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Sopravvivere alla sepsi corso avanzato Diagnosi E Primo trattamento antibiotico Nelle sepsi medica e chirurgica Corso aziendale.

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Presentazione sul tema: "Sopravvivere alla sepsi corso avanzato Diagnosi E Primo trattamento antibiotico Nelle sepsi medica e chirurgica Corso aziendale."— Transcript della presentazione:

1 Sopravvivere alla sepsi corso avanzato Diagnosi E Primo trattamento antibiotico Nelle sepsi medica e chirurgica Corso aziendale

2 Episepsis 2002

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4 Medical Unscheduled surgery Mortality % vs admission category Scheduled surgery Traumatology Dead Still hospitalised after 2 months Episepsis 2002

5 anamnesi Quadro clinico Sorgente di infezione Germi prevalenti Sensibilità FK/FD Studi clinici RCT EBM Insufficienza di Fegato / rene Vie di Somministrazione Assorbimento (FK) Precedenti terapie profilassi Su cosa basare la scelta antibiotica ?

6 Leucocitosi/leucopenia D-dimero, PT, fibrinogeno Segni bioumorali di MOF Addensamenti/versamenti Raccolte alla ECT / TC Idronefrosi Porpora, altre alterazioni cutanee Addome acuto Altri segni fisici: EON Soffi

7 eziologiePrima lineaAlternativanote Neonatale < 1 settimana di vita Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria Ampicillima + cefotaxime Ampicillina + aminoglicoside anti pseudomonas (APAG) Oppure : Ampicillina + ceftriaxone Emocolture raramente positive (5-10%) Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella Neonatale > 1 settimana di vita Come sopra +H.influentiae e stafilococco epidermidis Ampicillima + cefotaxime Oppure : Ampicillina + Ceftriaxone Ampicillina + APAG Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA Bambino, non neutropenico H.influentiae, Pneumococco meningococco Stafilococco aureo Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefuroxime Oxacillina + Cefuroxime Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione

8 Sepsi mediche: –Meningococcica –Pneumococcica –VAP –CVC relata –IVU Sepsi chirurgiche: –Infezioni intra addominali –Colangiti /colecistiti –Infezioni post operatorie

9 La sepsi Medica

10 Common signs and symptoms of meningococcal disease In children and adults: Fever, pallor, rigors, sweats Headache, neck stiffness, photophobia, backache, cranial nerve palsy Vomiting or nausea, and sometimes diarrhoea Lethargy, drowsiness, irritability, confusion, agitation, seizures or altered conscious state Moaning, unintelligible speech Painful or swollen joints, myalgia, difficulty in walking While the absence of a rash does not exclude meningococcal disease, any haemorrhagic rash should be particularly noted.

11 Un paradigma di sepsi medica: la meningococcemia

12 eziologiePrima lineaAlternativanote Neonatale < 1 settimana di vita Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria Ampicillima + cefotaxime Ampicillina + aminoglicoside anti pseudomonas (APAG) Oppure : Ampicillina + ceftriaxone Emocolture raramente positive (5-10%) Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella Neonatale > 1 settimana di vita Come sopra +H.influentiae e stafilococco epidermidis Ampicillima + cefotaxime Oppure : Ampicillina + Ceftriaxone Ampicillina + APAG Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA Bambino, non neutropenico H.influentiae, Pneumococco meningococco Stafilococco aureo Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefuroxime Oxacillina + Cefuroxime Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione

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14 CEFOTAXIME - PLACE IN THERAPY Di scelta per le meningiti batteriche di adulti, bambini e neonati (+ ampicillina) Indicato per infezioni gravi da Enterobacteriaceae, per evitare gli AG Non indicato per IVU non complicate, infezioni da G+, infezioni comunitarie (eccetto le meningiti), infezioni da Ps. aeruginosa e simili, B. fragilis Ceftriaxone e ceftizoxime: scelta farmacocinetica e farmacoeconomica

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18 Parliamo di … Pneumococco

19 Baseline assessment: Chest radiography Outpatients Sputum Gram stain and culture for conventional bacteria are optional Inpatients Determination of complete blood cell and differential counts O2 saturation arterial blood gas values for selected patients Gram stain and culture of sputum Blood cultures (x2; before treatment)

