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Istituto di Radiologia – Università di Parma ISTITUTO DI RADIOLOGIA Università di Parma PANCREAS Prof. M. Zompatori.

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Presentazione sul tema: "Istituto di Radiologia – Università di Parma ISTITUTO DI RADIOLOGIA Università di Parma PANCREAS Prof. M. Zompatori."— Transcript della presentazione:

1 Istituto di Radiologia – Università di Parma ISTITUTO DI RADIOLOGIA Università di Parma PANCREAS Prof. M. Zompatori

2 Istituto di Radiologia – Università di Parma ANATOMIA Organo ghiandolare (endocrino ed esocrino), multilobulare, non capsulato. Sede: retroperitoneale, nello spazio pararenale anteriore a cavaliere della linea mediana, a livello delle prime vertebre lombari, anteriore ai grossi vasi. Disposizione trasversale, la testa lievemente più caudale rispetto alla coda. Suddiviso in: testa, istmo, corpo e coda. Significativi i rapporti con la vena splenica, la C duodenale, il coledoco, l ilo della milza, la retrocavità degli epiploon, l arteria e vena mesenterica superiore.

3 Istituto di Radiologia – Università di Parma ANATOMIA TC Ams- a. mesenterica sup Vms- v.mesenterica sup Vs – v.splenica Vrs-v.renale sin A- aorta Vci- v.cava inf.

4 Istituto di Radiologia – Università di Parma METODICHE DI STUDIO RX DIRETTO ADDOME ECOGRAFIA TC RM ( con CPRM) PCRE (Pancreaticocolangiografia retrograda endoscopica) ARTERIOGRAFIA SELETTIVA DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA

5 Istituto di Radiologia – Università di Parma RX DIRETTO ADDOME Non evidenzia direttamente il pancreas SEGNI INDIRETTI Distensione gassosa di anse intestinali. Opacamento dello spazio pararenale anteriore. Presenza di calcificazioni e calcoli duttali. Da eseguire in decubito supino e, se possibile, in stazione eretta nelle proiezioni AP e LL.

6 Istituto di Radiologia – Università di Parma ECOGRAFIA Tecnica di prima istanza nello studio del pancreas e nel follow-up delle pancreatiti. Sonde: da 3,5 MHz settoriali, lineari o convex. Tecnica di studio: scansioni longitudinali, trasversali ed intercostali. Limiti della metodica: meteorismo intestinale, caratteristiche costituzionali del paziente (brachitipo, obeso), pregressi interventi chirurgici, addome non trattabile, dolente (pancreatiti acute).

7 Istituto di Radiologia – Università di Parma Ecostruttura omogenea variabile in rapporto alletà, al grado di infiltrazione adiposa ed al grado di atrofia della componente ghiandolare. Ecogenicità comparabile a quella del fegato nel giovane con tendenza ad aumentare nelladulto ed ancora di più nellanziano (normale processo di involuzione fibroadiposa). Dotto di Wirsung: apprezzabile nel 82-86% dei pazienti normali. Aspetto come sottile immagine a binario(Ø < 2mm) a livello corpo-coda. Tecnica Eco-color-Doppler: complementare nello studio del flusso arterioso e venoso peripancreatico.

8 Istituto di Radiologia – Università di Parma testa corpo coda aorta v.cava a. mesenterica sup istmo Vbp- via biliare principale Vs – vena splenica ANATOMIA ECO

9 Istituto di Radiologia – Università di Parma TC Metodica di prima istanza, complementare alleco, fondamentale nello studio delle pancreatiti e delle neoplasie. Consente diagnosi, localizza lesioni focali, valuta lestensione della patologia, il coinvolgimento vascolare, evidenzia possibili localizzazioni metastatiche locali o a distanza. (Stadiazione). Tecnica di esame: addome completo in singola apnea, prima e dopo somministrazione di m.d.c iodato ev: 150 ml a 3ml/sec.

10 Istituto di Radiologia – Università di Parma istmo corpo coda duodeno Processo uncinato VMS AMS VCI ANATOMIA TC

11 Istituto di Radiologia – Università di Parma RM Metodica eventualmente complementare alla TC per miglior differenziazione delle forme necrotico- emorragiche. Il pancreas normale è iperintenso rispetto al parenchima epatico nelle sequenze T 1 pesate. Nelle sequenze T 1 pesate il grasso peritoneale, a segnale di alta intensità, consente di delineare con precisione i contorni del pancreas.

