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LE DISLIPIDEMIE 16° Congresso S.I.M.G. Firenze 3 dicembre 1999 Gerardo Medea.

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Presentazione sul tema: "LE DISLIPIDEMIE 16° Congresso S.I.M.G. Firenze 3 dicembre 1999 Gerardo Medea."— Transcript della presentazione:

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2 LE DISLIPIDEMIE 16° Congresso S.I.M.G. Firenze 3 dicembre 1999 Gerardo Medea

3 DIMENSIONE DEL PROBLEMA IN MG 19% della popolazione generale: paz x 1500 assistiti Forme più frequenti Ipercolesterolemia fam. poligenica 65 \ Iperlipemia familiare combinata 15 \ 1500 Ipertrigliceridemia familiare 2-15 \ 1500 Obesità Farmaci Diabete tipo 2 Alcolismo Medea: il colesterolo è responsabile del 31% del rischio cardiovascolare Medea: il colesterolo è responsabile del 31% del rischio cardiovascolare

4 Nota: gli alfa bloccanti riducono colesterolo e trigliceridi e aumentano lHDL-C FARMACI CON EFFETTO SUI LIPIDI PLASMATICI

5 COMPITI DELLA M.G Elaborazione (da parte delle Società Scientifiche) ed utilizzo di linee guida diagnostiche, gestionali e terapeutiche in MG –Note CUF Strategia (individuale e di popolazione) –Educazione sanitaria ed alimentare –Controllo dei fattori di rischio CV –Prevenzione primaria e secondaria coi farmaci Costo \ beneficio EBM

6 A chi e quando il 1° dosaggio? a digiuno, colesterolo (trigliceridi?) * nel sospetto di ipercolesterolemia fam. il dosaggio andrebbe effettuato sul sangue del cordone ombelicale Qualsiasi età, in occasione di esami effettuati per altri motivi Presenza di: -fattori di rischio -cause secondarie -familiarità per dislipidemia (*) -segni di dislipidemia (xantomi, arco corneale) Donne: periodo menopausa Maschi: > 35 anni NO Qualsiasi età SI ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (1) Medea: In gb vengono sottoposti a screening solo i soggetti a rischio elevato o con storia familiare di coronaropatia prematura o ipercolesterolemia, ciò comporta che tale screening sia effettuato solo in meno il 10% della popolazione tale metodo riesce a svelare solo il 30% dei soggetti con valori elevati del colesterolo > 300 mg\dl Medea: In gb vengono sottoposti a screening solo i soggetti a rischio elevato o con storia familiare di coronaropatia prematura o ipercolesterolemia, ciò comporta che tale screening sia effettuato solo in meno il 10% della popolazione tale metodo riesce a svelare solo il 30% dei soggetti con valori elevati del colesterolo > 300 mg\dl

7 FATTORI DI RISCHIO Fumo Sesso maschile > 35 anni Sesso femminile in età menopausale Ipertensione arteriosa IGT - Diabete Storia familiare di coronaropatia precoce (<55 anni maschi, <60 anni donne) Obesità o sovrappeso (forme secondarie)

8 1° dosaggio Colesterolo Medea: nello studio di frammingan il rischio di coronaropatia si correla ai livelli di colesterolo fino a 79 anni Medea: nello studio di frammingan il rischio di coronaropatia si correla ai livelli di colesterolo fino a 79 anni NORMALE < 200 mg\dl CONTROLLO OGNI 5 ANNI Consigli dietetici e comportamentali ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (2) FOLLOW-UP almeno fino a 79 anni Profilo lipidico completo Controlli ogni mesi a seconda -i fattori di rischio -lentità della dislipidemia -la fase della terapia se fattori di rischio ALTERATO > 200 mg\dl

9 ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (1) > colesterolo e\o trigliceridi Possibile forma secondaria? SI Intervento sulla causa Efficace Follow-up CONTINUA NO Non efficace Possibile forma primaria

10 ITER DIAGNOSTICO DISLIPIDEMIE IN MG (2) POSSIBILE FORMA PRIMARIA XantomiSINO > colesterolo Ipercolesterolemia familiare 3\1.500 Iperlipemia da deficit di apo B 1\1.500 > trigliceridi Chilomicronemia familiare 0,1\1.500 > colesterolo e trigliceridi Iperlipoproteinemia tipo III 0,01\1.500 > colesterolo Ipercolesterolemia poligenica 65\1.500 > trigliceridiIpertrigliceridemia familiare 5-15\1.500 > colesterolo e trigliceridi Iperlipemia combinata 15\1.500

