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Lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Ferrara, 6-8/3/2008 PROGETTO MONDIALE BPCO GARD Participant.

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1 lobal Initiative for Chronic bstructive ung isease GOLDGOLD Linee-Guida Italiane Ferrara, 6-8/3/2008 PROGETTO MONDIALE BPCO GARD Participant

2 GOLD Executive Committee Sonia Buist, MD – Chair Roberto Rodriguez-Roisin, MD – Co-Chair PROGETTO MONDIALE BPCO Struttura Science Committee Klaus Rabe, MD, PhD - Chair Dissemination/Implementation Task Group Christine Jenkins, MD - Chair GOLD National Leaders - GNL

3 PROGETTO MONDIALE BPCO Gruppi di lavoro per ladattamento italiano Chairman: L. Corbetta 1.Definizione ed aspetti sistemici: L.M. Fabbri, E. Balestro, C. Saltini, 2.Classificazione di gravità: P. Palange, T. Benedetti, G. Caramori, 3.Epidemiologia e costi della BPCO: R. De Marco, P.Pisanti, R. Pistelli 4.Fattori di rischio: C. Mapp, M. Luisetti, M. Sofia 5.Anatomia patologica e patogenesi: M. Saetta, S. Baraldo, V. De Rose 6.Diagnosi e monitoraggio Screening ed inquadramento diagnostico: C. Tantucci, P. Maestrelli, A. Rossi Imaging e caratterizzazione fenotipica: M. Pistolesi, M. Zompatori 7.Riduzione dei fattori di rischio: Azioni contro il fumo di sigaretta ed altre azioni preventive: E. Sabato, S. Nutini, A. De Martino 8. Trattamento della BPCO stabile Trattamento farmacologico della BPCO stabile: M. Cazzola, M. Schiavina, V. Bellia Trattamento farmacologico degli aspetti sistemici e delle comorbilità: L. M. Fabbri, A. Scordamaglia, R. Dal Negro, C. Giuntini Trattamento non farmacologico della BPCO stabile: G. Scano, E. Clini, F. Fiorentini, O. Resta Educazione del paziente e somministrazione dei farmaci: G. Cocco, M. Franchi, R. Antonelli Incalzi Markers ed outcomes di malattia e delle riacutizzazioni: A. Papi, P. Boschetto, E. Marangio 9. Gestione delle riacutizzazioni Diagnosi e gestione clinica delle riacutizzazioni: A. Spanevello, S. Calabro, M. Polverino Trattamento antibiotico delle riacutizzazioni: L. Richeldi Trattamento intensivo respiratorio: A. Corrado, M. Confalonieri 10. Adattamento delle Linee Guida alla medicina generale: L. Corbetta, G. Bettoncelli, G. Carnesalli, P. Spriano

4 Sensibilizzare gli operatori sanitari, le istituzioni e la popolazione generale sulla BPCO Migliorare la diagnosi, il trattamento e la prevenzione Stimolare la ricerca PROGETTO MONDIALE BPCO Obiettivi

5 CATEGORIA FONTE AStudi randomizzati controllati, elevato numero di studi BStudi randomizzati controllati, scarso numero di studi CStudi non randomizzati e studi osservazionali DGiudizio di un gruppo di esperti PROGETTO MONDIALE BPCO Livelli di evidenza

6 1.Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3.Fattori di rischio 4.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 5.Diagnosi e Trattamento Sommario

7 Definizione La BroncoPneumopatia Cronica Ostruttiva ( BPCO ) è una malattia respiratoria cronica prevenibile e trattabile associata a significativi effetti e comorbidità extrapolmonari che possono contribuire alla sua gravità Le alterazioni broncopolmonari sono costituite da una ostruzione al flusso persistente ed evolutiva legata a rimodellamento delle vie aeree periferiche ed enfisema Lostruzione, il rimodellamento delle vie aeree periferiche e lenfisema sono dovuti ad una abnorme risposta infiammatoria delle vie aeree, del parenchima polmonare e sistemica allinalazione di fumo di sigaretta o di altri inquinanti NEW

8 La BPCO si associa frequentemente ad altre malattie croniche, definite co-morbidità Le comorbidità possono essere classificate come: 1) causali (malattie con fattori di rischio comuni, es. fumo, età) 2) complicanti (effetti sistemici della BPCO) 3) concomitanti (malattie croniche coesistenti senza relazione causale nota con la BPCO) Comorbidità Fabbri. L, Ferrari R. Breathe 2006; 3:41

9 Insufficienza cardiaca cronica Coronaropatia e Infarto miocardico Vasculopatia periferica Embolia polmonare Aritmie Neoplasia polmonare Sindrome metabolica Osteoporosi Depressione Principali comorbidità

10 Effetti sistemici o comorbidità della BPCO Infiammazione sistemica (aumento di PCR, IL-6, IL-8, TNF-α; cellule infiammatorie circolanti; stress ossidativo sistemico) Alterazioni nutrizionali e cachessia (aumento del dispendio energetico e del catabolismo, alterata composizione del corpo) Alterazioni muscolo-scheletriche (perdita di massa muscolare; alterazioni della struttura e funzione, ridotta tolleranza allo sforzo) Aspetti cardiovascolari (malattia aterosclerotica) Alterazioni del metabolismo osseo (osteopenia, osteoporosi) Alterazioni ematologiche (anemia normocitica, normocromica)

11 Relazione fra prognosi e comorbidità (BPCO - Malattie cardiovascolari) Le comorbidità hanno un importante effetto sulla prognosi del paziente con BPCO. La coesistenza delle due malattie è condizione di peggioramento della prognosi. L'insufficienza respiratoria progressiva spiega solo un terzo circa della mortalità legata alla BPCO; quindi fattori diversi dalla progressione della malattia polmonare devono avere un ruolo di rilievo. I decessi dei pazienti con BPCO avvengono prevalentemente a causa delle comorbidità piuttosto che per la BPCO. Nei pazienti affetti da BPCO il 40-50% dei casi di morte è imputabile a cause cardiovascolari. Circa 1/3 dei pazienti affetti da cardiopatie è affetto anche da BPCO che ne aumenta il rischio di morte. La riduzione del VEMS è un fattore di rischio di mortalità per tutte le cause.

12 Comorbidità: prospettive future Nel programmare la gestione del paziente è indispensabile tener conto di possibili condizioni morbose concomitanti, molto comuni nei pazienti di età >65 anni. Non è noto se lapplicazione contemporanea di linee guida rivolte a differenti patologie interferisca con il raggiungimento degli obiettivi terapeutici di ciascuna condizione. In futuro la formulazione e limplementazione di specifiche linee guida dovrà avvalersi di un contributo multidisciplinare comprendente in particolare il medico di medicina generale.

13 STADIO CARATTERISTICHE I LIEVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS 80% del teorico II MODERATA III GRAVE VEMS/CVF< 0.7; 50% VEMS < 80% VEMS/CVF < 0.7; 30% VEMS < 50% IV MOLTO GRAVE VEMS/CVF < 0.7; VEMS < 30% del teorico o VEMS < 50% del teorico in presenza di insufficienza respiratoria (PaO 2 < 60 mmHg) Classificazione spirometrica(*) di gravità (*) Basata sulla spirometria post-broncodilatatore

14 At Risk for COPD La stadiazione include 4 stadi di gravità in base ai dati spirometrici. La 5° categoria Stadio 0: A rischio- presente nelle linee guida 2001 non è più inclusa nella stadiazione della BPCO data lincompleta evidenza che i pazienti definiti a rischio (tosse ed espettorazione cronica, spirometria normale) necessariamente progrediscono allo Stadio I: BPCO lieve. La presenza di tosse ed espettorato è comunque patologica e deve indurre alla ricerca di una causa sottostante.

15 Gravità della dispnea Gravità della riduzione dellFEV 1 Gravità della riduzione alla tolleranza allo sforzo Frequenza e gravità delle riacutizzazioni Insufficienza respiratoria cronica, ipercapnia Malnutrizione (BMI < 21 Kg/m 2 ) Numero e gravità delle Co-morbidità Numero di farmaci richiesti per controllare la malattia e le co-morbidità Fattori determinanti la gravità/prognosi nella BPCO Aggiornamento 2008 NEW

16 Classificazione di gravità basata sulla dispnea (*) (*) Basata sul grado di dispnea e di intolleranza allo sforzo derivate dal questionario del Medical Research Council Stadio Sintomi I LieveDispnea durante il cammino a passo svelto in leggera salita salita (MRC2) II Moderato Dispnea che costringe Il paziente a fermarsi, durante il cammino sul piano, dopo 100 mt (o pochi minuti) (MRC 3-4) III SeveraDispnea che non consente al paziente di uscire di casa, vestirsi e svestirsi (MRC 5), e/o segni clinici di scompenso cardiaco destro NEW

17 1.Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3.Fattori di rischio 4.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 5.Diagnosi e Trattamento Sommario

18 Prevalenza nel mondo Colpisce tutte le popolazioni ma è maggiore nei Paesi industrializzati rispetto a quelli in via di sviluppo. È in continuo aumento nei Paesi industrializzati. Interessa entrambi i sessi ed è in aumento soprattutto nel sesso femminile. Aumenta con letà.

