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Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Scuola Superiore di Epidemiologia e Medicina Preventiva Giuseppe DAlessandro.

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Presentazione sul tema: "Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Scuola Superiore di Epidemiologia e Medicina Preventiva Giuseppe DAlessandro."— Transcript della presentazione:

1 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Scuola Superiore di Epidemiologia e Medicina Preventiva Giuseppe DAlessandro 43° Corso residenziale: Erice, aprile 2013 Chiara Marinacci Nicola Caranci Indicatori e metodi per misurare le diseguaglianze di salute in Italia: esperienze e raccomandazioni

2 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto r= 0.49 Indice di deprivazione: comuni italiani 2001 SMR – Tassi di mortalità; tutte le cause, comuni – Italia r=0,49

3 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Differenze e disuguaglianze Differenze: diversità genetiche dei gruppi o dei singoli Disuguaglianze: capacità di appropriarsi di vantaggi e di condizionare il comportamento altrui Nella salute: Differenze: variabilità di individui e gruppi ascrivibili alla variabilità nello stato naturale dei fenomeni biologici Disuguaglianze: differenze ritenute ingiuste o causate da qualche forma di ingiustizia sociale (riferibili allindividuo, alla famiglia, al contesto circostante, allarea geografica) Mancata equità Schizzerotto A, 2008

4 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Misurare le diseguaglianze di salute 1/2 Fenomeni (costrutti) Indicatori che li rappresentano Dati (necessari per lalgoritmo dellindicatore) Fonti Utilità per la decisione Validità di rappresentazione del fenomeno Qualità e riproducibilità Accessibilità Oggetti Requisiti da presidiare Costa G, Spadea T, 2008

5 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto definizione delle differenze nello stato socio-economico (SES) individuare uno o più degli aspetti delle SES misura standardizzata delle SES - valutazione delleffetto sulla salute di particolari aspetti della disuguaglianze di salute: indicatori relativi allindividuo (istruzione, professione, …) indicatori / indici aggregati (di reddito, di deprivazione) Misurare le diseguaglianze di salute 2/2

6 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Indicatori per misurare le disuguaglianze di salute in Italia esperienze e raccomandazioni - Richiamo a schema concettuale e dimensioni da considerare - tassonomia degli indicatori (individuali/aggregati, semplici/compositi, diretti/proxy) Operativizzazione degli indicatori: -livelli di analiticità: 1. da dati individuali a.presenti nei flussi correnti b.acquisibili su intere popolazioni tramite fonti amministrative/statistiche c.acquisiti tramite indagini campionarie 2. fino a quelli aggregati (proxy/contesto e georeferenziazione) - esperienze e raccomandazioni di calcolo/uso Contenuti

7 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Macro-schemi concettuale delle disuguaglianze in salute Dahlgren e Whitehead (1991) CSDH-WHO, 2008

8 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Commissione WHO sui determinanti sociali di salute 2008 (CSDH) Closing the gap in a generation raccomandazioni portanti: 1. migliorare le condizioni della vita quotidiana 2. contrastare, a livello globale, nazionale e locale, la distribuzione ingiusta del potere, del denaro e delle risorse, che sono i determinanti strutturali delle condizioni di vita 3. misurare e analizzare il problema e verificare limpatto delle azioni, investendo innanzitutto in sistemi di registrazione e nella formazione di decisori e professionisti sanitari. NB: Per Paesi SUD Asia registrazione nascite < 50%! (UNICEF 2005) CSDH-WHO, 2008

9 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto SempliciComposti istruzione u.s. individuale u.s. aggregato u.s. individuale u.s. aggregato proxy di stato individuale indicatore contestuale proxy di stato individuale indicatore contestuale classe sociale reddito deprivazione aggregato: dimensione ed eterogeneità Tassonomia degli indicatori Costa G, Spadea T, 2008

10 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto - Indicatori individuali -Reddito dichiarato - Indice di deprivazione Indicatori di SES Dahlgren e Whitehead (1991)

11 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 1.a. dati individuali rilevati nei flussi correnti CedAP Emilia-Romagna

