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SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI CORSO BASE : 20 FEBBRAIO 2006 h 14.30 Introduzione al progetto e strategie di prevenzione delle infezioni (P. Marchegiano, Direzione.

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1 SOPRAVVIVERE ALLA SEPSI CORSO BASE : 20 FEBBRAIO 2006 h Introduzione al progetto e strategie di prevenzione delle infezioni (P. Marchegiano, Direzione Sanitaria) h Sepsi disfunzione dorgano: definizioni e meccanismi fisiopatologici (M. Marietta, Ematologia) h Diagnosi dinfezione e primo trattamento antibiotico (M. Codeluppi, Malattie Infettive) h Sepsi grave: protocolli di trattamento (M. Girardis, L. Rinaldi, Anestesia e Rianimazione 1) h Somministrazione post test e scheda di valutazione

2 dott.ssa Patrizia Marchegiano Direzione Sanitaria

3 Perché parlare di SEPSI

4 Di cosa parliamo quando parliamo di SEPSI……. DEFINIZIONI

5 INFEZIONE Presenza di microrganismi in un sito normalmente sterile accompagnata di solito, ma non necessariamente, da risposta infiammatoria BATTERIEMIA Batteri presenti nel sangue evidenziati da emocultura; può essere transitoria SETTICEMIA è sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per indicare condizioni clinicamente più gravi Da Wenzel: adattamento delle Definizioni della Consensus ACCP/SCCM 1991

6 SEPSI Presenza di INFEZIONE associata ai sintomi di risposta sistemica ( 2 criteri SIRS ) SIRS ( Systemic Inflammatory Responce Syndrome ) Risposta sistemica ad una varietà di processi anche non infettivi ( es. ustioni, pancreatite ) SEPSI SEVERA Presenza di SEPSI associata a DISFUNZIONE DORGANO SHOCK SETTICO Presenza di SEPSI associata ad IPOTENSIONE nonostante lutilizzo di infusione di liquidi MODS ( Sindrome della Disfunzione Multipla dOrgano ) Presenza di DISFUNZIONE DORGANO in paziente acuto in cui lomeostasi non può essere mantenuta senza interventi

7 LaSEPSI è un problema ?

8 EPIDEMIOLOGIA DIMENSIONI Caratteristiche del fenomeno DISTRIBUZIONE nel tempo,tra le diverse popolazioni ( sesso, età, razza. ecc) FATTORI DI RISCHIO

9 FLUSSI CORRENTI: -Scheda di dimissione ospedaliera ( SDO ) -Statistiche ISTAT sulle cause di morte STRUMENTI SCHEDE ad hoc e rilevazioni nellambito di Studi epidemiologici retrospettivi o prospettici - Osservatori epidemiologici

10 SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA Cognome Nome Numero di ricovero Nato/a a Prov. Data di nascita Sesso Comune di residenza Regione di residenza Comune di domicilioRegione di assistenza Az. USL. Assistenza : MODENACodice Fiscale Stato civile Cittadinanza Tessera sanitaria: Medico di Medicina Generale Proposta di ricovero RICORSO DIRETTO (PS) Tipo di ricovero D'URGENZA (DA P.S.) Motivo di ricovero PRIMO RICOVEROOnere di degenza SSN Trauma: Luogo Reparto di ricovero Data di ricovero Ora Reparto di assistenza 0 - Diagnosi di ammissione. Trasferimenti interni, Diagnosi e Interventi: DIAGNOSI INTERVENTI Modalità di dimissione ORDINARIA A DOMICILIOAutopsia Num. Giornate di DH Data di dimissione Medico Dimittente 038 Setticemia Setticemia carbonchiosa Setticemia meningococcica Batteriemia Infezione fungina disseminata Infezione da Candida diss Endocardite diffusa fungina ……………. ICD-9-CM

11 PREVALENZA N. di casi ( sepsi ) osservati al momento della rilevazione totale pz. osservati INCIDENZA N. di casi ( sepsi ) osservati in un determinato periodo totale pz. osservati

12 SEPSI SEVERA:Epidemiologia Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati ( 25% popolazione degli USA ) Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi severa/anno negli USA ( 300 /100,000 ab ) rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU Linde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33

13 Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29: Sands KE et al. JAMA. 1997;278: § Zeni F et al. Crit Care Med. 1997; Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno di SEPSI SEVERA 1 organo =21% > 4 organi = 76%

