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1 Corso di aggiornamento per Operatori La contenzione fisica previene le cadute? Roberta Mazza, Sandra Sansolino Centro studi EBN Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi,

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1 1 Corso di aggiornamento per Operatori La contenzione fisica previene le cadute? Roberta Mazza, Sandra Sansolino Centro studi EBN Azienda Ospedaliera S.Orsola-Malpighi, Bologna CORSI DI AGGIORNAMENTO PER LE PROFESSIONI DELLA CURA Verona, Centro Congressi Fiere di Verona Edizione 0: 17 Aprile 2007 Edizione1: 18 Aprile 2007 Edizione 2: 19 Aprile 2007

2 2 PREVENZIONE DELLE CADUTE

3 3 DEFINIZIONE UN IMPROVVISA, INASPETTATA DISCESA DALLA POSIZIONE ORTOSTATICA, O ASSISA, O CLINOSTATICA. Questa definizione include: Questa definizione include: i pazienti che dormendo sulla sedia cadono per terra i pazienti che dormendo sulla sedia cadono per terra i pazienti trovati sdraiati sul pavimento i pazienti trovati sdraiati sul pavimento le cadute supportate le cadute supportate CADUTA:

4 4 CADUTE & CADUTI Tipo di caduta Come può essere il paziente Cadute prevedibili Le cadute che accadono in pazienti che sono ad alto rischio di caduta Disorientato Cadute non prevedibili Le cadute che non possono essere previste a priori prima della loro avvenuta Le cadute che non possono essere previste a priori prima della loro avvenuta Con difficoltà nella deambulazione Cadute accidentali La caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalità La caduta può essere attribuita a fattori ambientali o a fatalità Modifiche della marcia causate da patologie neurologiche

5 5 CHI CADE? Le cadute interessano diverse tipologie di persone. Le categorie maggiormente esposte sono: I BAMBINI I BAMBINI GLI ATLETI GLI ATLETI GLI ANZIANI GLI ANZIANI Solo per gli anziani tuttavia le cadute costituiscono un problema che spesso ha esiti drammatici. Solo per gli anziani tuttavia le cadute costituiscono un problema che spesso ha esiti drammatici.

6 6 DOVE AVVENGONO LE CADUTE DEGLI ANZIANI? In tutti i contesti di vita: AL DOMICILIO AL DOMICILIO ALLINTERNO DEGLI ISTITUTI RESIDENZIALI ALLINTERNO DEGLI ISTITUTI RESIDENZIALI IN OSPEDALE IN OSPEDALE

7 7 IN ITALIA Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna: Policlinico S. Orsola-Malpighi Bologna: 0,86% nellanno 2000 (Chiari et al., 2002); 1,22% nellanno 2004 (Centro Studi EBN). Careggi di Firenze: Careggi di Firenze: 0,44% nel 2000 (Brandi et al., 2002).

8 8 ATTENZIONE!!!!!!! Queste stime si riferiscono alla intera popolazione ricoverata: esistono infatti Unità Operative (medicine, geriatrie, riabilitazione, ossia quelle che ospitano gli anziani e le persone maggiormente dipendenti) in cui i valori sono estremamente più elevati!

9 9 Lincidenza media di cadute calcolata da questi studi è di circa 3 volte superiore rispetto a quanto si verifica negli anziani che vivono al domicilio (in media una caduta e mezza per letto allanno). IN CASA DI RIPOSO

10 10 I FATTORI DI RISCHIO DELLE CADUTE

11 11 FATTORI DI RISCHIO FATTORI DI RISCHIO INTRINSECI: PRECEDENTI CADUTE; DEFICIT DELLA VISTA; ICTUS, SINCOPI,ASTENIA; PAURA DI CADERE; IPOTENSIONE ORTOSTATICA; PATOLOGIE ACUTE; MARCIA INSTABILE; DEFICIT COGNITIVI; INCONTINENZA. FATTORI ESTRINSECI: FARMACI; CONTENZIONE; FATTORI AMBIENTALI: TAPPETI NON STABILI; SCALE NON STABILI; SERVIZI IGIENICI SENZA APPIGLI E MANIGLIE; SCARPE NON DI MISURA; SCARSA ILLUMINAZIONE; AUSILI ALLA DEAMBULAZIONE INADEGUATI.

12 12 PAZIENTI A RISCHIO DI CADUTA UNO DEI PIÙ FORTI PREDITTORI DI CADUTE È LA PRESENZA DI PREGRESSE CADUTE. VI SONO NUMEROSI ALTRI FATTORI DI RISCHIO, IL CUI NUMERO DETERMINA LENTITÀ DEL RISCHIO DI CADUTA: IL RISCHIO DI CADERE AUMENTA DAL 19% QUANDO È PRESENTE UN FATTORE DI RISCHIO, AL 78% QUANDO SONO PRESENTI 4 O PIÙ FATTORI DI RISCHIO (TINETTI, 2003).

13 13 SITUAZIONI ASSOCIATE ALLE CADUTE Domicilio RISCHI AMBIENTALI, MALATTIE ACUTE, IMMOBILITÀ E LESSERE COSTRETTI IN CASA, DEMENZA, USO DI FARMACI (DIURETICI, TRANQUILLANTI…). Reparti per acuti DEBOLEZZA GENERALE, DIMINUITO MOVIMENTO DEGLI ARTI INFERIORI, INSONNIA, INCONTINENZA, CONFUSIONE, DEPRESSIONE.

14 14 SITUAZIONI ASSOCIATE ALLE CADUTE Reparti di lungo degenza RECENTE AMMISSIONE, DEMENZA, FRAGILITÀ DELLE ANCHE, SVOLGIMENTO DI ALCUNE ATTIVITÀ (ANDARE IN BAGNO, ALZARSI DAL LETTO) USO DI FARMACI SEDATIVI DURANTE LE ORE DIURNE, FARMACI CARDIOVASCOLARI, ASSUNZIONE DI PIÙ FARMACI, DIMINUITA PRESENZA DI PERSONALE, ATTIVITÀ CONDOTTE SENZA SUPERVISIONE, MOBILIO NON SICURO, PAVIMENTI SCIVOLOSI, MALATTIE ACUTE.