11 OBIETTIVI TERAPEUTICI LDL < 160 mg\dl –rischio basso nessun fattore di rischio LDL < 130 mg\dl –rischio moderato per CAD > 1 fattore di rischio coronaropatia LDL < 100 mg\dl –rischio elevato per CAD soggetti operati per by-pass coronarico IMA

12 IN GENERALE La terapia farmacologica è ammessa in prevenzione primaria e secondaria solo dopo 3 mesi di dieta! LIMITI DELLA NOTA 13

13 PREVENZIONE PRIMARIA –considera solo lipercolesterolemia familiare –esclude forme di ipercolesterolemia secondaria che non cedono alla terapia dietetica (obesità) –solo valori di LDL > 200 mg\dl (Studio WOSCOPS = minimo 155 mg\dl) –esclude soggetti con alto rischio CV fumo, ipertensione, diabete, IGT, IVSn, claudicatio, danno dorgano (in particolare proteinuria) LIMITI DELLA NOTA 13

14 PREVENZIONE SECONDARIA –solo per valori di LDL-C > 130 mg\dl –solo in caso di pregresso infarto o intervento di rivascolarizzazione (esclude pazienti coronaropatici es.: angina) –solo soggetti < 75 anni (per mancanza di dati) –solo sinvastatina e pravastatina LIMITI DELLA NOTA 13

15 PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE D ieta Controllo del sovrappeso Aumento grassi mono e poliinsaturi Riduzione grassi saturi e colesterolo Aumento carboidrati complessi e fibre Aumento del pesce Riduzione alcolici (trigliceridi) Riduzione grassi semplici (trigliceridi)

16 DIETA E DISLIPIDEMIE Medea: Bisogna evitare un apporto troppo elevato di grassi poliinsaturi. Infatti essi possono avere: effetti positivi (< aggregazione piastrinica) effetti negativi: la presenza di doppi legami permette lattacco delle molecole di ossigeno e ciò aumenta il rischio di formazioni di aterosclerosi e di patologie CV ecco perché la dieta deve contenere un apporto bilanciato di grassi che includa PUFA e MUFA (contenuti nellolio di oliva) e gli acidi grassi omega-3 contenuti nel grasso di pesce. Medea: Bisogna evitare un apporto troppo elevato di grassi poliinsaturi. Infatti essi possono avere: effetti positivi (< aggregazione piastrinica) effetti negativi: la presenza di doppi legami permette lattacco delle molecole di ossigeno e ciò aumenta il rischio di formazioni di aterosclerosi e di patologie CV ecco perché la dieta deve contenere un apporto bilanciato di grassi che includa PUFA e MUFA (contenuti nellolio di oliva) e gli acidi grassi omega-3 contenuti nel grasso di pesce. OK!

17 DIETA Distribuzione della quota calorica die COLAZIONE da RE PRANZO da PRINCIPE CENA da POVERACCIO

18 Grissini Crakers Fette biscottate Biscotti Merendime Creme da spalmare Prodotti di pasticceria Cioccolata Salse Rivestimenti di filetti surgelati di pesce pronti per friggere Medea: I più insidiosi grassi esistenti in natura non provengono dal mondo animale, bensì da quello vegetale e sono di provenienza tropicale Lindustria cioccolatiera è molto diffusa la propensione di surrogare parte del pregiato burro di cacao con tropical-intrugli Medea: I più insidiosi grassi esistenti in natura non provengono dal mondo animale, bensì da quello vegetale e sono di provenienza tropicale Lindustria cioccolatiera è molto diffusa la propensione di surrogare parte del pregiato burro di cacao con tropical-intrugli

19 SENSO DI SAZIETA

20 LA DIETA Medea: un apporto lipidico superiore rispetto alle necessità energetiche viene rapidamente accumulato nellorganismo sotto forma di tessuto adiposo le proteine ed i carboidrati sono caratterizzati da una densità energetica minore (4 kcal/g rispetto a 9 kcal/gr) Il fegato produce tutto il colesterolo necessario per le importanti funzioni che esso svolge nellorganismo (per cui non ci sarebbe bisogno di ulteriore apporto alimentare) Leffetto negativo esercitato sul colesterolo ematico dal colesterolo alimentare è significativamente inferiore rispetto a quello svolto dai grassi saturi introdotti con la dieta altri fattori influiscono sui meccanismi regolatori del colesterolo ematico (fumo, esercizio fisico, fattori genetici, obesità, ipertensione) Medea: un apporto lipidico superiore rispetto alle necessità energetiche viene rapidamente accumulato nellorganismo sotto forma di tessuto adiposo le proteine ed i carboidrati sono caratterizzati da una densità energetica minore (4 kcal/g rispetto a 9 kcal/gr) Il fegato produce tutto il colesterolo necessario per le importanti funzioni che esso svolge nellorganismo (per cui non ci sarebbe bisogno di ulteriore apporto alimentare) Leffetto negativo esercitato sul colesterolo ematico dal colesterolo alimentare è significativamente inferiore rispetto a quello svolto dai grassi saturi introdotti con la dieta altri fattori influiscono sui meccanismi regolatori del colesterolo ematico (fumo, esercizio fisico, fattori genetici, obesità, ipertensione)