20 The susceptibility of S. pneumoniae defined by the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) Penicillin Susceptible MIC <0.06 g/mL Intermediate resistance 0.1–1.0 g/mL Resistant >2.0 g/mL. Cefotaxime-ceftriaxone Susceptible: MIC 0.5 g/mL Intermediate resistance MIC 1.0 g/mL Resistance : MIC >2.0 g/mL the majority of strains with reduced susceptibility to penicillin are susceptible to certain third-generation cephalosporins

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22 Situazione delle sensibilità in Italia secondo lo studio PROTECT Italy (2002) Pneumococco Resistenza alle lattamine: 5 20 % Resistenza ai macrolidi: 40 % Resistenza al cotrimossazolo: 37% Resistenza alle tetracicline: 47%

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28 Combinazione antibiotica nella batteriemia pneumococcica severa (Baddour LM, Am J Crit Care Med 2004) Osservazionale prospettico multicentrico (21 centri, 10 nazioni) Obiettivo: effetti sulla mortalità della combinazione di antibiotici 844 pazienti con batteriemia da Pneumococco

29 Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico eziologiePrima lineaAlternativanote Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri IMIPENEM o MEROPENEM APAG + una delle seguenti: Cefalosporina di 3 a -4 a Gen. PIP/TAZ TICARC/CLAV S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID se asplenia:S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi, Capnocytophaga Cefotaxime o Ceftriaxone

30 Culture Results: No organism isolatedN/A0054% C PolymicrobialN/A54% C 40% C 13% C Number of isolates15, N/A Schaberg(91)Bartlett(86)Fagon(89)Torres(90) Microorganisms Isolated from Respiratory Tract Specimens Obtained by Various Representative Methods from Adult Patients with a Diagnosis of Nosocomial Pneumonia Polmonite nosocomiale: eziologie secondo diversi studi

31 Aerobic Bacteria Gram-Negative Bacilli50% D 46% E 75% E 16% F Pseudomonas aeruginosa 17% D 9% E 31% E 5% F Enterobacter sp Klebsiella sp E. coli61480 Serratia sp.5001 Proteus sp Citrobacter sp.1020 Acinetobacter calcoaceticus N/A0159 OthersN/A0100 Haemophilus influenza 6% D 17% E 10% E 0% F Legionella sp.N/A 2% E 2% F BartlettFagonTorresSchaberg

32 Gram-Positive Cocci17% D 56% E 52% E 4% F Staphylococcus aureus 16% D 25% E 33% E 2% F Streptococcus sp Others0080 AnaerobesN/A35% E 2% E 0 PeptostreptococcusN/A14%EN/A0 Fusobacterium spN/A10N/A0 Peptococcus sp.N/A11N/A0 Bacteroides melaninogenicus N/A9 0 Bacteroides fragilisN/A8 0 Fungi4% D N/A01% F Aspergillus sp.N/A 01%F Candida sp.4%DN/A00 VirusesN/A SchabergBartlettFagonTorres

33 Esami colturali delle secrezioni respiratorie Metodiche non invasive: Aspirato endotracheale (E.A) Metodiche invasive Protected Brush Specimen (PBS) Bronco lavaggio alveolare (BAL)