15 15 PATOLOGIE ASSOCIATE ALLE CADUTE Artriti, soprattutto delle ginocchia; Malattie cardiache (IMA); Malattie neurologiche (ictus, TIA, epilessia, patologie cerebellari, neuropatie periferiche); Disfunzioni cardiache (aritmie, patologie valvolari, blocchi della conduzione); Depressione; Alterazioni della marcia (m. di Parkinson, idrocefalo normoteso); Problemi ai piedi (calli, duroni..);

16 16 PATOLOGIE ASSOCIATE ALLE CADUTE Ipotensione ortostatica (diminuzione della pressione => 20mmHG della pressione sistolica dal clinostatismo allortostatismo); Malattie acute di tutti i tipi; Diabete, iper o ipoglicemia; Deficit neurologici (ipoacusia, deficit visivi, propriocettivi, vestibolari); Patologie respiratorie (embolia polmonare, infezioni, pneumotorace).

17 17 FATTORI FARMACOLOGICI ASSOCIATI ALLE CADUTE SEDATIVI PER SNC CARDIOVASCOLARILASSATIVI BarbituriciDiureticiTutti i tipi Sedativi ipnoticiIpotensivanti AlcoolAntiaritmici Antidepressivi triciclici Vasodilatatori AntipsicoticiGlicosidi cardiocinetici Assunzione di più farmaci: i pazienti che assumono più di 3 o 4 farmaci possono essere ad alto rischio per le cadute. Antiparkinsoniani Analgesici Tranquillanti Anticonvulsivanti

18 18 FATTORI ERGONOMICI ASSOCIATI ALLE CADUTE Aumentata distanza tra il letto ed il bagno; Passaggio da e per la carrozzina; Ridotta forza di presa della mano dominante; Disabilità delle estremità inferiori, incluso la riduzione della forza, della sensibilità, dellequilibrio; Deterioramento della marcia e dellequilibrio; Aumento dellondeggiamento posturale; Debolezza muscolare; Uso di ausili nella deambulazione; Scarpe della misura sbagliata e con la suola scivolosa.

19 19 FATTORI AMBIENTALI ASSOCIATI ALLE CADUTE Uso di contenzione fisica; Ausili e mobilio con altezza inappropriata per i trasferimenti; Pavimenti scivolosi; Altezza e posizionamento delle sponde o mancanza di sponde; Tappeti logorati, non ancorati, corde e fili liberi; Pavimento sconnesso ed irregolare.

20 20 VALUTAZIONE A causa della natura multifattoriale del rischio di caduta e delle strategie di prevenzione, sono realizzati molti programmi di prevenzione. Solitamente essi includono: La valutazione del rischio. La revisione della terapia. Luso dausili. Esercizi di rafforzamento. Sicurezza domestica.

21 21 INTERVENTI Massimizzare le abilità e le capacità della persona, in relazione alle sue risposte e alla tolleranza allattività. Lassistenza deve essere finalizzata a rafforzare e mantenere le capacità funzionali della persona.

22 22 INTERVENTI Gli operatori possono incorporare un approccio focalizzato sulle abilità nella assistenza alla persona; realizzare occasioni per lattività, gli esercizi ed il riposo, quando necessario; essere flessibili nello svolgimento dellassistenza routinaria; prevedere le azioni; non agire in modo affrettato e fornire il tempo di pensare durante lo svolgimento dei compiti.

23 23 IPOTENSIONE ORTOSTATICA Per i pazienti con ipotensione ortostatica alcune strategie sono: alzarsi da seduti lentamente; dondolare prima di stare in piedi o prima di camminare; flettere i piedi alternativamente prima di alzarsi; sedere immediatamente alla comparsa di vertigini; riposare dopo i pasti se insorge ipotensione post- prandiale.

24 24 INTERVENTI Gli operatori possono: Aiutare la persona al fine di decidere le attività significative; Introdurre una serie di attività motorie allinterno delle ADL, al fine di mantenere e rafforzare la flessibilità; realizzare attività fisiche per dare sollievo alla tensione muscolare; Assistere le persone con una marcia non stabile;

25 25 INTERVENTI Utilizzare i presidi individuali raccomandati, ben progettati e sicuri (come gli ausili per la mobilizzazione) per ridurre i potenziali rischi ambientali (ad esempio le sedie a rotelle, i deambulatori, i bastoni devono essere in buono stato ed adatti ai bisogni della persona).

26 26 INTERVENTI Dimostrare come spostare il peso da un piede allaltro mentre si sta in piedi; Dimostrare come alzarsi in piedi dalla sedia utilizzando i braccioli e posizionando i piedi per stabilizzare il baricentro; Utilizzare lalzawater quando è opportuno;

27 27 INTERVENTI Fornire la comoda, se appropriato; Fornire illuminazione notturna nei percorsi e nelle entrate dove vi sono doppie vie di passaggio; Marcare le soglie delle porte e della fine dei percorsi con colori contrastanti; Promuovere il posizionamento di corrimano e di punti in cui fermarsi per riposare nei corridori ed in entrambi i lati delle rampe e delle scale;

28 28 INTERVENTI mantenere liberi da ostacoli gli ambienti come gli ingressi e i corridoi; mantenere le entrate con uno spazio libero di almeno 90 cm di larghezza e di 2 m di altezza;

29 29 INTERVENTI installare superfici antiscivolo sui piani delle vasche da bagno e sui piatti delle docce; rimuovere i tappetini, o se utilizzati assicurarli con nastro bi-adesivo; incoraggiare luso di scarpe comode, chiuse e con tacco basso; fornire un programma di educazione alla sicurezza ambientale;

30 30 INTERVENTI Spostare la persona più vicino alla guardiola; Porre il materasso sul pavimento per diminuire limpatto di una caduta; Periodi di attività e di riposo individualizzati; Assistenza della famiglia; Accesso regolare ai servizi igienici per espletare i bisogni evacuativi; Modificazioni ambientali.

