatia - 40% manifesta irritabilità - 30% manifesta disinibizione - 60% manifesta agitazione (che può manifestarsi spesso con vocalizzazione persistente e/o con aggressività verbale e/o fisica) - 50% manifesta ansia % manifesta sintomi depressivi % manifesta euforia - 40% manifesta labilità emotiva - 40% presenta un comportamento motorio aberrante % presenta sintomi psicotici

24 Definizione di BPSD Questi termini descrivono una gamma eterogenea di segni e sintomi di alterazione della percezione, del contenuto del pensiero, dellumore o del comportamento che si osservano frequentemente nei soggetti affetti da demenza di qualsiasi eziologia IPA Consensus Conference, 1996

25 Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia Sintomi affettivi Sintomi affettivi depressione, ansia, irritabilità depressione, ansia, irritabilità Sintomi psicotici Sintomi psicotici deliri, allucinazioni deliri, allucinazioni Disturbi della condotta Disturbi della condotta sonno, alimentazione, sessualità sonno, alimentazione, sessualità Comportamenti specifici Comportamenti specifici vagabondaggio, agitazione/aggressività vagabondaggio, agitazione/aggressività Finkel & Burns, 2000

26 Disturbi psico-comportamentali e demenza

27 Prevalenza dei BPSD I BPSD erano presenti nel 75% dei dementi. Il 55% presentava contemporaneamente due o più disturbi, il 44% tre o più. Non cera differenza in prevalenza di BPSD tra i AD e quelli con altri tipi di demenza, ad eccezione dellattività motoria aberrante che era più frequente negli AD ( 5,4% vs 1%;P=.02). I BPSD erano presenti nel 75% dei dementi. Il 55% presentava contemporaneamente due o più disturbi, il 44% tre o più. Non cera differenza in prevalenza di BPSD tra i AD e quelli con altri tipi di demenza, ad eccezione dellattività motoria aberrante che era più frequente negli AD ( 5,4% vs 1%;P=.02). I BPSD erano presenti nel 43% dei MCI. Depressione (20%), apatia (15%), irritabilità (15%) I BPSD erano presenti nel 43% dei MCI. Depressione (20%), apatia (15%), irritabilità (15%) Lyketsos G., JAMA Lyketsos G., JAMA. 2002

28 Impatto dei BPSD Aumento del rischio di precoce istituzionalizzazione (Morriss et al., 1990; Steele et al., 1990; ODonnell et al., 1992; Bianchetti et al, 1995) Aumento del rischio di precoce istituzionalizzazione (Morriss et al., 1990; Steele et al., 1990; ODonnell et al., 1992; Bianchetti et al, 1995) Eccesso di disabilità e peggioramento delle prestazioni cognitive (Rapaport et al, 2001; Tekin, 2001). Eccesso di disabilità e peggioramento delle prestazioni cognitive (Rapaport et al, 2001; Tekin, 2001). Aumento sostanziale dello stress dei caregiver Aumento sostanziale dello stress dei caregiver (Zanetti et al, 1997) Riduzione della qualità della vita dei pazienti e dei caregiver (Deimling and Bass, 1986; Burgio, 1996) Riduzione della qualità della vita dei pazienti e dei caregiver (Deimling and Bass, 1986; Burgio, 1996) Aumento significativo dei costi sociali Aumento significativo dei costi sociali (Murman et al, 2002; Bianchetti et al, 2002)

29 Definizione di comportamento Il comportamento è espressione di un rapporto tra ambiente e persona ed è ciò che facciamo in risposta a richieste o necessità dellambiente interno o esterno, quasi mai è una iniziativa. Il disturbo del comportamento può anche essere lespressione di richieste sbagliate che lambiente rivolge alla persona e non espressione diretta della malattia. I disturbi del comportamento sono segni messaggi di uno stress negativo che la persona sta vivendo. Il comportamento è espressione di un rapporto tra ambiente e persona ed è ciò che facciamo in risposta a richieste o necessità dellambiente interno o esterno, quasi mai è una iniziativa. Il disturbo del comportamento può anche essere lespressione di richieste sbagliate che lambiente rivolge alla persona e non espressione diretta della malattia. I disturbi del comportamento sono segni messaggi di uno stress negativo che la persona sta vivendo.

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31 Eziologia dei sintomi non cognitivi Lesioni strutturali associate a modificazione neuropatologiche Relazione paziente-caregiver Impatto di tratti di personalità premorbosa Haupt, 1999 Interazione di fattori ambientali con il comportamento Iatrogenesi e malattie somatiche

32 Correlazioni neuroanatomiche e BPSD Lapatia,la disinibizione,i disturbi dellattività motoria,i disordini alimentari sono associati a danno tissutale della parete mediale del lobo frontale destro. Lapatia,la disinibizione,i disturbi dellattività motoria,i disordini alimentari sono associati a danno tissutale della parete mediale del lobo frontale destro. Rosen HJ, BRAIN, Rosen HJ, BRAIN, 2005.

33 Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia Sintomi affettivi Sintomi affettivi depressione, ansia, irritabilità depressione, ansia, irritabilità Sintomi psicotici Sintomi psicotici deliri, allucinazioni deliri, allucinazioni Disturbi della condotta Disturbi della condotta sonno, alimentazione, sessualità sonno, alimentazione, sessualità Comportamenti specifici Comportamenti specifici vagabondaggio, agitazione/aggressività vagabondaggio, agitazione/aggressività Finkel & Burns, 2000

34 Sintomi identificati in base allosservazione del comportamento del paziente Agitazione Agitazione Aggressività Aggressività Apatia, negativismo Apatia, negativismo Comportamenti socialmente inappropriati Comportamenti socialmente inappropriati Disibinizione sessuale Disibinizione sessuale Irrequietezza Irrequietezza Tendenza a raccogliere oggetti disparati (hoarding) Tendenza a raccogliere oggetti disparati (hoarding) Wandering Wandering

35 SINTOMI NON COGNITIVI Binetti G et al. Behavioral disorders in Alzheimer disease: a transcultural perspective. Arch Neurol 1998; 55: Cummings JL et al. The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 1994; 44:

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37 SINTOMI COMPORTAMENTALI Disturbi dellattività motoria Clinicamente i disturbi dellattività motoria possono esprimersi con affaccendamento motorio afinalistico e deambulazione eccessiva (dromomania). Sono sintomi comportamentali tipici,precoci e persistenti della AD. Il vagabondaggio e il pacing in malato con demenza lieve, propendono per una forma non AD Clinicamente i disturbi dellattività motoria possono esprimersi con affaccendamento motorio afinalistico e deambulazione eccessiva (dromomania). Sono sintomi comportamentali tipici,precoci e persistenti della AD. Il vagabondaggio e il pacing in malato con demenza lieve, propendono per una forma non AD

38 Disturbi dansia Il paziente appare allarmato, spaventato, impaurito senza veri motivi Il paziente appare allarmato, spaventato, impaurito senza veri motivi È incapace di rilassarsi, si sente teso, agitato È incapace di rilassarsi, si sente teso, agitato Lamenta disturbi somatici. Lamenta disturbi somatici. È allarmato per le cose che succederanno nel futuro È allarmato per le cose che succederanno nel futuro

39 SINTOMI PSICHICI Disturbi dansia Sensazione di apprensione causata da pericolo anticipato sia esogeno che endogeno.I disturbi dansia hanno una patogenesi multifattoriale (ansia generalizzata, depressione, psicosi, ansia situazionale, paura di stare da solo), con cambiamenti nella loro espressione clinica in funzione dello stadio della malattia. Sensazione di apprensione causata da pericolo anticipato sia esogeno che endogeno.I disturbi dansia hanno una patogenesi multifattoriale (ansia generalizzata, depressione, psicosi, ansia situazionale, paura di stare da solo), con cambiamenti nella loro espressione clinica in funzione dello stadio della malattia.