12 Istituto di Radiologia – Università di Parma CPRM La CPRM (tecnica colangiografica) consente studio dei dotti pancreatici e delle vie biliari con ricostruzioni tridimensionali. Normalmente indicata quando non è possibile realizzare la PCRE (elevato grado di ostruzione dei dotti principali a livello della testa del pancreas).

13 Istituto di Radiologia – Università di Parma PCRE Metodica endoscopico-radiologica, consente diagnosi e prelievi bioptici. Invasiva. Dimostrazione diretta dei dotti pancreatici, rami, duttuli, canalicoli ad essi afferenti. Riempimento per via retrograda attraverso la papilla di Vater con mdc. Indicazione: papilliti stenosanti, tumori della papilla, valutazione delle pancreatiti croniche iniziali, individuazione di piccoli carcinomi clinicamente sospetti non identificati con eco e TC negative.

14 Istituto di Radiologia – Università di Parma ANGIOGRAFIA Esame di seconda istanza. Indicazioni: studio dei tumori secernenti, previsione di interventi chirurgici per definizione precisa della mappa vascolare, ruolo anche terapeutico nelle complicanze emorragiche. Tecnica: cateterismo selettivo del tripode celiaco, della. mesenterica superiore o cateterismi superselettivi della. gastroduodenale, a. splenica, arcate pancreaticoduodenali.

15 Istituto di Radiologia – Università di Parma DIAGNOSTICA RADIOISOTOPICA Scintigrafia con OCTREOTIDE (analogo della somatostatina) : valutazione neoplasie endocrine.

16 Istituto di Radiologia – Università di Parma PATOLOGIA PANCREATICA ANOMALIE CONGENITE Pancreas divisum, pancreas anulare, fibrosi cistica, cisti multiple congenite. PATOLOGIA INFIAMMATORIA Pancreatite acuta, pancreatite cronica. PATOLOGIA NEOPLASTICA Tumori del pancreas esocrino : adenocarcinoma duttale, adenoma microcistico, adenoma macrocistico, linfomi primitivi, metastasi. Tumori del pancreas endocrino: apudomi (insulinoma, gastrinoma, glucagonoma, VIPoma, somatostinoma), a loro volta suddivisi in secernenti e non.

17 Istituto di Radiologia – Università di Parma PANCREATITE 1.ACUTA Entità fisiopatologica complessa. Caratterizzata da flogosi del pancreas a carattere potenzialmente evolutivo con coinvolgimento dei tessuti e dellambiente peripancreatico. Grado di severità ed evoluzione variabili: - 75% dei casi si ha restitutio ad integrum della ghiandola. - 10% dei casi può evolvere : shock con insufficienza funzionale multiorgano (MOF), anche con esito infausto.

18 Istituto di Radiologia – Università di Parma Cause principali:Cause principali: -Litiasi biliare o bile densa -Abuso di alcol -Pancreas divisum -traumi o interventi chirurgici -infezioni virali - neoplasie -farmaci, ERCP -alterazioni metaboliche (iperlipidemia, iprcalcemia, iperPTH) -sostanze tossiche -immunodepressione, trapianti 70%

19 Istituto di Radiologia – Università di Parma Clinica : Sintomatologia caratterizzata da dolore epigastrico, penetrante, a sbarra, irradiato al dorso; possono associarsi nausea, vomito, febbre, ipotensione, tachicardia ed ittero. Dati di laboratorio: leucocitosi, elevati valori di amilasi sierica e/o urinaria (non specifici né sensibili, ma significativi se associati a quelli di maggior specificità, quali enzimi e proteine pancreatiche endogene come lipasi, tripsina e fosfolipasi A 2 ). Quando il quadro clinico e laboratoristico è aspecifico: diagnosi differenziale con infarto intestinale, perforazione, ostruzione biliare, colica renale sin., aneurisma dellaorta addominale.