31 31 COMPLICANZE DELLE CADUTE

32 32 QUALI SONO GLI ESITI DELLE CADUTE? PAURA DI CADERE FRATTURE DEL FEMORE FRATTURE DI ALTRE OSSA TRAUMI CRANICI LESIONI DEI TESSUTI MOLLI LESIONI MIDOLLARI MORTE

33 33 CHI SONO LE PERSONE AD ALTO RISCHIO DI FRATTURA DI FEMORE? Sono coloro che presentano, oltre al rischio di caduta, anche i seguenti fattori: Precedenti traumi da frattura dopo i 50 anni Anamnesi materna positiva a frattura danca Abitudine al fumo Basso peso corporeo.

34 34 RACCOMANDAZIONI PER LUSO DELLA CONTENZIONE NELLANZIANO

35 LA CONTENZIONE CHI E PERCHE VIENE SOTTOPOSTO A CONTENZIONE: PAZ. A RISCHIO DI CADUTA O CON TENDENZA A PERDERSI, CONFUSI O AGITATI PAZ. ALLETTATI, INCONTINENTI, NON AUTONOMI POCO COLLABORANTI NEI TRATTAMENTI PROBLEMI ORGANIZZATIVI, AMBIENTALI PER AUMENTARE LA SICUREZZA DEL PAZIENTE PAZ. CON DIAGNOSI PSICHIATRICHE O DETERIORAMENTO COGNITIVO SCARSA CONOSCENZA DI METODI ALTERNATIVI E DEGLI EFFETTI NEGATIVI DELLA CONTENZIONE

36 36 COSA INTENDIAMO PER CONTENZIONE FISICA? "QUALSIASI DISPOSITIVO, MATERIALE O APPARECCHIATURA FISSATA O POSTA VICINO AL CORPO, CHE NON PUÒ ESSERE CONTROLLATO O RIMOSSO FACILMENTE DALLA PERSONA E CHE PREVIENE INTENZIONALMENTE O INTENDE EVITARE IL MOVIMENTO LIBERO DELLA PERSONA VERSO LA POSIZIONE SCELTA E/O AD UN ACCESSO NORMALE DELLA PERSONA AL PROPRIO CORPO." (RETSAS 1998)

37 37 COSA INTENDIAMO PER CONTENZIONE FISICA? LA CONTENZIONE È UN ATTO MEDICO NON DEVE ESSERE UN ESPEDIENTE ORGANIZZATIVO

38 38 ENTITÀ DEL FENOMENO SECONDO UNA REVISIONE CONDOTTA DA EVANS ET AL DEL 2002, SAREBBERO SOTTOPOSTE A CONTENZIONE LE PERSONE OSPEDALIZZATE IN UNA PERCENTUALE VARIABILE TRA IL 7 ED IL 17% E LE PERSONE OSPITI IN CASA DI RIPOSO DAL 12 AL 47%.

39 39 Quali sono i dispositivi di contenzione? corpetti di sicurezza, manopole per le mani,

40 40 cinture, bustini, Quali sono i dispositivi di contenzione?

41 41 cavigliere, polsini, i tavolini per carrozzina Quali sono i dispositivi di contenzione?

42 42 le sponde al letto Quali sono i dispositivi di contenzione?

43 43 Anche una garza arrotolata può diventare strumento di contenzione se la utilizziamo in modo da ostacolare o bloccare la mobilità della persona.

44 44 ATTENZIONE ALLE SPONDE! Le sponde possono essere causa di terribili incidenti qualora il paziente le scavalchi per scendere dal letto o rimanga incastrato tra esse ed il letto. Le conseguenze possono essere: Le sponde possono essere causa di terribili incidenti qualora il paziente le scavalchi per scendere dal letto o rimanga incastrato tra esse ed il letto. Le conseguenze possono essere: Fratture, ferite, distorsioni, tagli Fratture, ferite, distorsioni, tagli Decesso per strangolamento e asfissia Decesso per strangolamento e asfissia Decesso per impiccagione Decesso per impiccagione Ischemia dellarto bloccato Ischemia dellarto bloccato Compressione addominale Compressione addominale

45 45 RISCHI MORTE: SPESSO CAUSATA DA STRANGOLAMENTO, ASFISSIA O TRAUMI AUMENTO DEL NUMERO DELLE CADUTE AUMENTO DEL LIVELLO DI CONFUSIONE POTENZIAMENTO DEGLI EFFETTI DELLA IMMOBILIZZAZIONE.

46 46 BENEFICI NON ESISTONO PROVE DOCUMENTATE CHE LUSO DELLA CONTENZIONE RIDUCA LINCIDENZA DI CADUTE O DIMINUISCA IL LIVELLO DI AGITAZIONE DEL PAZIENTE.

47 47 EFFETTI INDESIDERATI LESIONI DIRETTE sono provocate dalla pressione esterna del dispositivo di contenzione LESIONI INDIRETTE lesioni dovute all'immobilità forzata di una persona

48 48 ABRASIONI E LACERAZIONI LESIONI NERVOSE LESIONI ISCHEMICHE ASFISSIA MORTE LE LESIONI DIRETTE POSSONO ESSERE:

49 49 MAGGIORE RISCHIO DI CADUTA DEGENZA DI MAGGIORE DURATA INFEZIONI NOSOCOMIALI UN AUMENTATA MORTALITÀ LESIONI DA DECUBITO LE LESIONI INDIRETTE POSSONO ESSERE:

50 50 LESPERIENZA DELLA CONTENZIONE Lesperienza di essere sottoposti alla contenzione: LIMITAZIONE DISAGIO FISICO

51 51 LESPERIENZA DELLA CONTENZIONE Lesperienza di avere un parente sottoposto alla contenzione: RABBIA DISAGIO PSICOLOGICO

52 52 MITI DELLA CONTENZIONE FISICA Lanziano dovrebbe essere contenuto perché è molto facile che cada e che si faccia male. Molti studi hanno provato che il rischio di cadute aumenta quando è utilizzata la contenzione.

53 53 MITI DELLA CONTENZIONE FISICA E un dovere morale proteggere i pazienti dai traumi attraverso la contenzione. Le ricerche dimostrano che proteggere i pazienti attraverso luso della contenzione li colloca maggiormente a rischio di problemi associati allimmobilizzazione come piaghe da decubito, contratture ed aumentata confusione.