14 SEPSI SEVERA: confronto con altre patologie maggiori National Center for Health Statistics, § American Cancer Society, *American Heart Association Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29: AIDS* Colon Mammella Cancro § CHF SEPSI SEVERA Casi/100,000 Incidenza Mortality of Severe Sepsis AIDS* SEPSI SEVERA IMA Ca mammella § Mortalità Morti / anno

15 Mortalità per Sepsi Severa per Età negli USA Senza Comorbidità Con Comorbidità Complessiva 45% 40% 35% 30% 25% 20% 15% 10% 5% 0% Mortalità Età Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29:

16 Proiezione della incidenza della Sepsi Severa in USA: Anni 800 1,000 1,200 1,400 1,600 1, Casi di sepsi Severa Popolazione USA Popolazione totale USA (mlioni) Casi di sepsi (x10 3 ) Angus DC, et al. JAMA 2000;284: ; Angus DC, et al. Crit Care Med 2001;29: Incremento Sepsi severa di 1.5%/anno

17 Volume 348: April 17, 2003 Number 16 The Epidemiology of Sepsis in the United States from 1979 through 2000 Greg S. Martin, M.D., David M. Mannino, M.D., Stephanie Eaton, M.D., and Marc Moss, M.D.

18 …. There is limited epidemiologic information about the demography of sepsis or about the temporal changes in its incidence and outcome. Fonte dei dati: SDO, ICD-9-CM di un campione rappresentativo ( 500 H ) Periodo : dal 1979 al milioni di ricoveri negli USA nel periodo Identificati casi di sepsi ( 1,3% di tutti i ricoveri ) Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 % Nel periodo mortalità del 17.9% Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

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20 Inoltre: più frequente nei maschi che nelle femmine più frequente nelle persone di colore mortalità relativa in calo negli ultimi anni ( dal 27.8% al 17.9% ), ma numero assoluto di casi di morte in aumento incremento delle forme da MICETI e prevalenza dei BATTERI GRAM POSITIVI

21 REPLAY: INDAGINE OSSERVAZIONALE RETROSPETTIVA in ICU ( 2001 Italia ) Centri 83 Pazienti 2879 Drop out 129 ( 4.5%) Pazienti 2750

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23 INGRESSO 2750 Sepsi assente = 2405 Sepsi presente = 345 Durante la degenza Assente = 2127 (88.4%) Sepsi = 278 Sepsi 127 ( 5.3%) Sepsi grave 99 ( 4.1%) Shock settico 52 ( 2.1%) MORTALITA 34 ( 26.8%)49 ( 49.5%)41 ( 78,8%) MORTALITA COMPLESSIVA = 557 ( 23,2%) MORTALITA PER SEPSI = 124 ( 5,2% ) 22.2%

24 Lesito della sepsi è correlato alla gravità della risposta dellospite No SIRS SIRS2SIRS3SIRS4SepsisSevereSepsisSepticShock Severity Mortality (%) Rangel-Frausto MS, et al. JAMA 1995;273:

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26 Casi attesi per Provincia di Modena Popolazione residente al = casi incidenti totali / anno Casi dimessi dal Policlinico con indicazione di SEPSI in diagnosi principale o come complicanza nel

27 SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA Cognome Nome Numero di ricovero Nato/a a Prov. Data di nascita Sesso Comune di residenza Regione di residenza Comune di domicilioRegione di assistenza Az. USL. Assistenza : MODENACodice Fiscale Stato civile Cittadinanza Tessera sanitaria: Medico di Medicina Generale Proposta di ricovero RICORSO DIRETTO (PS) Tipo di ricovero D'URGENZA (DA P.S.) Motivo di ricovero PRIMO RICOVEROOnere di degenza SSN Trauma: Luogo Reparto di ricovero Data di ricovero Ora Reparto di assistenza 0 - Diagnosi di ammissione. Trasferimenti interni, Diagnosi e Interventi: DIAGNOSI INTERVENTI Modalità di dimissione ORDINARIA A DOMICILIOAutopsia Num. Giornate di DH Data di dimissione Medico Dimittente 038 Setticemia Setticemia carbonchiosa Setticemia meningococcica Batteriemia Infezione fungina disseminata Infezione da Candida diss Endocardite diffusa fungina ……………. ICD-9-CM

28 NEONATOLOGIA RIANIMAZIONE TIPO 4% 0.86%

29 DIMISSIONI con codifica di sepsi : 312 di cui DECEDUTI : 83 ( 26% ) DECEDUTI TOTALI : 1319 ( 6,3% con SEPSI )

30 Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29: Sands KE et al. JAMA. 1997;278: § Zeni F et al. Crit Care Med. 1997; Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno di SEPSI SEVERA 26% Azienda ospedaliera

