Sopravvivere alla sepsi corso “avanzato”

Presentazione sul tema: "Sopravvivere alla sepsi corso “avanzato”"— Transcript della presentazione:

1 Sopravvivere alla sepsi corso “avanzato”
Diagnosi E Primo trattamento antibiotico Nelle sepsi medica e chirurgica Corso aziendale

2 Episepsis 2002

3 Episepsis 2002

4 Mortality % vs admission category
70 60 50 40 30 20 10 Medical Unscheduled surgery Scheduled surgery Traumatology Dead Still hospitalised after 2 months Episepsis 2002

5 Su cosa basare la scelta antibiotica ?
Vie di Somministrazione Assorbimento (FK) Studi clinici RCT EBM Quadro clinico Sorgente di infezione anamnesi Insufficienza di Fegato / rene Germi prevalenti Sensibilità FK/FD Precedenti terapie profilassi

6 Leucocitosi/leucopenia
D-dimero, PT, fibrinogeno Segni bioumorali di MOF Addensamenti/versamenti Raccolte alla ECT / TC Idronefrosi Porpora, altre alterazioni cutanee Addome acuto Altri segni fisici: EON Soffi

7 Ampicillima + cefotaxime
eziologie Prima linea Alternativa note Neonatale < 1 settimana di vita Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria Ampicillima + cefotaxime Ampicillina + aminoglicoside anti pseudomonas (APAG) Oppure : Ampicillina + ceftriaxone Emocolture raramente positive (5-10%) Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella > 1 settimana di vita Come sopra +H.influentiae e stafilococco epidermidis Ampicillina + Ceftriaxone Ampicillina + APAG Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA Bambino, non neutropenico H.influentiae, Pneumococco meningococco Stafilococco aureo Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefuroxime Oxacillina + Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione

8 Sepsi “mediche”: Meningococcica Pneumococcica VAP CVC relata IVU Sepsi “chirurgiche”: Infezioni intra addominali Colangiti /colecistiti Infezioni post operatorie

9 La sepsi “Medica”

10 Common signs and symptoms of meningococcal disease In children and adults:
Fever, pallor, rigors, sweats Headache, neck stiffness, photophobia, backache, cranial nerve palsy Vomiting or nausea, and sometimes diarrhoea Lethargy, drowsiness, irritability, confusion, agitation, seizures or altered conscious state Moaning, unintelligible speech Painful or swollen joints, myalgia, difficulty in walking While the absence of a rash does not exclude meningococcal disease, any haemorrhagic rash should be particularly noted.

11 Un paradigma di sepsi medica: la meningococcemia

12 Ampicillima + cefotaxime
eziologie Prima linea Alternativa note Neonatale < 1 settimana di vita Streptococco gruppo B, E.Coli, Klebsiella, enterobacter, staf.A (raro), Listeria Ampicillima + cefotaxime Ampicillina + aminoglicoside anti pseudomonas (APAG) Oppure : Ampicillina + ceftriaxone Emocolture raramente positive (5-10%) Listeria predomina in Spagna, in USA salmonella > 1 settimana di vita Come sopra +H.influentiae e stafilococco epidermidis Ampicillina + Ceftriaxone Ampicillina + APAG Se stafilococco è comune, aggiungere vanco se alta prevalenza di MRSA Bambino, non neutropenico H.influentiae, Pneumococco meningococco Stafilococco aureo Cefotaxime o Ceftriaxone o Cefuroxime Oxacillina + Prevalenza di Haem. Influenzae ridotta dalla vaccinazione

13

14 CEFOTAXIME - PLACE IN THERAPY
Di scelta per le meningiti batteriche di adulti, bambini e neonati (+ ampicillina) Indicato per infezioni gravi da Enterobacteriaceae, per evitare gli AG Non indicato per IVU non complicate, infezioni da G+, infezioni comunitarie (eccetto le meningiti), infezioni da Ps. aeruginosa e simili, B. fragilis Ceftriaxone e ceftizoxime: scelta farmacocinetica e farmacoeconomica

15

16

17

18 Parliamo di … Pneumococco

19 Baseline assessment: Chest radiography Outpatients Sputum Gram stain and culture for conventional bacteria are optional Inpatients Determination of complete blood cell and differential counts O2 saturation arterial blood gas values for selected patients Gram stain and culture of sputum Blood cultures (x2; before treatment)