54 54 MITI DELLA CONTENZIONE FISICA Alla persona anziana non importa essere contenuta. Alla persona anziana non importa essere contenuta. Ci sono studi che hanno dimostrato che gli anziani vivono la contenzione come unesperienza di rabbia, paura, umiliazione, scomodità, demoralizzazione e punizione.

55 55 MITI DELLA CONTENZIONE FISICA Bisogna ricorrere alla contenzione a causa dellorganico insufficiente. Nei reparti in cui non si usa la contenzione o dove esistono politiche che contrastano con la contenzione, le alternative ad essa sembrano aver bisogno di meno minuti di assistenza da parte del personale rispetto a quelli in cui la contenzione è usata.

56 56 MITI DELLA CONTENZIONE FISICA Non esistono alternative alla contenzione fisica. Esistono molte alternative ed includono, ad esempio, la compagnia e la supervisione, il modificare o leliminare fastidiosi trattamenti, la terapia occupazionale e fisica.

57 57 STRATEGIE DI PREVENZIONE COMUNICAZIONE AMBIENTE INTERVENTI RELAZIONALI INTERAZIONI SOCIALI

58 58 AMBIENTE QUOTIDIANAMENTE OFFRIRE INFORMAZIONI DI ORIENTAMENTO COME PARTE DELLASSISTENZA QUOTIDIANA (CHE GIORNO È, CHE STAGIONE È, CHE ANNO È, DOVE SIAMO). UTILIZZARE CALENDARI ED OROLOGI PER AIUTARE LORIENTAMENTO DEL PAZIENTE. RIPETERE LE INFORMAZIONI NECESSARIE PER LE PERSONE CONFUSE. ACCERTARSI CHE IL CAMPANELLO SIA A PORTATA DI MANO, CHE IL PAZIENTE ABBIA COMPRESO IL SUO FUNZIONAMENTO E SAPPIA USARLO.

59 59 AMBIENTE OFFRIRE INFORMAZIONI DI ORIENTAMENTO RISPETTO ALLE SITUAZIONI, ALLE ATTREZZATURE ESTRANEE (COME I MONITOR, LE LINEE INFUSIVE, I DISPOSITIVI PER LEROGAZIONE DELLOSSIGENO, I TUBI DI DRENAGGIO ED I CATETERI). RIMUOVERE LE ATTREZZATURE ESTRANEE APPENA POSSIBILE. LIMITARE IL PIÙ POSSIBILE LERRONEA INTERPRETAZIONE O LA PERCEZIONE ALTERATA CHE POSSONO SCATURIRE DA FOTOGRAFIE, ALLARMI, DECORAZIONI, TELEVISIONE, RADIO E SISTEMI DI CHIAMATA.

60 60 AMBIENTE FAVORIRE LUSO E LA PRESENZA DI OGGETTI PORTATI DALLA CASA DELLA PERSONA E FAVORIRE LUSO DI INDUMENTI PROPRI DELLA PERSONA. NELLA SCELTA DELLA STANZA DELLA PERSONA CONFUSA CERCARE DI PORLA IL PIÙ VICINO POSSIBILE ALLA GUARDIOLA. EVITARE DI PORRE NELLA STESSA STANZA DUE PERSONE CONFUSE E DELIRANTI. EVITARE GLI SPOSTAMENTI DI STANZA SOPRATTUTTO DI NOTTE. SE POSSIBILE FAVORIRE IL POSIZIONAMENTO DEL PAZIENTE CONFUSO E CON ATTEGGIAMENTO DISTRUTTIVO IN UNA STANZA SINGOLA.

61 61 AMBIENTE PER LA GESTIONE DEL PAZIENTE SOGGETTO A WANDERING PUÒ ESSERE OPPORTUNO DOTARSI DI ALLARMI, ALLARMI ALLE PORTE, LINEE COLORATE SUL PAVIMENTO DI FRONTE ALLE USCITE O PRIMA DELLINGRESSO A STANZE ALLE QUALI NON SI VUOLE IL LORO ACCESSO. TALVOLTA PUÒ ESSERE NECESSARIO PASSEGGIARE CON LA PERSONA E CONVINCERLA A TORNARE ALLINTERNO DELLUNITÀ OPERATIVA.

62 62 LUCI E SUONI MANTENERE UN AMBIENTE CALMO E TRANQUILLO CON LUCI ADEGUATE, MA SOFT E INDIRETTE. LIMITARE IL LIVELLO DI RUMORE. FORNIRE GLI OCCHIALI E PROTESI ACUSTICHE PER MIGLIORARE LA PERCEZIONE SENSORIALE. UTILIZZARE LE LUCI NOTTURNE PER CONTRASTARE LA CONFUSIONE NOTTURNA.

63 63 INTERVENTI RELAZIONALI LASCIARE DEFINIRE ALLA PERSONA I LIMITI DELLA PROPRIA ATTIVITÀ. NON FORZARE LA PERSONA A FARE COSE CONTRO LA SUA VOLONTÀ, DATO CHE POTREBBERO INNESCARE COMPORTAMENTI DISTRUTTIVI. FAVORIRE I RICORDI, CHE POSSONO AIUTARE AD AUMENTARE LAUTOSTIMA.

64 64 INTERAZIONI SOCIALI INCORAGGIARE LA FAMIGLIA E GLI AMICI A FARE VISITA ALLA PERSONA. LE VISITE SONO PIÙ EFFICACI QUANDO PIANIFICATE, POICHÉ IL NUMERO DEI VISITATORI E LA DURATA DELLE VISITE DEVONO ESSERE LIMITATE AL FINE DI NON STANCARE ECCESSIVAMENTE LA PERSONA.

65 65 ALTRI INTERVENTI CONSENTIRE ALLA PERSONA DI INTRAPRENDERE LE ATTIVITÀ CHE LE PERMETTONO DI RIDURRE LA PROPRIA ANSIA. EVITARE DI CHIEDERE ALLA PERSONA CONFUSA COSE CHE SI RIFERISCONO A PENSIERI ASTRATTI E MANTENERE LATTIVITÀ SU AZIONI E COSE CONCRETE. FARE PRENDERE DECISIONI ALLA PERSONA SOLO SE È IN GRADO DI PRENDERLE. RASSICURARE LA PERSONA DURANTE E DOPO GLI EPISODI DI CONFUSIONE. RICONOSCERE I SENTIMENTI E LE PAURE DELLA PERSONA.