19 Prevalenza Il 4-6% degli adulti europei soffre di BPCO clinicamente rilevante. La pooled prevalenza di BPCO, sulla base dei valori spirometrici è del 8.9%. La prevalenza dei sintomi aumenta con letà ed interessa più del 50% di maschi fumatori di età superiore ai 60 anni.

20 Prevalenza La BPCO è un problema non trascurabile fin dalletà giovanile. Studi epidemiologici hanno evidenziato che, nei soggetti tra 20 e 44 anni, il 10% presenta tosse ed espettorato senza segni di ostruzione bronchiale ed il 3.6% sintomi di ostruzione bronchiale (Stadi I - III). de Marco at al Thorax 2004; 59:

21 Studio di prevalenza della BPCO in America Latina La prevalenza di un rapporto VEMS/CVF post-broncodilatatore < 0.70 aumenta bruscamente allaumentare delletà in 5 città dellAmerica Latina. Menezes AM et al. Lancet 2005

22 Prevalenza in Italia È in aumento rispetto ai dati degli anni 80. È sottodiagnosticata rispetto alle diagnosi formulate attraverso questionari standardizzati negli studi epidemiologici. Viegi et al; Int J Tuberc Lung Dis 1999

23 Bronchite cronica ostruttiva, con riacutizzazione ICD9cm Ricoveri in Regime Ordinario (FONTE SDO – MINISTERO DELLA SALUTE) % sul totale dei ricoveri % % % % * Dati che, pur sottostimati a causa dei limiti di codifica, evidenziano un trend in netto aumento dei ricoveri

24 Anno Numero (milioni) Visite ambulatoriali per bronchite (cronica o non specificata) in U.S.A.

25 Morbidità La morbidità è prevista in notevole aumento nel mondo con uno spostamento dal 12 ° al 6° posto. In termini di ricoveri ospedalieri in Italia i casi di BPCO risultano al 7° posto (fonte ISTAT 2003).

26 DALY (Disability-Adjusted Life Year) Nel 1990 la BPCO era la 12° causa di DALYs persi al mondo, responsabile per il 2.1% del totale. Secondo le previsioni, nel 2020, la BPCO occuperà il 5° posto, preceduta soltanto da cardiopatia ischemica, depressione grave, incidenti stradali e vasculopatie cerebrali. Questo sostanziale aumento nellimpatto globale della BPCO proiettato nei prossimi 20 anni riflette, in gran parte, laumentato uso di tabacco in molti Paesi e le variazioni nelletà delle popolazioni nei Paesi in via di sviluppo.

27 Mortalità La BPCO è la 4 a causa di morte negli Stati Uniti (dopo cardiopatie, neoplasie e malattie cerebrovascolari) e la 5 a nel mondo. Nel 2000 lOMS ha stimato che ci siano state 2.8 milioni di morti per BPCO.

28 Mortalità in Italia Le malattie dell apparato respiratorio rappresentano la 3 a causa di morte in Italia (dopo malattie cardiovascolari e neoplasie). La BPCO è causa di circa il 50% delle mortiper malattie dellapparato respiratorio. La mortalità interessa le fasce di età più avanzate. La mortalità da BPCO è 2-3 volte maggiore nei maschi rispetto alle femmine, ma è in aumento anche tra le femmine.

29 %-64%-35%+163%-7% Coronaro- patie InfartoAltre Malattie CV BPCOTutte le altre cause Proporzione della frequenza del 1965 Variazione percentuale della mortalità aggiustata per letà in U.S.A.

30 Tra il 1985 ed il 1995 il numero di visite mediche per BPCO negli USA è aumentato da 9 a 16 milioni. Nel 1995 i ricoveri per BPCO negli USA sono stati con una spesa sanitaria di circa 5 miliardi di dollari. Nel 2002, negli USA, i costi diretti sono stati di 18 miliardi di $ ed i costi indiretti di 14.1 miliardi di $. Impatto economico e sociale della BPCO

31 La dimensione globale della BPCO crescerà enormemente oltre ogni logica previsione quando si manifesteranno le conseguenze dellabitudine al fumo di tabacco nei Paesi in via di sviluppo. I costi sono elevati ed aumenteranno proporzionalmente allinvecchiamento della popolazione, allincremento della prevalenza della BPCO ed al costo degli interventi medici e di salute pubblica già esistenti. Impatto economico e sociale della BPCO

32 1.Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3.Fattori di rischio 4.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 5.Diagnosi e Trattamento Sommario

33 Fattori di rischio Messaggi principali I fattori di rischio per la BPCO comprendono i fattori individuali e lesposizione ad agenti ambientali. La malattia di solito deriva dallinterazione fra questi due diversi tipi di fattori. Il fattore individuale che è meglio documentato è il deficit ereditario severo di alfa-1 antitripsina. Altre condizioni genetiche potenzialmente candidate nella patogenesi della BPCO sono state identificate (tra queste, il deficit intermedio di alfa-1 antitripsina). I principali fattori ambientali sono rappresentati dal fumo di sigaretta, attivo e passivo, da polveri e sostanze chimiche (vapori, irritanti, fumi) in ambiente professionale, dallinquinamento degli ambienti interni ed esterni.

34 AMBIENTALI INDIVIDUALI Fumo di sigaretta Deficienza alfa1-antitripsina Fumo attivo Altri fattori genetici Fumo passivo Fumo materno Stress ossidativo Inquinamento outdoor, indoor Età Esposizione professionale Comorbidità (polveri organiche/inorganiche) Sesso Femminile ? Stato socioeconomico/povertà Basso peso alla nascita,accrescimento polm. Nutrizione Infezioni Fattori di rischio

35 Fattori di rischio recentemente valutati Funzione respiratoria nei primi 2 mesi di vita ridotta (sviluppo polmonare intrauterino) Fattori di rischio nei bpco non fumatori Russamento ( per la bronchite cronica ) Consumo alimentare di carne affumicata NEW

36 Il fumo di sigaretta è la principale causa della BPCO In Italia 12.2 milioni di persone fumano (28.6% dei maschi e 20.3% delle femmine) Negli USA 47 milioni di persone fumano LOMS stima nel mondo oltre 1 miliardo di fumatori, con un aumento fino ad oltre 1.6 miliardi nel Nei Paesi a basso- medio tenore di vita la percentuale di fumatori sta crescendo in modo allarmante Fumo di sigaretta

37 FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni 23,5% 27,9% 19,3% EX FUMATORI8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni 17,5% 22,6% 12,8% NON FUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni 59,0% 49,4% 67,9% FUMATORI 11,8 milioni 6,8 milioni 5,0 milioni 23,5% 27,9% 19,3% EX FUMATORI8,8 milioni 5,4 milioni 3,4 milioni 17,5% 22,6% 12,8% NON FUMATORI 29,8 milioni 12,0 milioni 17,8 milioni 59,0% 49,4% 67,9% 1 La stima è effettuata sulla base dei dati della popolazione residente al 1 gennaio Istat Gli italiani secondo labitudine al fumo (stima 1 su dati indagine Doxa-ISS 2007) MASCHI FEMMINE TOTALE

38 Prevalenza dei fumatori secondo le indagini DOXA condotte tra il 1957 ed il ,8 % NEW

39 decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 34,4% di tutte le cause di morte attribuibili al fumo di sigaretta colpisce soggetti di anni Henningfield JE, et al. CA Cancer J Clin. 2005; Redaz. E&P 2002; Peto R., Lopez AD., Boreham J., Thun M., Mortality From Smoking In Developed Countries , revised 09JUN ,2 milioni di decessi/anno attribuibili al fumo di tabacco Il 20% di tutte le cause di morte sono attribuibili al fumo di sigaretta: 35% tumori 56% malattie cardiovascolari e respiratorie 9% altre cause 1/4 delle morti per malattie cardiovascolari sono imputabili al fumo di sigaretta Decessi per malattie legate al fumo: EUROPA Decessi per malattie legate al fumo: ITALIA NEW

40 Periodo (2005 post legge Sirchia) Nel 2005 riduzione degli eventi coronarici acuti –35-64 aa riduzione dell11.2% –65-74 aa riduzione del 7.9 % Riduzione statisticamente significativa di eventi coronarici acuti dopo lentrata in vigore della legge 3/2003. Il decremento era in correlazione con la riduzione del fumo passivo nei locali pubblici. NEW