31 LaSEPSI è un problema ? SI

32 Miglioramento della qualità dellassistenza

33 Progetto aziendale SEPSI Obiettivo primario : -migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi Progetto aziendale SEPSI Obiettivo primario : -migliorare la prognosi dei pazienti con sepsi Gruppo di progetto……….. Gruppo di lavoro multidisciplinare…… FASI PRIORITA SENSIBILIZZARE FORMARE TUTTI

34 PREVENZIONEPREVENZIONE DIAGNOSI TEMPESTIVADIAGNOSI TEMPESTIVA TERAPIA APPROPRIATA di ogni faseTERAPIA APPROPRIATA di ogni fase PREVENZIONEPREVENZIONE DIAGNOSI TEMPESTIVADIAGNOSI TEMPESTIVA TERAPIA APPROPRIATA di ogni faseTERAPIA APPROPRIATA di ogni fase

35 PREVENZIONEPREVENZIONE DIAGNOSI TEMPESTIVA TERAPIA APPROPRIATA di ogni fase PREVENZIONEPREVENZIONE DIAGNOSI TEMPESTIVA TERAPIA APPROPRIATA di ogni fase

36 FATTORI DI RISCHIO per SEPSI PROCEDURE INVASIVE FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI CHEMIOTERAPIA TRAPIANTI INFEZIONE DA HIV PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTI- RESISTENTI ETA Pazienti sottoposti a terapie intensive I O N S F P E Z D I A O L N I I E R E

37 INFEZIONE COMUNITARIA La infezione acquisita in comunità INFEZIONE OSPEDALIERA o NOSOCOMIALE La infezione che insorge durante il ricovero in ospedale, o in alcuni casi dopo che il paziente è stato dimesso, e che non era manifesta clinicamente né in incubazione al momento dell'ammissione

38 PREVENZIONE Le infezioni ospedaliere sono, almeno in parte, prevenibili L'adozione di pratiche assistenziali "sicure", che sono state dimostrate essere in grado di prevenire o controllare la trasmissione di infezioni, comporta la riduzione del 35% almeno della frequenza di queste complicanze Le infezioni ospedaliere rappresentano un indicatore della qualità dell'assistenza prestata in ospedale.

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40 FATTORI DI RISCHIO per IO PROCEDURE INVASIVE FARMACI IMMUNOSOPPRESSORI CHEMIOTERAPIA TRAPIANTI INFEZIONE DA HIV PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTI- RESISTENTI ETA PROCEDURE INVASIVE PREVALENZA DI CEPPI MICROBICI MULTIRESISTENTI

41 REDIGERE PROTOCOLLI OPERATIVI SCRITTI ATTIVARE PROCEDURE DI AUDIT ISTITUZIONALIZZARE LA SORVEGLIANZA VARARE INIZIATIVE DI FORMAZIONE STRATEGIE PER IL CONTROLLO DELLE INFEZIONI

42 Categoria IA : fortemente raccomandata supportata da studi sperimentali ben disegnati Categoria IB : fortemente raccomandata supportata da alcuni studi sperimentali ben disegnati e da un forte razionale teorico Categoria IC : indicazioni imposte da leggi e regolamenti Categoria II : suggerita-supportata da studi suggestivi e da razionale teorico NON RACCOMANDAZIONI / questione irrisolta pratiche per le quali non esistono evidenze sufficienti o non esiste consenso rispetto alla efficacia Classificazione delle Raccomandazioni ( CDC )

43 Linee-guida per la prevenzione delle Infezioni associate a Dispositivi Intravascolari CDC 2002 Linee-guida per la Igiene delle mani nella assistenza sanitaria CDC 2002 Linee-guida per la prevenzione delle Polmoniti associate allassistenza CDC 2003

44 RACCOMANDAZIONE 1A IGIENE DELLE MANI Scorretta IGIENE DELLE MANI è la principale causa di trasmissione crociata di infezione

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48 IGIENE DELLE MANI

49 Effective Health Care, 1999 (NHS Centre for reviews and dissemination) Interventi efficaci a modificare i comportamenti professionali Visite educative Avvisi (manuali o computerizzati) Interventi che combinano due o più dei seguenti: audit e feedback, avvisi, processi di consenso locale, marketing) Interventi di efficacia variabile Audit e feed-back (o altra sintesi della performance clinica) Opinion leaders locali Processo di consenso a livello locale Interventi mediati dal paziente Interventi di efficacia trascurabile o nulla Materiale educativo Meeting didattici (relazioni)

50 DIAGNOSI PREVENZIONE TERAPIA


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