66 66 IN PRESENZA DI ATTEGGIAMENTI DISTRUTTIVI MANTENERE LE PROPRIE MANI VISIBILI, EVITARE GESTI O MOVIMENTI DI MINACCIA. FARE IN MODO CHE NON SIANO PRESENTI OGGETTI POTENZIALMENTE PERICOLOSI ALLA PORTATA DI MANO DELLA PERSONA, NELLA STANZA E SU COLORO CHE PRESTANO ASSISTENZA ALLA PERSONA. CONSIDERARE CHE QUESTI EPISODI POSSONO NON ESSERE RICORDATI DALLA PERSONA; SE RICORDATI POSSONO ESSERE CAUSA DI IMBARAZZO E QUINDI DEVONO ESSERE MENZIONATI CON SENSIBILITÀ. PRESTARE ATTENZIONE ALLA PERSONA

67 67 IN PRESENZA DI ATTEGGIAMENTI DISTRUTTIVI PARLARE E CONSIGLIARE LA PERSONA; RINFORZARE GLI ATTEGGIAMENTI POSITIVI E SCORAGGIARE VERBALMENTE QUELLI NEGATIVI. MODIFICARE LE ATTIVITÀ RIDUCENDOLE O DIVIDENDOLE IN STEP PER SEMPLIFICARLE E RIDURRE LATTIVAZIONE DI COMPORTAMENTI DISTRUTTIVI. RIMUOVERE LA PERSONA DALLA SITUAZIONE, PRENDERE UNA PAUSA O ISOLARE LA PERSONA. REALIZZARE UNA SUPERVISIONE UNO A UNO.

68 68 IN PRESENZA DI ATTEGGIAMENTI DISTRUTTIVI PRESTARE ATTENZIONE ALLA CAUSA SCATENANTE DEL COMPORTAMENTO DISTRUTTIVO ED EVITARE IL SUO VERIFICARSI. PASSARE ALLA CONTENZIONE SE NON CÈ NIENTE ALTRO DA FARE

69 69 RACCOMANDAZIONI PER LA GESTIONE DELLA CONTENZIONE

70 70 ATTENZIONE! QUESTE RACCOMANDAZIONI NON SONO SPECIFICHE PER UNA DETERMINATA AREA CLINICA MA SONO ORIENTATE ALLA GESTIONE DELLA PERSONA DA CONTENERE INDIPENDENTEMENTE DAL CONTESTO ASSISTENZIALE E DALLE SPECIFICHE CONDIZIONI CLINICHE IN CUI SI TROVA.

71 71 ESSENDO LA CONTENZIONE UN ATTO MEDICO NECESSITA FONDAMENTALMENTE DI 2 PRESUPPOSTI PRINCIPALI: LA GESTIONE MULTIDISCIPLINARE LA PRESCRIZIONE MEDICA

72 72 LE RACCOMANDAZIONI PER LUSO DELLA CONTENZIONE FISICA POSSONO ESSERE ATTUATE SE IL COMPORTAMENTO DEL PAZIENTE È PERICOLOSO PER SÉ STESSO O PER GLI ALTRI. QUANDO APPLICARLE

73 73 1. VALUTARE SE ESISTONO FATTORI CHE INDUCONO LO STATO DI AGITAZIONE NEL PIANO ASSISTENZIALE DEVONO ESSERE RIPORTATI I PROBLEMI ED I RELATIVI INTERVENTI PER LA LORO GESTIONE

74 74 DEVE ESSERE REALIZZATA LA CONSULTAZIONE CON ESPERTI. LA DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE DEVE RIPORTARE TUTTE LE MISURE ADOTTATE E RISULTATE EFFICACI. 2. DEVONO ESSERE ATTUATI TENTATIVI PER MODIFICARE O ELIMINARE I FATTORI DI RISCHIO

75 75 LA DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE DEVE RIPORTARE: CHE SONO STATE VALUTATE LE CONDIZIONI DEL PAZIENTE; CHE È STATO OTTENUTO LORDINE MEDICO; CHE LINTERVENTO È CLINICAMENTE GIUSTIFICATO; CHE SONO STATI TENTATI INTERVENTI MENO RESTRITTIVI. 3. SE I COMPORTAMENTI LESIVI O AGGRESSIVI DEL PAZIENTE CONTINUANO E SI DEVE RICORRERE ALLA CONTENZIONE FISICA

76 76 DEVONO ESSERE ILLUSTRATI I RISCHI E I BENEFICI, INCLUSO IL DIRITTO DI PRESERVARE LA DIGNITÀ AL COSTO DI POSSIBILI RISCHI PER LA SICUREZZA DEL PAZIENTE. 4.LA FAMIGLIA DEVE ESSERE INFORMATA

77 77 LORDINE DEVE ESSERE LIMITATO NEL TEMPO. LORDINE DEVE ESSERE SCRITTO PER UN EPISODIO SPECIFICO E NON PRESCRITTO PER UN FUTURO INDETERMINATO (NO SPONDE AL BISOGNO). DEVE ESSERE INDICATO IL TIPO, IL MOTIVO E IL TEMPO DINIZIO E DI FINE DELLA CONTENZIONE. LA DURATA MASSIMA DEVE ESSERE DI 24 ORE. : 5. E NECESSARIA LA PRESCRIZIONE MEDICA :

78 78 6. DOPO LA RIMOZIONE DELLA CONTENZIONE, SE IL PAZIENTE SI PRESENTA ANCORA AGGRESSIVO O PERICOLOSO, LA RESTRIZIONE PUÒ ESSERE RIAPPLICATA SENZA ATTENDERE UN NUOVO ORDINE MEDICO

79 79 UNA VOLTA APPLICATA LA CONTENZIONE OCCORRE CHIAMARE IMMEDIATAMENTE IL MEDICO CHE VALUTI IL PAZIENTE ED AGGIORNI LA PRESCRIZIONE DELLA CONTENZIONE. LA CARTELLA MEDICA DEVE RIPORTARE CHIARAMENTE CHE IL COMPORTAMENTO È PARTE DEL PRIMO EPISODIO CHE PROVOCÒ I PRIMI PROVVEDIMENTI. LA DURATA TOTALE DELLA CONTENZIONE NON DEVE SUPERARE IL TEMPO PREVISTO DELLORDINE MEDICO.

