La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

La presentazione è in caricamento. Aspetta per favore

Priorità e target per una strategia italiana di contrasto alle disuguaglianze di salute e il progetto EuroGBD Michele Marra, Nicolás Zengarini Servizio.

Presentazioni simili


Presentazione sul tema: "Priorità e target per una strategia italiana di contrasto alle disuguaglianze di salute e il progetto EuroGBD Michele Marra, Nicolás Zengarini Servizio."— Transcript della presentazione:

1 Priorità e target per una strategia italiana di contrasto alle disuguaglianze di salute e il progetto EuroGBD Michele Marra, Nicolás Zengarini Servizio di Epidemiologia ASLTO3 – Regione Piemonte Erice, 14 aprile 2013

2 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto 4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta) 1. Prevalenza dellattenzione epidemiologica (mediatica e politica) delle disuguaglianze geografiche rispetto a quelle sociali Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nellagenda nazionale? 2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo

3 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto 4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta) Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nellagenda nazionale? 2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo 1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali

4 Profilo epidemiologico In Italia (così come negli altri Paesi dellEuropa meridionale) le disuguaglianze sociali nella salute sono moderate. Nonostante i tassi di mortalità dei più istruiti e dei mediamente istruiti siano allincirca della stessa grandezza, (eccetto nellEuropa orientale), i mediamente e soprattutto i meno istruiti presentano in Italia tassi nettamente più favorevoli

5 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche di contrasto 4. Prevalenza di governi nazionali di centrodestra e di ispirazione liberista (enfasi della competitività con le conseguenze che comporta) Perché le disuguaglianze di salute faticano ad entrare nellagenda nazionale? 2. Disuguaglianze sociali nella salute hanno in Italia un impatto moderato e minore rispetto al contesto europeo 1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali

6 Griglia di valutazione delle politiche di contrasto HI Grade Country HI Initiatives AgendaType of policyTarget evaluation/ Score monitoring numero di interventi Alta Media Bassa Politiche interesettoriali e ampie Politiche isolate sulle disuguaglianze di salute Politiche intersettoriali sui SDH Ministero salute direttamente HI Ministero salute indirettamente HI Gradiente sociale Gruppi vulnerabili Non targettizate Alto Medio Basso Punteggio Punteggio aggiustato AEngland ANorway ASweden AIreland AFinland BSpain BBelgium BGermany BNetherlands BDenmark CEstonia CItaly CHungary CLithuania DPortugal DPoland DAustria DCz Republic

7 In particolare, le politiche italiane: sono «numerose» ma non integrate in un unico approccio o in una strategia multisettoriale e spesso sono solo indirettamente vincolate alle disuguaglianze di salute sono pianificate e implementate (quasi) sempre dal ministero della Salute senza un impegno multisettoriale sono orientate più a curare gli effetti delle disuguaglianze che a prevenirle solo in parte hanno un appropriato sistema di valutazione e di monitoraggio sono spesso rivolte ai gruppi vulnerabili piuttosto che focalizzate ad intaccare il gradiente sociale

8 Politiche di contrasto. Questione di urgenza?

9 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche 4. Prevalenza di governi nazionali di ispirazione neoliberista 2. Disuguaglianze sociali nella salute minori rispetto al contesto europeo Perché le disuguaglianze di salute non sono ancora in agenda nazionale? 1. Prevalenza politica e mediatica delle disuguaglianze geografiche su quelle sociali

10 La salute e i problemi sociali non sono correlati al reddito pro- capite nei Paesi ricchi, ma alla sua distribuzione Indice composito di: Speranza di vita Alfabetizzazione Mortalità infantile Tasso di omicidi Tasso di incarceramento Mamme minorenni Fiducia Obesità Problemi di salute mentale Uso di alcool e droga Mobilità sociale

11 3. Minori capacità e livello di avanzamento delle politiche 4. Prevalenza di governi nazionali di ispirazione neoliberista 1. Disuguaglianze geografiche più marcate 2. Disuguaglianze sociali nella salute minori rispetto al contesto europeo Perché le disuguaglianze di salute non sono ancora in agenda nazionale? E quindi??? Che facciamo? Destinati ad operare dietro le quinte?