41 Studio Ministero-Regioni Aree: Piemonte, Friuli VG, Lazio, Campania Popolazione: 16 milioni di abitanti Periodo di osservazione dopo lintroduzione del bando: 2 mesi Riduzione dei ricoveri per IMA osservata nel 2005 rispetto al 2004 nelle persone di età anni: 13% Galeone et al. Proceedings of the ECToH Congress 2007 NEW

42 Circa il 30% dei fumatori (> 10 pack-year) oltre i 40 anni presenta una limitazione al flusso aereo. Circa il 40-50% dei fumatori sviluppa BPCO. Fletcher C, Peto R. BMJ 1977; 1: 1645 Jyrki-Tapani K, et al.COPD 2005; 2:331 Lokke A, et al. Thorax 2006; 61:935 Shahab L, et al. Thorax 2006; 61:1043 Pelkonen M, et al. Chest 2006; 130:1129 Rennard SI, et al. Lancet 2006; 367:1216 Fumo di sigaretta

43 Esposizioni professionali Il 15-19% delle BPCO che insorgono nei fumatori può essere riconducibile ad esposizioni professionali, questa percentuale sale al 30% nei soggetti non fumatori che sviluppano BPCO.

44 Fumo passivo Anche l`esposizione al fumo passivo può contribuire all`insorgenza di sintomi respiratori e della malattia, aumentando il carico globale di particelle e gas inalati. de Marco at al Thorax 2004; 59:

45 Inquinamento outdoor Ogni incremento di 10 µg/m 3 di particelle fini è associato a circa il 4% di aumento del rischio di mortalità per qualsiasi causa, il 6% per cause cardiopolmonari, l8% per cancro al polmone Pope CA 3 rd, Burnett RT, Thum MJ, Calle EE, et all. Lung cancer, cardiopulmonary mortality, and tong –term exposure to fine particulate air pollution. JAMA 2002;287:

46 Inquinamento indoor Nei Paesi a basso livello di sviluppo economico, lutilizzo di combustibili biologici in ambienti con scarsa ventilazione è un fattore causale di BPCO Warwick H, et al. ITDG Publishing, 2004: 103; Ezzati M. Lancet 2005; 336: 104; Oroczo-Levi M, et al. Eur Respir J 2006; 27: 542

47 Basso livello di stato socioeconomico E dimostrata una relazione significativa tra basso livello di istruzione ed aumento della mortalità per BPCO, indipendentemente dallabitudine al fumo Prescott E, Godtfredsen N, VestboJ, Osler M. Social position and mortality from respiratory diseases in males and females. Eur Respir j 2003;21:821-6

48 Probabilità di contrarre la malattia nei 10 anni successivi alletà del soggetto, in funzione dei fattori di rischio (ISS, 2004)

49 1.Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3.Fattori di rischio 4.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 5.Diagnosi e Trattamento Sommario

50 AGENTI NOCIVI (fumo di sigaretta, inquinanti, agenti professionali) BPCO Fattori genetici Infezioni respiratorie Altri fattori Patogenesi

51 Particelle e gas nocivi Infiammazione polmonare BPCO Stress ossidativoProteasi Fattori legati allospite Anti-ossidanti Anti-proteasi Meccanismi di riparazione Patogenesi

52 INFIAMMAZIONE RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO Piccole vie aeree Rimodellamento della parete e presenza di essudato nel lume Aumento delle resistenze Parenchima polmonare Distruzione dei setti alveolari e degli attacchi alveolari Riduzione del ritorno elastico Patogenesi

53 ASMA Allergeni BPCO Fumo di sigaretta Infiammazione bronchiale Linfociti T CD4+ Eosinofili Infiammazione bronchiale Linfociti T CD8+ Macrofagi, neutrofili RIDUZIONE DEL FLUSSO AEREO ESPIRATORIO REVERSIBILE IRREVERSIBILE Patogenesi

54 Irreversibili fibrosi della parete bronchiolare riduzione del ritorno elastico distruzione del supporto alveolare Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO

55 Reversibili accumulo di cellule infiammatorie, muco ed essudato nei bronchioli contrazione della muscolatura liscia bronchiolare iperinsufflazione dinamica durante lesercizio fisico Cause di riduzione del flusso aereo nella BPCO

56 1.Definizione e classificazione 2.Epidemiologia e costi 3.Fattori di rischio 4.Patogenesi, anatomia patologica e fisiopatologia 5.Diagnosi e Trattamento Sommario

57 Prevenire la progressione della malattia Migliorare i sintomi Migliorare la tolleranza allo sforzo Migliorare lo stato di salute Prevenire e curare le riacutizzazioni Prevenire e trattare le complicanze Ridurre la mortalità Minimizzare gli effetti collaterali della terapia Trattamento della BPCO Obiettivi

58 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabile: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

59 La diagnosi di BPCO si basa sullanamnesi di presenza di fattori di rischio e sulla documentazione di una persistente riduzione del flusso aereo, in presenza o meno di sintomi, dopo aver escluso altre cause di bronco-ostruzione cronica. Valutazione e monitoraggio Diagnosi

60 La spirometria rappresenta il test strumentale meglio standardizzato, più riproducibile ed oggettivo esso rappresenta il gold standard per la diagnosi e linquadramento della BPCO. Gli operatori sanitari che trattano pazienti con BPCO dovrebbero avere la possibilità di eseguire una spirometria senza difficoltà. Valutazione e monitoraggio Spirometria

61 I soggetti con: presenza di fattori di rischio (congeniti e acquisiti) e/o dispnea cronica e/o progressiva intolleranza allesercizio e/o con tosse cronica ed espettorato, dovrebbero essere sottoposti a spirometria per valutare la presenza di riduzione del flusso aereo. Valutazione e monitoraggio Spirometria - Indicazioni

62 SINTOMI Dispnea Limitazione allesercizio Tosse ed Escreato ESPOSIZIONE A FATTORI DI RISCHIO Tabacco Agenti occupazionali Inquinamento indoor/outdoor SPIROMETRIA Diagnosi di BPCO

63 Si raccomanda un maggior impiego della spirometria nella popolazione generale come valutazione dell individuo a rischio, promuovendone lesecuzione a tutti i livelli di intervento sanitario (Medicina Generale, ecc.) purchè vengano rispettati e verificati i criteri di esecuzione ed interpretazione del test. Valutazione e monitoraggio Spirometria

64 Potrebbe trattarsi di BPCO? Sai cosè la BPCO? È la Broncopneumopatia Cronica Ostruttiva, una patologia bronco-polmonare molto frequente, anche se molti pazienti ne sono affetti senza saperlo. Rispondi alle domande e scopri se sei affetto da BPCO. 1. Hai tosse e catarro frequentemente? SI NO 2. Fai fatica a respirare rispetto ai tuoi coetanei? SI NO 3. Hai limitato lattività fisica per questo? SI NO 4. Hai più di 40 anni? SI NO 5. Sei un fumatore o lo sei stato? SI NO Se hai risposto sì a tre o più domande potresti essere affetto da BPCO, chiedi al tuo medico se ritiene necessario che tu faccia una spirometria. Una diagnosi precoce di BPCO è fondamentale nel prevenire un aggravamento di questa malattia.

65 La presenza di ostruzione non completamente reversibile del flusso aereo viene suggerita dalla presenza nella semplice spirometria forzata espiratoria di un VEMS/CVF post broncodilatatore inferiore a 0.7* Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) * limpiego della CVF può indurre una sottostima mentre la CV lenta migliora sensibilità e specificità diagnostiche. ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2): NEW

66 Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) Una più corretta valutazione spirometrica dellostruzione al flusso aereo* richiede la misura del VEMS, della CV lenta e del loro rapporto (Indice di Tiffenau): un VEMS/CV lenta inferiore al 5° percentile del valore di riferimento (LLN: Lower Limit of Normal) conferma la presenza di ostruzione** e la diagnosi di BPCO compatibilmente con il quadro clinico complessivo * onde non sovrastimare il numero di casi di BPCO soprattutto nei soggetti di età > 70 anni ** un limite allapplicazione pratica è costituito dalla mancanza di adeguati valori di riferimento universali in particolare proprio per soggetti di età > 70 anni e per valori post-broncodilatatore ATS/ERS Task Force. Standardisation of spirometry. Eur Respir J Aug;26(2): GOLD. Am J Respir Crit Care Med Sep 15;176(6): NEW

67 Il VEMS (% teorico) è il parametro di riferimento per la classificazione di gravità dellostruzione al flusso aereo Misura della riduzione del flusso aereo espiratorio (Spirometria) NEW