21 DIETA MEDITERRANEA E PREVENZIONE RISCHIO C-V: una favorevole congiunzione Medea: Basta consumare 2 volte il pesce la settimana per ridurre la mortalità del 20% per tutte le cause e del 30% delle morti attribuibili a malattie cardiache il tasso di reincidenza di episodi cardiaci è inferiore al 75% nei soggetti la cui alimentazione è di tipo mediterraneo la composizione in acidi grassi di un prodotto può variare a seconda dellorigine geografica, della stagione e della composizione dei mangimi Medea: Basta consumare 2 volte il pesce la settimana per ridurre la mortalità del 20% per tutte le cause e del 30% delle morti attribuibili a malattie cardiache il tasso di reincidenza di episodi cardiaci è inferiore al 75% nei soggetti la cui alimentazione è di tipo mediterraneo la composizione in acidi grassi di un prodotto può variare a seconda dellorigine geografica, della stagione e della composizione dei mangimi

22 PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE Controllo fattori di rischio

23 PRESIDI TERAPEUTICI NELLE DISLIPIDEMIE Farmaci Statine Resine Fibrati Acido nicotinico Probucol

24 INIBITORI HMG-CoA REDUTTASI

25 Riduzione media del colesterolo LDL con le statine *dividere x 100 la dose della cerivastatina

26 PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE E DISLIPIDEMIE (1) Gli eventi coronarici si riducono abbassando la colesterolemia e tale effetto è più evidente in caso di prevenzione secondaria rispetto alla primaria

27 END-POINT in studi di prevenzione primaria e secondaria PTCA= angioplastica coronarica CABC = bypass aortocoronarico * dati anglosassoni

28 Colesterolemia mg\dl. Prevenzione primaria Eventi coronarici x 1000 paz. in 5 anni CARE -20% -24% 4S -30% -25% WOSCOPS -30% -20% Medea: il beneficio ottenuto in termini di un ridotto numero di eventi coronarici è funzione della riduzione della colesterolemia ed è maggiormente evidente in caso di prevenzione secondaria (dove il rischio è anche più elevato) rispetto alla primaria, es.: nello studio WOSCOPS una riduzione della colesterolemia del 20% riduce il rischio relativo di eventi coronarici del 30% e Medea: il beneficio ottenuto in termini di un ridotto numero di eventi coronarici è funzione della riduzione della colesterolemia ed è maggiormente evidente in caso di prevenzione secondaria (dove il rischio è anche più elevato) rispetto alla primaria, es.: nello studio WOSCOPS una riduzione della colesterolemia del 20% riduce il rischio relativo di eventi coronarici del 30% e Prevenzione secondaria

29 PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE E DISLIPIDEMIE (2) Il maggior determinante del successo terapeutico è il rischio assoluto del paziente

30 TRATTAMENTO DELLIPERCOLESTEROLEMIA RISCHIO ASSOLUTO BENEFICIO RIDUZIONE RISCHIO ASSOLUTO

31 Rischio cardiovascolare assoluto (% di eventi in 5 anni) Riduzione assoluta del rischio (% di eventi in 5 anni) 1 LRC LIPID 4S POSCH CARE WOSCOPS Helsinki Helsinki= gemfibrozil LRC = colestiramina WOSCOPS = pravastatina CARE = pravastatina LIPID = pravastatina 4S= sinvastatina POSCH = by-pass ileale Verde: prev. Prim. Rosso: prev. Sec. Medea: Appare evidente che il maggior determinante del successo terapeutico sia il rischio assoluto dei pazienti partecipanti Medea: Appare evidente che il maggior determinante del successo terapeutico sia il rischio assoluto dei pazienti partecipanti

32 COSTO \ EFFICACIA PREVENZIONE PRIMARIA

33 STUDI DI INTERVENTO PREVENZIONE PRIMARIA WOSCOPS 1998 I dati si riferiscono allend-point: IMA non fatale + morte cardiaca Costo per prevenire un evento in un anno: 385 milioni di £

34 PREVENZIONE PRIMARIA COSTO\EFFICACIA 196 uomini dovrebbero ingoiare in un anno cpr di pravastatina (40 mg ) per un costo di 385 milioni di £, perché a uno di essi sia evitato un infarto e un decesso per malattia coronarica, senza sapere chi tra questi 196 trarrà giovamento