80 80 VI È UN COMPORTAMENTO DIVERSO. SE LA CONTENZIONE È NECESSARIA PER UN PERIODO DI TEMPO SUPERIORE AL LIMITE. OGNI 24 ORE. 7. UN NUOVO ORDINE MEDICO È NECESSARIO SE:

81 81 IL CONTROLLO, OLTRE ALLOSSERVAZIONE, COMPRENDE: IL MONITORAGGIO DELLE CONDIZIONI CLINICHE E DELLORIENTAMENTO, IL CORRETTO POSIZIONAMENTO DEI PRESIDI, DELLA MOTILITÀ E DELLA SENSIBILITÀ DELLE ESTREMITÀ LEGATE. LE OSSERVAZIONI DEVONO ESSERE RIPORTATE NELLA DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE. 8. MENTRE LA CONTENZIONE E IN USO, IL PAZIENTE DEVE ESSERE CONTROLLATO OGNI 30 MINUTI

82 82 LA NECESSITÀ DI LIBERARE IL PAZIENTE È PER CONSENTIRGLI DI BERE, MANGIARE, ANDARE IN BAGNO O ALTRE ATTIVITÀ DI VITA. IL TEMPO IN CUI IL PAZIENTE NON È CONTENUTO E LE ATTIVITÀ CHE COMPIE DEVONO ESSERE DOCUMENTATE. 9.AL PAZIENTE SARA RIMOSSO IL DISPOSITIVO DELLA CONTENZIONE AL MASSIMO OGNI DUE ORE

83 83 10.SE IL PAZIENTE HA AVUTO BISOGNO DI 24 ORE DI CONTENZIONE CONTINUA O CI SONO STATI PIÙ DI QUATTRO EPISODI DI AGITAZIONE IN UNA SETTIMANA, È NECESSARIO RIVALUTARE GLI INTERVENTI CONTENITIVI

84 84 LA CONTENZIONE CHIMICA E LA SOMMINISTRAZIONE DI PSICOFARMACI E/O SEDATIVI ALLO SCOPO DI RENDERE DISCIPLINATO O TRANQUILLO IL PAZIENTE E NON RICHIESTA PER TRATTARE SINTOMI.

85 85 1. DEVONO ESSERE QUANTIFICATI (NUMERO DI EPISODI) E DESCRITTI OBIETTIVAMENTE I COMPORTAMENTI PARTICOLARI NELLA DOCUMENTAZIONE ASSISTENZIALE

86 86 LA VALUTAZIONE DEL COMPORTAMENTO DEVE INDIVIDUARE FATTORI SCATENANTI, COME LORA DEL GIORNO, LA PRESENZA DI UN FAMILIARE O IL DOLORE, CHE POSSONO RICHIEDERE PROVVEDIMENTI DIVERSI DALLA CONTENZIONE CHIMICA. DEVE ESSERE IDENTIFICATA LA DIAGNOSI INFERMIERISTICA APPROPRIATA NEL PIANO ASSISTENZIALE.

87 87 ATTRAVERSO LA VALUTAZIONE DEVE EMERGERE QUALI SONO I FATTORI SCATENANTI DEL COMPORTAMENTO DA CONTENERE. IL MEDICO DEVE ESSERE CONTINUAMENTE E IMMEDIATAMENTE INFORMATO DI TALI EPISODI.

88 88 2. DOPO LA VALUTAZIONE DELLO STATO MENTALE, IL TEAM INTERDISCIPLINARE DEVE DECIDERE COME GESTIRE I COMPORTAMENTI DA CONTENERE DEL PAZIENTE.

89 89 3. SE LA CONTENZIONE FISICA È STATA TENTATA ED HA FALLITO, CHIEDERE AL MEDICO DI PRESCRIVERE LA CONTENZIONE FARMACOLOGICA OPPORTUNA, RIPORTANDOLO NELLA DOCUMENTAZIONE.

90 90 4. DOPO AVER REALIZZATO LA CONTENZIONE FARMACOLOGICA, DEVONO ESSERE DOCUMENTATI GLI EFFETTI DEL FARMACO SUL PAZIENTE.

91 91 LA CONTENZIONE È QUINDI DA CONSIDERARSI LEGITTIMA QUANDO COSTITUISCE, SECONDO SCIENZA, UN ATTO VOLTO ALLA PREVENZIONE O ALLA TERAPIA DI CONDIZIONI MORBOSE DELLINTERESSATO (E SOLO DELLINTERESSATO) SOLO E SOLTANTO SE QUESTI È CONSENZIENTE

92 92 E ILLUSORIO PENSARE CHE LA CONTENZIONE POSSA ESSERE USATA COME SOSTITUTO DI UNA ACCURATA SORVEGLIANZA DELLA PERSONA, PERCHÉ LA CONTENZIONE SIA FISICA CHE FARMACOLOGICA RICHIEDE UN AUMENTO DI SORVEGLIANZA E DI IMPEGNO ASSISTENZIALE

93 93 LE POSSIBILI ALTERNATIVE: CAMBIARE GLI INTERVENTI DI CONTENZIONE. USARE DIVERSI INTERVENTI COMPORTAMENTALI.

94 94 INTERVENTI SPECIFICI PER RIDURRE LA CONTENZIONE FORMAZIONE DEL PERSONALE SULLA CONTENZIONE. VALUTAZIONE DELLA STORIA DEL PAZIENTE.

95 95 TENTARE IN ALTERNATIVA INTERVENTI SPECIFICI: COMPAGNIA E SORVEGLIANZA MODIFICARE TRATTAMENTI FASTIDIOSI APPORTARE MODIFICHE AMBIENTALI EFFETTUARE INTERVENTI PSICOSOCIALI UTILIZZARE DIVERSIVI ED ATTIVITÀ MENTALI

96 96 1. COMPAGNIA E SORVEGLIANZA FARE IN MODO CHE IL PAZIENTE NON STIA DA SOLO SOPRATTUTTO DURANTE LE ORE NOTTURNE. FAVORIRE LA PRESENZA DI FAMILIARI, VOLONTARI O AMICI.