68 CVF BPCO di grado II, moderato NORMALE secondi Litri VEMSCVFVEMS/CVF Normale % BPCO % Spirometria: normale e BPCO

69 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Test del cammino (6 minuti): distanza percorsa camminando alla massima velocità per 6 minuti Body Mass Index (BMI): peso (Kg) diviso Altezza al quadrato (m 2 ) Grado di dispnea cronica (Scala del Medical Research Council) –1: dispnea per esercizio intenso –2: dispnea camminando a passo svelto in pianura o camminando su una leggera salita –3: impossibilità di mantenere il passo dei coetanei o necessità di fermarsi per la dispnea camminando al proprio passo in pianura –4: necessità di fermarsi per la dispnea dopo 100 metri o dopo pochi minuti in pianura –5: impossibilità ad uscire di casa a causa della dispnea Assieme al VEMS (% teorico) permettono di calcolare il BODE index che è fattore prognostico di mortalità

70 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini - BODE index Variabili Punteggio nel BODE index (1) VEMS (% teorico) > <35 Distanza percorsa in 6 min (m) < <149 Grado di dispnea (MMRC) (2) Body-mass index >21 < (1) Celli et al. New Engl J Med 2005;350: (2) Modified Medical Research Council

71 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Funzionalità respiratoria Curve flusso-volume : per valutare la riduzione del flusso aereo massimale a riposo. Misura dei Volumi: Capacità Vitale Inspiratoria, Capacità Inspiratoria, Volume Residuo, Capacità Polmonare Totale. Per una valutazione più accurata e per risolvere incertezze diagnostiche. Test del transfer del CO : per valutare il danno parenchimale e lalterata distribuzione della ventilazione alveolare. Test di reversibilità con broncodilatatori: per ottenere il miglior valore individuale degli indici spirometrici e nel sospetto di asma bronchiale

72 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Pulsossimetria (SaO 2 ) : per misurare la desaturazione arteriosa a riposo, sotto sforzo e nel sonno, e per selezionare i pazienti in cui è indicata lemogasanalisi arteriosa. Emogasanalisi arteriosa: per diagnosticare linsufficienza respiratoria e/o lipercapnia. Test da sforzo al cicloergometro per valutare la tolleranza allesercizio fisico e la disabilità in previsione di una riabilitazione respiratoria Test di valutazione della forza dei muscoli respiratori: Pi,max, Pressione transdiaframmatica etc. Polisonnografia (pz con sintomi suggestivi, ipossiemia o insufficienza cardiaca ds non motivati dalla gravità della BPCO).

73 Valutazione e monitoraggio Ulteriori indagini Esame emocromocitometrico per valutare la presenza di poliglobulia ECG ed ecocardiografia nei pazienti con insufficienza respiratoria per valutazione di ipertensione sistolica polmonare e cuore polmonare cronico

74 La radiografia del torace è raramente diagnostica nella BPCO lieve o moderata; può essere utile nella diagnosi di patologie concomitanti Le alterazioni radiologiche più comunemente associate alla BPCO sono: segni di iperinsufflazione (come: appiattimento del diaframma ed aumento dello spazio retrosternale), ipertrasparenza dei polmoni, rarefazione e/o redistribuzione del disegno vascolare, bolle enfisematose, marcato ispessimento delle pareti bronchiali. Bronchiectasie varicoidi o sacciformi, a contenuto aereo oppure contenenti fluido o livelli idro-aerei, possono essere individuate sul radiogramma. Possono essere visibili i segni di ipertensione arteriosa polmonare con cuore polmonare cronico La radiografia del torace è utile nella valutazione delle gravi riacutizzazioni della BPCO (esempio: scompenso cardiaco, polmoniti infettive, pneumotorace Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini

75 La tomografia computerizzata (TC) del torace non è consigliata quale indagine di routine della BPCO La TC trova diverse utili applicazioni in casi selezionati: 1.pianificazione di un intervento chirurgico 2.sospetta associazione di BPCO e di patologia infiltrativa diffusa interstiziale 3.deficit funzionale e/o riduzione della DLCO non spiegabili sulla base del quadro clinico e del radiogramma 4.deficit di alfa 1 antitripsina (prognosi e follow-up) Diagnosi di BPCO Diagnostica per immagini- Indicazioni alla TC

76 5.diagnosi differenziale tra le varie patologie (enfisema versus bronchiolite, per esempio) 6.valutazione di riacutizzazioni severe, specie per escludere embolia polmonare (TC spirale con contrasto) e diagnosi di patologia concomitante 7.la TC ad alta risoluzione (HRCT) consente la diagnosi preclinica dellenfisema; aiuta ad evidenziare il contributo relativo dellostruzione delle vie aeree e della distruzione enfisematosa alla limitazione del flusso aereo, caratteristica della BPCO; consente di valutare tipo prevalente di enfisema, sede, gravità o estensione (score visivo o TC quantitativa), di valutare la prognosi (insieme con altri indici clinico-funzionali) e di eseguire un follow-up non invasivo

77 Il test diagnostico per il deficit di alfa-1 antitripsina è indicato: nei soggetti con BPCO (con enfisema) senza altri evidenti fattori di rischio e/o ad insorgenza precoce (<45 anni di età) in fratelli/sorelle di soggetti con deficit di alfa-1 antitripsina (livello evidenza A) Valutazione e monitoraggio Dosaggio alfa-1-antitripsina ATS/ERS Statement AJRCCM 2003;168:

78 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabile: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

79 Trattamento della BPCO In base alla gravità Il trattamento della BPCO stabile dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia.

80 IV: Molto Grave III: Grave II: Moderato I: Lieve VEMS/CVF < 0.7 VEMS > 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 80% del predetto VEMS/CVF < % < VEMS < 50% del predetto VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% del predetto o VEMS < 50% del predetto più insufficienza respiratoria cronica Aggiungere un trattamento regolare con broncodilatatori a lunga durata dazione (quando necessario); Aggiungere riabilitazione Aggiungere glucocorticosteroidi inalataori in caso di ripetute riacutizzazioni Riduzione attiva dei fattori di rischio; vaccinazione antinfluenzale, vacc. anti-pneumococcica Aggiungere broncodilatatori a breve durata dazione (quando necessario) Aggiungere ossigeno- terapia a lungo termine in caso di insufficienza respiratoria Prendere in cosiderazione la terapia chirurgica Terapia della BPCO in base allo stadio

81 VEMS/CVF < 0.7 VEMS 80% Con o senza sintomi cronici Stadio I Lieve CaratteristicheTrattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione solo al bisogno

82 VEMS/CVF < 0.7 VEMS 50% < 80% Con o senza sintomi cronici Stadio II Moderata CaratteristicheTrattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

83 VEMS/CVF < 0.7 VEMS 30% < 50% Con o senza sintomi cronici Stadio III Grave CaratteristicheTrattamento raccomandato Broncodilatatori a breve durata dazione al bisogno Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B)

84 VEMS/CVF < 0.7 VEMS < 30% o VEMS < 50% con insufficienza respiratoria o scompenso cardiaco destro Stadio IV Molto Grave CaratteristicheTrattamento raccomandato Trattamento regolare con uno o più broncodilatatori a lunga durata dazione (A) Corticosteroidi inalatori (in pazienti con ripetute riacutizzazioni (> 3 negli ultimi 3 anni) (A) Riabilitazione per un numero minimo efficace di sessioni (B) Trattamento complicanze OLT (in presenza di insufficienza respiratoria) Considerare NPPV (in grave ipercapnia) Considerare un trattamento chirurgico

85 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabile: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

86 Importanti obiettivi per prevenire linsorgenza e levoluzione della BPCO sono la riduzione dellesposizione complessiva al fumo di tabacco, alle polveri, ai fumi, ai gas in ambito professionale, allinquinamento degli ambienti interni ed esterni. In particolare vanno incoraggiate le normative che vietino il fumo negli ambienti pubblici e nei luoghi di lavoro e sensibilizzata la popolazione sulla necessità di non fumare nelle abitazioni. La cessazione del fumo è considerato lintervento più efficace ed economicamente più vantaggioso, nella maggior parte delle persone, per ridurre il rischio di sviluppare la BPCO ed arrestarne la progressione (A). Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio

87 Un trattamento per la dipendenza dallabitudine tabagica è efficace e dovrebbe essere proposto ad ogni fumatore (A). Alcuni tipi di intervento sono risultati i più efficaci (A) : la terapia farmacologica ed il sostegno comportamentale Lefficacia del sostegno comportamentale aumenta in base allintensità dellintervento ma anche un counseling breve (3 minuti) eseguito dal medico o da altra figura sanitaria aumenta in modo significativo il numero di fumatori che smettono rispetto al tasso di cessazione ottenuto senza alcun aiuto ( % - A). Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio

88 Tassi di cessazione del fumo in funzione del livello di intervento Durata dellintervento Durata dellintervento Durata dellintervento (minuti) (settimane) (sessioni) Rennard SI. Chest 2000; 117: 360S Cessation Rate (%)

89 Cessazione del fumo e mortalità per tutte le cause secondo il Lung Health Study valutata a 14.5 anni di follow up Un programma di intervento intensivo e combinato (terapia sostitutiva nicotinica associata a sostegno motivazionale) è in grado di ridurre la mortalità per tutte le cause in fumatori asintomatici con ostruzione bronchiale. Anthonisen NR, Ann Intern Med 2005; 142:233

90 Declino della funzione polmonare sopra gli 11 anni secondo il Lung Health Study B Anno Fumatori correnti Cessazione definitiva del fumo Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente VEMS % del predetto Anthonisen NR et al. Am J Respir Crit Care Med. 2002; 166: 675 Fumatori correnti Soggetti che smettono di fumare in modo intermittente Cessazione definitiva del fumo A VEMS (Litri) Anno

91 Ask (chiedere) Registrare lo stato di fumatore / non fumatore Advise (informare) Danni a breve e a lungo termine del tabacco Benefici della cessazione Assess ( valutare) Valutare la motivazione a smettere Assist ( assistere) Aiutare nel tentativo di smettere Arrange ( organizzare) Pianificare il follow-up Prevenire le ricadute Lo schema delle 5A è un utile pro-memoria per loperatore sanitario, che può decidere di fermarsi alle prime due A realizzando il minimal advice, oppure, se le sue risorse personali e organizzative lo consentono, può completare gli interventi. Strategie per aiutare il paziente a smettere di fumare (le 5 A)

92 Sono disponibili diverse terapie farmacologiche efficaci (A) ed almeno una di queste dovrebbe essere somministrata in aggiunta ai consigli pratici se necessario ed in assenza di controindicazioni. Sono considerati di prima scelta i seguenti farmaci: terapia sostitutiva nicotinica e bupropione a lento rilascio (livello di evidenza A). Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio

93 Trattamenti vs controlli Terapie di primo livello NoteEfficacia (Odds Ratio) Bupropionenecessaria prescrizione 2.1 Gomme alla nicotinaautomedicazione1.7 Cerotti alla nicotinaautomedicazione 1.8 Inalatori di nicotinanecessaria prescrizione (autom. in Italia)2.1 Compresse alla nicotinaautomedicazione 2.0 Spray alla nicotina necessaria prescrizione (non disp. in Italia)2.3 Consigli del medico, breve differenza assoluta nel tasso di cess. =2.5%1.7 counseling individuale <10 più contatto telefonico1.6 Programmi di gruppo2 Counseling telefonicoattivo1.4 Terapie di secondo livello Clonidina (catapresan)necessaria prescrizione 1.9 Nortriptilina necessaria prescrizione 2.8 Altre terapie Materiale di auto-aiutosolo individualizzato1.4 Inibitori del fumoFumo rapido. Non conclusivo2 Naltrexone (nalorex)Antagonisti oppioidiNo evidenze IpnoterapiaNo evidenze AgopuntureVs agopuntura fittizia No evidenze Pazienti ospedalizzati+ un mese di follow-up1.8

94 Terapia sostitutiva con nicotina TIPO DISP.DOS.N. PEZZI GOMMA automed.2-4 (menta) mg30/150 CEROTTO automed. 5 (7) mg7 10 (14) mg7 15 (21) mg 7 INALATORE automed. 10 mg42 CPR (subl/menta) automed. 2 mg30/36/105

95 Trattamento della BPCO Riduzione dei fattori di rischio Fra i nuovi farmaci, la vareniclina potrebbe avere un effetto terapeutico aggiuntivo rispetto alle terapie farmacologiche attualmente disponibili nel promuovere la cessazione della abitudine al fumo. Una recente metanalisi ha evidenziato che la vareniclina aumenta la probabilità di smettere di fumare di circa tre volte rispetto al placebo ( astinenza continua a 12 mesi OR 3.22 ( CI 95% ) ( K. Cahill, LF Stead, T. Lancaster Nicotine receptor partial agonists for smoking cessation Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. ArtNo:CD006103) NEW

96 Raccomandazioni della ERS Task Force per la cessazione del fumo in pazienti con malattie respiratorie I pazienti con patologia respiratoria hanno un bisogno maggiore e più urgente di smettere di fumare rispetto al fumatore medio; pertanto lo pneumologo dovrebbe svolgere un ruolo attivo e continuativo nel tempo per motivare e sostenere il tentativo di cessazione Il trattamento per smettere di fumare dovrebbe essere integrato nella gestione della patologia respiratoria di fondo La terapia per smettere di fumare dovrebbe comprendere sia un trattamento farmacologico che un supporto motivazionale Lo pneumologo dovrebbe ricevere una formazione adeguata Risorse economiche dedicate ad implementare queste attività dovrebbero essere individuate ( P. Tonnesen, L. Carrozzi, KO Fagerstsrom, C. Gratziou, C. Jimenez –Ruiz, S. Nardini, G. Viegi, C. lazzaro, IA Campell, E. Dagli, R. West. Smoking cessation in patients with respiratory disease: a high priority, integral component of therapy Eur Respir J 2007; 29: ) NEW

97 DISASSUEFAZIONE PRIMO LIVELLO SECONDO LIVELLO MEDICO MED. GEN. (INTERVENTO MINIMO) OPERATORI SANITARI AMBULATORI SPECIALISTICI OSPEDALI E SERVIZI SANITARI SENZA FUMO Livelli di intervento

98 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabile: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

99 Il trattamento della BPCO stabilizzata dovrebbe essere caratterizzato da un progressivo incremento della terapia in relazione alla gravità della malattia. Leducazione sanitaria del paziente affetto da BPCO può migliorare la sua capacità di gestire la malattia. È inoltre utile per raggiungere altri obiettivi, quale la cessazione dallabitudine tabagica (A). BPCO stabilizzata

100 Operatori sanitari Istituzioni ed amministratori Popolazione generale Pazienti e familiari Caregiver A chi va rivolto lintervento di educazione

101 Leducazione: - riduce il rischio di ricovero per riacutizzazione - attenua lansia e la depressione - migliora la risposta alle riacutizzazioni - non migliora i dati funzionali La cessazione dal fumo è efficace (A) Evidenze sulla educazione del paziente

102 Contenuti del programma di educazione 1 Caratteristiche della malattia Identificazione e controllo dei fattori di rischio e di aggravamento Obiettivi della terapia Piano terapeutico scritto Utilizzo dei farmaci Monitoraggio della malattia

103 Ossigenoterapia Ventiloterapia Gestione delle attività quotidiane Esplicitazione delle preferenze e delle aspettative Contratto educativo Contenuti del programma di educazione 2

104 Conoscenza della malattia Gestione della dispnea e degli altri sintomi La riacutizzazione: come riconoscerla e affrontarla. Uso dei farmaci Il supporto psicosociale Il welfare e i benefici sul piano amministrativo Contenuti del programma educativo: le attese del Paziente

105 Identificazione dei problemi, delle richieste e delle aspettative; Definizione e condivisione degli obiettivi, che vanno adattati alle reali attitudini e capacità del paziente, quali risultano da una valutazione dello stato cognitivo e affettivo, del livello attuale di autonomia, della disponibilità di supporto familiare e/o formale e della situazione abitativa; Valutazione dei risultati secondo metodi standardizzati e ripetibili. Contratto educativo ad personam

106 interventi individuali o di gruppo +/- sussidi visivi o audiovisivi +/- materiale scritto +/- Internet Metodi educativi

107 Programmi di educazione del Paziente: raccomandazioni Pur se dotati di una componente iniziale di gruppo, dovrebbero essere individualizzati e caratterizzati da un richiamo periodico del loro contenuto. In rapporto al variare delle necessità con la gravità della BPCO può servire lapporto di particolari competenze professionali, ad es. del terapista occupazionale se lautonomia personale è limitata.