12 La crisi economica Il contesto epidemiologico italiano non è statico: le disuguaglianze di salute (se non trattate) sono destinate a crescere BUT THE TIMES, THEY ARE A-CHANGIN (even in Italy) Forse…

13 Impatto della crisi sulla salute (e probabilmente sulle disuguaglianze di salute) Costa, Marra, La salute ai tempi della crisi Effetto negativoEffetto incertoEffetto positivo Lavoro 3 Servizi 2 Crescita 1Pressione amb. 1 Povertà 2 Psicosociali 3 Dipendenze 2 Dieta/esercizio 2 Razionam. LEA 1 Cond. lavoro 1 Cond. Ambiente 1 Qualità LEA 1 Depressione 2 Suicidio 2 Mortalità 2 2 Salute sogg 1 Infarto 1 Incidenti stradali 2 Infortuni lavoro 2 Distali Prossimali Salute

14 La crisi economica Il contesto epidemiologico italiano non è statico: le disuguaglianze di salute (se non trattate) sono destinate a crescere BUT THE TIMES, THEY ARE A-CHANGIN (even in Italy) Sempre più studi hanno dimostrato la crescita delle disuguaglianze della salute e il loro costo economico Consapevolezza che la distribuzione delle disuguaglianze geografiche e sociali spesso coincide Ehi, guys: good news! Theres a chance!

15 Quale ruolo per la sanità pubblica? Come guidare ladvocacy per lequità? HEALTH INEQUALITIES SUCKS! EQUITY RULES!!! Ordunque, le disuguaglianze di salute… Ma come agire in assenza di mandato?

16 Una mano (inaspettata?) è venuta dallUnione europea Il 20 ottobre 2009 la Commissione europea ha pubblicato la comunicazione Solidarity in Health: Reducing HI in the EU in cui ha invitato tutti i Paesi membri a elaborare una strategia nazionale di contrasto alle disuguaglianze di salute commissione Salute della Conferenza Stato Regioni ha istituito una Commisione interregionale (Gruppo ESS - Equità in salute) con il compito di relazionare su: 1. lo stato delle disuguaglianze di salute in Italia 2. i principali meccanismi di generazione 3. le azioni di correzione e la loro efficacia 4. e soprattutto sulle principali raccomandazioni per orientare le politiche pubbliche verso la pianificazione e limplementazione di quelle azioni che possano avere il maggior impatto sulle disuguaglianze di salute

17 In risposta a Comunicazione di Commissione Europea… I primi 3 punti (misurare, spiegare i meccanismi e indicare le azioni di contrasto efficaci) sono alla portata e rientrano tra i compiti e le competenze acquisite della sanità pubblica Il punto 4 rientra invece nellambito del priority setting, ovverosia di un processo politico in cui una molteplicità di attori (decision-makers, stakeholders, società civile, comunità, settore privato…) si confrontano per stabilire i criteri attraverso i quali stabilire le priorità di azione ciascuno secondo le proprie sensibilità, le proprie competenze, i propri interessi.

18 IL PRIORITY SETTING NELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE 2. QUALI SONO I DETERMINANTI DELLE DISUGUAGLIANZE DI SALUTE E CHE PESO RELATIVO HANNO NELLO SPIEGARNE LA DIMENSIONE? DET. DISTALE A Es. reddito DET. DISTALE B Es. occupazione DET. DISTALE C Es. classe sociale DET. PROSSIMALE D Es. stili di vita DET. PROSSIMALE E Es. biologici DET. PROSSIMALE F Es. psicosociale 1. QUANTO SONO GRANDI LE DISUGUAGLIANZE SOCIALI DELLA SALUTE? DISTRIBUZIONE OSSERVATA In funzione di uno specifico stratificatore sociale Indicatore di salute (ad es. mortalità) TRAGUARDO: UGUAGLIANZA NELLA In funzione dello stesso indicatore Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le salute di contrasto Esistono molteplici approcci che possono guidare il processo di scelta delle azioni prioritarie per il contrasto alle disuguaglianze di salute (global burden of disease, analisi costo/efficacia, fattibilità politica culturale, etica, ecc…) Tutte però devono rispondere a due domande:

19 GLI OBIETTIVI DI EUROGBD Il progetto EuroGBD ha tentato di rispondere a queste due domande, avendo come principali obiettivi: Stimare il contributo totale delle disuguaglianze di salute (misurate in funzione dellistruzione) sulla mortalità della popolazione o in altre parole scoprire di quanto la mortalità generale potrebbe diminuire agendo sulla stratificazione sociale (sui livelli di istruzione) Individuare gli specifici contributi alla mortalità di una serie di fattori di rischio la cui distribuzione è socialmente determinata nella popolazione o, in altre parole, stimare di quanto la mortalità generale potrebbe diminuire attraverso il contrasto della differenziata esposizione ai fattori di rischio nei diversi gruppi di istruzione 1 2

20 METODI Per raggiungere gli obiettivi il progetto ha utlizzato la formula della frazione dimpatto di popolazione (PIFPAF) che, attraverso, la costruzione di scenari controfattuali e dietro lassunzione di causalità tra esposizione ed effetto, valuta i benefici (in termini di mortalità o di riduzione delle disuguglianze di salute) che si avrebbero se la distribuzione delle disuguaglianze sociali ( Δ Istruzione ) o lesposizione socialmente differenziata ai fattori di rischio (per Δ Istruzione) assumesse una configurazione più equa di quella reale. ΔHealth Δ Istruzione Δ Fattore di rischio

21 Hills criteria (1965) Molti studi hanno confermato la presenza di una forte associazione tra istruzione e salute (in esposizione, vulnerabilità, in esiti di salute e in conseguenze della malattia), ma causalità? Strength of associationPiù forte lassociazione più probabile la causalita ConsistencyAssociazione provata più volte, in differenti contesti, con differenti misure… SpecificitySolo una causa TemporalityLeffetto precede la causa Biological gradientCè una legge biologica che spiega leffetto PlausibilityLa relazione è plausibile CoherenceLa relazione è coerente con altre conoscenze AnalogyLassociazione è simile e assimilabile a quella che avviene in un altro campo o settore Strength of associationPiù forte lassociazione più probabile la causalita ConsistencyAssociazione provata più volte, in differenti contesti, con differenti misure… SpecificitySolo una causa TemporalityLeffetto precede la causa Biological gradientCè una legge biologica che spiega leffetto PlausibilityLa relazione è plausibile CoherenceLa relazione è coerente con altre conoscenze AnalogyLassociazione è simile e assimilabile a quella che avviene in un altro campo o settore Rimane unassunzione importante

22 Scenario 1: totale eliminazione delle disuguaglianze di salute Stratificazione sociale (ISTRUZIONE) Tasso di Mortalità n= numero di fasce di istruzione p i = distribuzione della popolazione nelle i fasce di istruzione nella popolazione p i =distribuzione controfattuale della popolazione nelle medesime i fasce di istruzione nella popolazione RR i = rate ratio del tasso di mortalità della fascia i sul tasso di mortalità della fascia più istruita (=1 per lalta istruzione) misura la proporzione di quanto la mortalità si ridurrebbe se tutti i gruppi sociali acquisissero i tassi di mortalità dei più istruiti alta media bassa RR=1, RR=2 RR=1

