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EMICRANIA: NUOVI STRUMENTI PER LA FORMAZIONE E LEDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA GENERALE 16° Congresso S.I.M.G. Firenze 3 dicembre 1999 Gerardo Medea.

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1 EMICRANIA: NUOVI STRUMENTI PER LA FORMAZIONE E LEDUCAZIONE CONTINUA IN MEDICINA GENERALE 16° Congresso S.I.M.G. Firenze 3 dicembre 1999 Gerardo Medea

2 EMICRANIA un mondo sommerso EMICRANIA 12% Popolazione: 56 ml Prevalenza: 12% Pazienti emicranici: 6,8 ml

3 Questo significa che… Un medico di MG con 1500 assistiti ha: 180 pazienti emicranici FEMMINEMASCHI Pazienti emicranici 75% % 45

4 Ma questo non è il percepito attuale del medico di MG 1247 Medici intervistati : 400 con una media di 1247 assistiti ISI / indagine ISITEL febbraio 1999 Assistiti in media Visite settimanali Visite mensili per paz. emicranici % di diagnosi e terapia Paz. seguiti per emicrania

5 base = % base = 667 SOLO IL 36% base = %Medico (di famiglia o specialista) FarmacistaNessuno Lifestyle Study ACC International Limited. Chi consulta il paziente per la propria emicrania?

6 La conseguenza in termini di terapia LARGO USO OTC E POSSIBILE ABUSO DI FARMACI Solo farmaci prescritti dal medico Farmaci prescritti/ farmaci da banco Solo farmaci da banco Nulla %base= %base= %base=1000 6% base= Lifestyle Study ACC International Limited.

7 Oggi per il medico di MG lemicrania è un... Oggi per il medico di MG lemicrania è un... un sintomo autogestibile dal paziente... un problema di competenza specialistica. problema di difficile gestione...

8 Perché ricercare i pazienti emicranici? Perché gli insuccessi terapeutici ci fanno terapeutici ci fanno perdere il paziente perdere il paziente Per evitare autoprescrizioni e abuso di farmaci

9 La qualità di vita è molto compromessa Alti costi diretti ed indiretti Perché ricercare i pazienti emicranici? Perché lemicrania è sofferenza e disabilità

10 ANALISI DEI COSTI (studio METEOR 1998) Costo\ paz \anno% COSTI DIRETTI Visite Ricoveri Diagnostica Farmaci ,4 26,2 10,6 7,2 COSTI INDIRETTI ,6 TOTALE COSTO GLOBALE EMICRANIA: miliard di £ 52,4

11 Emicrania vs altre patologie croniche: qualità della vita Qualità della vita, punteggio (SF-36) EmicraniaDepressioneOsteoartriteDiabeteIpertensione Osterhaus et al, ** ** ** ** ** * Ruolo della funzione fisica Dolore ** *P<0.05; **P<0.002 **

12 Disabilità psicologica e funzionale fra gli attacchi Attacco di emicrania Sintomi Clinici Dolore Nausea Fonofobia Fotofobia Vomito Disabilità in corso di attacco Timore per lattacco successivo IL CIRCOLO VIZIOSO DELLEMICRANIA

13 Qualità della vita nel periodo intercritico Clarke et al, % Pazienti Timore di deludere gli altri Intacca i rapporti coi famigliari/amici Intacca i rapporti coi colleghi/ amici sul lavoro Non essere padroni della situazione Lemicrania non incide sulla vita Teme lemicrania quando considera gli eventi sociali Ansia per le possibilità di promozioni n=158 for IHS-defined migraine

14 IL PROGRAMMA DINTERVENTO IN M.G. FORMAZIONE RICERCA COMUNICAZIONE SERVIZI

15 COMUNICAZIONE I pazienti emicranici: Si autogestiscono il disturbo Non parlano del loro problema Hanno paura di gravi malattie Sono spesso delusi dai trattamenti

16 COMUNICAZIONE Mass-media: –interviste radiofoniche sul problema cefalea \emicrania con sintetici consigli comportamentali –articoli su riviste specializzate –articoli monotematici sulle riviste mediche a maggiore diffusione presso i MMG Testo sulla Gestione del paziente emicranico in MG

17 La Gestione del Paziente EMICRANICO in Medicina Generale e la diagnosi differenziale con le cefalee primarie e secondarie Gerardo Medea Ovidio Brignoli con la collaborazione di Gennaro Bussone S.I.M.G.

