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La continuità delle cure esiste in Geriatria ? Alberto Cester Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e Riabilitazione Azienda ULSS 13 – Regione Veneto.

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1 La continuità delle cure esiste in Geriatria ? Alberto Cester Direttore del Dipartimento di Geriatria, LD e Riabilitazione Azienda ULSS 13 – Regione Veneto Do not forget !

2 - Medicina Narrativa + - Medicina Autobiografica + -Medicina Olistica + - Medicina dei segni e dei sintomi + - Riattivazione e Riabilitazione + - EBM e EBN = MEDICINA GERIATRICA MEDICINA GERIATRICA Alberto Cester non solo in senso sociologico

3 Linvecchiamento della popolazione pone problemi ed interrogativi complessi al sistema riguardanti le modalità, lappropriatezza e la qualità dei suoi interventi in favore della popolazione anziana (soprattutto del paziente geriatrico) non raramente esposti a underuse, misuse e overuse. Golini A. Linvecchiamento della popolazione: un fenomeno che pone interrogativi complessi. Tendenze Nuove 2005;3: Coleman FA, Mahoney E, Parry C. Assessing the quality of preparation for posthospital care from patients perspective: the care transitions measure. Med Care 2005;43:

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6 … Prospettive: lorganizzazione dipartimentale delle cure geriatriche Lorganizzazione dipartimentale transaziendale è da raccomandare in quanto può agevolare lefficacia della continuità delle cure e dellassistenza, la collaborazione fra le figure professionali e la condivisione degli obiettivi da perseguire che sono lautonomia e unadeguata qualità della vita del paziente anziano. Anche da un punto di vista accademico e formativo il Dipartimento di Geriatria crea le condizioni per una preparazione ed addestramento ottimale degli studenti di molti corsi di laurea sanitari. …

7 … Oggi si enfatizza la committenza con la quale le aziende sanitarie affidano a terzi alcune attività curative ed assistenziali – si tratta di un termine commerciale; ma la qualità dei provider incaricati che sembra scontata dovrebbe essere oggetto di seria valutazione da parte di esperti. Limpressione è che servano promoter della qualità delle prestazioni; queste non sono identificate facendo riferimento ad un codice ed un costo economico, ma soprattutto ai risultati ottenuti. …

8 Risultati: capitolo D Tipologia e numerosità dei Dipartimenti di appartenenza 1 Tipologia Dipartimento N° Primario specialista geriatria Area Medica1 Area Geriatrica84 altro167 totale249 Dalla ricerca epidemiologica allassistenza in Geriatria Centro Congressi Chioggia, Sottomarina (Venezia) 28 Novembre 2003

9 Non solo cultura … Ora noi siamo qui ….

10 La torre di Babele in un dipinto di Pieter Bruegel del 1563 I modelli sono molti, ma di condivisi …

11 … Nevertheless, now is the time to reconsider the financing of long-term care. … … Thus, the presidential candidates have an important role to play in raising awareness about future long- term care needs and in outlining visions for reform. …

12 N. Posti Letto Ospedalieri (Pubblici e Privati) % e – 41 % DURATA MEDIA DELLA DEGENZA ( Ora noi siamo al 4,2 ca, prossima al 3 … ) prossima al 3 … )

13 Non esiste niente di più instabile della cosiddetta CRONICITA sia dal punto di vista clinico, sia dal punto di vista clinico, che dal punto di vista sociale. che dal punto di vista sociale. Ciò è particolarmente vero in Geriatria ! Allora abbiamo sancito che lOspedale è per gli acuti (diritto di cura) … ora bisogna interessarsi dei CRONICI (hanno diritti di continuità di cure ? E di che cure ?) …

14 Dinamiche di sistema sempre più complesse…

15 L'Italia è il paese occidentale con la maggiore incidenza di nascite da madri sopra i 40 anni. Nel 2005 sono state il 4,6%, con punte del 7,2% in Sardegna e valori oltre il 6% in alcune grandi province come Bologna, Firenze, Genova e Roma. E poi ??? … problemi delladolescenza da gestire con madri vicine ai 60 anni … e padri nonni … Variazione della biologia dellinvecchiamento … mah … Le pensioni (anche le Vostre !!!...)