20 Istituto di Radiologia – Università di Parma Classificazione: Diverse classificazioni sono state proposte, tra queste la classificazione di Atlanta che, sulla base di una correlazione anatomo-patologica, distingue la PA in: PANCREATITE ACUTA INTERSTIZIALE PANCREATITE ACUTA INTERSTIZIALE (edematosa) di grado lieve/ moderato. Caratterizzata da edema interstiziale. Decorso per lo più favorevole e privo di complicanze. PANCREATITE ACUTA NECROTIZZANTE PANCREATITE ACUTA NECROTIZZANTE (severa) Necrosi pancreatica presente sin dallesordio, raramente come complicanza di una PA edematosa.Frequentemente associata a complicanze.

21 Istituto di Radiologia – Università di Parma RX diretto addome Reperti aspecifici riscontrati solo nel 50% dei casi. Ileo riflesso spastico con addome privo di gas (colon cut off sign) o ileo dinamico con sovradistensione settoriale (ansa sentinella) o diffusa di stomaco, duodeno e colon trasverso. Obliterazione del m. psoas. Possibile rilevare calcoli radio- opachi in ipocondrio dx. RX torace Sollevamento dellemidiaframma, atelettasia, versamento pleurico sin. Quadro di ARDS

22 Istituto di Radiologia – Università di Parma Ecografia : Nelle forme lievi – ghiandola normale o con aumento volumetrico focale o diffuso; disomogeneità ecostrutturale con aree ipoecogene (edema e/o essudazione interstiziale). Se presenti, i calcoli biliari. Nelle forme severe – molteplici quadri che variano anche in rapporto al momento di esecuzione dellesame : pancreas di dimensioni aumentate, aree ipoecogene in sede intraparenchimale (edema interstiziale) o negli spazi peripancreatici (steatonecrosi perighiandolare, zone emorragiche). La sensibilità di questa metodica è però limitata nel bilancio dellestensione delle raccolte e complicanze.

23 Istituto di Radiologia – Università di Parma TC : - Forme lievi : pancreas normale o modicamente ingrandito, contorni irregolari con c.e parenchimale regolare o disomogeneo. Aumento di densità del tessuto adiposo peripancreatico ed ispessimento reattivo dei piani fasciali adiacenti. - Forme severe : la necrosi si presenta come area priva di c.e, le raccolte si presentano come aree a contorni mal definiti, irregolari, ipodense anche dopo mdc. Queste raccolte possono dissecare i piani fasciali retroperitoneali e estendersi nei recessi latero-conali, meso del colon trasverso e retrocavità degli epiploon.

24 Istituto di Radiologia – Università di Parma Complicanze: Necrosi massiva pancreatica Raccolte fluide intra o peripancreatiche Raccolte fluide intra o peripancreatiche Pseudocisti Pseudocisti – raccolta fluida delimitata da parete fibrosa. Si forma nel 30-50% dei casi circa 4 settimane dopo levento acuto. Il fattore prognostico più importante è quello dimensionale. Normalmente diametri superiori a 6 cm tendono a causare dolore, infettarsi, complicarsi con emorragia o andare incontro a rottura.

25 Istituto di Radiologia – Università di Parma Ascesso pancreatico Ascesso pancreatico – raccolta di materiale infetto, senza o con necrosi, presenza di bolle aeree, in prossimità del pancreas. Appare 4 sett. circa dopo evento acuto severo. Paziente con febbre. Complicanze vascolari ed emorragia Complicanze vascolari ed emorragia – lasse spleno- porto-mesenterico può essere coinvolto dal processo infiammatorio e determinare trombosi principalmente della v.splenica. Possono formarsi pseudo-aneurismi ed emorragia massiva intra o peri-pancreatica. (erosione della parete vascolare da parte di enzimi pancreatici).

26 Istituto di Radiologia – Università di Parma SCHEMA RACCOLTE FLUIDE COMPLICANZE PICCOLO OMENTO DEL LEG. VENOSO LOBO CAUDATO RECESSO GASTRO- EPATICO LESSER SAC PANCREAS MESOCOLON TRASVERSO GRANDE OMENTO STOMACO FEGATO FEGATO MILZA RENE DX Ao VCI PANCREAS RECESSO GASTRO- EPIPLOICO LESSER SAC

27 Istituto di Radiologia – Università di Parma 2.CRONICA Entità patologica indipendente, solo raramente secondaria alla pancreatite acuta, caratterizzata da alterazioni morfologico-funzionali irreversibili. Clinica:Clinica: Crisi dolorose ricorrenti epigastriche, dimagrimento; in fase tardiva diabete, steatorrea, malassorbimento, raro littero. Talora si manifesta con insufficienza pancreatica progressiva.