12 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Indicatori sociodemografici Indicatoreclassificazione% Età materna <25 aa 11, anni 59,8 35 anni 28,8 Titolo di studio laurea 21,7 media superiore 46,6 fino a media inf. 31,7 Condizione occupazionale occupata 70,6 casalinga 23,9 disoccupata 4,1 altro 1,4 Stato civile coniugata 72,8 non coniugata 27,2 Cittadinanza italiana 76,8 straniera 23,2 Parità primipara 54,3 multipara 45,7 Esiti valutati Indicatore% Meno di 4 visite in gravidanza4,7 Prima visita >11 settimane e.g.14,0 Non indagini prenatali invasive (<35 aa)83,7 Non indagini prenatali invasive ( 35 aa) 42,2 Utilizzo servizio pubblico in gravidanza34,8 Ricovero in gravidanza7,4 Induzione del travaglio 19,5 Assenza persona di fiducia in sala parto8,8 Parto con taglio cesareo29,1 Nato di basso peso (<2500 g) 5,2 Nato di peso molto basso (<1500 g)0,8 Nato pretermine (<37 sett. e.g.)6,6 Nato gravemente pretermine (<32)0,9 Nato morto 0,2 Necessità di rianimazione neonatale2,2 Selezione parti/nati: esclusione parti plurimi (1,4%) Base dello studio: Materiali: numerosità e completezza Gravidanza Parto Neonato Completezza 100% eccezioni: - condizione professionale madre (92,4%) - sociod. padre (<90%)

13 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Tavola sinottica semaforica indicatori

14 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Neonato di basso peso (<2500 g) Emilia-Romagna anni4, anni e più5, ,32(1,24-1,4) fino a 24 anni5, ,85(0,77-0,93) laurea o più4, media superiore5, ,20(1,11-1,29) media inf. o meno6, ,58(1,46-1,71) coniugata4, non coniugata6, ,18(1,12-1,25) italiana5, (1-1) non italiana5, ,05(0,98-1,12) primipara6, ,59(1,5-1,68) multipara4, Tutte5, Fonte: CedAP, Rapporto nascite 2008 Parità Età Titolo di studio Stato civile Cittadinanza VariabileCategoria % peso <2500 g N° tot.OR Intervallo di confidenza al 95% degli OR 012 Indicatori dalla stessa fonte dellesito Correlazione tra i singoli esiti della gravidanze, parto e nato e indicatori di CSE: Unaltra esperienza della Regione Emilia-Romagna; rapporto nascita 2008 e descrizione delle disuguaglianze. Rapporto: Presentazione:

15 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto La salute della popolazione immigrata in Emilia-Romagna contributo per un rapporto regionale o Promozione della salute della popolazione immigrata in Italia. Accordo Ministero della Salute/CCM-RegioneMarche o La salute della popolazione immigrata: il monitoraggio da parte dei Sistemi Sanitari Regionali Accordo Ministero della Salute – Agenas lettura omogenea su scala nazionale e regionale 1.a. dati individuali rilevati nei flussi correnti salute immigrati

16 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Definizione operativa stranieri che soggiornano stabilmente in Italia con cittadinanza in un Paese a Forte Pressione Migratoria (PFPM) immigrati

17 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto differenze di genere e cittadinanza Fonte: Regione Emilia-Romagna. SDO – schede di dimissione ospedaliera, anno 2008 ISTAT – stime della popolazione straniera residente per cittadinanza, età, e sesso, 2008 rapporti standardizzati ospedalizzazione (tutte le cause) Emilia-Romagna anno 2008

18 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 1.b. dati individuali su intere popolazioni da fonti amministrative/statistiche Costruire un sistema di sorveglianza di eventi sanitari in rapporto a fattori socio-economici. Si seguono le coorti dei residenti al censimento nei comuni di interesse, studiando gli esiti di salute in relazione a caratteristiche socio demografiche, tratte dal censimento. Studi Longitudinali censuari metropolitani

19 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Anagrafe storica Censimento 1971 Censimento 1981 Censimento 1991 Censimento 2001 Certificati di morte SDO Prescrizioni farmaceutiche Prestazioni specialistiche Registri di patologia -diabete tumori RTP Traiettorie residenziali ( ) Records relativi a 2,269,829 persone Relazioni genitori-figli ( ) Studio Longitudinale Torinese Metodo analitico per acquisire dati socio-economici Demaria, Marinacci 2012