35 PREVENZIONE PRIMARIA COSTO\EFFICACIA (WOSCOPS) Per ogni 200 pazienti trattati in 1 anno con 40 mg di pravastatina si spendono 395 milioni e si risparmiano (costi diretti): - 1 evento fatale per morte cardiaca - 0,8 eventi per IMA non fatale - 0,3 eventi di rivascolarizzazione Medea: Il costo efficacia è considerato buono se il costo è < a 30 milioni Medea: Il costo efficacia è considerato buono se il costo è < a 30 milioni Per gli alti costi la prevenzione primaria, sia pur efficace, dovrebbe essere destinata soprattutto ai soggetti più a rischio sicuramente > 30% a 10 anni * Nel Regno Unito COSTO \ ANNO DI VITA GUADAGNATO: 24 milioni £ *

36 COSTO \ EFFICACIA PREVENZIONE SECONDARIA

37 PREVENZIONE SECONDARIA COSTO\EFFICACIA (4S) * Nello studio 4S il dosaggio era per il 53% 20 mg, e per il 47% 40 mg Per ogni 27 pazienti trattati per 5,4 anni con sinvastatina a 20 mg die (*) si spendono 147 milioni e si risparmiano (costi diretti): - un infarto fatale del miocardio - due infarti non fatali del miocardio - due interventi di rivascolarizzazione COSTO \ ANNO DI VITA RISPARMIATO: 10 milioni £ Medea: Il costo efficacia è considerato buono se il costo è < a 30 milioni Medea: Il costo efficacia è considerato buono se il costo è < a 30 milioni

38 Costo \ efficacia di alcuni interventi sanitari

39 CONCLUSIONI COSA FAREMO? Concordare ed applicare linee guida (EBM) Formazione Strategie individuali (stratificazione del rischio CV) Strategie di popolazione Ricerca

40 DISLIPIDEMIE RUOLO DEL MMG screening diagnosi educazione sanitaria ed alimentare terapia follow-up Medea: Screening della popolazione generale maschi > 35 anni femmine in menopausa soggetti a rischio Diagnosi di dislipidemia e selezione dei casi da inviare al centro specialistico Educazione sanitaria ed alimentare dei soggetti a rischio e dei dislipidemici Follow-up dei soggetti a rischio e dislipidemici Terapia dietetica e farmacologica (prevenzione primaria e secondaria) Medea: Screening della popolazione generale maschi > 35 anni femmine in menopausa soggetti a rischio Diagnosi di dislipidemia e selezione dei casi da inviare al centro specialistico Educazione sanitaria ed alimentare dei soggetti a rischio e dei dislipidemici Follow-up dei soggetti a rischio e dislipidemici Terapia dietetica e farmacologica (prevenzione primaria e secondaria)

41 assenza di CI assenza di FR Iniziare il trattamento dietetico Rivalutare ogni 6-12 mesi Colesterolo Presenza di CI o di 2 FR Colesterolo 240 Analizzare i livelli di lipoproteine Escludere forme secondarie CONTINUA ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (3)

42 ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (4) LDL < 130 desiderabile -Ripetere una colesterolemia ogni 5 anni -Dietoterapia -Consigli comportamentali LDL rischio moderato No CI No FR -Dieta -Rivalutare ogni 6-12 mesi LDL 160 ad alto rischio Si CI Si FR -Raccogliere dati anamnestici -Valutare forme familiari e secondarie -Fissare livelli LDL - < < 130 se CI o FR Analisi lipoproteine - dopo 12 ore di digiuno - fare la media di 2 determinazioni continua

43 ITER GESTIONALE DISLIPIDEMIE (5) Obiettivi raggiunti SI Controlli annuali Valutaz. RCV NO LDL senza CI e FR Intensificare dieta; ev. terapia farmacologica -Associazione farmacologica -Specialista no LDL 190 o 160 con CI o 2 FR Dieta + farmaco Controllo 1-2 mesi Obiettivo raggiunto -Controllo CT ogni 3-4 mesi -LDL ogni anno si Valutare la risposta del LDL-C al trattamento dietetico per 3-6 mesi continua

44 STATINE: MOLECOLE DISPONIBILI Lovastatina 1987 Sinvastatina 1991 Pravastatina 1991 Fluvastatina 1993 Atorvastatina1997 Cerivastatina 1997

45 VALORI DELLE LIPOPROTEINE PLASMATICHE NELLADULTO (in mg\dl ) Nazional Cholesterol Education Program JAMA 1993

46 SELEZIONE DEI SOGGETTI A RISCHIO Età Sesso Livelli di colesterolo totale Livelli di colesterolo HDL PAS PAD Fumo Diabete Segni ECG di IVSn


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