23 Prevalenza FumatoreEx fumatoreNon fumatore FumatoreEx fumatoreNon fumatore FumatoreEx fumatoreNon fumatore Prevalenza Alta istruzioneMedia istruzioneBassa istruzione n= numero di fasce di istruzione p i = distribuzione della popolazione nella i fasce di istruzione nella popolazione p i = distribuzione dellesposizione ad un fattore di rischio nelle medesime i fasce di istruzione nella popolazione RR i = rischi relativi di mortalità dellesposizione ad un fattore di rischio Scenario 2: equalizzazione delle esposizioni ad un fattore di rischio misura la proporzione di quanto un outcome di salute potrebbe ridursi se lesposizione ad un fattore di rischio venisse parzialmente eliminata Controfattuale Realtà RR=2,07 fumatore RR=1,35 ex fumatore RR=1 non fumat RR=2,07 fumatore RR=1,35 ex fumatore RR=1 non fumat

24 LA SCELTA DEI FATTORI DI RISCHIO 3 criteri 1. effetto causale sulla mortalità 2. disponibilità della quantificazione di questo effetto (RRs) 3. la sua distribuzione è associata alla stratificazione sociale (istruzione) 4. disponibilità dei dati per tutti (o almeno la maggioranza) dei paesi coinvolti, per sesso, fascia di età Da 85 fattori di rischio presi in considerazione, soltanto 9 hanno superato i test di eleggibilità 4 RF comportamentali TABACCO, ATTIVITÀ FISICA, BMI e CONSUMO DI FRUTTA E VERDURA 1 RF psicosociale PARTECIPAZIONE SOCIALE 1 RF biologicico DIABETE MELLITO 3 determinanti distali REDDITO, CONDIZIONE OCCUPAZIONALE e TIPOLOGIA DI LAVORO

25 Quali dati? Prevalenze 1. distribuzione del livello di istruzione (in 3 livelli) per Paese, sesso e fascia di età (30-44, 45-59, 60-69, 70-79, + di 80) 2. lo scenario 2 richiede inoltre le prevalenze di esposizione ai fattori di rischio stratificate per livello di istruzione, Paese, sesso e fascia di età Tassi di mortalità 1. per tutte le cause e causa specifici per fascia di età, genere e livello di istruzione Rischi relativi 1. I RR di mortalità per livello di istruzione (scenario 1) sono determinati dai tassi di mortalità specifici, assumendo il tasso dei più istruiti come riferimento 2. I RR di mortalità per le diverse categorie di esposizione dei fattori di rischio e specifici per fascia di età e genere (ma uguali per livello di istruzione) sono stati presi dallo studio GBD, dalla letteratura, e per alcuni fattori di rischio calcolati da ogni Paese partecipante

26 MASCHIFEMMINE FUMO Fumatore2,07 1,74 Ex1,35 1,23 BMI 30+1,551,521,411,31,51,471,361, ,21,191,151,121,151,141,121,1 Attività fisica Sedentario1,28 1,54 Diabete No2,32 1,761,452,32 1,761,45 Frutta e Verdura Mai2,022,522,592,262,422,532,541,69 Meno di una volta al giorno1,891,962,011,81,91,971,981,77 Participazione sociale No1,25 Reddito 1 quartile1,29 1,19 2 quartile1,16 1,08 3 quartile1,08 1,05 Condizione lavorativa Torino Non attivo4,662,63112,393,8911 Toscana Non attivo Tipologia professionale Torino manuale1,061,191, Toscana manuale0,950,890, I RISCHI RELATIVI (uguali per tutte le categorie di istruzione

27 Risultati scenario 1 A quanto ammontano le disuguaglianze sociali nella salute? Scenario 1 Eliminazione totale delle disuguaglianze sociali nella salute (tutta la popolazione acquisisce i tassi di mortalità della popolazione più istruita) Nel Nord Europa le HI hanno un impatto simile tra maschi e femmine, mentre nei restanti Paesi hanno un peso molto maggiore tra gli uomini Forte divario Ovest-Est e Sud protetto in entrambi i generi Siamo sicuri che contributi percentuali simili rappresentino un peso assoluto simile delle disuguaglianze di salute?