20 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Culturale Lavoro Classe Sociale Materiale Rete Supporto Contesto Il concetto dello stato socioeconomico Stato socioeconomico

21 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Istruzione Condizione occupazionale Posizione professionale Tipologia abitativa Stato civile Tipologia familiare Indice di deprivazione Reddito mediano Culturale Lavoro Classe Sociale Materiale Rete Supporto Contesto DIMENSIONI SES Indicatori di stato socioeconomico (SES) Zengarini N, 2013

22 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Istruzione Condizione occupazionale Posizione professionale Tipologia abitativa Stato civile Tipologia familiare Indice di deprivazione Reddito mediano (1998, 08) Definizione operativa di un indicatore di SES 1.Laurea 2.Diploma di scuola media superiore 3.Qualifica professionale 4.Diploma di scuola media inferiore 5.Licenza elementare 6.Senza titolo di studio Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia Alto (1.-2) Diploma di media superiore o laurea Medio (3.-4.) Diploma scuola media o qual. professionale Basso (5.-6.) Al più licenza elementare ISCED Classificazione europea standard per listruzione ISCED La posizione sociale familiare è stabilita considerando la posizione dei componenti il nucleo familiare, segnatamente dei due partner. Criterio di dominanza: la posizione della famiglia viene fatta coincidere con la posizione sociale del partner cui competono i maggiori privilegi.

23 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto ISTRUZIONE, questionario Censimento 2001

24 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Titolo di studio Da questionario: Censimento 71, 81, 91, 01 1.Laurea 2.Diploma di scuola media superiore 3.Qualifica professionale 4.Diploma di scuola media inferiore 5.Licenza elementare 6.Senza titolo di studio Culturale ISTRUZIONE Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia Indicatori di stato socioeconomico (SES) Zengarini N, 2013

25 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Indici di Disuguaglianza Relativa (Relative Index of Inequality - RII) Il RII è un indice sintetico che permette di riassumere in un solo valore – e quindi di confrontare – tutto il differenziale di rischio espresso dalla scala sociale. Lindice rappresenta il rapporto tra i tassi ai due estremi della scala sociale rideterminata come distribuzione continua. Successivamente il RII si ottiene dai parametri di intercetta e di pendenza del modello lineare che mette in relazione i tassi (d incidenza o mortalit à ) con la posizione sociale cos ì ricalcolata. Livello di Istruzione % cummidpoint "Alto"30 15 "Medio" "Basso" ANALISI STATISTICA

26 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Un metodo per presidiare lequità nellappropriatezza e nella continuità dei percorsi assistenziali (prog. Min. Sal.) "Studio sulla sopravvivenza per tumore alla mammella in Emilia-Romagna in relazione alle condizioni socio- economiche e allo screening" Pacelli B, 2010

27 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Il disegno dello studio Coorte: -arruolamento: casi incidenti di tumore alla mammella follow-up fino al 2008 (sopravvivenza a 5 anni causa spec.) -attribuzione Stato Socio Economico (SES):

28 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Definizione operativa istruzione IIa. livello distruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito I.basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo il 1952 con licenza elementare o meno II.medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media inferiore o superiore III.alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea

29 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto primo periodo: differenze nella sopravvivenza per livello di istruzione, con valori inferiori per le donne con bassa istruzione in entrambe le fasce di età secondo periodo: permangono differenze (seppur non significative) nella fascia mentre nella fascia screening (50-69) la differenza si annulla * p<0.05 * education * 5-years breast cancer (BC) survival (%) Effetto sulle sopravvivenza in casi incidenti di tumore (Emilia-Romagna, )