20 Susceptible MIC <0.06 g/mL Intermediate resistance 0.1–1.0 g/mL
The susceptibility of S. pneumoniae defined by the National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) Penicillin Susceptible MIC <0.06 g/mL Intermediate resistance 0.1–1.0 g/mL Resistant >2.0 g/mL. Cefotaxime-ceftriaxone Susceptible: MIC  0.5 g/mL Intermediate resistance MIC 1.0 g/mL Resistance : MIC >2.0 g/mL the majority of strains with reduced susceptibility to penicillin are susceptible to certain third-generation cephalosporins

21

22 Situazione delle sensibilità in Italia secondo lo studio PROTECT Italy (2002)
Pneumococco Resistenza alle  lattamine: 5  20 % Resistenza ai macrolidi: 40 % Resistenza al cotrimossazolo: 37% Resistenza alle tetracicline: 47%

23

24

25

26

27

28 Combinazione antibiotica nella batteriemia pneumococcica severa (Baddour LM, Am J Crit Care Med 2004) Osservazionale prospettico multicentrico (21 centri, 10 nazioni) Obiettivo: effetti sulla mortalità della combinazione di antibiotici 844 pazienti con batteriemia da Pneumococco

29 Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico
eziologie Prima linea Alternativa note Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri IMIPENEM o MEROPENEM APAG + una delle seguenti: Cefalosporina di 3a-4a Gen. PIP/TAZ TICARC/CLAV S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID se asplenia: S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi, Capnocytophaga Cefotaxime o Ceftriaxone

30 Polmonite nosocomiale: eziologie secondo diversi studi
Microorganisms Isolated from Respiratory Tract Specimens Obtained by Various Representative Methods from Adult Patients with a Diagnosis of Nosocomial Pneumonia Culture Results:    No organism isolated N/A 54%C    Polymicrobial 40%C 13%C    Number of isolates 15,499 314 111 Schaberg(‘91) Bartlett(‘86) Fagon(89) Torres(‘90)

31 Bartlett Fagon Torres Schaberg Aerobic Bacteria Gram-Negative Bacilli
   Gram-Negative Bacilli 50%D 46%E 75%E 16%F        Pseudomonas        aeruginosa 17%D 9%E 31%E 5%F        Enterobacter sp. 11 4 2         Klebsiella sp. 7 23         E. coli 6 14 8        Serratia sp. 5 1        Proteus sp. 3 15        Citrobacter sp.        Acinetobacter        calcoaceticus N/A 9        Others 10    Haemophilus    influenza 6%D 17%E 10%E 0%F     Legionella sp. 2%E 2%F Bartlett Fagon Torres Schaberg

32 Schaberg Bartlett Fagon Torres
Gram-Positive Cocci 17%D 56%E 52%E 4%F        Staphylococcus        aureus 16%D 25%E 33%E 2%F        Streptococcus sp. 1 31 21 2        Others 8 Anaerobes N/A 35%E 2%E        Peptostreptococcus 14%E        Fusobacterium sp 10        Peptococcus sp. 11        Bacteroides        melaninogenicus 9        Bacteroides fragilis Fungi 4%D 1%F         Aspergillus sp.         Candida sp. Viruses

33 Esami colturali delle secrezioni respiratorie
Metodiche non invasive: Aspirato endotracheale (E.A) Metodiche invasive Protected Brush Specimen (PBS) Bronco lavaggio alveolare (BAL)