16 Ineguaglianza sociale e status syndrome … M. Marmot, et al. Ad esempio: a Washington DC dai quartieri poveri neri a sud est fino alla ricca contea di Montgomery si guadagna 1 anno e ½ di speranza di vita ogni miglio … Per un totale di quasi ventanni di differenza tra i 2 estremi … idem a Londra … ed a Torino è di circa 3 anni …

17 In poche parole… cosa fare ad esempio della cronicità geriatrica più o meno stabilizzata …?! (Chi affronterà i costi ?! Tassa di scopo ?!) (19 settembre Adnkronos Salute ): … Si aggira intorno all'1% la quota di Prodotto interno lordo italiano assorbita dall'assistenza alle persone non autosufficienti. Una cifra destinata a crescere, fino a impegnare il 2% del Pil nel E' la previsione dell'azienda di servizi finanziari Allianz che ha rielaborato i dati degli ultimi rapporti Censis, in occasione di un convegno organizzato oggi a Milano dalla rivista 'Vita non profit magazine', per la giornata mondiale Alzheimer. …

18 Lo sviluppo della funzione delle CURE INTERMEDIE nasce dalla necessità di dare una risposta ai bisogni sanitari, non di tipo acuto, garantendo la continuità di cura, in una logica di INTEGRAZIONE con lofferta assistenziale di tipo tutelare … IL DISTRETTO E LE CURE INTERMEDIE - RICCIONE 16-18ottobre 2003

19 CURE INTERMEDIE sono unarea di servizi integrati, sanitari e sociali – domiciliari, residenziali e semi-residenziali – finalizzata a garantire la continuità assistenziale dopo la dimissione ospedaliera e a favorire il rapido recupero funzionale e la massima autonomia dei pazienti. Il rafforzamento di questa area assistenziale può favorire, inoltre, la prevenzione dei ricoveri non necessari e/o impropri. Ma chi li misura e come ?! DRG inappropriati … IL DISTRETTO E LE CURE INTERMEDIE - RICCIONE ottobre 2003

20 LA DIMISSIONE PROTETTA … come esempio di percorso atto ad assicurare la continuità assistenziale sul territorio capace di offrire una risposta flessibile (legata al bisogno individuato nel singolo caso) e di garantire la presa in carico globale del cittadino … … come esempio di percorso atto ad assicurare la continuità assistenziale sul territorio capace di offrire una risposta flessibile (legata al bisogno individuato nel singolo caso) e di garantire la presa in carico globale del cittadino … IL DISTRETTO E LE CURE INTERMEDIE - RICCIONE 16-18ottobre 2003

21 PUNTI DI DEBOLEZZA: CRITICITA DI RISORSE !!! PUNTI DI DEBOLEZZA: CRITICITA DI RISORSE !!! Mancata riconversione di posti-letto per acuti Esistenza di reparti fotocopia (sottoutilizzo dei p.l.) Esistenza di reparti fotocopia (sottoutilizzo dei p.l.) Carenza di posti letto a valenza sociale Carenza di posti letto a valenza sociale Carenza di risorse umane (IP) …. Carenza di risorse umane (IP) …. Letti bis, appoggi in altre degenze, % di tassi di occupazione dei P.L., …

22 … Ricerca promossa dalla Federazione italiana delle aziende sanitarie ed ospedaliere (Fiaso), condotta in partnership con il Cergas Bocconi … campione di 13 Asl rappresentativo della situazione nazionale … Modelli esaminati per lintegrazione tra servizi nella continuità delle cure: il diabete in pazienti con danno d'organo, l'insufficienza respiratoria grave connessa alla broncopolmonite, i tumori in fase avanzata seguiti da Assistenza domiciliare integrata. … scala di valori da 0 a 5, … il 'voto' sull'integrazione è stato 3,24 per la cura del diabete, 3,06 per le insufficienze respiratorie, 3,17 per i tumori. Con alcune differenze fra i camici bianchi. Il punteggio assegnato ai medici di famiglia è infatti sempre più basso rispetto a quello degli specialisti. Per il diabete è 2,40 contro il 4,03 degli specialisti, per le insufficienze respiratorie gravi è di 2,39 contro 3,65, e per i tumori di 2,69 contro 3,68. … e allora basta retorica !!! del 24 giugno 2009

23 E quasi ovvio affermare che il nostro sistema delle cure sia in grave crisi … Costi elevati, soddisfazione ed aspettative delle cure sia in grave crisi … Costi elevati, soddisfazione ed aspettative del cliente, iper- attenzione alla domanda (fenomeno delle liste dattesa, scarsa attenzione per lappropriatezza), ma meno ai bisogni dei servizi, contrazione del numero di infermieri e medici, autoimplementazione degli stessi servizi, doppioni, difficoltà ad analizzare la differenziazione nella domanda (troppe specialistiche ed indifferenza alla domanda crescente basata su un vero problema epidemiologico, di aumentare la dotazione di letti e servizi geriatrici) …