30 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Istruzione Condizione occupazionale Posizione professionale Tipologia abitativa Stato civile Tipologia familiare Indice di deprivazione Reddito mediano (1998, 08) Definizione operativa degli indicatori di SES, altri esempi con variabili tratte dal censimento Zengarini, Laurea 2.Diploma di scuola media superiore 3.Qualifica professionale 4.Diploma di scuola media inferiore 5.Licenza elementare 6.Senza titolo di studio 1.Imprenditori 2.Liberi professionisti 3.Dirigenti 4.Impiegati 5.Lavoratori autonomi 6.Operai Variabile derivata da: - Titolo di godimento (prop.-aff.) - Tipo impianto riscaldamento - Superficie dellabitazione - Densità abitativa - La disponibilità dei servizi igienici Variabile derivata da relazione di parentela: 1.Senza nucleo 2.Coppia con figli 3.Coppia senza figli 4.Monogenitore maschio 5.Monogenitore femmina 6.Membro isolato Unità di osservazione: Individuo \ FamigliaAggregato

31 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Studio Longitudinale Reggio Emilia Uomini, mortalità per tutte le cause nel periodo Correlazione tra i singoli indicatori di stato socio-economico (SES; es.: titolo di studio) e un robusto indicatore di salute, la mortalità per tutte le cause nel periodo : Fonte: S. Candela et al. condizioni socioeconomiche e mortalità nella popolazione di Reggio Emilia, Dipartimento di sanità pubblica, collana progetto salute n. 8; Reggio Emilia Esempi di studi longitudinali 1/3

32 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Condizione Occupazionale Da questionario Censimento 71 81, 91, 01 1.Occupato 2.Disoccupato 3.Studente 4.Casalinga 5.Ritirato dal lavoro 6.Altra condizione Lavoro CONDIZIONE OCCUPAZIONALE Unità di osservazione: Individuo Indicatori di stato socioeconomico (SES) Zengarini N, 2013

33 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Studio Longitudinale Toscano A cura di: Area Statistica della Regione Toscana, Dipartimento Diritto alla Salute e Politiche di Solidarietà della Regione Toscana, Dipartimento di Statistica dell'Università di Firenze, Centro per lo Studio e la Prevenzione Oncologica (CSPO) Istituto Scientifico della Regione Toscana, Ufficio di Statistica del Comune di Livorno, Ufficio di Statistica del Comune di Firenze. Firenze, 2002 Esempi di studi longitudinali 2/3

34 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Modello di Schizzerotto (1985) Variabile derivata Fonte: Censimento Componenti: Professione dichiarata Condizione e posizione prof. Titolo di studio 1.Imprenditori 2.Liberi professionisti 3.Dirigenti 4.Classe media impiegatizia 5.Piccola borghesia con dipendenti 6.Piccola borghesia senza dipendenti 7.Operai specializzati 8.Operai non specializzati Classe Sociale POSIZIONE PROFESSIONALE Unità di osservazione: Individuo \ Famiglia Indicatori di stato socioeconomico (SES) Zengarini N, 2013

35 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Differenze nella speranza di vita a 35 anni secondo la classe sociale (Schizzerotto) Torino – Uomini, Elaborazioni da Studio Longitudinale Torinese Costa G, Spadea T, 2008

36 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto DIFFERENZE DI MORTALITÀ E OSPEDALIZZAZIONE SECONDO STATO DI SALUTE, STILI DI VITA E CONSUMO DI SERVIZI SANITARI ISTAT SALUTE 2000 (prog. ex art. 12) - ISTAT - Ministero della Salute - Val dAosta - Sevizio di Epidemiologia ASL 5 Torino 1.c. dati acquisiti tramite indagini campionarie

37 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Il disegno dello studio Follow-up degli intervistati nellindagine campionaria ISTAT sulle condizioni di salute (edizione 2000): Record linkage semi-deterministico con dati correnti di mortalità e ricoveri Studio di coorte (chiusa) Mortalità SDO

38 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Materiali -Record linkage deterministico: ISTAT Salute 2000 Dati nominativi (CF) Ricostruzione del Codice Fiscale (CF) Mortalità Ricoveri

39 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Follow-up della coorte Relazione sullo Stato Sanitario del Paese , Ministero della Salute Rischi Relativi aggiustati per età e ripartizione geografica. Esempio di risultati

40 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto - Indicatori individuali -Reddito dichiarato - Indice di deprivazione Dahlgren e Whitehead (1991) 2. indicatori da dati aggregati

41 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Se definiamo lindividuo come il soggetto che sperimenta esiti di salute, sappiamo che i dati sulloutcome sono a livello individuale Le variabili socioeconomiche utili a studiare i dati di salute possono essere individuali (ed eventualmente presenti nello stesso archivio, es: CedAP) e aggregate (indice di reddito, indice di deprivazione) Indicatori individuali e aggregati