34 L’infezione è comunitaria o ospedaliera?
George, AJRCCM; 1998

35 Identificazione 1 Pseudomonas aeruginosa Antibiogramma 1 autom
Identificazione 1                  Pseudomonas aeruginosa                                                                                                                                                                                                         Antibiogramma 1 autom. aerobiosi   Pseudomonas aeruginosa                                                                                                                     - range sensibilità M.I.C. -                                                         Amikacina                      <=2        S              <= 16                                                                   Ampicillina                    >=32       R              <= 8                                                                    Ampicillina/sulbactam          >=32       R              <= 8                                                                    Aztreonam                      >=64       R              <= 8                                                                    Cefazolina                     >=64       R              <= 8                                                                    Cefepime                       16         I              <= 8                                                                    Cefotetan                      >=64       R              <= 16                                                                   Ceftazidime                    16         I              <= 8                                                                    Ceftriaxone                    >=64       R              <= 8                                                                    Cefuroxime - Acetil            >=64       R              <= 4                                                                    Cefuroxime - Sodio             >=64       R              <= 4                                                                    Ciprofloxacina                 0,5        S              <= 1                                                                    Gentamicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Imipenem                       >=16       R              <= 4                                                                    Levofloxacin                   1          S              <= 2                                                                    Meropenem                      >=16       R              <= 4                                                                    Nitrofurantoin                 >=512      R              <= 32                                                                   Piperacillina                  64         S              <= 64                                                                   Piperacillina/tazobactam       64         S              <= 64                                                                   Tobramicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Trimetoprim/Sulfam.            >=320      R              <= 40                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               Pseudomonas aeruginosa   Antibiogramma 1 autom. aerobiosi                                                                                                                        - range sensibilità M.I.C. -                                                         Amikacina                      <=2        S              <= 16                                                                   Ampicillina                    >=32       R              <= 8                                                                    Ampicillina/sulbactam          >=32       R              <= 8                                                                    Aztreonam                      >=64       R              <= 8                                                                    Cefazolina                     >=64       R              <= 8                                                                    Cefepime                       16         I              <= 8                                                                    Cefotetan                      >=64       R              <= 16                                                                   Ceftazidime                    16         I              <= 8                                                                    Ceftriaxone                    >=64       R              <= 8                                                                    Cefuroxime - Acetil            >=64       R              <= 4                                                                    Cefuroxime - Sodio             >=64       R              <= 4                                                                    Ciprofloxacina                 0,5        S              <= 1                                                                    Gentamicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Imipenem                       >=16       R              <= 4                                                                    Levofloxacin                   1          S              <= 2                                                                    Meropenem                      >=16       R              <= 4                                                                    Nitrofurantoin                 >=512      R              <= 32                                                                   Piperacillina                  64         S              <= 64                                                                   Piperacillina/tazobactam       64         S              <= 64                                                                   Tobramicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Trimetoprim/Sulfam.            >=320      R              <= 40                                                                                                                                                            Escherichia coli                                                                Antibiogramma 1 autom. aerobiosi                                                               - range sensibilità M.I.C. -                                                         Amikacina                      <=2        S              <= 16                                                                   Ampicillina                    <=2        S              <= 8                                                                    Ampicillina/sulbactam          <=2        S              <= 8                                                                    Cefazolina                     <=4        S              <= 8                                                                    Cefotetan                      <=4        S              <= 16                                                                   Ceftazidime                    <=1        S              <= 8                                                                    Ceftriaxone                    <=1        S              <= 8                                                                    Cefuroxime - Acetil            4          S              <= 4                                                                    Cefuroxime - Sodio             4          S              <= 4                                                                    Ciprofloxacina                 <=0,25     S              <= 1                                                                    Gentamicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Imipenem                       <=0,5      S              <= 4                                                                    Nitrofurantoin                 <=16       S              <= 32                                                                   Piperacillina                  <=4        S              <= 16                                                                   Tobramicina                    <=1        S              <= 4                                                                    Trimetoprim/Sulfam.            <=20       S              <= 40                                                                                                                                                                                                

36 Dalla Diagnosi di VAP/HAP alla terapia
< 5 g dall’intubazione /ospedalizzazione >5 g dall’intubazione /ospedalizzazione Fattore di rischio + Fattore di rischio - Beta latt. Antipseudomonas (Pipera/tazo, Imip, Merop, Aztreonam, Cef III) Aminoglicosidi opp.Fluorchinol Vanco o Teico in caso di MSRA Cef II-III gen Beta latt. + inib Fluorchinol

37 Criteri diagnostici delle endocarditi infettive

38 Eziologia delle endocarditi infettive

39 La terapia empirica delle endocarditi per le LLGG

40 Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico
eziologie Prima linea Alternativa note Sorgente non nota, pericolo di vita Bacilli aerobi Gram negativi Cocchi Gram positivi, Altri IMIPENEM o MEROPENEM APAG + una delle seguenti: Cefalosporina di 3a-4a Gen. PIP/TAZ TICARC/CLAV S sospetto MRSA aggiungere VANCO Se sospetto VRE aggiungere DALF/QUINO o LINEZOLID se asplenia: S.Pneumoniae, H.Infl., Meningococchi, Capnocytophaga Cefotaxime o Ceftriaxone