18 FORMAZIONE E RICERCA 2 corsi master (1998) per animatori 2 corsi master (1999) per animatori 120 corsi periferici –obiettivo: aumentare le performance diagnostiche e gestionali del MMG –strumenti: criteri diagnostici IHS diario emicrania questionario MIDAS per la valutazione della disabilità Ricerca su uso ed abuso di FANS negli emicranici

19 SERVIZI PER I MMG Diffusione e distribuzione di: –criteri diagnostici IHS –Flow-chart diagnostiche e terapeutiche –Diario della cefalea-emicrania –Questionario MIDAS Protocollo di gestione del paziente con cefalea- emicrania su Millewin

20 ITER CEFALEA SECONDARIA ITER CEFALEA PRIMARIA FATTORI SCATENANTI - stress - cioccolata FATTORI DI RISCHIO CEFALEE SECONDARIE - età - trauma cranico STRUMENTI DIAGNOSTICI - Questionario per diagnosi rapida di emicrania - Griglia anamnestica - Esame obiettivo - Esami strumentali - Criteri IHS STRUMENTI GESTIONALI - MIDAS - Diario - Fattori scatenanti - Dieta di esclusione ESAME OBIETTIVO - neg TERAPIA - Aulin bustine ACCERTAMENTI - MIDAS ROSSI MARIA età 43 anni MonitoraggioStampa NOTE - stress da lavoro 0% 100% Disabilità Adesione protocollo Medea: con ipertesti e finestre interattive Medea: con ipertesti e finestre interattive

21 1° episodio di cefalea e\o peggioramento cefalea preesistente SI sospettare una forma secondaria (*) Presenza anche solo una di queste caratteristiche: 1) Sintomi neurologici: confusione, vertigini, amnesia, deficit sensoriali e\o muscolari, convulsioni, disturbi del visus 2) Sintomi generali: astenia, malessere, calo ponderale 3) Peggioramento sotto sforzo o con la tosse 4) Vomito profuso 5) Sede unilaterale fissa 6) Segni neurologici Possibile FORMA SECONDARIA Accertamenti V. specialistica Ev. ricovero SI (*) Età > 40 anni aumentato rischio di C. secondaria NO Applicare criteri IHS per diagnosi cefalee primarie -dolore: unilaterale, pulsante, dintensità moderata forte (almeno 2 di queste caratteristiche) - nausea, vomito, foto-fonofobia (almeno uno di questi sintomi) - durata 4-72 ore EMICRANIA F:M 4:1 Esordio raro > 50 aa Attacchi preceduti da disturbi indicanti una disfunzione della corteccia o del tronco encefalico (si sviluppano in più di 4 min. ma meno di 60 min) Emicrania con aura: differenziare con epilessia e ictus Emicrania senza aura: valutare fattori scatenanti SI almeno 5 episodi Si No -dolore gravativo-costrittivo, bilaterale, intensità lieve o moderata, non aggravato dallattività (almeno due di queste caratteristiche) -durata 30 min-7 gg CEFALEA TENSIVA F:M 2:1 Presente per >15 gg/mese Forma cronica Forma episodica SI almeno 10 episodi No SiNo -almeno 5 episodi di dolore caratterizzati da: -intensità severa, unilaterale in sede orbitaria, sovraorbitaria temporale, durata min -frequenza attacchi: da 1 ogni 2 gg a 8 al giorno -presenza di almeno 1 sintomo tra: lacrimazione, ostruzione nasale, rinorrea, miosi, ptosi, edema palpebrale, iniez. congiuntivale, sudor. faccia CEFALEA A GRAPPOLO M:F 6:1 esordio anni I grappoli di dolore sono separati da almeno 14 giorni di remissione Forma cronica Forma episodica No SiNo