42 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto - possono essere costruiti in base ad una sola variabile (es. indici medi di reddito per quartiere) - oppure sono costruiti sulla base della sintesi di più variabili elementari in un indice composito, come nel caso degli indici di deprivazione Indicatori aggregati

43 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto In presenza di un indicatore aggregato, calcolato su unarea geografica e non sullindividuo, esistono due diverse possibilità duso e conseguenti strategie di analisi che si differenziano in base allunità statistica: l'unità statistica è laggregato stesso al quale viene attribuito il valore dell'indicatore, generalmente messo poi in correlazione con un esito di salute misurato allo stesso livello di aggregazione geografica (studi di correlazione ecologica) l'unità statistica è l'individuo e ad esso viene attribuito il valore dell'indicatore aggregato ad uso proxy del valore individuale (in questo caso tutti gli individui di quellaggregato assumono lo stesso valore dellindicatore)

44 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Lesperienza italiana I dati di reddito sono gestiti dalla SOGEI, che li archivia per il MEF (Ministero Economia e Finanza) Allinterno di un progetto del ministeriale* è stato possibile ricavare misure aggregate del reddito per quattro città italiane, come dichiarato nellanno 1998 Le informazione del reddito sono state studiate in relazione allospedalizzazione generale e per particolari trattamenti * Diseguaglianze socio economiche di accesso e di trattamento 2. indicatori da dati aggregati reddito e ospedalizzazione

45 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Anagrafi Registro dichiarazione redditi Popolazione residente all1/1/98redditi dichiarati nel 1998 Indicatore di reddito Record Linkage Reddito familiare disponibile Reddito pro capite disponibile equivalente (scala Carbonaro) Reddito mediano per sezione di censimento delle famiglie Numero mediano di abitanti per sezione =260 Classificazione delle sezioni per quintili di reddito ponderati con lampiezza demografica Attività svolta da SOGEI

46 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Anagrafi comunali Registro regionale dimissioni 1 gen ospedal. 1 gen (SDO) 1 gen gen Dimissioni ordinarie e acute Entro la regione di residenza Età superiore ai 15 giorni RL Estrazioni ricoveri Popolazione residente Reddito della sezione di censimento di ogni paziente (classificato in quintili)

47 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Metodi Dati anagrafici individuali nominativi SDO Reddito mediano sezioni di censimento (1998) Dati nominativi ( ) Anagrafe Comune SOGEI (Ministero Economia e Finanza) Bologna archivio informatico storico: Bologna 95,1% 90,8%

48 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto x1 Coeff. b1 Coeff. b2 Tasso standardizzato x 1,000 Mediana del reddito mediano nei centili di sezioni di censimento (unità: 100) Studio sulla forma funzionale della relazione reddito dic./ospedalizzazione Marinacci C, 2009

49 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto - Indicatori individuali -Reddito dichiarato - Indice di deprivazione Altro indice di SES Dahlgren e Whitehead (1991)

50 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Indice italiano Cadum E., indice nazionale, aggiornato considerando un dettaglio territoriale più fine: dai dati comunali 1991 a quelli per Sezione di censimento abitanti medi (min. 33 – Max: 2,5 Ml) 170 abitanti (da 1 a 3386) Attribuzione dellinformazione aggregata agli individui: uso proxy a scopi di epidemiologia sociale e ambientale

51 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Cadum E, 1999

52 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto MATERIALI: frequenze assolute per sezioni di censimento * Il patrimonio informativo di partenza è costituita dai dati del Censimento 2001, sintetizzati per Sezione, su: popolazione (struttura demografica, livello di istruzione, condizione professionale, spostamenti quotidiani) abitazioni ed edifici famiglie (tipologia, ampiezza, condizione professionale del capo-famiglia) stranieri (provenienza) - NB: le sezioni sono circa di ampiezza media pari a 170 residenti (sd: 225, max: 3386) * Dati acquisiti allinterno del progetto ex art. 12: valorizzazione dei dati del censimento 2001 per il monitoraggio e lanalisi delle diseguaglianze sociali nella salute in Italia