28 Istituto di Radiologia – Università di Parma PC CALCIFICA : PC CALCIFICA : Caratterizzata dalla formazione, nel sistema escretore, di tappi proteici che presentano particolari affinità con i sali di calcio e costituiscono il nucleo di origine dei calcoli intraduttali. A livello parenchimale la stasi del succo pancreatico determina atrofia del tessuto acinoso con formazione di tessuto fibroso. A livello duttale si osservano stenosi anulari alternate a dilatazioni segmentarie.

29 Istituto di Radiologia – Università di Parma PC OSTRUTTIVA : Causata da ostruzioni flogistiche o neoplastiche della papilla di Vater o del dotto di Wirsung e non si accompagna alla precipitazione intracanalare dei tappi proteici.

30 Istituto di Radiologia – Università di Parma Cause principali Cause principali -Alcolismo cronico -Iperparatiroidismo -Ereditarietà -Alcuni farmaci -Mucoviscidosi -Idiopatiche PC CALCIFICA - Calcoli - Neoplasie - Stenosi PC OSTRUTTIVA

31 Istituto di Radiologia – Università di Parma RX diretto delladdome RX diretto delladdome Aspecifico. Consente di visualizzare nel 30-60% dei casi la presenza di calcificazioni o calcoli multipli. Ecografia Ecografia Dimensioni - variabili ; negli stadi tardivi il volume è ridotto in rapporto allatrofia del parenchima. Ecogenicità - aumento disomogeneo attribuito alla fibrosi e calcificazioni. Reperto frequente ma non specifico. Dotto di Wirsung – aumento del calibro (fino a 10 mm), con irregolarità delle pareti (a rosario), con possibile rilievo di calcoli allinterno. Evidenzia complicanze

32 Istituto di Radiologia – Università di Parma TC TC Riduzione del volume ghiandolare (atrofia). Diffuse calcificazioni duttali associate a marcata dilatazione irregolare del Wirsung. Se associata a ostruzione dellalbero biliare, il lume della via biliare presenta riduzione graduale (a punta di matita), in contrasto con la netta interruzione che si verifica nella patologia neoplastica. Evidenzia alterazioni associate: la più frequente è la pseudocisti. Forma pseudo-tumorale.

33 Istituto di Radiologia – Università di Parma PANCREATITE CRONICA CALCIFICA

34 Istituto di Radiologia – Università di Parma RM RM Minor sensibilità della TC nella dimostrazione delle calcificazioni. Normalmente indicata per diagnosi differenziale tra pancreatite cronica focale e adenocarcinoma pancreatico. Nella pancreatite cronica la RM evidenzia una riduzione diffusa dellintensità di segnale anche nellarea di focale aumento volumetrico della ghiandola.

35 Istituto di Radiologia – Università di Parma ERCP ERCP Permette di individuare: - Forme iniziali : il dotto di Wirsung può presentare solo modeste alterazioni del calibro e le principali alterazioni si evidenziano a carico dei dotti secondari, solitamente dilatati, tortuosi ed infiltrati. - Forme conclamate : grossolane alterazioni del dotto principale che appare dilatato con difetti di riempimento multipli fino ad un quadro di occlusione completa simil- neoplastica, dilatazione cistica dei dotti secondari.

36 Istituto di Radiologia – Università di Parma Complicanze della PC: Complicanze della PC: - - Pseudocisti – aspetto sovrapponibile alle pseudocisti della pancreatite acuta. - Dilatazione delle vie biliari – principali ed intra- epatiche, secondaria alla stenosi del tratto intra- pancreatico del coledoco. - Alterazioni delle strutture vascolari – trombosi del sistema portale; pseudo-aneurismi. - Ascite pancreatica.