34 Linfezione è comunitaria o ospedaliera? George, AJRCCM; 1998

35 Identificazione 1 Pseudomonas aeruginosa Antibiogramma 1 autom. aerobiosi Pseudomonas aeruginosa - range sensibilità M.I.C. - Amikacina <=2 S <= 16 Ampicillina >=32 R <= 8 Ampicillina/sulbactam >=32 R <= 8 Aztreonam >=64 R <= 8 Cefazolina >=64 R <= 8 Cefepime 16 I <= 8 Cefotetan >=64 R <= 16 Ceftazidime 16 I <= 8 Ceftriaxone >=64 R <= 8 Cefuroxime - Acetil >=64 R <= 4 Cefuroxime - Sodio >=64 R <= 4 Ciprofloxacina 0,5 S <= 1 Gentamicina <=1 S <= 4 Imipenem >=16 R <= 4 Levofloxacin 1 S <= 2 Meropenem >=16 R <= 4 Nitrofurantoin >=512 R <= 32 Piperacillina 64 S <= 64 Piperacillina/tazobactam 64 S <= 64 Tobramicina <=1 S <= 4 Trimetoprim/Sulfam. >=320 R <= 40 Identificazione 1 Pseudomonas aeruginosa Antibiogramma 1 autom. aerobiosi Pseudomonas aeruginosa - range sensibilità M.I.C. - Amikacina <=2 S <= 16 Ampicillina >=32 R <= 8 Ampicillina/sulbactam >=32 R <= 8 Aztreonam >=64 R <= 8 Cefazolina >=64 R <= 8 Cefepime 16 I <= 8 Cefotetan >=64 R <= 16 Ceftazidime 16 I <= 8 Ceftriaxone >=64 R <= 8 Cefuroxime - Acetil >=64 R <= 4 Cefuroxime - Sodio >=64 R <= 4 Ciprofloxacina 0,5 S <= 1 Gentamicina <=1 S <= 4 Imipenem >=16 R <= 4 Levofloxacin 1 S <= 2 Meropenem >=16 R <= 4 Nitrofurantoin >=512 R <= 32 Piperacillina 64 S <= 64 Piperacillina/tazobactam 64 S <= 64 Tobramicina <=1 S <= 4 Trimetoprim/Sulfam. >=320 R <= 40 Pseudomonas aeruginosa Antibiogramma 1 autom. aerobiosi - range sensibilità M.I.C. - Amikacina =32 R =32 R =64 R =64 R =64 R =64 R =64 R =64 R =16 R =16 R =512 R =320 R <= 40 Escherichia coli Antibiogramma 1 autom. aerobiosi - range sensibilità M.I.C. - Amikacina <=2 S <= 16 Ampicillina <=2 S <= 8 Ampicillina/sulbactam <=2 S <= 8 Cefazolina <=4 S <= 8 Cefotetan <=4 S <= 16 Ceftazidime <=1 S <= 8 Ceftriaxone <=1 S <= 8 Cefuroxime - Acetil 4 S <= 4 Cefuroxime - Sodio 4 S <= 4 Ciprofloxacina <=0,25 S <= 1 Gentamicina <=1 S <= 4 Imipenem <=0,5 S <= 4 Nitrofurantoin <=16 S <= 32 Piperacillina <=4 S <= 16 Tobramicina <=1 S <= 4 Trimetoprim/Sulfam. <=20 S <= 40

36 Dalla Diagnosi di VAP/HAP alla terapia < 5 g dallintubazione /ospedalizzazione >5 g dallintubazione /ospedalizzazione Fattore di rischio - Fattore di rischio + Cef II-III gen Beta latt. + inib Fluorchinol Beta latt. Antipseudomonas (Pipera/tazo, Imip, Merop, Aztreonam, Cef III) + Aminoglicosidi opp.Fluorchinol Vanco o Teico in caso di MSRA

37 Criteri diagnostici delle endocarditi infettive

38 Eziologia delle endocarditi infettive

39 La terapia empirica delle endocarditi per le LLGG

40 Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico eziologiePrima lineaAlternativanote Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri IMIPENEM o MEROPENEM APAG + una delle seguenti: Cefalosporina di 3 a -4 a Gen. PIP/TAZ TICARC/CLAV S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID se asplenia:S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi, Capnocytophaga Cefotaxime o Ceftriaxone

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43 BSI (NNIS)

44 Un Un algoritmo per i CVC Modificata da Issam IR Arch Intern Med 2002: 162

45 La sepsi chirurgica

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47 Flora batterica normale degli organi addominali Stomaco, duodeno e digiuno : –Scarso numero di batteri : 10 4 batteri/ml, prevalentemente anaerobi –In condizioni di ipo- acloridria aumentano (anaerobi del cavo orale e coliformi), ed aumenta il rischio infettivo operatorio (Gatehouse et al.Br.J.Surg.,1978) Tenue: –Contenuto intermedio tra faringe e colon, ma a carica relativamente bassa ( microrganismi/ml) con rapporto aerobi/anaerobi di 1:1. Comincia a comparire Bacteroides Fr. Colon: –Elevata carica, con rapporto anaerobi/aerobi di /1. Il 20-30% delle feci è costituito da germi –Netta prevalenza di Bacteroidi, poi Eubacterium spp., Peptococcus e Peptostreptococcus spp., poi Clostridium spp. (welchii, sporogenes). –A distanza Coliformi (E.Coli soprattutto)