40 Disturbi dansia Ansia nel contesto di una depressione Ansia nel contesto di una depressione Ansia come disturbo generalizzato secondo il DSM-IV-TR Ansia come disturbo generalizzato secondo il DSM-IV-TR Ansia situazionale o corelata a specifiche fobie Ansia situazionale o corelata a specifiche fobie Ansia legata a convicimenti deliranti Ansia legata a convicimenti deliranti Ansia di essere lasciato solo Ansia di essere lasciato solo Ansia nel contesto della miopia del futuro Ansia nel contesto della miopia del futuro

41 Depressione Il paziente sembra essere triste, malinconico, piange spesso. Il paziente sembra essere triste, malinconico, piange spesso. Non ha speranza nel futuro, appare scoraggiato. Non ha speranza nel futuro, appare scoraggiato. Perdita di autostima, dice di sentirsi un fallito, si sente un peso per la società. Perdita di autostima, dice di sentirsi un fallito, si sente un peso per la società.

42 SINTOMI PSICHICI Depressione La depressione richiede un approccio diagnostico di tipo dimensionale, piuttosto che un tipo categoriale. La depressione nella demenza, si presenta in genere in modo fluttuante nel corso della malattia. La depressione richiede un approccio diagnostico di tipo dimensionale, piuttosto che un tipo categoriale. La depressione nella demenza, si presenta in genere in modo fluttuante nel corso della malattia.

43 Depressione nella AD: approccio dimensionale. Affettiva Vegetativa Affettiva Vegetativa Umore depresso Disturbi del sonno Apatia /anedonia Disturbi dellalimentazione Distacco emotivo Variazione di peso Ansia Astenia Ansia Astenia AREE SINTOMATOLOGICHE AREE SINTOMATOLOGICHE DELLA DEPRESSIONE DELLA DEPRESSIONE IN CORSO DI DEMENZA IN CORSO DI DEMENZA Rallentamento Pessimismo Agitazione Insight Agitazione Insight Stupor Ridotta autostima Stupor Ridotta autostima Idee di perdita/colpa Idee di perdita/colpa Pensieri di morte Pensieri di morte Psicomotoria Cognitiva Psicomotoria Cognitiva

44 Criteri diagnostici per la psicosi primaria nella AD (da Jeste e Finkel, 2000) A.Sintomi caratteristici -Allucinazioni -Ideazione delirante B.Diagnosi primaria di AD C.Cronologia dellesordio della psicosi vs esordio della demenza I sintomi del criterio A non sono stati presenti prima dellesordio dellAD D. Durata e gravità I sintomi del criterio A non sono presenti, almeno periodicamente, da mese o piu e sono di entità tale da inficiare lo stato funzionale del paziente o di terzi. E.Esclusione di schizofrenia e disturbi psicotici correlati Non sono soddisfatti i criteri per la schizofrenia, disturbo schizoaffettivo, depressione delirante, disturbo dellumore con caratteristiche psicotiche. F.Legame con delirium I sintomi non si presentano solo nel contesto di un delirium. G.Esclusione di altre cause di sintomi psicotici Il disturbo non è attirbuibile a scompenso di tipo internistico né ad abuso di sostanze, compreso farmaci. Variabili associate (da specificare se preminenti): - con comportamento agitato: che sfocia o meno in aggressività verbale o fisica - con comportamento agitato: che sfocia o meno in aggressività verbale o fisica - con sintomi negativi: apatia, appiattimento emotivo, povertà di attività psicomotoria - con sintomi negativi: apatia, appiattimento emotivo, povertà di attività psicomotoria - con depressione: umore depresso insonnia o ipersonnia, sentimenti di inutilià o senso di colpa o inappropriato, pensieri rincorrenti di morte. - con depressione: umore depresso insonnia o ipersonnia, sentimenti di inutilià o senso di colpa o inappropriato, pensieri rincorrenti di morte.

45 Ideazione delirante Il paziente crede che qualcuno voglia fargli del male, di essere derubato, crede che la propria abitazione non sia la propria, crede che la propria moglie/marito lo abbandoni oppure che lo tradisca. Il paziente crede che qualcuno voglia fargli del male, di essere derubato, crede che la propria abitazione non sia la propria, crede che la propria moglie/marito lo abbandoni oppure che lo tradisca. Crede che immagini di foto, riviste, TV siano realmente presenti in casa. Crede che immagini di foto, riviste, TV siano realmente presenti in casa.

46 SINTOMI PSICHICI Ideazione delirante Il malato affetto da demenza crede fermamente cose che non sono vere e che non sono spiegabili dal suo background sociale e culturale. I deliri nella demenza nascono da tentativi di razionalizzare eventi/stimoli mal decodificati per problemi di memoria e di cognitività in generale. Il malato affetto da demenza crede fermamente cose che non sono vere e che non sono spiegabili dal suo background sociale e culturale. I deliri nella demenza nascono da tentativi di razionalizzare eventi/stimoli mal decodificati per problemi di memoria e di cognitività in generale.

47 SINTOMI PSICHICI Misidentificazioni deliranti Le false identificazioni visive sono disturbi dispercettivi (illusioni visive) ad alta intensità delirante, spesso fonte di comportamento agitato. Sono descritti 3 tipi: Le false identificazioni visive sono disturbi dispercettivi (illusioni visive) ad alta intensità delirante, spesso fonte di comportamento agitato. Sono descritti 3 tipi: 1. Presenza di estranei nella propria casa 2. Sindrome del picture sign 3. Misidentificazioni di persone o luoghi

48 Esempi di misidentificazioni di persone o luoghi. Esempi di entità Sindrome di Capgras Sindrome di Fregoli Intemetamorfosi misidentificate Persone Il marito è convinto che sua Una donna anziana Una malata vede suo moglie, pur riconoscendola considera a tutti gli marito sia fisicamente moglie, pur riconoscendola considera a tutti gli marito sia fisicamente fisicamente, è una donna di effetti un altro ospite che psicologicamente fisicamente, è una donna di effetti un altro ospite che psicologicamente servizio che vuole derubarlo maschile come come una sua zia a servizio che vuole derubarlo maschile come come una sua zia a mio marito, cui era effettivamente mio marito, cui era effettivamente rivaleggiando con molto legata rivaleggiando con molto legata altre donne che altre donne che gli si avvicinano gli si avvicinano Luoghi La propria casa non viene I famigliari smettono di Un ex contadino più riconosciuta, scatenando portare loro padre scende le scale della più riconosciuta, scatenando portare loro padre scende le scale della tentativi di fuga verso casa a fare visite da cantina convinto di tentativi di fuga verso casa a fare visite da cantina convinto di mia oppure opposizione conoscenti perché andare nella stalla mia oppure opposizione conoscenti perché andare nella stalla a rientrare perché questa rifiuta di andarsene, che era raggiungibile a rientrare perché questa rifiuta di andarsene, che era raggiungibile non è casa mia convinto di trovarsi con una scala non è casa mia convinto di trovarsi con una scala a casa mia nella fattoria a casa mia nella fattoria dove viveva prima dove viveva prima