97 97 2. MODIFICARE I TRATTAMENTI FASTIDIOSI ALIMENTAZIONE PER OS INVECE CHE QUELLA ENDOVENOSA O TRAMITE SNG. RIMOZIONE DI CATETERI E DRENAGGI.

98 98 3. APPORTARE MODIFICHE AMBIENTALI AUMENTARE LA LUCE; METTERE IL PAZIENTE VICINO ALLA GUARDIOLA; NON METTERE LE SPONDE; CREARE UN AMBIENTE TRANQUILLO; DARE VICINO IL CAMPANELLO; RISPONDERE SUBITO AL CAMPANELLO; AVERE PRESIDI SPECIALI (LETTI PIÙ BASSI, POLTRONE ECC).

99 99 4. UTILIZZARE INTERVENTI PSICOSOCIALI COINVOLGERE IL PAZIENTE NELLA CONVERSAZIONE; RENDERE DISPONIBILI DEI RIFERIMENTI (CALENDARIO, TELEVISIONE, RADIO, OROLOGIO); UTILIZZARE ATTIVITÀ DI ASCOLTO.

100 UTILIZZARE DIVERSIVI E ATTIVITÀ MENTALI TV, RADIO, MUSICA; ATTIVITÀ RICREATIVE; ESERCIZI FISICI;

101 101 MINIMIZZARE I RISCHI DELLA CONTENZIONE MANTENERE UN OSSERVAZIONE ADEGUATA DURANTE IL PERIODO IN CUI LA PERSONA È CONTENUTA. ASSICURARE LA CORRETTA APPLICAZIONE DEI DISPOSITIVI DI CONTENZIONE SECONDO LE RACCOMANDAZIONI DEI FORNITORI.

102 102 MINIMIZZARE I RISCHI DELLA CONTENZIONE FORNIRE UN PROGRAMMA DI FORMAZIONE E ORIENTAMENTO ALLO STAFF CIRCA L'USO CORRETTO DEI DISPOSITIVI FISICI DI CONTENZIONE.

103 103 I sì e i no della contenzione Osservare frequentemente il paziente legato per essere sicuri che non abbia sviluppato necessità urgenti. Togliere la contenzione non appena le condizioni lo permettono. Sospendere la contenzione ad intervalli di tempo per valutare la necessità di mantenerli.

104 104 Allentare o rimuovere la contenzione più volte per turno, in particolare quando il paziente ne necessita un uso prolungato. Fare una serie di esercizi motori per gli arti bloccati dalla contenzione almeno una volta a turno. I sì e i no della contenzione

105 105 Riposizionare il paziente al massimo ogni due ore per evitare piaghe da decubito. Alimentare il paziente contenuto ai polsi. Dare spesso da bere (a meno che non siano in corso fleboclisi o NET). Dare spesso la padella ai pazienti contenuti per prevenire incontinenza. I sì e i no della contenzione

106 106 I sì e i no della contenzione Non contenere in posizione supina soprattutto con la testata del letto in orizzontale: ciò metterebbe il paziente a rischio di ab ingestis (soprattutto per i malati che riferiscono nausea e vomito e coloro con problemi di disfagia). Non contenere il paziente con ulcere da pressione in modo che giaccia su esse.

107 107 ASPETTI GIURIDICI DELLA CONTENZIONE

108 108 ART 50 CODICE PENALE: NON È PUNIBILE CHI LEDE O PONE IN PERICOLO UN DIRITTO, COL CONSENSO DELLA PERSONA CHE PUÒ VALIDAMENTE DISPORNE. IN CASO DI INTERDIZIONE O INABILITAZIONE DEL PAZIENTE LE RELATIVE NORMATIVE FANNO RIFERIMENTO PRESSOCHÈ ESCLUSIVO ALLA TUTELA DEGLI INTERESSI ECONOMICI DEL SOGGETTO INCAPACE, RISULTANDO PER NULLA RIDUTTIVE DELLA RESPONSABILITÀ VALUTATIVA DEL CURANTE.

109 109 D.LGS.C.P.S 4 MARZO 1947 N.1068: LA SALUTE È UNO STATO DI COMPLETO BENESSERE FISICO, MENTALE E SOCIALE E NON CONSISTE SOLO NELLASSENZA DELLA MALATTIA. QUINDI… LA CONTENZIONE, IN AMBITO SANITARIO, E AMMISSIBILE QUALORA COSTITUISCA PROVVEDIMENTO PREVENTIVO O TERAPEUTICO SENZA ALTERNATIVE MENO AFFLITTIVE IN QUELLE CONCRETE CIRCOSTANZE

110 110 ASPETTI GIURIDICI LEGITTIMITÀ O ILLEGITTIMITÀ? PRINCIPI COSTITUZIONALI: Art. 13: … la libertà personale è inviolabile … Art. 32: La repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dellindividuo e interesse della collettività … Nessuno può essere obbligato ad un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge CONVENZIONE PER LA SALVAGUARDIA DEI DIRITTI DELLUOMO Art. 5:…Ogni persona ha diritto alla libertà e alla sicurezza

111 111 Laltra faccia della medaglia: Dove non è possibile ottenere il consenso (o il dissenso) lagire deriva da: ART. 54 C.P. - STATO DI NECESSITÀ – non è punibile chi ha commesso il fatto per esservi stato costretto dalla necessità di salvare sé o altri dal pericolo attuale di un danno grave alla persona … sempre che il fatto sia proporzionato al pericolo ASPETTI GIURIDICI LEGITTIMITÀ O ILLEGITTIMITÀ?

112 112 ART. 571 C.P. ABUSO DEI MEZZI DI CORREZIONE O DI DISCIPLINA Chiunque abusa dei mezzi di correzione o di disciplina a danno di una persona sottoposta alla sua autorità o a lui affidata per ragioni di educazione, istruzione, cura, vigilanza e custodia … ASPETTI GIURIDICI LEGITTIMITÀ O ILLEGITTIMITÀ?