108 Obiettivi del programma educativo ProceduraliAcquisizione di conoscenze (es. Bristol COPD Knowledge Questionnaire) Di prodotto, oggettivi Riduzione fabbisogno di cure ( es. prevenzione ricovero, riduzione visite mediche) e miglioramento autonomia funzionale (es. IADl, 6WT) Di prodotto, soggettivi Miglioramento stato di salute (es. questionario di S George) Di prodotto, indicatori indiretti Aderenza a norme basate sullevidenza (es. esecuzione della mineralometria ossea o della vaccinazione antiinfluenzale) NEW

109 Approccio progressivo alla educazione nel paziente con BPCO Emergenza STEP 4 Molto Grave STEP 3 Grave STEP 2 Moderata STEP 1 Lieve STEP 0 A rischio Educazione anti-fumo Tecniche terapeutiche Vita quotidiana Obiettivo: prevenzione e controllo della br. cr. Obiettivo: il miglior risultato possibile

110 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabile: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

111 BPCO stabile Nessuno dei farmaci attualmente impiegati nel trattamento della BPCO si è dimostrato efficace nel modificare il progressivo peggioramento della funzione polmonare, caratteristico della malattia (A).. La terapia farmacologica regolare è importante per migliorare i sintomi, migliorare la qualità della vita, aumentare la tolleranza allo sforzo e ridurre le riacutizzazioni (A) e può aumentare la sopravvivenza (B).

112 Obiettivi del trattamento: 1.Migliorare le alterazioni funzionali (ostruzione, iperinflazione polmonare, lavoro respiratorio, scambi gassosi) 2.Migliorare i sintomi 3.Aumentare la tolleranza allo sforzo 4.Ridurre il numero e la gravità delle riacutizzazioni 5.Migliorare la qualità della vita 6.Aumentare la sopravvivenza BPCO stabile

113 Categorie di terapie utilizzate: Beta-2 agonisti e anticolinergici (A) Corticosteroidi inalatori (A) Vaccino antinfluenzale (A) Vaccino antipneumococcico (B) Teofillina (B) Immunomodulatori (B) Antiossidanti (B) Mucolitici (D) BPCO stabile

114 I broncodilatatori hanno un ruolo centrale nel trattamento della BPCO. La via di somministrazione raccomandata è quella inalatoria. I broncodilatatori a lunga durata dazione sono i farmaci più efficaci nel trattamento regolare (A) per controllare o migliorare i sintomi e lo stato di salute. I beta 2 -agonisti e gli anticolinergici a lunga durata dazione sono i broncodilatatori di prima scelta (A). BPCO stabile Broncodilatatori

115 Laggiunta della teofillina, in considerazione dei possibili effetti collaterali e della necessità di monitoraggio dei livelli plasmatici, deve essere valutata nel singolo paziente in termini di rapporto rischio/beneficio. BPCO stabile Broncodilatatori

116 La somministrazione di broncodilatatori a lunga durata dazione (formoterolo, salmeterolo, tiotropio) è più efficace dei farmaci a breve durata dazione (A) e può migliorare la compliance. Luso di più broncodilatatori a diverso meccanismo dazione migliora lefficacia del trattamento (A). BPCO stabile Broncodilatatori

117 Lefficacia dei broncodilatatori va valutata sia in termini di miglioramento funzionale (dellostruzione bronchiale e/o delliperinflazione polmonare) che di miglioramento dei sintomi, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita (A). La mancata risposta spirometrica, in presenza di miglioramento soggettivo (sintomi), non è motivo di interruzione del trattamento. BPCO stabile Broncodilatatori

118 Il trattamento cronico con corticosteroidi sistemici ha un rapporto rischio-beneficio sfavorevole (A), quindi deve essere evitato nei pazienti con BPCO in fase di stabilità. La risposta ad un breve trattamento con corticosteroidi orali non consente di predire la risposta ai corticosteroidi inalatori (A). BPCO stabile Corticosteroidi sistemici

119 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori è indicato nei pazienti con VEMS 50% del teorico (Stadio III: grave e Stadio IV: molto grave) con riacutizzazioni frequenti (3 o più negli ultimi 3 anni) trattate con corticosteroidi sistemici e/o antibiotici (A). BPCO stabile Corticosteroidi Inalatori

120 Il trattamento regolare con corticosteroidi inalatori dei pazienti con BPCO grave (Stadio III) o molto grave (Stadio IV) determina un miglioramento dei sintomi, della funzione polmonare, della tolleranza allo sforzo e della qualità della vita, e una riduzione del numero e della gravità delle riacutizzazioni (A). L uso dei corticosteroidi inalatori va valutato in relazione ai rischi di effetti collaterali nei pazienti trattati cronicamente a dosi elevate. BPCO stabilizzata Corticosteroidi Inalatori

121 Nei pazienti in cui sono indicati sia i Beta-2- agonisti a lunga durata d'azione che i corticosteroidi inalatori (BPCO grave, molto grave), la somministrazione di questi farmaci in combinazione mostra una migliore efficacia rispetto ai singoli componenti su diversi parametri clinico-funzionali (A). L'uso delle combinazioni precostituite (salmeterolo più fluticasone, formoterolo più budesonide) può migliorare l'aderenza al trattamento (C). BPCO stabile Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting

122 In un recente studio clinico prospettico randomizzato e controllato condotto su ampia casistica, lassociazione salmeterolo/fluticasone ha ridotto la mortalità (obbiettivo primario dello studio) del 17,5%, riduzione ai limiti della significatività statistica. A conferma di precedenti studi dimensionati su parametri clinici e condotti su pazienti più gravi, nello stesso studio tale combinazione è risultata superiore ai singoli componenti ed al placebo su alcuni importanti parametri clinici (stato di salute, frequenza delle riacutizzazioni, uso di steroidi orali) in pazienti in stadio moderato-grave con VEMS pre-broncodilatatore < 60% e senza storia di frequenti riacutizzazioni. I risultati supportano luso di questa terapia in pazienti di gravità minore rispetto a quelli indicati dalle linee guida precedenti, (trattamento sintomatico di pazienti con BPCO, con un FEV1 prebroncodilatatore <60% del normale previsto ed una storia di riacutizzazioni ripetute, che abbiano sintomi significativi nonostante la terapia regolare con broncodilatatori). Tale raccomandazione è stata approvata dall'autorità regolatoria Europea (EMEA) e Italiana (AIFA) Nello stesso studio è stato rilevato un aumento significativo di polmoniti nei pazienti che hanno assunto la terapia di combinazione, legato allimpiego degli steroidi. Nello stesso studio la monoterapia con ICS era associata ad un significativo aumento di mortalirtà rispetto alla combinazione, il che conferma la raccomandazione delle attuali linee guida che non prevede l'uso degli ICS da soli nella BPCO. BPCO stabile: Terapia combinata con Corticosteroidi Inalatori + Beta-2- agonisti long acting Calverley PMA et al, NEJM 2007; 356:775 NEW

123 Terapia inalatoria nella BPCO Nella BPCO in fase stabile non sono state dimostrate significative differenze nel migliorare la funzione respiratoria con luso di broncodilatatori erogati mediante diversi inalatori: nebulizzatori, spray predosati (MDI), MDI con distanziatori, inalatori di polveri (DPI) (A), ma i nebulizzatori non sono consigliati per un trattamento prolungato perché sono costosi e richiedono unappropriata manutenzione.

124 La scelta dellinalatore più adatto dovrebbe tenere in considerazione: Labilità del paziente nellusare correttamente linalatore prescritto. La preferenza espressa dal paziente Il tempo necessario per istruire il paziente allimpiego di quel particolare inalatore e per monitorarne il corretto impiego La possibilità di usare lo stesso tipo di inalatore per somministrare tutti i farmaci necessari al trattamento La comodità del paziente, della famiglia e dello staff medico in termini di tempo per somministrare il farmaco, necessità di effettuare la manutenzione, trasportabilità e pulizia dellinalatore. Il costo della terapia. Terapia inalatoria nella BPCO: La scelta dellinalatore

125 La vaccinazione antinfluenzale riduce del 50% la comparsa di patologie gravi e la mortalità (A). Le vaccinazioni antinfluenzale ed antipneumococcica per via parenterale dovrebbero essere offerte a tutti i pazienti con BPCO. (B) Gli antiossidanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni nei soggetti non in trattamento regolare con steroidi inalatori (B). Gli immunomodulanti possono ridurre la frequenza di riacutizzazioni, tuttavia non vi è sufficiente evidenza per raccomandarne luso. Per altri farmaci (mucolitici, antitussivi, stimolanti respiratori, etc.) levidenza di efficacia è scarsa. BPCO stabile Altri trattamenti

126 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabilizzata: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e della insufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

127 Riabilitazione Ossigenoterapia lungo termine Ventilazione meccanica a lungo termine Terapia chirurgica BPCO stabile Terapie non farmacologiche

128 Riabilitazione Il trattamento riabilitativo strutturato è in grado di determinare miglioramento di capacità di esercizio fisico, dispnea e qualità della vita (A) indipendentemente dal livello di ostruzione delle vie aeree (B) e dalla presenza di insufficienza respiratoria (C). Risultati positivi sono riscontrati in programmi in regime di degenza, di day- hospital e domiciliare (A). Lopzione migliore può dipendere da fattori legati al paziente. Leffetto positivo ottenuto in seguito a riabilitazione si osserva in funzione della durata e del numero di sedute e tende a mantenersi almeno entro 1 anno dal termine del programma (B). Ogni ulteriore beneficio in seguito a ripetizione annuale di riabilitazione si traduce in un possibile vantaggio in termini di ricoveri e riacutizzazioni (B). BPCO stabile Terapie non farmacologiche NEW