53 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto x 1 : % di popolazione con istruzione pari o inferiore alla licenza elementare (mancato raggiungimento obbligo scolastico) x 2 : % di popolazione attiva disoccupata o in cerca di prima occupazione x 3 : % di abitazioni occupate in affitto x 4 : % di famiglie monogenitoriali con figli dipendenti conviventi x 5 : densità abitativa (numero di occupanti per 100 m 2 nelle abitazioni) Gli indicatori selezionati: Lindice - è una variabile continua e rappresenta lo scarto rispetto alla media nazionale di caratteristiche di deprivazione: - quintili di popolazione per tutta l'Italia (l'etichetta "molto ricco" identifica così il 20% di popolazione con i valori dell'indice più bassi) METODI per lIndice di Deprivazione nazionale 2001 i: indicatore; i=1,…,5

54 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Distribuzione dellindice di deprivazione per Regione

55 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Indice di deprivazione: comuni italiani 1991 Indice di deprivazione: comuni italiani 2001 r=0,905 k=67%

56 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto SMR (IC 95%) nei quintili di deprivazione (attribuito tramite i comuni di residenza), per sesso e fasce detà; Italia

57 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità Indice di deprivazione comunale medio e tassi di mortalità per regione (*) Indice di deprivazione regionale: media dellindice di deprivazione comunale (su scala continua) ponderata per la popolazione residente. r=0,82

58 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Fonte dei dati e anno di riferimento: Elaborazioni condotte in un progetto del Ministero della Salute su dati Istat. Censimento 2001 e archivio di mortalità Variazione del rischio di mortalità per incremento unitario dellindice di deprivazione

59 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Dati anagrafici individuali nominativi Dati sanitari ( SDO, Mortalità … ) Dati nominativi Anagrafe Comune ISTAT (Censimento 2001) X% Frequenze per sezione Indicatori per la costruzione dell indice Sezione di cens. dei residenti, o preferibilmente: Georeferenziazione Metodi per lattribuzione dellindice a dati sanitari individuali

60 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Georeferenziazione; es.: Anagrafe degli Assisti nellASL di Ravenna I passo: normalizzazione e attribuzione delle coordinate spaziali degli indirizzi (comune, toponimo e n° civico). Luso del programma eGeCo (stradario del ) consente di georeferenziare il 90% di assistiti II passo: Join spaziale delle coordinate assegnate agli indirizzi con la cartografia (poligoni delle sezioni di censimento 2001). Lattribuzione della zona geografica avviene, in questo caso, con qualche approssimazione. Es.: disallineamento dellinformazione del comune (116) nell1 per mille (301 indirizzi), corrispondente ad un errore di circa 3 metri Alternativa alla georeferenziazione: Occorre che anche i dati sanitari siano disaggregati a livello almeno di sezione di censimento (Comba, 2007)

61 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Bibliografia essenziale Rapporto conclusivo della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute, Closing the gap in a generation (OMS, 2008): Caranci N., Biggeri A., Grisotto L., Pacelli B., Spadea T., Costa G. Lindice di deprivazione italiano a livello di sezione di censimento: definizione, descrizione e associazione con la mortalità. Epidemiologia e prevenzione, 2010: 34 ( ) Sintesi delle relazioni al convegno AIE 2008 (Metodi e strumenti per la misura delle disuguaglianze, ISS maggio): - Schizzerotto A., Spadea T. e Costa G., Caranci N. e Costa G, Cislaghi C. Saggi pubblicati in: Costa G., Cislaghi C., Caranci N., a cura di (2009). Disuguaglianze sociali di salute. Problemi di definizione e di misura. "Salute e Società", a. VIII, n. 1. Spade T., Costa G., I dati per la misura delle disuguaglianze di salute: adeguatezza, accessibilità, integrazione Caranci N, Costa, G.. Un indice di deprivazione a livello aggregato da utilizzare su scala nazionale: giustificazioni e composizione dellindice. Cislaghi C., Disuguaglianze a livello individuale e a livello di contesto: significati e indicazioni per luso Costa G., Spadea T., Cardano M. Disuguaglanze di salute in Italia, Epidemiologia e prevenzione, 2004: 28(3)