41

42

43 BSI  (NNIS)

44 Un Un algoritmo per i CVC
Modificata da Issam IR Arch Intern Med 2002: 162

45 La sepsi “chirurgica”

46

47 Flora batterica normale degli organi addominali
Stomaco, duodeno e digiuno: Scarso numero di batteri : 104 batteri/ml, prevalentemente anaerobi In condizioni di ipo-acloridria aumentano (anaerobi del cavo orale e coliformi), ed aumenta il rischio infettivo operatorio (Gatehouse et al.Br.J.Surg.,1978) Tenue: Contenuto intermedio tra faringe e colon, ma a carica relativamente bassa ( microrganismi/ml) con rapporto aerobi/anaerobi di 1:1. Comincia a comparire Bacteroides Fr. Colon: Elevata carica, con rapporto anaerobi/aerobi di /1. Il 20-30% delle feci è costituito da germi Netta prevalenza di Bacteroidi, poi Eubacterium spp., Peptococcus e Peptostreptococcus spp., poi Clostridium spp. (welchii, sporogenes). A distanza Coliformi (E.Coli soprattutto)

48 Contenuto microbico nei siti intra addominali

49 Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico
eziologie Prima linea Alternativa note Sospetta fonte intra addominale Bacilli aerobi ed anaerobi gram negativi Malattia media-moderata, non ICU, (peritonite focale periappendicolare, ascesso peridiverticolare, endometrite) Come peritonite secondaria AMP/INIB PIP/TZ TC/CLAV CEFOXITINA CEFOTETAN CIPRO + METRO Malattia severa, pericolo di vita, ICU IMIPENEM o MEROPENEM Trovafloxacina o AMP +METRO +APAG Oppure AMP + METRO + CIPRO

50

51 Infezioni intra addominali
Acquisite in comunità Acquisite in ospedale Pseudomonas spp Enterobacter spp Enterococcus faecium

52 Flora batterica normale delle vie biliari
La bile è di norma sterile In svariate condizioni (anche nella colecistite calcolosa asintomatica) è possibile isolare germi nel 15-30% dei casi (Csendes,Am.J. Surg., 1975) E.Coli, Klebsiella spp., Enterobacter spp., Proteus spp. Enterococchi (E.Faecalis e Faecium) Anaerobi in meno del 20 % dei casi (anziani e portatori di calcoli radiopachi)

53 Specie batteriche isolate da sangue e da bile in corso di colangite

54 La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti
Problema della ridotta o nulla escrezione biliare in presenza di colestasi meccanica Necessità di ottenere buone concentrazioni anche nel fegato, nella parete colecistica, nel peritoneo Ruolo complessivamente non chiaro degli enterococchi: più spesso come patogeno associato

55 La scelta dello schema antimicrobico nelle colangiti/colecistiti
Pochi RCT Importanza della concentrazione biliare Mezlocillina vs. Ampicillina/Gentamicina nella terapia delle colecistiti e colangiti (Gerecht, Arch Int Med ’89) Bile : Conc/MIC Sangue:Conc/MIC Mezlocillina/ampicillina 127 4,5 Mezlocillina/gentamicina 195 11

56 Fattori di rischio per il fallimento terapeutico nelle colangiti (Thompson, HPB Surg, 1994)
127 Pazienti. Neoplasia come causa di ostruzione Emocolture positive Livello di bilirubina 2 o > 2 microrganismi isolati da bile multiresistenti

57 Riporto dal SANFORD (per sepsis, septic shock) adulto non neutropenico
eziologie Prima linea Alternativa note Sospetta fonte biliare Enterococchi, aerobi Gram negativi, Bacilli anaerobi Ampicillina/inibitori Pipera/tazo Ticarcillina/clav Cefalosporine di 3a + Metronidazolo Tossicodip. Per via e.v.. Stafilococchi Oxacillina Vancomicina Sospetta fonte urinaria (UTI complicata, +/- cateterizzati) Aerobi gram negativi, enterococchi Pseudomonas AMP + GENTA Oppure PIP/TAZ TC/CLAV IMIPENEM MEROPENEM FLUOROCHINOLONI Come pielonefrite

58 Parametri farmacocinetici nel trattamento delle infezioni biliari

59 Eziologia delle infezioni del sito chirurgico

60 Batteri isolati in 415 infezioni postoperatorie intraddominali
Aerobi Anaerobi E.Coli 269 Bacteroides spp (eccetto B.Fragilis) 262 Proteus spp. 94 Bacter.Fragilis 163 S.Faecalis 85 Clostridium spp. 79 Klebsiella spp. 61 Peptostreptococcus 60 Enterobacter 51 Peptococcus spp. Streptococcus spp. Propionobacterium 42 Pseudomonas 24 Altri Totale 663 681 Wittman, Profilassi in chirurgia generale, 1984

61 Classificazione degli interventi chirurgici

62

63 Principali germi anaerobi ritrovabili nelle infezioni chirurgiche

64

65 IL TEMPO SARA’ CERTO FINITO