24 Guido Cester E la programmazione sanitaria su questi temi … ???

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26 I nostri peccati:

27 DIPARTIMENTO MEDICINA INTERNA E GERIATRIA U. OPERATIVA MEDICINA INTERNA PERCORSO ASSISTENZIALE ANZIANO/ ANZIANO FRAGILE Postacuzie Riabilitazione Ortopedia Day hospital PRONTO SOCCORSO No fragilità A A DOMICILIO ANZIANO FRAGILE Codice geriatrico U. OPERATIVA GERIATRIA MMG PUA + COORDINATORE CASO ELEGGIBILE PIANO INDIVIDUALIZZATO DASSISTENZA MMG + UVG + COORDINATORE CASO ADICENTRO DIURNORSA ANZIANO

28 O.P. Centri diurni: Alzh.,Toss. RSA Disabili fisici RSA Anziani Res. San. Terapeutiche LungodegenzaRiabilitazione Res. San. Riabilitative Country Hospital Cure palliative HospiceDay Hospital Day Surgery 5 Day Surgery Assistenza Domiciliare Integrata Assistenza Infermieristica Servizio Assistenza Domiciliare Ospedalizzazione a domicilio Nuclei Assistenziali Case Riposo DEA I-II UTIC POTES P.S. SPDC RSA Disabili Psichici UMEE - UMEA Comunità alloggio Case protette Gruppi appartamento RSA Toss.Dip. Centro Salute Mentale CONSULTORI M.M.G. POLIAMBULATORIO OSPEDALE Visite domiciliari Ricoveri ordinari Ambulatori SERT Comunità Terapeutiche FARMACIA Francesco Di Stanislao e Alberto Deales Agenzia Regionale Sanitaria ARS Marche

29 Alberto Cester VAOR, SVaMA, BINA, SOSIA, ValGraf, Eccetera, eccetera, eccetera, … e poi il progetto mattoni per far dialogare la paranoia dei nostri sistemi di valutazione/classificazione… Atlante, La Valutazione MultiDimensionale in Geriatria, il vero fonendoscopio del Geriatra ???…: ovvero il modello del fai da te … OARS,

30 Struttura Intermedia

31 In senso centrifugo e centripeto dalla sede del Dipartimento e dellUGA, si dovrà articolare la rete dei servizi, avendo a disposizione: In senso centrifugo e centripeto dalla sede del Dipartimento e dellUGA, si dovrà articolare la rete dei servizi, avendo a disposizione: Rete e filtro della rete – MMG e Distretti UVGO – UVMD – rapporti con le cure Primarie Assegni di cura, I.C. con IA, (legge 28, legge 5, contributo badanti, adesso confluite nellAssegno di Cura), ecc. Assegni di cura, I.C. con IA, (legge 28, legge 5, contributo badanti, adesso confluite nellAssegno di Cura), ecc. Dimissioni protette … fornitura di ausili e presidi … Tempi … Dimissioni protette … fornitura di ausili e presidi … Tempi … Servizi Globali domiciliari (ADI, OD, Pasti a domic., Tesan, Rete Argento, Reti Parentali, Servizi Globali domiciliari (ADI, OD, Pasti a domic., Tesan, Rete Argento, Reti Parentali, Amicali, Care Giver, Banche del Tempo, Volontariato, Gruppi di auto.aiuto, etc.,) RISORSE Alloggi protetti Alloggi protetti CdR CdR RSA (generiche e specialistiche ?) RSA (generiche e specialistiche ?) Night and Day Hospital (Centri diurni e notturni per anziani) Night and Day Hospital (Centri diurni e notturni per anziani) Moduli Respiro strutture agili disponibili per tempi definiti per emergenze dei singoli nuclei familiari Moduli Respiro strutture agili disponibili per tempi definiti per emergenze dei singoli nuclei familiari Familiari, badanti, ecc. Familiari, badanti, ecc. Hospice, posti per SV permanenti, ecc … POST ACUZIE Hospice, posti per SV permanenti, ecc … POST ACUZIE Prima versione: 1999

32 Orientamentodella domanda domanda flessibilità accessibilità Necessità: il riorientamento dei servizi umanizzazione

33 Tecnicismo esasperato e perdita di umanità …, ci si trincera dietro gli aspetti tecnici, per negare la nostra povertà relativa agli aspetti umani e relazionali … Abbiamo bisogno di parlare di empatia … Ed il rapporto con le nuove professioni …, non basta trasferire competenze … dare significato ai compiti …