28 Contributo delle disuguaglianze alla mortalità totale e livello di mortalità totale Livelli di mortalità simili possono nascondere distribuzioni molto diverse delle disuguaglianze di salute… …e livelli simili di contributo alle disuguaglianze possono nascondono mortalità molto diverse SCENARIO 1: ELIMINAZIONE TOTALE DELLE DISUGUAGLIANZE SOCIALI NELLA SALUTE (UOMINI) Conferma del fatto che le disuguaglianze di salute non sono proporzionali alla «capacità» di un sistema Paese di tutelare la salute della popolazione in generale ma sono determinate da logiche (almeno in parte) indipendenti Fallimento del welfare State?

29 La popolazione maschile italiana presenta disuguaglianze relative piccolisime nella salute tra gli uomini… In particolare il divario Est Ovest non è spiegato tanto dalle differenze nel rischio di morte tra le popolazioni più istruite quanto da quelle dei gruppi più svantaggiati! LA VARIABILITÀ SOCIALE NELLA MORTALITÀ - Uomini

30 Le differenze nellistruzione …ma contributi nella media… Perché? Distribuzione dellistruzione per fascia in Italia e nel resto dEuropa UominiDonne

31 SCENARIO 2: equalizzazione delle esposizioni ai fattori di rischio Lo scenario 2 ha invece lobiettivo di stimare il contributo dei singoli fattori di rischio alle disuguaglianze di salute. Elimina lesposizione differenziata ad un determinato fattore di rischio tra gruppi sociali.

32 UOMINI Tasso di mortalità Grandezza delle disuguaglianze FumoBMI>25 Attività fisica Diabete Frutta e verdura Partecip sociale Reddito Condiz lavorat. Tipol. professi Nord Finland %14%2%1%3%na2%19%12%29% Sweden %18%7%na2%na3%17%10% Norway %na8%4%6%na4%16%15%na Denmark %17%8%4%3%7%9%17%na26% Ovest England/W %26%5%na7%na8%19%11%26% Scotland %20%4%na4%na 18%na Netherlands %11%7%3%4%na5%20%na Brussels %6%7%5%3%na7%17%na France %5%8%naNana8%18%na Switzerland %6%9%5%Na0%na19%9%10% Austria %18%Nana5%na3%na15%24% Sud Barcelona %8%7% 2%4%15%na Basque %9%4%9%2%5%19%na13%10% Madrid %8% 2%5%17%na13%17% Turin %5%9%3%4%2%10%na16%11% Tuscany %5%8%3%4%2%9%na Est Czech R %18%5%2%5%na 12%na Poland %na 7%20%na Hungary %2%3%na8%na7%16%15%na Lithuania %12%4% 1%na Estonia %15%0%2%5%0%na Scenario 2 Eliminazione delle disuguaglianze nei fattori di rischio

33 DONNE Tasso di mortalità Grandezza delle disuguaglianze FumoBMI>25 Attività fisica Diabete Frutta e verdura Partecip sociale Reddito Condiz lavorat. Tipol. profess Nord Finland %8%10%1%5%na10% 15%na Sweden %9%6%na4%na10%6%14%na Norway %na9%4%6%na9%11%19%na Denmark %8%9%10%4%5%8%9%na Ovest England/W %14%12%na9%na9%13%14%na Scotland %18%4%na5%na 10%na Netherlands %7%12%10% na7%13%na Brussels %2%13%16%8%na4%12%na France %2%15%na8%na15%16%na Switzerland %2%20%11%Na0%na13%10%na Austria %7%Nana16%na21%na24%na Sud Barcelona %2%23%10%14%3%10%na Basque %6%33%16%8%4%16%na77%na Madrid %2%22%10%15%3%9%na Turin %2%39%14%29%8%11%na50%na Tuscany %1%27%10%20%4%7%na Est Czech R %5%8%3%17%na 7%na Poland %naNanaNana3%7%na Hungary %na12%na10%na6%15%27%na Lithuania %2%3%8%9%na Estonia %8% 7%0%na Scenario 2 Eliminazione delle disuguaglianze nei fattori di rischio

34 Misure assolute o relative? Limpatto dei singoli fattori di rischio dipende dal tipo di misura utilizzata In questo caso la differenza è poco significativa ma potrebbe essere molto più alta!