22 SINTOMO CEFALEA (più episodi, no aggravamento di una cefalea preesistente) Questionario emicrania: criteri confermati Esame Obiettivo Neg. EMICRANIA Si MIDASDiario Pos. Dubbi No Esami Specialista Ospedale CEFALEE PRIMARIE CEFALEE SECONDARIE CEFALEA A GRAPPOLO Anamnesi approfondita Esame obiettivo CEFALEA TENSIVA

23 Criteri IHS: soffre di mal di testa? SÌ Quali di queste caratteristiche del dolore sono presenti?Quali di queste caratteristiche del dolore sono presenti? –Unilaterale –Pulsante –Intensità moderata \ forte Quali di questi sintomi si accompagna a cefalea?Quali di questi sintomi si accompagna a cefalea? –Nausea –Vomito –Foto e fonofobia Quanto dura lattacco (senza terapia)?Quanto dura lattacco (senza terapia)? –Meno di 4 ore –4-72 ore –Più di 72 ore Si sono verificati almeno 5 attacchi con queste caratteristiche?Si sono verificati almeno 5 attacchi con queste caratteristiche? –Sì –No Se sono presenti 2 caratteristiche, si continua lindagine Se è presente almeno 1 di questi sintomi, si continua lindagine Se lattacco dura da 4 a 72 ore si continua lindagine Se Sì il paziente è emicranico

24 Diario dellemicrania Nome paziente_________________________________ Medico curante_________________________________ Data visita________ Terapia sintomatica_____________________________ Terapia preventiva______________________________ Contraccettivi orali______________________________ Terapie ormonali sostitutive_______________________

25 Esempio di diario MESE DI MARZO ORE Intensità dellattacco Lieve = 1 Moderata = 2 Severa = CICLO MESTRUALE GIORNI

26 Il diario della cefalea la frequenza degli attacchi il rapporto con il periodo mestruale il rapporto con lassunzione della pillola il rapporto con eventuali terapie ormonali la propria situazione (al paziente stesso) il successo della terapia sintomatica il successo della terapia profilattica Il diario consente di valutare: A B

27 IL QUESTIONARIO MIDAS MIGRAINE DISABILITY ASSESSMENT SCALE UNO STRUMENTO PER IDENTIFICARE LA TERAPIA APPROPRIATA IN BASE ALLA GRAVITÀ DI CIASCUN PAZIENTE UNO STRUMENTO PER VALUTARE IN MODO OBIETTIVO E RIPRODUCIBILE LA GRAVITÀ DELLATTACCO EMICRANICO. UNO STRUMENTO PER DEFINIRE IL GRADO DI DISABILITÀ FRA PAZIENTI. Medea: LA VALUTAZIONE DELLA TIPOLOGIA DI CEFALEA PORTA A DEFINIRE LA DIFFERENZA SOSTANZIALE FRA EMICRANIA E CEFALEA TENSIVA: LA DISABILITÀLA DISABILITÀ VIENE VALUTATA RAPIDAMENTE CON LA SCALA MIDAS LA SCALA MIDAS, PROPOSTA AD UN PAZIENTE CON CEFALEA TENSIVA, RESTITUISCE UN GRADO I CHE NON VIENE CONSIDERATO ESSERE DI PAZIENTE EMICRANICO Medea: LA VALUTAZIONE DELLA TIPOLOGIA DI CEFALEA PORTA A DEFINIRE LA DIFFERENZA SOSTANZIALE FRA EMICRANIA E CEFALEA TENSIVA: LA DISABILITÀLA DISABILITÀ VIENE VALUTATA RAPIDAMENTE CON LA SCALA MIDAS LA SCALA MIDAS, PROPOSTA AD UN PAZIENTE CON CEFALEA TENSIVA, RESTITUISCE UN GRADO I CHE NON VIENE CONSIDERATO ESSERE DI PAZIENTE EMICRANICO