129 Riabilitazione Quando indicato il trial di allenamento agli arti superiori può produrre un miglioramento funzionale selettivo (B). Leffetto positivo dellallenamento dei muscoli respiratori appare limitato a pazienti con forza inspiratoria più compromessa ma può essere prolungato nel tempo (B). Leducazione del paziente può avere effetti positivi sul management del paziente (B-C). BPCO stabile Terapie non farmacologiche

130 Riabilitazione Luso di ossigeno nei pazienti normossiemici a riposo e che desaturano durante lesercizio migliora i sintomi e la tolleranza allo sforzo, tuttavia non vi è evidenza che migliori gli effetti della riabilitazione (C). Lo stato nutrizionale espresso dal peso corporeo (BMI, IBW) è un fattore indipendente di influenza sulla sopravvivenza e su misure di outcome di trattamento (A). Limplementazione nutrizionale non appare una componente determinante per la sopravvivenza ed il miglioramento funzionale del paziente (C). BPCO stabile Terapie non farmacologiche

131 Programmi riabilitativi Un programma di riabilitazione deve prevedere un numero di sessioni minime efficaci (per quanto noto ad oggi non inferiore a 12) (B); maggiore è la durata del trattamento più questo risulterà efficace (B)

132 Terapia chirurgica La bullectomia può migliorare sintomi e funzione in casi altamente selezionati (C). La riduzione chirurgica di volume polmonare è controindicata in pazienti ad alto rischio (VEMS <20% e/o DLCO <20% del teorico) (B). Tuttavia, è una terapia che può aumentare la sopravvivenza in pazienti selezionati (con predominanza di enfisema ai lobi superiori associata a ridotta tolleranza allo sforzo) (B). La riduzione volumetrica di enfisema per via broncoscopica si propone come scelta alternativa (C). Il trapianto polmonare per enfisema può migliorare la qualità della vita e la funzionalità in casi selezionati (C), ma non migliora la sopravvivenza a lungo termine (C). BPCO stabile Terapie non farmacologiche

133 Ossigenoterapia a lungo termine Lossigenoterapia a lungo termine ( 15 ore/die) nei pazienti con insufficienza respiratoria cronica si è dimostrata efficace nellaumentare la sopravvivenza (A). Si suggerisce un utilizzo più vicino possibile alle 24 ore/die (A). Lefficacia della OLT in pazienti con ipossiemia intermittente (notturna, da sforzo) non è provata. Lossigenoterapia a lungo termine consente di ridurre i giorni di ospedalizzazione del 43.5%, le percentuali di ricovero del 23.8% ed il numero di pazienti con almeno unospedalizzazione del 31.2%. BPCO stabile Terapie non farmacologiche

134 Ventilazione meccanica a lungo termine La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) in aggiunta alla OLT può migliorare gli scambi respiratori, i sintomi, la qualità della vita, ma non la sopravvivenza, in pazienti ipercapnici con BPCO stabile (B). BPCO stabile Terapie non farmacologiche

135 1.Valutazione e monitoraggio 2.Riduzione dei fattori di rischio 3.Trattamento della BPCO stabile: ­ educazionale ­ farmacologico ­ non farmacologico 4.Trattamento delle riacutizzazioni e dellinsufficienza respiratoria Le 4 fasi del trattamento della BPCO

136 Le riacutizzazioni sono eventi clinici importanti nella storia della BPCO. La loro frequenza aumenta con la gravità dellostruzione bronchiale. Frequenti riacutizzazioni possono comportare il peggioramento dello stato di salute ed un aumento della mortalità. Costi: oltre il 50% dei costi diretti della BPCO sono riferibili alle riacutizzazioni. Riacutizzazioni

137 La riacutizzazione è definita come un peggioramento della sintomatologia tale da comportare una modificazione della terapia Peggioramento dei sintomi tosse dispnea variazioni qualitative e/o quantitative dellespettorato Criteri accessori variazione es. obiettivo polmonare febbre edemi declivi Riacutizzazioni Definizione

138 Riacutizzazioni Caratteristiche Aumento dellinfiammazione delle vie aeree Eziologia Parte delle riacutizzazioni di BPCO ha eziologia sconosciuta. Le infezioni sembrano tuttavia avere un ruolo significativo. Virus respiratori: fino al 50% dei casi nelle riacutizzazioni gravi. I batteri più frequentemente riscontrati sono: H. influenzae, S. pneumoniae, M.catarrhalis. Nuovi ceppi dello stesso batterio aumentano il rischio di riacutizzazioni. L inquinamento atmosferico (biossido di azoto, particolato (PM10), biossido di zolfo, ozono) può essere causa di riacutizzazione.

139 Riacutizzazioni Sono più frequenti -quando è presente colonizzazione batterica -nei pazienti con maggiore infiammazione bronchiale in fase di stabilità Sono più gravi -nei pazienti con rilevante ostruzione bronchiale -nei pazienti con frequenti riacutizzazioni La mortalità nelle ospedalizzazioni può superare il 10%

140 Algoritmo per la gestione della riacutizzazione della BPCO a domicilio Inizio o aumento dei broncodilatatori Rivalutare entro poche ore Risoluzione o miglioramento dei segni e dei sintomi Nessun miglioramento Continua il trattamento riducendolo quando è possibile Rivalutare entro poche ore Rivalutare il trattamento a lungo termine Peggioramento dei sintomi Ospedalizzazione Corticosteroidi per via orale eventuale antibioticoterapia

141 Trattamento domiciliare (a prescindere dallo stadio di malattia prima della riacutizzazione) I broncodilatatori a rapida insorgenza dazione somministrati per via inalatoria ( 2 -agonisti e/o anticolinergici), ed i glucocorticoidi sistemici, preferibilmente quelli orali, sono i farmaci di scelta per il trattamento domiciliare delle riacutizzazioni della BPCO (A). Riacutizzazioni

142 I pazienti che presentano riacutizzazioni con segni clinici di infezione bronchiale (cioè aumento del volume e viraggio di colore dellescreato e/o febbre) possono trarre beneficio da una terapia antibiotica (B). La scelta dellantibiotico da utilizzare deve tener conto delle resistenze batteriche a livello locale. In presenza di sintomi maggiori di riacutizzazione il dosaggio della PCR può essere di utilità nella diagnosi. Riacutizzazion i

143 Gruppo B più P. aeruginosa Riacutizzazione grave con fattori di rischio per infezione da P. aeruginosa Gruppo C Gruppo A più microrganismi resistenti (produttori di - lattamasi, S. pneumoniae penicillina resistenti), Enterobacteriaceae (K. pneumoniae, E. coli, Proteus, Enterobacter, ecc.) Riacutizzazione moderata con uno o più fattori di rischio per esito infausto Gruppo B H. influenzae S. pneumoniae M. catarrhalis Chlamydia pneumoniae Virus Riacutizzazione lieve: nessun fattore di rischio per esito infausto Gruppo A Microrganismi Definitione a Gruppo Stratificazione dei pazienti con BPCO riacutizzata per il trattamento antibiotico ed il microrganismo potenzialmente coinvolto in ciascun gruppo a Fattori di rischio per esito infausto in pazienti con riacutizzazione di BPCO: presenza di comorbidità, BPCO grave, frequenti riacutizzazioni (>3/anno) e terapia antibiotica negli ultimi tre mesi Riacutizzazioni Terapia antibiotica

144 Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) o b-lattamici con attività su P.aeruginosa In pazienti a rischio per infezioni da Pseudomonas: Fluorochinolonici (Ciprofloxacina Levofloxacina ad alte dosi c ) Gruppo C b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico, Ampicillina/Sulbactam) Cefalosporine di 2° o 3° generazione Fluorochinolonici e (Levofloxacina, Moxifloxacina) Fluorochinolonici Gemifloxacina Levofloxacina Moxifloxacina b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico)Gruppo B b-lattamici/inibitori delle b-lattamasi (Amoxicillina/Ac. Clavulanico) Macrolidi Azitromicina Claritromicina Roxitromicina Cefalosporine di 2° o 3° generazione Ketolidi (telitromicina) I pazienti con un unico sintomo cardinale non dovrebbero essere trattati con antibiotici Se vi è indicazione: b-lattamici (Penicillina, Ampicillina/Amoxicillina b ) Tetracicline Trimetoprim/ Sulfametossazolo Gruppo A Trattamento parenterale (senza particolare ordine) Trattamento orale alternativo (senza particolare ordine) Trattamento orale (senza particolare ordine) Trattamento antibiotico nella riacutizzazioni di BPCO a a. Nei paesi con alta incidenza di S. pneumoniae resistente alla penicillina si raccomandano alti dosaggi di Amoxicillina o Amoxicillina/Ac. Clavulanico. b. Luso di questo antibiotico non è appropriato nelle aree dove è alta la prevalenza di H.infuenzae produttori di b-lattamasi e di M.catarrhalis e/o S. pneumoniae resistenti alla penicillina.c. La dose efficace contro lo P.aeruginosa è 750 mg.