34 Presupposto fondamentale per affrontare qualsiasi argomento relativo allassistenza geriatrica è la conoscenza di questa semplice scaletta, sapendo distinguere tra: Controllo Supervisione Supervisione Guida Guida Aiuto Aiuto Sostegno attivo Sostegno attivo Sostituzione Sostituzione In questa scaletta tra la prima semplice attività di controllo e lultima, cioè la totale sostituzione, sono comprese tutte le attività assistenziali, ma anche le abilità delluomo che noi andiamo ad assistere … diretto indiretto Alberto Cester

35 Il processo di assistenza infermieristica: la pianificazione in Geriatria Raccolta dei dati allingresso Profilo iniziale dellassistito Profilo continuo legato alle note di osservazione dellinfermiere Analisi ed interpretazione dei dati Pianificazione degli obiettivi-risultato Valutazione degli obiettivi-risultato attesi attesi Esecuzione degli atti stabiliti CARTELLAINTEGRATA Alberto Cester

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38 Ma oltre agli schemi … siamo veramente in grado di partorire un modello di cure avanzate integrato, fuori dagli egoismi organizzativi ?? !! …

39 Via lautoreferenzialità dei singoli servizi e dei singoli Interventi andare dal budget individuale a quello di sistema … Quale è il prodotto finale di salute della mia filiera produttiva ? Non ci deve più interessare avere le singole eccellenze se si produce mediocrità dei sistemi integrati … Budget del tipo committment: da te mi aspetto … Rivoluzione copernicana, ma non certo sanità per intensità di cure …

40 Dipartimenti seri impostati sui contenuti oltre che sul contenenitore e non basati su aggregazione di potentati di sistema … Direttori di Dipartimento, non solo manager, ma qualificati professionisti nella materia (prima si conoscono medicina, assistenza, ecc.) e poi si dirige … Questa è condicio sine qua non per la sopravvivenza del NS sistema !!!

41 Il team

42 Il riconoscimento dei ruoli richiede: credito intellettuale, autorità ed autorevolezza … Esempio di esercizio del ruolo di potere attraverso: LAUTOREVOLEZZA AUTOREVOLEZZA CONSENSO DECISIONI AUTORITA FEED BACK POSITIVO CON LÉQUIPE, RINFORZO DEL RUOLO

43 Esempio di esercizio del ruolo di potere attraverso: LAUTORITA POTERE ED AUTORITA DECISIONISMO IMPOSIZIONE ORDINE di SERVIZIO PERDITA DEI RUOLI E DELLAUTOREVOLEZZA FEED BACK NEGATIVO CON LÉQUIPE

44 Se sapremo lavorare in team: lavorare assieme diventerà una sfida della professionalità lavorare assieme diventerà una sfida della professionalità nella professione, si uscirà dallisolamento mono-professionale di molte si uscirà dallisolamento mono-professionale di moltecategorie, si condividerà tutto il processo riabilitativo comprese si condividerà tutto il processo riabilitativo comprese le frustrazioni e gli insuccessi …, si ridurrà il burn out, si ridurrà il burn out, sarà più semplice affrontare i complessi problemi del sarà più semplice affrontare i complessi problemi del nostro campo, comprenderemo la negatività della deprivazione comprenderemo la negatività della deprivazioneneurosensoriale, condivideremo la difficoltà di gestire la domanda incongrua, condivideremo la difficoltà di gestire la domanda incongrua, frequentissima nella cronicità geriatrica, combatteremo la crescente insensibilità dei vari operatori combatteremo la crescente insensibilità dei vari operatori nei confronti dei livelli di recupero dei ns anziani…

45 - Dovremo tuttavia adottare sempre un minimo di sapere condiviso da cui partire, importanza quindi della formazione di base e dellaggiornamento inter-professionale, - dovremo abolire le gelosie preconcette, - le contrapposizioni sindacali/professionali, - il complesso del primo della classe, - le presunzioni organizzative, - sospettosità, litigiosità e gelosie gestionali di ruolo (le caste), - chiusure pre concette alle innovazioni organizzative (impermeabilità di sistema), - abbattere le sindromi da ruolo … siamo COLLEGHI !!! - DOVREMO INSOMMA IMPARARE A RISPETTARCI DI PIU !