37 Istituto di Radiologia – Università di Parma PSEUDOCISTI CON PARETE CALCIFICA

38 Istituto di Radiologia – Università di Parma NEOPLASIE BENIGNE 1. CISTI MULTIPLE CONGENITE Cisti vere. Non frequenti, per lo più associate alla malattia di von Hippel-Lindau ed alla malattia policistica autosomica dominante del rene (ADPCKD). Difficile differenziazione con le pseudocisti. Possono essere uniche o multiple. Allecografia : aspetto ben delimitato, rotondeggiante, anecogeno. Alla TC : formazione rotondeggiante, margini netti e regolari, valori densitometrici liquido/para-liquido, priva di c.e.

39 Istituto di Radiologia – Università di Parma 2. TUMORI CISTICI Piuttosto rari: 10 a 15% delle masse cistiche del pancreas. Età : 4° - 6° decade. Clinica Clinica : masse palpabili in rapporto alle loro cospicue dimensioni, sintomi addominali aspecifici e/o calo ponderale, sintomatologia dolorosa o ittero per compressione. Possono comunque essere asintomatici e rappresentare reperto occasionale. In base allaspetto macroscopico e microscopico, alla localizzazione ed alle potenzialità evolutive, i tumori cistici si possono distinguere in due gruppi:

40 Istituto di Radiologia – Università di Parma 1.tumore cistico sieroso - ADENOMA MICROCISTICO. Formazione espansiva, spesso di cospicue dimensioni (Ø da 1 a 12 cm), costituita da multiple e minute formazioni cistiche a contenuto sieroso che conferiscono alla lesione un aspetto multiloculato, con setti sottili, nucleo fibroso stellato e, talvolta, calcificazioni irregolari. ( aspetto honey-comb). Non presenta potenziale malignità. ECO: massa solida ipoecogena, talora con aree liquide allinterno. TC: massa rotondeggiante, non sempre con contorni ben definiti, densità dei tessuti molli, marcato c.e dopo somministrazione del mdc.

41 Istituto di Radiologia – Università di Parma 2. Tumore cistico mucinoso ADENOMA MACROCISTICO ADENOMA MACROCISTICO Tumore voluminoso, localizzazione preferenziale a livello corpo-coda, talvolta uniloculare, può essere pluriloculare (in questo caso costituito da formazioni cistiche con Ø > 2cm), pareti di spessore variabile, raramente contengono calcificazioni, non infrequente la presenza di vegetazioni solide endocistiche (questo è considerato segno di malignità). Sono tumori producenti mucina. Considerati tumori potenzialmente maligni. Non sempre è possibile una diagnosi in base alle caratteristiche macroscopiche. Visto la potenziale malignità, è indicata la resezione chirurgica.

42 Istituto di Radiologia – Università di Parma NEOPLASIE MALIGNE 1. DEL PANCREAS ESOCRINO Picco di incidenza tra la 7° e 8° decade. Fattori di rischio: diabete, tabagismo. Non chiara la correlazione con alcolismo e pancreatite cronica % sono adenocarcinomi originanti dallepitelio dei dotti. 65% localizzati nella testa; 20% corpo; 10% coda; 5-10% si presentano con diffuso coinvolgimento ghiandolare.

43 Istituto di Radiologia – Università di Parma A. ADENOCARCINOMA Tumore tipo scirroso, struttura omogenea, poco vascolarizzato, con accrescimento infiltrante. Clinica :segni e sintomi non specifici. Perdita di peso e dolore sono frequenti, indipendentemente dalla sede. Anoressia e dolore intenso con irradiazione dorsale normalmente sono associati a stadio avanzato della neoplasia. Ittero presente nell80% dei casi quando la neoplasia è localizzata nella testa. Se localizzato al corpo o coda, la diagnosi è più tardiva per scarsa sintomatologia.

44 Istituto di Radiologia – Università di Parma Metastasi : - Per contiguità alle strutture peri-pancreatiche. Linteressamento vascolare esclude la possibilità di intervento chirurgico radicale. - Diffusione a distanza : fegato, linfonodi, peritoneo e polmone (in ordine decrescente). - La stadiazione è secondo la classificazione TNM, dove T 3 e T 4 caratterizzano lestensione della neoplasia alle strutture adiacenti, organi vicini e strutture vascolari principali; N 1 metastasi linfonodali regionali, M 1 metastasi a distanza.