49 SINTOMI PSICHICI Allucinazioni Sono percezioni sensoriali false non associate a stimoli reali esterni. Una dettagliata descrizione del contenuto e della frequenza delle allucinazioni visive può essere di aiuto per la diagnosi differenziale tra AD e DLB. La frequenza delle allucinazioni sembra differire tra la AD, la VaD sottocorticale e la FTD. Sono percezioni sensoriali false non associate a stimoli reali esterni. Una dettagliata descrizione del contenuto e della frequenza delle allucinazioni visive può essere di aiuto per la diagnosi differenziale tra AD e DLB. La frequenza delle allucinazioni sembra differire tra la AD, la VaD sottocorticale e la FTD.

50 Apatia Il paziente appare meno motivato a iniziare cose nuove, ha perso interesse nel fare le cose che faceva in precedenza. Il paziente appare meno motivato a iniziare cose nuove, ha perso interesse nel fare le cose che faceva in precedenza. Ha perso spontaneità, meno attivo, ha perso interesse per gli amici e i parenti. Ha perso spontaneità, meno attivo, ha perso interesse per gli amici e i parenti. Appare meno interessato alle attivià e ai progetti degli altri. Appare meno interessato alle attivià e ai progetti degli altri.

51 Criteri diagnostici per lapatia nella AD (da Starkstein et al, 2001). A. Riduzione della motivazione rispetto a un precedente livello di funzionamento o a uno standard tenendo conto delletà e del background socio-culturale del malato. B.Presenza di almeno un sintomo appartenente ad uno dei seguenti tre domini: 1. ridotto comportamento finalistico (perdita delliniziativa, dipendenza da terzi per organizzare le attività); 2. ridotta cognitività finalistica (perdita di interesse per novità, indifferenza verso i propri problemi); 3. ridotta emotività concomitante al comportamento finalistico (appiattimento emotivo, perdità della reattività emotiva agli stimoli negativi o positivi). C.I sintomi provocano stress clinicamente rilevante o compromissione del funzionamento sociale e lavorativo. D.I sintomi non sono attribuibili a un diminuito livello di vigilanza né a effetti fisiologici diretti di sostanze quali narcotici o farmaci sedativi.

52 APATIA Lapatia è caratterizzata da una povertà di attività psicomotoria per perdita di spontaneità, interesse e risposte emotive (gradimento, simpatia, entusiasmo) verso lambiente, le persone, le attività e gli incoraggiamenti degli altri. Lapatia è caratterizzata da una povertà di attività psicomotoria per perdita di spontaneità, interesse e risposte emotive (gradimento, simpatia, entusiasmo) verso lambiente, le persone, le attività e gli incoraggiamenti degli altri.

53 Disinibizione Il paziente agisce impulsivamente senza considerare le conseguenze. Esegue azione imbarazzanti per il caregiver o per altri. Il paziente agisce impulsivamente senza considerare le conseguenze. Esegue azione imbarazzanti per il caregiver o per altri. Dice frasi offensive o irrispettose o volgari o fa apprezzamenti sessuali imbarazzanti. Dice frasi offensive o irrispettose o volgari o fa apprezzamenti sessuali imbarazzanti. Parla a estranei come se li conoscesse. Parla a estranei come se li conoscesse.

54 Disinibizione La disinibizione si esprime in modo variabile con comportamenti compulsivi, impulsività, labilità emotiva, correlati a una ridotta consapevolezza di sé e degli altri e a uno scarso giudizio critico. Aggressività verbale e fisica, bruschi cambiamenti del tono dellumore, esaltazione, vagabondaggio e disturbi della condotta sociale e personale La disinibizione si esprime in modo variabile con comportamenti compulsivi, impulsività, labilità emotiva, correlati a una ridotta consapevolezza di sé e degli altri e a uno scarso giudizio critico. Aggressività verbale e fisica, bruschi cambiamenti del tono dellumore, esaltazione, vagabondaggio e disturbi della condotta sociale e personale

55 Aggressività Il paziente rifiuta di collaborare o resiste se aiutato da altri, appare ostinato e vuole fare le cose a modo suo. Il paziente rifiuta di collaborare o resiste se aiutato da altri, appare ostinato e vuole fare le cose a modo suo. Tenta di fare male o di colpire gli altri Tenta di fare male o di colpire gli altri Grida, urla, dice frasi offensive in modo arrabiato Grida, urla, dice frasi offensive in modo arrabiato

56 SINDROME DA DISINIBIZIONE Aggressività Si manifesta sotto forma di aggressività fisica verso se stessi o verso terzi. Laggressività può essere evento specifica. Nel malato aggressivo è bene ricercare sempre la presenza di disturbi psicotici. La comparsa di aggressività in un malato di demenza grave può essere indicativa di depressione. Si manifesta sotto forma di aggressività fisica verso se stessi o verso terzi. Laggressività può essere evento specifica. Nel malato aggressivo è bene ricercare sempre la presenza di disturbi psicotici. La comparsa di aggressività in un malato di demenza grave può essere indicativa di depressione.

57 SINTOMI NEUROVEGETATIVI Sindrome del tramonto Il sundowning si manifesta con comparsa repentina o con laccentuazione di iperattività motoria, comportamento agitato e deficit della vigilanza simile al delirium, nelle ore pomeridiane e/o serotine con picco tra le ore 15 e 17. La sindrome del tramonto, interpretata come un sintomo neurovegetativo per unalterazione del ritmo circardiano regolato dal nucleo sovrachiasmatico. Il sundowning si manifesta con comparsa repentina o con laccentuazione di iperattività motoria, comportamento agitato e deficit della vigilanza simile al delirium, nelle ore pomeridiane e/o serotine con picco tra le ore 15 e 17. La sindrome del tramonto, interpretata come un sintomo neurovegetativo per unalterazione del ritmo circardiano regolato dal nucleo sovrachiasmatico.