48 Contenuto microbico nei siti intra addominali

49 Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico eziologiePrima lineaAlternativanote Sospetta fonte intra addominale Bacilli aerobi ed anaerobi gram negativi Malattia media-moderata, non ICU, (peritonite focale periappendicolare, ascesso peridiverticolare, endometrite) Come peritonite secondaria AMP/INIB PIP/TZ TC/CLAV CEFOXITINA CEFOTETAN CIPRO + METRO Malattia severa, pericolo di vita, ICU IMIPENEM o MEROPENEM Trovafloxacina o AMP +METRO +APAG Oppure AMP + METRO + CIPRO

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51 Infezioni intra addominali Acquisite in comunità Acquisite in ospedale –Pseudomonas spp –Enterobacter spp –Enterococcus faecium

52 Flora batterica normale delle vie biliari –La bile è di norma sterile –In svariate condizioni (anche nella colecistite calcolosa asintomatica) è possibile isolare germi nel 15-30% dei casi (Csendes,Am.J. Surg., 1975) –E.Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. Enterococchi (E.Faecalis e Faecium) –Anaerobi in meno del 20 % dei casi (anziani e portatori di calcoli radiopachi)

53 Specie batteriche isolate da sangue e da bile in corso di colangite

54 La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti Problema della ridotta o nulla escrezione biliare in presenza di colestasi meccanica Necessità di ottenere buone concentrazioni anche nel fegato, nella parete colecistica, nel peritoneo Ruolo complessivamente non chiaro degli enterococchi: più spesso come patogeno associato

55 La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti Pochi RCT Importanza della concentrazione biliare –Mezlocillina vs. Ampicillina/Gentamicina nella terapia delle colecistiti e colangiti (Gerecht, Arch Int Med 89) Bile : Conc/MICSangue:Conc/MIC Mezlocillina/ampicillina1274,5 Mezlocillina/gentamicina19511

56 Fattori di rischio per il fallimento terapeutico nelle colangiti (Thompson, HPB Surg, 1994) 127 Pazienti. Neoplasia come causa di ostruzione Emocolture positive Livello di bilirubina 2 o > 2 microrganismi isolati da bile multiresistenti

57 Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico eziologiePrima lineaAlternativanote Sospetta fonte biliare Enterococchi, aerobi Gram negativi, Bacilli anaerobi Ampicillina/inibitori Pipera/tazo Ticarcillina/clav Cefalosporine di 3 a + Metronidazolo Tossicodip. Per via e.v.. StafilococchiOxacillinaVancomicina Sospetta fonte urinaria (UTI complicata, +/- cateterizzati) Aerobi gram negativi, enterococchi Pseudomonas AMP + GENTA Oppure PIP/TAZ Oppure TC/CLAV Oppure IMIPENEM MEROPENEM FLUOROCHIN OLONI Come pielonefrite

58 Parametri farmacocinetici nel trattamento delle infezioni biliari

59 Eziologia delle infezioni del sito chirurgico

60 Batteri isolati in 415 infezioni postoperatorie intraddominali Aerobi Anaerobi E.Coli269Bacteroides spp (eccetto B.Fragilis) 262 Proteus spp.94Bacter.Fragilis163 S.Faecalis85Clostridium spp.79 Klebsiella spp.61Peptostreptococcus60 Enterobacter51Peptococcus spp.51 Streptococcus spp.51Propionobacterium42 Pseudomonas24Altri24 Totale663Totale681 Wittman, Profilassi in chirurgia generale, 1984

61 Classificazione degli interventi chirurgici

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63 Principali germi anaerobi ritrovabili nelle infezioni chirurgiche

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65 IL TEMPO SARA CERTO FINITO


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