28 Semplice conteggio dei giorni persi - al lavoro/scuola, - nelle attività domestiche, - nelle attività del tempo libero Conteggio aggiuntivo dei giorni nei quali la produttività è stata ridotta del 50% o più - al lavoro/scuola, - nelle attività domestiche IL MIDAS

29 07-Apr-99 1) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi si è assentato da scuola o dal lavoro a causa della CEFALEA? 2) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento a scuola o al lavoro era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA? 3) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi non ha potuto svolgere i lavori di casa a causa della CEFALEA? i lavori di casa a causa della CEFALEA? 4) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi il suo rendimento nello svolgere i lavori di casa era ridotto della metà o più a causa della CEFALEA? 5) Per quanti giorni negli ultimi 3 mesi ha dovuto rinunciare ad attività familiari, sociali o di svago a causa della CEFALEA? Sommare i punteggi dalla domanda 1 alla domanda 5 A.* Per quanti giorni negli ultimi tre mesi ha sofferto di mal di testa? B.* Su una scala da 0-10, in media quanto sono stati dolorosi questi mal di testa? (0 = nessun dolore; 10 = dolore insopportabile) IL QUESTIONARIO MIDAS Versione realizzata dal centro Regionale per la Diagnosi e la Cura delle Cefalee, Istituto Nazionale Neurologico C. Besta, Milano per lo studio DISC

30 Grado MIDASPunteggio MIDAS I: disabilità minima o assente0-5 II: disabilità lieve6-10 III: disabilità moderata11-20 IV: disabilità grave21+ I GRADI MIDAS

31 Applicazione del MIDAS alla terapia stratificata Il paziente emicranico Consulta il medico Consultazione Questionario MIDAS Diagnosi (criteri IHS) Diagnosi di emicrania LIEVE Grado I MODERATA Grado II GRAVE Grado III/IV Punteggio MIDAS 0–5 Semplice analgesico Punteggio MIDAS 0–5 Semplice analgesico Punteggio MIDAS 6-–10 Trattamento combinato/ analgesico/profilassi Punteggio MIDAS 6-–10 Trattamento combinato/ analgesico/profilassi Puntegio MIDAS 11+ Triptano/profilassi Puntegio MIDAS 11+ Triptano/profilassi

32 EMICRANIA: PIANO TERAPEUTICO (applicare elasticamente per ogni paziente) Giorni /mese di disabilità e\o Numero di attacchi / mese Punteggio MIDAS < 4 4 < 6 6 TERAPIA SINTOMATICA TERAPIA SINTOMATICA + TERAPIA PROFILATTICA

33 ITER TERAPEUTICO DELLATTACCO ACUTO DEMICRANIA STOP Emicrania lieve non disabilitante Emicrania parzialmente disabilitante Punteggio MIDAS 0-10; Gradi 1 e 2 FANS Efficaci (*) Se associati ai FANS è utile somministrarli prima Nausea e\o vomito molto intensi Antiemetici (*) i.m.; e.v., rettale FANS Non-efficaci SPECIALISTA associazione Profilassi Terapie non farmacologiche sostituzione Non -efficaci Ergotaminici Non -efficaci Sostituzione o associazione Emicrania molto disabilitante Punteggio MIDAS > 10; Gradi 3 e 4 TRIPTANI Efficaci

34 CONCLUSIONI COSA FAREMO? Formazione continua Informazione (coinvolgimento anche dei farmacisti) Ricerca –Uso - abuso di FANS –Emicrania catameniale


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