58 Comportamento agitato Comportamento agitato è un termine generico che si riferisce a vari tipi di iperattività motoria, vocale e verbale che vengono percepiti da un osservatore esterno come tensione interna,riflettendo cioè una esperienza spiacevole Comportamento agitato è un termine generico che si riferisce a vari tipi di iperattività motoria, vocale e verbale che vengono percepiti da un osservatore esterno come tensione interna,riflettendo cioè una esperienza spiacevole

59 Lagitazione:un disturbo polisintomatico Attività motoria aberrante Attività motoria aberrante Psicosi Agitazione Depressione Psicosi Agitazione Depressione Ansia Ansia

60 BPSD METODOLOGIE DI VALUTAZIONE Inchiesta dei familiari/operatori Inchiesta dei familiari/operatori Scale globali (NPI, Behave-AD) Scale globali (NPI, Behave-AD) Osservazione diretta Osservazione diretta Scale specifiche per sintomo/cluster (CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior Scale) Scale specifiche per sintomo/cluster (CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior Scale)

61 Demenza e BPSD Le terapie farmacologiche non sono particolarmente efficaci nella gestione dei BPSD. Gli antipsicotici atipici risperidone e olanzapina hanno la migliore evidenze di efficacia ma gli effetti sono modesti e complicati da un aumento rischio di ictus. Le terapie farmacologiche non sono particolarmente efficaci nella gestione dei BPSD. Gli antipsicotici atipici risperidone e olanzapina hanno la migliore evidenze di efficacia ma gli effetti sono modesti e complicati da un aumento rischio di ictus. Sink KM. JAMA, vol 293, n 5, 2005 Sink KM. JAMA, vol 293, n 5, 2005

62 Demenza e BPSD Solamente le terapie comportamentali, specifici tipi di formazioni del caregiver e dello staff di cura e la possibilità di stimolazione cognitiva appaiono avere efficacia a lungo termine nella gestione dei pazienti dementi con disturbi psico- comportamentali Solamente le terapie comportamentali, specifici tipi di formazioni del caregiver e dello staff di cura e la possibilità di stimolazione cognitiva appaiono avere efficacia a lungo termine nella gestione dei pazienti dementi con disturbi psico- comportamentali Livingstone G.: Am. J. Psychiatry 162: ; 2005 Livingstone G.: Am. J. Psychiatry 162: ; 2005

63 Segni e sintomi comportamentali e psicologici della demenza BPSD Sono parte integrante del core della malattia Sono parte integrante del core della malattia Determinano gravi problemi ai pazienti, a chi interagisce con loro, nellambiente sociale e allinterno dei servizi assistenziali Determinano gravi problemi ai pazienti, a chi interagisce con loro, nellambiente sociale e allinterno dei servizi assistenziali Molti BPSD rispondono ad interventi farmacologici e non farmacologici Molti BPSD rispondono ad interventi farmacologici e non farmacologici

64 Strategie ambientali per ridurre i disturbi comportamentali nei soggetti dementi Psicosi - Ignorare le false accuse - Correggere eventuali difetti sensoriali - Mantenere una regolare attività fisica e programmi di socializzazione - Distrarre il paziente dallidea dominante spostando la sua attenzione su altri oggetti attività o luoghi - Creare un ambiente tranquillo, rassicurante - Confortare e riassicurare il paziente con il tono della voce e con il contatto fisico Agitazione - Evitare gli eventi che precipitano il comportamento - Rimuovere gli stimoli precipitanti - Distrarre il paziente - Fornire supporti di tipo affettivo ed emotivo - Creare un ambiente tranquillo, rassicurante

65 Depressione - Utilizzare rinforzi positivi per aumentare lautostima - Psicoterapia - Evitare situazioni stressanti - Assicurare un ambiente tranquillo - Stimolare attività fisica, hobbies e occupazioni Insonnia - Assicurare un ambiente tranquillo - Evitare riposi diurni - Stimolare attività fisica, hobbies ed occupazioni - Evitare lassunzione serale di composti stimolanti (caffè thè tabacco)

66 Igiene del sonno Orari fissi di risveglio e di addormentamento Orari fissi di risveglio e di addormentamento Utilizzo delle stanze principalmente per dormire Utilizzo delle stanze principalmente per dormire Orari fissi dei pasti Orari fissi dei pasti Evitare alcool, nicotina, caffè, sostanze attivanti Evitare alcool, nicotina, caffè, sostanze attivanti Ridurre la assunzione di liquidi alla sera Ridurre la assunzione di liquidi alla sera Mantenere stabili i gesti rituali che precedono il sonno Mantenere stabili i gesti rituali che precedono il sonno Ridurre rumori e luce durante la notte e prima del sonno Ridurre rumori e luce durante la notte e prima del sonno Evitare la permanenza nel letto o il sonnellino pomeridiano Evitare la permanenza nel letto o il sonnellino pomeridiano Unattività fisica moderata durante il giorno può migliorare il sonno notturno Unattività fisica moderata durante il giorno può migliorare il sonno notturno Evitare la somministrazione serale di alcuni farmaci (diuretici, antidepressivi a profilo attivante, etc…) Evitare la somministrazione serale di alcuni farmaci (diuretici, antidepressivi a profilo attivante, etc…)

67 Elementi per la decisione terapeutica dei BPSD Etiologia della demenza Etiologia della demenza Profilo dei BPSD (frequenza, gravità, clusterizzazione, persistenza) Profilo dei BPSD (frequenza, gravità, clusterizzazione, persistenza) Rischi per il paziente e per i caregiver Rischi per il paziente e per i caregiver Sofferenza del paziente (insight) e del caregiver Sofferenza del paziente (insight) e del caregiver Grado di compromissione cognitiva e funzionale Grado di compromissione cognitiva e funzionale Comorbidità e trattamenti in atto Comorbidità e trattamenti in atto Eventi scatenanti (comportamenti di altri, malattie fisiche, disturbi somatici, uso di farmaci, trattamenti non farmacologici) Eventi scatenanti (comportamenti di altri, malattie fisiche, disturbi somatici, uso di farmaci, trattamenti non farmacologici) Caregiving Caregiving Setting Setting

68 BPSD METODOLOGIE DI VALUTAZIONE Osservazione diretta Osservazione diretta Inchiesta dei familiari/operatori Inchiesta dei familiari/operatori Scale globali (NPI, Behave-AD) Scale globali (NPI, Behave-AD) Scale specifiche per sintomo/cluster (CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior Scale) Scale specifiche per sintomo/cluster (CMAI, GDS, Cornell, Eating Behavior Scale) Scale specifiche per setting (ADI, casa di riposo, ecc.) Scale specifiche per setting (ADI, casa di riposo, ecc.)