46 (e la regia ?) Siamo nei migliore dei casi ai modelli … Le strategie condivise non mancano …

47 PROBLEMI ANCORA APERTI: - ri-allocazione delle risorse in un sistema a risorse finite … - ANALISI DEI COSTI E MODELLO DI ACCESSO

48 E i sistemi di classificazione/clusterizzazione dei costi: ? APR-DRG Cioè quanto mi costa un certo profilo sanitario in termini assistenziali geriatrici (ad es. riabilitativi: R.U. group, ecc.) … quanto in ospedale quanto in ospedale in ADI in ADI in Residenza, Str. INTERM. in Residenza, Str. INTERM. in Centro Diurno in Centro Diurno ecc. Post acuzie … nuovi modelli ecc. Post acuzie … nuovi modelli = SOSTENIBILITA DI SISTEMA ! Economie di scala … Economie di scala …

49 Credo abbiamo bisogno tutti di REGOLE CHIARE e di un TAVOLO di TRATTATIVE INTER-REGIONALE per condividere anche TERMINOLOGICAMENTE … Non può esistere su questi argomenti una sorta di federalismo regionale organizzativo !!!federalismo regionale organizzativo !!!

50 E se lanziano che ci viene proposto è nella migliore delle ipotesi un malato grave o un demente grave che non trova altre collocazioni per incapacità dellaaltre collocazioni per incapacità della rete … ??? STRUTTE INTERMEDIE = altri posti mascherati di residenzialità !

51 Abbiamo tutti necessità di un minimun data set di regole organizzative …, ma condiviso ed uguale per tutti ! 1 x 1 = 1 2 x 1 = 2 ….

52 O piuttosto non si tratta di accompagnare gli anziani attraverso il labirinto della rete dei servizi … Parola dordine: semplificare !

53 E se i clienti – utenti alla fine del E se i clienti – utenti alla fine del percorso delle cure fossero tutti così …

54 Geriatrizzazione Geriatrizzazione del sistema socio-sanitario !!!

55 IN GERIATRIA -Accanimento Terapeutico, Applicazione del Testamento Assistenziale (o meglio le direttive anticipate di trattamento) … -I modelli di riferimento della cronicità hanno bias spesso difficilmente superabili … (individualità, alta comorbilità, ecc.) (Ecologia delle cure) EBM, EBN

56 Obiettivi differenti (?) giovane: restitutio ad integrum giovane: restitutio ad integrum anziano: restitutio ADL - IADL anziano: restitutio ADL - IADL Per i nostri pazienti il piccolo guadagno Per i nostri pazienti il piccolo guadagno Per questo tipo di malati il vero grande risultato è il piccolo guadagno: averlo capito è stata una conquista almeno pari a quella del trapianto cardiaco. Kane RL. Looking for physical therapy outcomes. Phys Ther 1994;74:425-9

57 intensività di approccio clinico e di cure continuativa, intensività di approccio clinico e di cure continuativa, deve esistere il team di lavoro interdisciplinare (formalizzato), costituito almeno da Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Fisioterapista, OSS. deve esistere il team di lavoro interdisciplinare (formalizzato), costituito almeno da Geriatra, Infermiere, Assistente Sociale, Fisioterapista, OSS. cura particolare per la preparazione culturale di fondo e specifica dei Geriatri e delléquipe, cura particolare per la preparazione culturale di fondo e specifica dei Geriatri e delléquipe, ambiente e personale costantemente orientati al conseling positivo su pazienti e familiari, ambiente e personale costantemente orientati al conseling positivo su pazienti e familiari, lavoro con il territorio per il monitoraggio delle dimissioni protette (presa in carico globale del caso e piani per la continuità delle cure), lavoro con il territorio per il monitoraggio delle dimissioni protette (presa in carico globale del caso e piani per la continuità delle cure), particolare attenzione nel processo di nursing a: ispezione del malato, monitoraggio e rilevazione dei P.V. (parametri vitali) non solo formale. Valutazione ed interpretazione di T°, alvo, diuresi e continenza, PAO, polso, peso, nutrizione, ritmo S/V, motricità, cognitività, tutto ciò va legato alla conoscenza individuale del singolo caso, cioè alla nomina di referenti o pool infermieristici, od ancora turnisti giornalieri responsabili, che gestiscano i singoli casi o gruppi di pazienti, cosa molto difficile in termini delle attuali turnistiche del comparto, particolare attenzione nel processo di nursing a: ispezione del malato, monitoraggio e rilevazione dei P.V. (parametri vitali) non solo formale. Valutazione ed interpretazione di T°, alvo, diuresi e continenza, PAO, polso, peso, nutrizione, ritmo S/V, motricità, cognitività, tutto ciò va legato alla conoscenza individuale del singolo caso, cioè alla nomina di referenti o pool infermieristici, od ancora turnisti giornalieri responsabili, che gestiscano i singoli casi o gruppi di pazienti, cosa molto difficile in termini delle attuali turnistiche del comparto, sempre nel nursing: osservazione e supporto alla assunzione del farmaco, di liquidi e di cibo, sempre nel nursing: osservazione e supporto alla assunzione del farmaco, di liquidi e di cibo, cultura della Riattivazione (mobilizzazione precoce e sistema orientato alla stessa, anche in ambito di esecuzione di terapie e di tempi di esecuzione delle stesse), cultura della Riattivazione (mobilizzazione precoce e sistema orientato alla stessa, anche in ambito di esecuzione di terapie e di tempi di esecuzione delle stesse), ATTENZIONI PECULIARI (1)