35 Misure assolute o relative? Quali priorità? Donne o uomini?

36 Contributo dei fattori di rischio alla mortalità BASTA SEGUIRE LORDINE DELLALTEZZA DELLE BARRE PER SETTARE CORRETTAMENTE LE PRIORITÀ?? Torino

37 Quali priorità in Italia? Il fumo non rappresenta un problema per le disuguaglianze ma ha un chiaro impatto sulla mortalità Il basso consumo di frutta e verdura ha un basso impatto in entrambi i sensi: fattore di rischio da mettere in secondo piano? Distribuzione dei fattori di rischio nella popolazione maschile di Torino Il lavoro manuale non ha un effetto molto forte sulla mortalità, ma più del 60% dei morti dovuti a questo fattore è spiegato dalle disuguaglianze sociali Più in generale the BIG ISSUE è la seguente è: approcciare le disuguaglianze di salute 1. significa orientare le azioni di contrasto verso i fattori di rischio la cui differente distribuzione sociale ha un peso relativamente maggiore sulla mortalità OPPURE 2. promuovere lequità (o se cè già difenderla) nei fattori di rischio che hanno un maggior impatto sulla salute dellintera popolazione?

38 Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana? 1. Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dellimpatto delle differenti disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare limpatto geografico dei fattori di rischio

39 Bisogni territoriali

40 Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana? 1. Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dellimpatto delle disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare limpatto geografico dei fattori di rischio 2. Possibilità di stratificare le analisi per titolo di studio, per età e per genere, così da poter targettizare gli interventi verso i maggiori beneficiari

41 Target di priorità

42 Utilità di questo approccio per la definizione di una strategia di contrasto italiana? 1. Possibilità di utilizzare dati regionali, in modo da avere mappatura dellimpatto delle disuguaglianze sociali in Italia e di quantificare limpatto geografico dei fattori di rischio 2. Possibilità di stratificare le analisi per genere, per età e per titolo di studio così da poter targettizare gli interventi verso i maggiori beneficiari 3. Il PAF pur essendo uno strumento rigido permette di costruire scenari più realistici in cui non si ipotizza leliminazione delle disuguaglianze, ma una loro riduzione, per avere target più realistici

43 Costruzione di scenari più realistici (distribuzione dellistruzione come in Paesi più virtuosi) Riduzione della mortalità maschile a Torino dovuta a distribuzioni più eque dellistruzione

44 4 Prendere in considerazione modelli dinamici, che tengano in considerazione i tempi di latenza e i trend temporali Applicare questo strumento a livello regionale in Italia?? Pro & contro Possibile calcolo di RR per ogni categoria di esposizione dei fattori di rischio e differenziate per livello distruzione Possibilità di eliminare lindipendenza tra fattori di rischio. Introduzione nel PAF tool di altri fattori di rischio per tentare di colmare la parte di disuguaglianze di salute non ancora spiegata Reperibilità dei dati Differenze così importanti? Meglio utilizzare le macro regioni? A che livello si scelgono le politiche? Difficoltà (oltre a quelle già viste) potenzialità 1 2 Resta ancora tanto da spiegare… e da fare! 71,2 % 45,7 % 71,2 %

45 Grazie!!! Grazie! Health inequalities sucks, equity rules!


Scaricare ppt "Priorità e target per una strategia italiana di contrasto alle disuguaglianze di salute e il progetto EuroGBD Michele Marra, Nicolás Zengarini Servizio."

Presentazioni simili


Annunci Google