145 CRITERI per la richiesta di valutazione specialistica o di OSPEDALIZZAZIONE Marcato aumento dellintensità dei sintomi come ad esempio, comparsa della dispnea a riposo Riacutizzazione nel paziente classificato come BPCO grave Comparsa di nuovi segni obiettivi (cianosi, edemi periferici) Mancata risposta al trattamento od impossibilità di rivalutazione Presenza di importanti patologie concomitanti Aritmie di nuova insorgenza Dubbio diagnostico Età avanzata Comparsa di disturbo del sensorio Non autosufficienza e/o mancato supporto familiare Riacutizzazioni

146 Valutare la gravità dei sintomi ed i valori di PaO2 e PaCO2, Rx torace, ECG Somministrare O2 terapia fino a raggiungere SaO2>90% e <96% (pulsossimetria) ed eseguire EGA dopo 30 min Broncodilatatori: -aumentare la dose o la frequenza di somministrazione -associare Beta 2 agonisti a rapida insorgenza dazione ed anticolinergici, utilizzare distanziatore o nebulizzatore -considerare laggiunta di aminofillina e.v. Corticosteroidi orali o e.v. Considerare antibioticoterapia Considerare NIMV In ogni caso: -valutare nutrizione e bilancio idrico -considerare lutilizzo di eparina a basso peso molecolare -identificare e trattare le possibili comorbidità (insufficienza di altri organi, aritmie) -monitorare lo stato del paziente Considerare intervento riabilitativo post-acuto precoce (Evidenza B) Riacutizzazioni Trattamento delle riacutizzazioni del paziente ospedalizzato

147 Quadro clinico di riacutizzazione grave (dispnea, tachipnea, respiro paradosso) + PaO 2 /FiO 2 < 300 e/o SaO 2 < 90 % in aria ambiente con o senza acidosi respiratoria Trattamento della BPCO Riacutizzazione di BPCO con insufficienza respiratoria acuta

148 Terapia Medica Ossigenoterapia Assistenza ventilatoria meccanica - invasiva - non invasiva (NIMV): - a pressione positiva - a pressione negativa Trattamento della BPCO Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO

149 Trattamento della BPCO Trattamento Insufficienza respiratoria acuta da riacutizzazione di BPCO Ossigenoterapia Il target è mantenere una PaO 2 > 60 mmHg senza contestualmente aumentare la PaCO 2 PaO2 e PaCO2 andrebbero nuovamente misurati 30 dopo larrivo in reparto La maschera di Venturi garantisce un più accurato controllo della Fi0 2, ma è meno tollerata delle cannule nasali

150 Dispnea a riposo con uso evidente dei muscoli respiratori accessori e/o paradosso addominale Frequenza respiratoria > 25/m Acidosi respiratoria pH < 7.36 PaCO2 >45 mmHg dopo ottimizzazione della terapia medica e dellossigenoterapia. Riacutizzazioni NIMV- Indicazioni

151 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV) è la tecnica di assistenza ventilatoria più utilizzata nella modalità CPAP (Continous Positive Airway Pressure) + PS (Pressione di Supporto) nei pazienti con acidosi respiratoria. Riacutizzazioni NPPV

152 La ventilazione meccanica non invasiva a pressione positiva (NPPV): migliora la PaO2 e la PaCO2 ed il pH arteriosi (A); riduce la mortalità ospedaliera, la necessità di intubazione e la durata della degenza ospedaliera (A); favorisce lo svezzamento dal ventilatore (A); riduce la mortalità ad un anno (C). Riacutizzazioni NPPV

153 La ventilazione meccanica a pressione negativa (NPV) in corso di riacutizzazione: migliora i livelli di PaO2 e di PaCO2 ematici e il pH (B); riduce il tasso di mortalità ospedaliera, la necessità di ventilazione meccanica invasiva e la degenza ospedaliera (B); è stata proposta in caso di fallimento della NPPV prima di prendere in considerazione la intubazione endotracheale (C). Riacutizzazioni NPV

154 (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale, anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPPV

155 Riacutizzazioni Criteri di esclusione della NPV (anche 1 solo criterio) Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Recente chirurgia addominale, pelvica e/o toracica Trauma toracico Insufficienza multiorgano Presenza di Sindrome delle apnee ostruttive

156 Gravità Intervento Degenza ordinaria UMR UTIIR UTIR se non MOF UTI se MOF pH > 7.36 pH pH <7.30; Paz. Vigile Farmaci+Ossigeno NIMV + Terapia Medica NIMV IOT o NPPV o NPV pH < 7.25 e/o Alterazione dello stato neurologico, Fatica muscolare, Indicazione alla IOT, MOF NIMV: Indicazioni sulla sede di applicazione Luogo di cura IOT: Intubazione Oro-Tracheale MOF: Multi Organ Failure UMR: Unità di Monitoraggio Respiratorio UTIIR: Unità di Terapia Intensiva Intermedia Respiratoria UTIR: Unità di Terapia Intensiva Respiratoria UTI: Unità di Terapia Intensiva Trattamento

157 Fattori determinanti il successo della NIMV La migliore riuscita della NIMV dipende da fattori locali come il training e lesperienza dello staff (C), le risorse disponibili (n° dei letti, personale, strumentazione) e il sistema di monitoraggio. Esistono altresì criteri predittivi di possibile fallimento della NIMV (es. mancato miglioramento del pH dopo 1-2 h di ventilazione, presenza di comorbidità, scarsa tolleranza, stato funzionale respiratorio gravemente compromesso).

158 Indicazioni per lintubazione Arresto respiratorio Instabilità emodinamica (ipotensione, aritmie gravi, infarto miocardico) Coma, paziente non collaborante Secrezioni vischiose e/o abbondanti, incapacità di proteggere le vie aeree Recente chirurgia facciale o addominale Trauma facciale - anormalità naso faringea Insufficienza multiorgano FALLIMENTO NIMV (B) (peggioramento clinico/gasanalitico entro 1-2 ore o mancato miglioramento dopo 4-6 ore)

159 Dove trattare il paziente con BPCO riacutizzata grave Il trattamento della BPCO riacutizzata grave in Unità di Terapia Intensiva Respiratoria (UTIR) può ridurre di circa la metà il costo-paziente senza peggiorare il risultato clinico rispetto al ricovero nelle terapie intensive generali (Rianimazioni). Bertolini G,et al.Respir Med 2005

160 Sito GOLD - Italia Sito GOLD - Internazionale

161 News ed eventi GOLD/BPCO; Archivio eventi; Newsletter e servizi; Archivio newsletter; Possibilità di registrarsi: per essere informati sulle attività e gli eventi relativi alla BPCO; Videoanimazioni: Spirometria, BPCO, ecc. Aggiornamento informazioni scientifiche ed organizzative; Messaggistica e scambio in tempo reale di informazioni; Links per dare visibilità e diffusione; Webseminars ed e-learning.

162 Workshop Linee-Guida Italiane Ferrara 6-8 Marzo 2008 Progetto Mondiale BPCO i due eventi principali 2008/2009 WORLD COPD DAY Roma 19 Novembre 2008 In collaborazione con Associazione Italiana Pazienti BPCO Levento scientifico ATTIVITÀ CONTINUA DI FORMAZIONE MEDICA E DI DIVULGAZIONE LINEE GUIDA Levento divulgativo Modena Marzo 2009

163 United States United Kingdom Argentina Australia Brazil Austria Canada Chile Belgium China Denmark Columbia Costa Rica Croatia Egypt France Germany Greece Ireland Italy Guatemala Hong Kong China Japan Iceland India Korea Kyrgyzstan Latvia Lithuania Mexico Moldova Nepal Macedonia Malta Netherlands New Zealand Poland Norway Portugal Republic of Georgia Romania Russia Singapore Slovakia Slovenia Saudi Arabia South Africa Tatarstan Republic Spain Sweden Thailand Turkey Switzerland Ukraine United Arab Emirates Taiwan ROC Venezuela Vietnam Peru Yugoslavia Albania Bangladesh

164 PROGETTO MONDIALE BPCO Sponsor Nazionali LIBRA


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