113 113 Laltra faccia della medaglia: ART. 593 C.P. – OMISSIONE DI SOCCORSO ART. 328 C.P. – RIFIUTO OD OMISSIONE DI ATTI DUFFICIO ART. 591 C.P. – ABBANDONO DI INCAPACE ART. 40 C.P. – NON IMPEDIRE UN EVENTO, CHE SI HA LOBBLIGO GIURIDICO DI IMPEDIRE, EQUIVALE A CAGIONARLO CONVENZIONE DIRITTI DELLUOMO, Oviedo 1997, art. 8:…situazioni di urgenza…allorquando in ragione di una situazione durgenza, il consenso appropriato… ASPETTI GIURIDICI LEGITTIMITÀ O ILLEGITTIMITÀ?

114 114 LUSO IMPROPRIO REATI CONTRO LA PERSONA - - SEQUESTRO DI PERSONA (ART. 605 C.P.) - - MALTRATTAMENTI (ART. 572 C.P.) - - OMICIDIO COLPOSO (ART. 591 C.P) - - VIOLENZA PRIVATA (ART. 610 C.P.)

115 115 IL CODICE DEONTOLOGICO 4.10 L'infermiere si adopera affinché il ricorso alla contenzione fisica e farmacologica sia evento straordinario e motivato, e non metodica abituale di accudimento. Considera la contenzione una scelta condivisibile quando vi si configuri l'interesse della persona e inaccettabile quando sia una implicita risposta alle necessità istituzionali.

116 116 ALLORA… QUALI INDICAZIONI? SI TENDE A RIDURNE LUSO, NON LA COMPLETA ABOLIZIONE. VI SONO SITUAZIONI IN CUI È NECESSARIA COME: CIRCOSTANZE ECCEZIONALI SITUAZIONI DI EMERGENZA (SE VI È IMMEDIATO PERICOLO PER SÉ O PER ALTRI) PER IL BENESSERE IMMEDIATO DELLA PERSONA

117 117 ALLORA … QUALI INDICAZIONI? QUALORA ESISTANO GLI ESTREMI DELLO STATO DI NECESSITÀ, LA MISURA DI CONTENZIONE, SEMPRE CHE SIA PROPORZIONALE AL PERICOLO ATTUALE DI UN DANNO GRAVE NON ALTRIMENTI EVITABILE, NON SOLO PUÒ, MA DEVE ESSERE APPLICATA, POTENDO CONFIGURARSI ALTRIMENTI IL REATO DI ABBANDONO DI INCAPACE.

118 118 ALLORA … QUALI INDICAZIONI? LA PRESCRIZIONE DEVE INDICARE LE RAGIONI PRECISE DELLA CONTENZIONE DEVE ESSERE A TERMINE NON VA USATA A FINI PUNITIVI NON VA USATA PER COMODITÀ DEL PERSONALE LA PERSONA VA CONTROLLATA MOLTO SPESSO NON DEVE CAUSARE DANNO ALLA PERSONA

119 119 INDICAZIONI OPERATIVE

120 120 LINEE GUIDA FEDERALI PER IL CONCORSO ALLA CONTENZIONE NELLE NURSING HOMES (USA) LA PRESCRIZIONE DEVE INDICARE LE RAGIONI PRECISE E DEVE ESSERE MOTIVATA DA CIRCOSTANZE ECCEZIONALI LA PRESCRIZIONE COMPETE AL MEDICO ESCLUSI I CASI DEMERGENZA, NEI QUALI LA NECESSITÀ DI AGIRE TEMPESTIVAMENTE PER LA SALUTE DELLA PERSONA CONSENTE UN INTERVENTO A POSTERIORI DEL MEDICO IL PAZIENTE NON PUÒ ESSERE CONTENUTO PER UN TEMPO INDEFINITO: LA CONTENZIONE DEVE ESSERE LIMITATA AL TEMPO STRETTAMENTE NECESSARIO ALLA RISOLUZIONE DEL PROBLEMA LA CONTENZIONE NON PUÒ ESSERE IMPOSTA PER PIÙ DI 12 ORE A MENO CHE NON LO RICHIEDA LA CONDIZIONE DEL PAZIENTE

121 121 UN PAZIENTE SOTTOPOSTO A CONTENZIONE DEVE ESSERE CONTROLLATO OGNI 30 MINUTI DA PERSONALE ADDESTRATO, REGISTRANDO IL PIANO DI SORVEGLIANZA LA RESTRIZIONE NON VA USATA A FINI PUNITIVI, PER COMODITÀ DELLO STAFF O COME SUCCEDANEO DI UN ATTENTO CONTROLLO LA RESTRIZIONE CON MEZZI FISICI NON DEVE PRODURRE DANNI AL PAZIENTE E DEVE INDURRE IL MINIMO DISAGIO POSSIBILE SI DEVE GARANTIRE LA POSSIBILITÀ DI MOVIMENTO ED ESERCIZIO PER NON MENO DI DIECI MINUTI OGNI DUE ORE CON ESCLUSIONE DELLA NOTTE LADOZIONE DI PRESIDI DI CONTENZIONE DEVE ESSERE IMMEDIATAMENTE REGISTRATA SUI DOCUMENTI CLINICI

122 122 SOLUZIONI ALTERNATIVE ALLA CONTENZIONE PROTEZIONE DEI DISPOSITIVI TERAPEUTICI AGITAZIONE NOTTURNA AGITAZIONE DIURNA E WANDERING Percorsi nascosti, infusioni discontinue, cateterismo intermittente, pigiami chiusi Riduzione stimoli ambientali, luce accesa, temperatura giusta, presenza familiare, controllo alvo e diuresi, modifica delle posture Wandering paths, canalizzare lattività afinalistica, ridurre figure di riferimento, modifica approccio dello staff, verifica effetti dei farmaci

123 123 PROGRAMMA DI RIDUZIONE DELLA CONTENZIONE SCHEDA DI VALUTAZIONE DEL RISCHIO DI CONTENZIONE MODULO DI PRESCRIZIONE MEDICA SCHEDA DI RILEVAZIONE FORMAZIONE-AGGIORNAMENTO DEGLI OPERATORI MODIFICHE ORGANIZZATIVE - AMBIENTALI


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