69 BPSD DApsicosi Achpsicosiapatia aggressivitàNE Aggressivitàdepressione5HT Torta et al., Arc. Gerontol Geriatr suppl 2004 Modificazioni neurotrasmettitoriali nei BPSD e possibile correlazione con si cluster dei sintomi

70 Antipsicotici Antiepilettici Antidepressivi Aggressività Antipsicotici Antiepilettici Benzodiazepine Antidepressivi Agitazione psicomotoria Antipsicotici AChE-inibitori Psicosi AChE-inibitori Antidepressivi Apatia Adattato da McShane R. Int Psychogeriatr 2000; 12(Suppl 1): 147–54 Farmaci per specifici cluster di BPSD Antidepressivi Depressione

71 Antipsicotici Tradizionali o Neurolettici Vasto impiego clinico nel BPSD Vasto impiego clinico nel BPSD Efficacia in studi non controllati 25-75% Efficacia in studi non controllati 25-75% Pochi studi controllati (NL > placebo solo nel 18% dei casi) Pochi studi controllati (NL > placebo solo nel 18% dei casi) Effetti extrapiramidali (prevalenza 70%) Discinesia Tardiva (incidenza > 20%) Effetti extrapiramidali (prevalenza 70%) Discinesia Tardiva (incidenza > 20%) Effetti anticolinergici, cardiovascolari, sedazione, iperprolattinemia Effetti anticolinergici, cardiovascolari, sedazione, iperprolattinemia Schneider et al, 1990; Finkel et al, 1995 Doody et al, 2001

72 Recettore Risperidone OlanzapinaQuetiapina Aloperidolo Muscarinico M 1 – – Istaminico H – 1 - adrenergico Dopaminergico D Serotonergico 5-HT Affinità: – = nessuna; + = molto bassa; ++ =bassa; +++ = moderata; ++++ = alta; = molto alta Zaudig M. Drug Safety 2000; 23: 183–95 Profilo recettoriale quantitativo

73 Adattato con permesso da Masand et al Altre fonti: Casey 1997; Pickar 1995 EPS DT Convulsioni Effetti anticolinergici ClozapinaOlanzapinaQuetiapina Risperidone Antipsicotici atipici Sedazione +/+++ 0/+ +/+++ 0/ / = assente; + = lieve; ++ = moderato; +++ = severo EPS= sindrome extrapiramidale; DT= discinesia tardiva Neurolettici tradizionali 0 0/+ +++ Antipsicotici: profili degli effetti collaterali

74 Segnalata dalle ditte produttrici (2002*-2004°) agli organi regolatori canadese e americano unincidenza significativamente maggiore, rispetto al placebo, di CVAE (es. stroke, TIA) in trial con risperidone (*) e olanzapina (°) condotti su pazienti anziani con psicosi correlata a demenza Segnalata dalle ditte produttrici (2002*-2004°) agli organi regolatori canadese e americano unincidenza significativamente maggiore, rispetto al placebo, di CVAE (es. stroke, TIA) in trial con risperidone (*) e olanzapina (°) condotti su pazienti anziani con psicosi correlata a demenza FDA: warning su scheda informativa FDA: warning su scheda informativa Cerebrovascular Adverse Events (CVAE) Associated with Risperidone and Olanzapine Racoosin JA*, AAGP Meeting, 2004 *FDA, Division of Neuropharmacological Drug Products

75 Incidenza di Eventi Cerebrovascolari Riportati in 4-Trial Controllati con Placebo in Pazienti Anziani In Trattamento con Risperidone, nel Range di Dosaggi Approvati, per 4-12 Settimane RCT Katz et al. (1999) 1 (5/462) 1 (2/163) De Deyn et al. (1999)8 (9/115) 2(2/114) Brodaty et al. (2003)9 (15/117) 2 (3/170) BEL-140 (0/20) 0 (0/19) Totale*4 (29/764) 2 (7/466) RisperidonePlacebo Gruppo; % (numero) di p.ti con EA

76

77 Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici Prima di iniziare un trattamento con antipsicotici va considerata la possibilità di una diagnosi di demenza a corpi di Lewy Prima di iniziare un trattamento con antipsicotici va considerata la possibilità di una diagnosi di demenza a corpi di Lewy In un paziente in trattamento con neurolettici va considerata la possibilità di discontinuare la terapia prima di passare ad una classe differente di neurolettici o di aumentare la dose In un paziente in trattamento con neurolettici va considerata la possibilità di discontinuare la terapia prima di passare ad una classe differente di neurolettici o di aumentare la dose La terapia con neurolettici va iniziata a bassi dosaggi e vanno aspettati alcuni giorni (almeno 2) prima di aumentare la dose iniziale La terapia con neurolettici va iniziata a bassi dosaggi e vanno aspettati alcuni giorni (almeno 2) prima di aumentare la dose iniziale Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

78 Indicazioni operative per il trattamento con antipsicotici I nuovi antipsicotici sono meglio tollerati dei farmaci tradizionali La scelta del neurolettico va individualizzata e dipende più dal rischio di sviluppare effetti collaterali che dal diverso profilo di efficacia Lo sviluppo di effetti collaterali va monitorizzato attentamente e per ridurne limpatto le dosi iniziali vanno frazionate Lefficacia e la tollerabilità del trattamento vanno riviste periodicamente; inizialmente il paziente va rivisto dopo non oltre 12 settimane Se dopo un periodo di trattamento di 4-6 settimane a dosaggio adeguato non si ottiene una riduzione della frequenza o severità dei sintomi target, vi è lindicazione a modificare il trattamento. Mod. Da: a) The BPSD Educational Pack, IPA, 1998; b) Doody et al, 2001; c) Grossberg et a, 2003; d) Ritchie et al, 2002, e) Trabucchi, 2002

79 Cholinesterase Inhibitors in the treatment of BPSD nel BPSD Double-Blind controlled studies Authorsn°Drug Homma et al. (2000) 228donepezil drive, emotional status, social behavior Feldman et al. (2001) 209donepezil apathy, depression, dysforic mood, anxiety McKeith et al. (2000) 102rivastigmine delusions, allucinations, agitation, apathy Tariot et al. (2000) 978galantamine anxiety, disinhibition, allucinations anxiety, disinhibition, allucinations

80 Sintesi delle evidenze Per gli antipsicotici tipici, 2 meta-analisi e 2 RCT sono stati inclusi. In generale lefficacia era modesta al massimo, senza significative differenze di efficacia tra i farmaci, e con eventi avversi frequenti. Per gli antipsicotici tipici, 2 meta-analisi e 2 RCT sono stati inclusi. In generale lefficacia era modesta al massimo, senza significative differenze di efficacia tra i farmaci, e con eventi avversi frequenti. Per gli antipsicotici tipici sono stati inclusi 6 RCT; lefficacia è risultata modesta, ma statisticamente significativa per olanzapina e risperidone, con minimi eventi avversi alle dosi più basse. Gli antipsicotici atipici sono associati con un aumento del rischio di eventi avversi cerebrovascolari. Per gli antipsicotici tipici sono stati inclusi 6 RCT; lefficacia è risultata modesta, ma statisticamente significativa per olanzapina e risperidone, con minimi eventi avversi alle dosi più basse. Gli antipsicotici atipici sono associati con un aumento del rischio di eventi avversi cerebrovascolari. Non vi sono RCT di comparazione diretta fra antipsicotici tipici e atipici. Non vi sono RCT di comparazione diretta fra antipsicotici tipici e atipici. Cinque trials di antidepressivi sono stati inclusi; i risultati mostrano efficacai solo sui sintomi depressivi e non sugli altri BPSD. Cinque trials di antidepressivi sono stati inclusi; i risultati mostrano efficacai solo sui sintomi depressivi e non sugli altri BPSD. Per gli stabilizzanti dellumore, 3 RCT che hanno esaminato il valproato non hanno dimostrato efficacia. Due piccoli RCT con carbamazepina hanno riportato risultati conflittuali. Per gli stabilizzanti dellumore, 3 RCT che hanno esaminato il valproato non hanno dimostrato efficacia. Due piccoli RCT con carbamazepina hanno riportato risultati conflittuali. Due meta-analisi e 6 RCT con ache-i hanno dimostrato una piccola, sebbene statisticamente significativa efficacia. Due meta-analisi e 6 RCT con ache-i hanno dimostrato una piccola, sebbene statisticamente significativa efficacia. Due RCT con memantine hanno evidenziato risultati conflittuali per il trattamento dei BPSD. Due RCT con memantine hanno evidenziato risultati conflittuali per il trattamento dei BPSD. Sink KM, Holden, KF, Yaffe K. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. A Review of the Evidence. JAMA 2005;293:

81 Conclusioni I trattamenti farmacologici non sono particolarmente efficaci per il controllo dei BPSD. I trattamenti farmacologici non sono particolarmente efficaci per il controllo dei BPSD. Tra le sostanze analizzate, gli antipsicotici atipici (risperidone e olanzapina) hanno attualmente la migliore evidenza di efficacia. Tra le sostanze analizzate, gli antipsicotici atipici (risperidone e olanzapina) hanno attualmente la migliore evidenza di efficacia. Comunque, leffetto è modesto e ulteriormente complicato da un aumento del rischio di eventi vascolari cerebrali. Comunque, leffetto è modesto e ulteriormente complicato da un aumento del rischio di eventi vascolari cerebrali. Ulteriori trials con gli inibitori dellacetilcolinestarsi sono necessari. Ulteriori trials con gli inibitori dellacetilcolinestarsi sono necessari. Sink KM, Holden, KF, Yaffe K. Pharmacological Treatment of Neuropsychiatric Symptoms of Dementia. A Review of the Evidence. JAMA 2005;293:

82 Cummings J, N Engl J Med 2004;351:56-67

83 IL DELIRIUM NELLANZIANO Gli operatori sanitari (medici e infermieri) non riconoscono il delirium o compiono un errore diagnostico fino all80% dei casi ! Gli operatori sanitari (medici e infermieri) non riconoscono il delirium o compiono un errore diagnostico fino all80% dei casi ! (Rockwood K,JAGS 1994) (Rockwood K,JAGS 1994)

84 Definizione Condizione clinica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza,ad esordio acuto o subacuto con ripercussioni sulla cognitività (attenzione, memoria, pensiero astratto, disorientamento T.S) e le capacità percettive. Condizione clinica caratterizzata da una transitoria e fluttuante alterazione dello stato di coscienza,ad esordio acuto o subacuto con ripercussioni sulla cognitività (attenzione, memoria, pensiero astratto, disorientamento T.S) e le capacità percettive. Sinonimi: stato confusionale acuto, sindrome cerebrale acuta, encefalopaita metabolica, sindrome tossica cerebrale, confusione mentale acuta Sinonimi: stato confusionale acuto, sindrome cerebrale acuta, encefalopaita metabolica, sindrome tossica cerebrale, confusione mentale acuta

85 Relazione tra delirium e demenza La demenza e uno dei fattori predisponenti più importanti di delirium La demenza e uno dei fattori predisponenti più importanti di delirium Il 60% dei casi di delirium si verifica in pazienti con demenza Il 60% dei casi di delirium si verifica in pazienti con demenza Il riconoscimento di delirium è inferiore se il paziente è demente Il riconoscimento di delirium è inferiore se il paziente è demente Recenti studi dimostrano la persistenza di delirium (McCusker J., J Gen Intern Med,2003) Recenti studi dimostrano la persistenza di delirium (McCusker J., J Gen Intern Med,2003)

86 Relazione tra delirium e demenza Il delirio può modificare il decorso della demenza Il delirio può modificare il decorso della demenza Il delirio e la demenza sono entrambe associate a diminuzione del metabolismo cellulare, deficit colinergico, a meccanismi infiammatori Il delirio e la demenza sono entrambe associate a diminuzione del metabolismo cellulare, deficit colinergico, a meccanismi infiammatori Il delirio può contribuire a sviluppare una demenza Il delirio può contribuire a sviluppare una demenza

87 Fisiopatologia Ancora complessivamente misteriosa, oggetto di ricerca Ancora complessivamente misteriosa, oggetto di ricerca Alterazioni diffuse del SNC, corticali e sottocorticali (corteccia frontale, lobo parietale destro, nucleo caudato e talamo di destra e vie di connessione [Trzepacz, 1994; 1997] ), nessuna specifica e comune a tutte le forme di delirium Alterazioni diffuse del SNC, corticali e sottocorticali (corteccia frontale, lobo parietale destro, nucleo caudato e talamo di destra e vie di connessione [Trzepacz, 1994; 1997] ), nessuna specifica e comune a tutte le forme di delirium

88 Fisiopatologia Ipotesi della centralità del ruolo del talamo [Gaudreau & Gagnon, 2005] : Ipotesi della centralità del ruolo del talamo [Gaudreau & Gagnon, 2005] : Iperattività dopaminergica od ipofunzione del percorso cortico-striatale regolato dal glutammato riduzione dellinfluenza inibitoria delle vie GABAergiche riduzione del filtro talamico sovraccarico di stimolazione sensoriale corticale sintomi psicotici (schizofrenia, delirium) Iperattività dopaminergica od ipofunzione del percorso cortico-striatale regolato dal glutammato riduzione dellinfluenza inibitoria delle vie GABAergiche riduzione del filtro talamico sovraccarico di stimolazione sensoriale corticale sintomi psicotici (schizofrenia, delirium) Il delirium indotto da farmaci psicotropi potrebbe dipendere da una disfunzione transitoria del filtro talamico conseguente allinterferenza con la rete complessa dellattività centrale di glutammato, GABA, DA e Ach Il delirium indotto da farmaci psicotropi potrebbe dipendere da una disfunzione transitoria del filtro talamico conseguente allinterferenza con la rete complessa dellattività centrale di glutammato, GABA, DA e Ach

89 Fisiopatologia Il ruolo dei neurotrasmettitori: Il ruolo dei neurotrasmettitori: a) Ach: Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza e dunque nella patogenesi del delirium Ruolo centrale nel controllo del livello di coscienza e dunque nella patogenesi del delirium Lattività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed alla risoluzione del delirium Lattività muscarinica serica è correlata allo sviluppo ed alla risoluzione del delirium Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il delirium Le sostanze ad azione anticolinergica peggiorano il delirium Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: laloperidolo è efficace nella terapia del delirium da anticolinergici Azione reciproca rispetto a quella della dopamina: laloperidolo è efficace nella terapia del delirium da anticolinergici Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano lazione del glutammato e della dopamina e riducono quella dellAch Gli oppiacei causano delirium in quanto aumentano lazione del glutammato e della dopamina e riducono quella dellAch