58 cultura del processo riabilitativo precoce (condiviso dalléquipe, tutti devono essere informati, consapevoli e partecipi delle consegne riabilitative del caso, tutti devono sapere cosa fare per raggiungere lobiettivo), cultura del processo riabilitativo precoce (condiviso dalléquipe, tutti devono essere informati, consapevoli e partecipi delle consegne riabilitative del caso, tutti devono sapere cosa fare per raggiungere lobiettivo), cultura dellallineamento posturale e della mobilizzazione a letto in pazienti neurologici, ortopedici od ipocinetici. (Cultura che sta purtroppo segnando il passo anche grazie agli ultimi sistemi in service di materassi per la prevenzione dei decubiti, materiali talmente efficaci, da azzerare la cultura ed il mantenimento delle metodiche di mobilizzazione a letto), cultura dellallineamento posturale e della mobilizzazione a letto in pazienti neurologici, ortopedici od ipocinetici. (Cultura che sta purtroppo segnando il passo anche grazie agli ultimi sistemi in service di materassi per la prevenzione dei decubiti, materiali talmente efficaci, da azzerare la cultura ed il mantenimento delle metodiche di mobilizzazione a letto), disponibilità anche dei medici a contatti, spiegazioni e counselling al paziente, ai familiari ed ai care givers. Ciò va pianificato con i singoli medici che seguono i malati (noi abbiamo semplicemente messo a disposizione una tabella dei letti seguiti dai medici ed identificato con un cartello che i pazienti di una stanza sono seguiti dal Dr. …., questa semplice indicazione evita malintesi o la diffusione di notizie generiche o imprecise sul singolo malato. Nota questultima particolarmente importante in questo periodo di caccia alle streghe), disponibilità anche dei medici a contatti, spiegazioni e counselling al paziente, ai familiari ed ai care givers. Ciò va pianificato con i singoli medici che seguono i malati (noi abbiamo semplicemente messo a disposizione una tabella dei letti seguiti dai medici ed identificato con un cartello che i pazienti di una stanza sono seguiti dal Dr. …., questa semplice indicazione evita malintesi o la diffusione di notizie generiche o imprecise sul singolo malato. Nota questultima particolarmente importante in questo periodo di caccia alle streghe), particolare attenzione allapplicazione di Linee Guida per le grandi sindromi geriatriche, particolare attenzione allapplicazione di Linee Guida per le grandi sindromi geriatriche, targettizzazione dellanziano fragile allingresso in ogni setting di cura, targettizzazione dellanziano fragile allingresso in ogni setting di cura, particolare attenzione alla prevenzione delle disabilità acquisite in degenza. particolare attenzione alla prevenzione delle disabilità acquisite in degenza. ATTENZIONI PECULIARI (2)

59 LA BASE DIMPIANTO PER LAVORARE CON I VECCHI, E LA MOTIVAZIONE, che deve essere sostenuta e fatta crescere solidamente, LA LINFA VITALE E LA COMPETENZA, che va data sapientemente e costantemente, LACQUA, INDISPENSABILE perché LA PIANTA SOPRAV- VIVA e dia FRUTTI, E LAMORE PER IL PROPRIO LAVORO, MA QUESTO NON SI TROVA NE SUI LIBRI, NE VIENE FORNITO CON Corsi, Diplomi, Lauree o Specializzazioni… LA PIANTA del LAVORO Alberto Cester Questo non dimenticatelo VOI !


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