45 Istituto di Radiologia – Università di Parma DIAGNOSTICA PER IMMAGINI E cografia E cografia - Formazione nodulare solida, ipoecogena, spesso omogenea; disomogenea se presenta aree di necrosi. - Metodica non molto sensibile nelle localizzazioni corpo- coda e nella diagnosi differenziale con PC. - Nella maggior parte dei casi determinano aumento volumetrico settoriale della ghiandola. - Se localizzata a livello della testa: frequente associazione con dilatazione del Wirsung e delle vie biliari. - NAB guidata.

46 Istituto di Radiologia – Università di Parma TC TC -Metodica di elezione per localizzazione, stadiazione e valutazione di resecabilità. - Scansione diretta - Scansione diretta: nodulo iso, ipodenso rispetto al parenchima normale. Spesso evidenziato solo se deforma focalmente il contorno del pancreas. - Scansione contrastografica - Scansione contrastografica : massa tumorale con c.e. inferiore a quello del parenchima pancreatico. Possibile dimostrazione di localizzazioni linfonodali, epatiche, invasione di strutture contigue, coinvolgimento vascolare. Segni indiretti : dilatazione duttale marcata a monte di una lesione focale che si estende alla colecisti ( segno di Courvoisier), interruzione brusca del coledoco. Atrofia ghiandolare.

47 Istituto di Radiologia – Università di Parma RM RM - Particolarmente indicata per lo studio di piccole neoplasie sospettate per la presenza di aumento volumetrico della testa del pancreas senza chiara delimitazione della massa alla TC. - Indicata inoltre per diagnosi differenziale tra pancreatite cronica e adenocarcinoma nei casi dubbi. - Studio realizzato con sequenze T1 FS e dopo somministrazione di mdc (Gd), con sequenze GRE. Sequenze T2 FS per la ricerca di metastasi epatiche.

48 Istituto di Radiologia – Università di Parma ERCP ERCP Alta sensibilità per carcinomi della testa del pancreas. Segni fortemente indicativi di neoplasia: stenosi solitaria, irregolare con dilatazione a monte, occlusione brusca e completa del Wirsung o del coledoco. Indicata nei casi dubbi dopo ECO e TC. Permette prelievi citologici. Posizionamento di stent.

49 Istituto di Radiologia – Università di Parma B. CISTOADENOCARCINOMA Forma maligna ab inizio o come evoluzione maligna di un adenoma macrocistico. Architettura multiloculare, setti ispessiti con vegetazioni solide endocistiche che presentano netto c.e, presenza di calcificazioni, significativo aumento dei markers tumorali (CEA o CA 19-9), sono elementi che depongono per la malignità. Più frequente nel sesso femminile (6:1), picco di incidenza 4°-6° decade, localizzazione corpo, coda.

50 Istituto di Radiologia – Università di Parma DEL PANCREAS ENDOCRINO Rari. Incidenza 10 : Insulinoma e gastrinoma sono i più frequenti. Origine da cellule del sistema neuroendocrino, appartenendo pertanto al gruppo degli APUDomi. Molto difficile stabilire la natura benigna o maligna di queste neoplasie, principalmente in assenza di metastasi linfonodali o epatiche. 60% in sede corpo-coda, multifocalità più frequente nei gastrinomi.

51 Istituto di Radiologia – Università di Parma Importante considerare separatamente i tumori funzionanti da quelli non funzionanti. 1.TUMORI FUNZIONANTI Rappresentano l85% dei tumori endocrini. Sospettati per la presenza di una sindrome di iperincrezione ormonale, per lo più diagnosticati quando sono ancora di piccole dimensioni (5 a 50 mm). Insulinomi sono i più frequenti, ma presentano minor malignità in confronto ai glucagonomi. Tumori riccamente vascolarizzati, quindi alla TC con mdc presentano marcato c.e già in fase arteriosa.

52 Istituto di Radiologia – Università di Parma 2. NON FUNZIONANTI - Solitamente di cospicue dimensioni ( Ø medio 10 cm), clinicamente sintomatici solo quando presentano metastasi o sintomatologia compressiva. - Presentano maggior incidenza di malignità (80-90%). -Spesso è difficile la diagnosi differenziale con adenocarcinoma. - Le principali caratteristiche dei tumori non funzionanti per diagnosi differenziale: -Presenza di calcificazioni. -Assenza di coinvolgimento di strutture vascolari. -Assenza di necrosi centrale e/o aree di degenerazione cistica.


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