90 Fisiopatologia b) GABA: Attività aumentata nel delirium ipoattivo, letargico (es. encefalopatia epatica: aumento dellammoniemia aumento dei livelli di glutamato e glutamina aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ) Attività aumentata nel delirium ipoattivo, letargico (es. encefalopatia epatica: aumento dellammoniemia aumento dei livelli di glutamato e glutamina aumento del GABA; miglioramento con somministrazione di agonisti recettoriali BDZ) Attività ridotta nel delirium tremens Attività ridotta nel delirium tremens c) NA, DA: Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia terapeutica di clonidina, neurolettici; peggioramento con beta- bloccanti) Ruolo nel delirium iperattivo (efficacia terapeutica di clonidina, neurolettici; peggioramento con beta- bloccanti)

91 Fisiopatologia d) 5-HT: Variazioni nella sua attività sono associate allinsorgenza di delirium Variazioni nella sua attività sono associate allinsorgenza di delirium La sua concetrazione cerebrale aumenta nellencefalopatia epatica, nel delirium da sepsi e nella sindrome serotoninergica (in cui il delirium è il principale sintomo) La sua concetrazione cerebrale aumenta nellencefalopatia epatica, nel delirium da sepsi e nella sindrome serotoninergica (in cui il delirium è il principale sintomo) e) Cortisolo: Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in seguito a stress, interventi chirurgici, assunzione di steroidi Aumenta la secrezione, oltre che nel Cushing, in seguito a stress, interventi chirurgici, assunzione di steroidi Lattivazione dellasse ipotalamo-ipofiso-surrenalico interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie nel controllo del suo funzionamento precedono lesordio del delirium Lattivazione dellasse ipotalamo-ipofiso-surrenalico interferisce con il funzionamento cognitivo ed anomalie nel controllo del suo funzionamento precedono lesordio del delirium f) Ruolo di istamina ed endorfine (effetti sul delirium delle sostanze che modificano questi sistemi)

92 Fisiopatologia Ruolo della fisiologia dellinvecchiamento cerebrale: riduzione della circolazione sanguigna e della concentrazione dei neurotrasmettitori riduzione della riserva funzionale, maggiore esposizione alle noxae Ruolo della fisiologia dellinvecchiamento cerebrale: riduzione della circolazione sanguigna e della concentrazione dei neurotrasmettitori riduzione della riserva funzionale, maggiore esposizione alle noxae

93 Fisiopatologia – Meccanismi neuro-immuno-endocrini: Meccanismi neuro-immuno-endocrini: Ruolo neurotrofico della somatostatina e dellInsulin-like Growth Factor 1 (IGF-1): inibiscono il rilascio di altre citochine ad azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e 2, TNF-alfa), hanno effetti inibitori sullapoptosi e la morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dellAlzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico [Broadhurst & Wilson, 2001] Ruolo neurotrofico della somatostatina e dellInsulin-like Growth Factor 1 (IGF-1): inibiscono il rilascio di altre citochine ad azione pro-infiammatoria neurotossica (IL-1 e 2, TNF-alfa), hanno effetti inibitori sullapoptosi e la morte cellulare; implicate anche nella patogenesi dellAlzheimer, dello stroke e dei traumi cerebrali; potenziale futuro impiego terapeutico [Broadhurst & Wilson, 2001]

94 Epidemiologia Solo 1-2% nella popolazione anziana generale. Ma è molto comune fra gli anziani ospedalizzati o istituzionalizzati: Fra i pazienti ricoverati in ospedale e di età >= 70 anni, il 14-24% ha un delirium in atto allammissione e il 6-56 % incorre in un delirium durante la degenza. Fra i pazienti ricoverati in ospedale e di età >= 70 anni, il 14-24% ha un delirium in atto allammissione e il 6-56 % incorre in un delirium durante la degenza. Fra i pazienti di età >=70 aa ricoverati in reparti di chirurgia, lincidenza di delirium post-operatorio è tra il 15-25% dopo procedure elettive e tra il % dopo interventi durgenza Fra i pazienti di età >=70 aa ricoverati in reparti di chirurgia, lincidenza di delirium post-operatorio è tra il 15-25% dopo procedure elettive e tra il % dopo interventi durgenza Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette o ricoverati in reparti intensivi Fino al 60% dei pazienti ospiti di strutture protette o ricoverati in reparti intensivi

95 IMPATTO SOCIO-ECONOMICO Negli USA Il delirium complica la degenza del 20 % dei 12.5 milioni di pazienti di> 65 aa, che sono ospedalizzati ogni anno,aumentando il costo di degenza di 2,500 dollari per paziente, corrispondenti a 17.5 milioni di giorni di degenza ed a 6,9 bilioni di dollari in spese sanitarie, senza contare i costi aggiuntivi post-dimissione per listituzionalizzazione, la riabilitazione, la cura domiciliare [Inouye SK,N ENGL J MED 2006] Negli USA Il delirium complica la degenza del 20 % dei 12.5 milioni di pazienti di> 65 aa, che sono ospedalizzati ogni anno,aumentando il costo di degenza di 2,500 dollari per paziente, corrispondenti a 17.5 milioni di giorni di degenza ed a 6,9 bilioni di dollari in spese sanitarie, senza contare i costi aggiuntivi post-dimissione per listituzionalizzazione, la riabilitazione, la cura domiciliare [Inouye SK,N ENGL J MED 2006]

96 CONSEGUENZE DEL DELIRIUM Perdita dellautonomia Perdita dellautonomia Aumento della morbilità (decubiti, cadute, fratture di femore, malnutrizione, disidratazione, infezioni ecc.) Aumento della morbilità (decubiti, cadute, fratture di femore, malnutrizione, disidratazione, infezioni ecc.) Aumento della mortalità (range % in ospedale e 35-40% ad un anno) Aumento della mortalità (range % in ospedale e 35-40% ad un anno) istituzionalizzazione istituzionalizzazione

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98 Classificazione Delirium iperattivo (25%): con aumento dellattività psicomotoria e prevalente agitazione (DD con stato ansio generico) Delirium iperattivo (25%): con aumento dellattività psicomotoria e prevalente agitazione (DD con stato ansio generico) Delirium ipoattivo (25%): con diminuzione dellattività psicomotoria (DD con depressione o apparente normalità) Delirium ipoattivo (25%): con diminuzione dellattività psicomotoria (DD con depressione o apparente normalità) Delirium misto (35%): caratteristiche sia di iper che ipo-attività. Delirium misto (35%): caratteristiche sia di iper che ipo-attività. Nessuna alterazione psicomotoria (15%) Nessuna alterazione psicomotoria (15%)

99 Cause di mancata diagnosi Natura fluttuante e prevalenza del tipo letargico Natura fluttuante e prevalenza del tipo letargico Sovrapposizione con la demenza o scambiata con la depressione e con linvecchiamento. Sovrapposizione con la demenza o scambiata con la depressione e con linvecchiamento. Mancanza di una valutazione cognitiva routinaria Mancanza di una valutazione cognitiva routinaria ( Inouye SK, Arch Intern Med 2001) ( Inouye SK, Arch Intern Med 2001)

100 Cause di mancata diagnosi Spesso è il primo e talvolta lunico sintomo di una grave malattia sottostante (IMA, sepsi, addome acuto ) Spesso è il primo e talvolta lunico sintomo di una grave malattia sottostante (IMA, sepsi, addome acuto ) Non considerata come una potenziale emergenza medica Non considerata come una potenziale emergenza medica Sottovalutazione delle conseguenze Sottovalutazione delle conseguenze ( Inouye SK, Arch Intern Med 2001)

101 Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990] Il paziente risulta positivo per la presenza di delirium se sono soddisfatti i criteri A e B e o il C o il D A. Esordio acuto ed andamento fluttuante: esordio nel giro di ore o giorni; periodi di lucidità in genere al mattino B. Disattenzione: il paziente si distrae facilmente, lattenzione vaga durante il colloquio C. Pensiero disorganizzato: il paziente non riesce a mantenere un flusso di pensiero coerente D. Alterazione del livello di coscienza: letargia/iperattività, fluttuazioni, incubi/allucinazioni 1) Basato sul DSM-III-R (dovrà essere adattato ai criteri DSM-IV) 2) Pensato per essere usato da medici formati NON psichiatri 3) Richiede 5 minuti per essere somministrato 4) Elevato accordo con il MMSE nel riscontro di compromissione cognitiva

102 DIFFERENZE FRA DEMENZA E DELIRIUM DEMENZA DELIRIUM ESORDIOINSIDIOSO RAPIDO DURATAMESI ANNI ORE GIORNI ATTENZIONEINTEGRA ALTERATA LINGUAGGIOAFASIA NORMALE ANOMIA ALLUCINAZIONIRARE MOLTEPLICI AFFETTIVITAAPATIA DISINIB. PAURA SEGNI MOTORIASSENTI ACINESIA MOV. INV. EEGLIEVI RALLENTAMENTI RALLENTATO

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108 Per fare diagnosi di delirium La diagnosi di delirium si fa al letto del paziente La diagnosi di delirium si fa al letto del paziente Valutazione clinica: orientamento, memoria a breve termine, attenzione, funzioni cognitive superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione verbale e scritta, compressione, prassia) Valutazione clinica: orientamento, memoria a breve termine, attenzione, funzioni cognitive superiori (astrazione, giudizio, critica, espressione verbale e scritta, compressione, prassia) Completare la valutazione con la raccolta di unaccurata anamnesi: familiari, personale di reparto (consegne infermieristiche), MMG, compagni di stanza Completare la valutazione con la raccolta di unaccurata anamnesi: familiari, personale di reparto (consegne infermieristiche), MMG, compagni di stanza

109 Per fare diagnosi di delirium Scale di valutazione specifiche: Delirium Rating Scale [Trzepacz et al, 1988], Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990], Memorial Delirium Assessment Scale [Breitbart et al, 1997], Delirium Symptom Interview [Albert et al, 1992] Scale di valutazione specifiche: Delirium Rating Scale [Trzepacz et al, 1988], Confusion Assessment Method [Inouye et al, 1990], Memorial Delirium Assessment Scale [Breitbart et al, 1997], Delirium Symptom Interview [Albert et al, 1992]

110 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – Lassistenza ospedaliera si è profondamente modificata negli ultimi anni (managed care, contenimento costi sanitari) : Lassistenza ospedaliera si è profondamente modificata negli ultimi anni (managed care, contenimento costi sanitari) : Maggiore focus tecnologico, ritmo veloce (ricoverati pazienti in condizioni critiche, accorciamento della durata dei ricoveri, pazienti dimessi quicker and sicker, day surgery…) Maggiore focus tecnologico, ritmo veloce (ricoverati pazienti in condizioni critiche, accorciamento della durata dei ricoveri, pazienti dimessi quicker and sicker, day surgery…) Riduzione dello staff infermieristico professionale, sostituito con personale non qualificato Riduzione dello staff infermieristico professionale, sostituito con personale non qualificato Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi pazienti: 15-25% del totale dellorario di lavoro; 3.5 minuti/die, 2.5 coi familiari [Parenti & Laurie, 1993] Riduzione del tempo passato a contatto diretto coi pazienti: 15-25% del totale dellorario di lavoro; 3.5 minuti/die, 2.5 coi familiari [Parenti & Laurie, 1993]

111 Il delirium: sindrome da ospedalizzazione? – Il delirium è un ottimo indicatore di outcome dellassistenza ospedaliera, specie nella popolazione geriatrica [Inouye et al, 1999] : la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorare Il delirium è un ottimo indicatore di outcome dellassistenza ospedaliera, specie nella popolazione geriatrica [Inouye et al, 1999] : la sua alta prevalenza indica che vi sono molti fattori da migliorare È cioè un valido target su cui basare interventi di miglioramento dellassistenza: è frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva gestione può essere corretta È cioè un valido target su cui basare interventi di miglioramento dellassistenza: è frequente e grave, spesso mal gestito e tale cattiva gestione può essere corretta Può essere prevenuto nel 50% dei casi con espedienti semplici e cost-effective Può essere prevenuto nel 50% dei casi con espedienti semplici e cost-effective

112 Lo scenario clinico tipico I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di delirium: necessaria una revisione della terapia, sospendendo i farmaci non indispensabili e mantenendo i minimi dosaggi efficaci [APA, 1999] I farmaci sono responsabili del 40% dei casi di delirium: necessaria una revisione della terapia, sospendendo i farmaci non indispensabili e mantenendo i minimi dosaggi efficaci [APA, 1999] Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono farmaci inadeguati e in particolare si tratta di psicofarmaci [Brook et al, 1990] Più di un terzo dei pazienti ospedalizzati ricevono farmaci inadeguati e in particolare si tratta di psicofarmaci [Brook et al, 1990] Non dare per scontato che il paziente stia ricevendo un adeguato sostegno terapeutico (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la presentazione psichiatrica è un fattore di confondimento notevole, specie nei reparti di chirurgia o ortopedia Non dare per scontato che il paziente stia ricevendo un adeguato sostegno terapeutico (idratazione, monitoraggio dei segni vitali…): la presentazione psichiatrica è un fattore di confondimento notevole, specie nei reparti di chirurgia o ortopedia Tenere alto nelle equipe medico-chirurgiche il livello di sospetto per il delirium Tenere alto nelle equipe medico-chirurgiche il livello di sospetto per il delirium Non è normale che il paziente anziano vada fuori di testa quando è in ospedale Non è normale che il paziente anziano vada fuori di testa quando è in ospedale

113 Terapia sintomatica generale Terapia sintomatica generale Idratazione – equilibrio idro- elettrolitico Idratazione – equilibrio idro- elettrolitico Nutrizione – glicemia Nutrizione – glicemia Ossigenazione Ossigenazione Temperatura corporea ed altri parametri neuro-vegetativi Temperatura corporea ed altri parametri neuro-vegetativi Sonno Sonno

114 La terapia psicofarmacologica Scopo della terapia psicotropica è la sedazione e la correzione dei sintomi psicotici Scopo della terapia psicotropica è la sedazione e la correzione dei sintomi psicotici Di conseguenza, il trattamento delezione è costituito dagli antipsicotici ad alta potenza Di conseguenza, il trattamento delezione è costituito dagli antipsicotici ad alta potenza


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