62 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Grazie per lattenzione

63 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Nella ricerca epidemiologica sulle disuguaglianze e i relativi risvolti in sanità pubblica è necessario … il confronto con altri saperi, non solo quelli delle altre discipline scientifiche empiriche…. Mai come in questo caso occorre coniugare rigore scientifico, capacità di comunicazione, disponibilità allascolto, partecipazione ad una discussione pubblica che realizza lessenza della democrazia. C.A. Perucci, 2004

64 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Classificazione europea standard per listruzione (ISCED) level 0: pre primary education or no education at all level 1: primary education, or first stage of basic education level 2: lower secondary, or second stage of basic education level 3: upper secondary education level 4: non-tertiary education level 5: first stage of tertiary education level 6: second stage of tertiary education

65 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Effetto sulle salute riproduttiva; nascite pretermine (Emilia-Romagna, ) N=

66 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto

67 Proporzione del numero di ricoveri e del valore tariffario per cittadinanza, Italia, anno 2010 * * Totale ricoveri, compreso neonati sani; elaborazioni: Agenas

68 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto obiettivo principale: conoscere i bisogni di salute della popolazione immigrata, attraverso un monitoraggio istituzionale e sistematico da parte dei SSR e del SSN nel suo insieme al fine di individuare le priorità di intervento; obiettivi specifici: 1. svolgere a livello istituzionale – Sistemi Sanitari Regionali - la funzione di lettura sistematica del profilo di salute della popolazione immigrata (in sinergia tra Enti nazionali - Ministero, Age.na.s, Istat, Inail, AIE); 2. costruire un sistema di monitoraggio nazionale; 3. affinare i flussi informativi ai fini della rintracciabilità dellutente non italiano e per sviluppare strumenti più specifici di sorveglianza epidemiologica; 4. confrontare i risultati regionali e nazionali ed individuare le priorità di intervento; 5. effettuare la valutazione economica dellassistenza sanitaria agli immigrati; 6. realizzare un confronto con altri Paesi Europei e collaborazioni con istituzioni europee; 7. realizzare uno spazio web per lo scambio di documentazione, conoscenze ed esperienze e normative; 8. costruire un modello per la sorveglianza ed il controllo delle malattie infettive nei Centri dellImmigrazione della Regione Calabria (Crotone e Lamezia Terme).

69 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Definizioni possibili di SES Lo stato socio-economico è stimabile con 2 approcci: 1.Indice di deprivazione, censimento 2001 (file SISTAN) -disponibilità immediata (sulla base dellindice nazionale, ultimo cens.) -definito a livello di sezione censuaria (proxy dellindividuo) -attribuibile tramite georeferenziazione (necessita di indirizzo) 2.Indicatori di SES, censimenti 1991 e definiti a livello individuale -dati disaggregati, anonimi (necessita di chiave per il linkage)

70 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 2. Indicatori individuali, censimenti 1991 e 2001 I. Allineamento delle variabili tra i dataset dei due censimenti -> variabili omogenee per entrambi i gruppi relativamente a: II. Indicatori da calcolare (semplici e loro combinazione): a. Istruzione (titolo di studio più alto conseguito) b. Occupazione (condizione professionale e posizione nella professione) c. Caratteristiche della famiglia (ampiezza e tipologia) d.- Caratteristiche dellabitazione (titolo di godimento e densità abit.)

71 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 2. Indicatori individuali, 1/3 IIa. livello distruzione: 3 classi per titolo di studio conseguito I.basso: nati prima del 1951 senza titolo di studio o nati dopo il 1952 con licenza elementare o meno II.medio: nati prima del 1951 con licenza elementare o media inferiore oppure nati dopo il 1952 con licenza media inferiore o superiore III.alto: nati prima del 1951 con licenza media superiore o laurea oppure nati dopo il 1952 con laurea

72 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 2. Indicatori individuali, 2/3 IIb. Occupazione: condizione occupazionale e posizione nella professione migliore allinterno della famiglia, categorizzata in cinque classi: occupato - imprenditore/libero professionista/dirigente occupato - impiegati/lavoratore autonomo occupato – operaio ritirato dal lavoro, in altra condizione, in servizio di leva disoccupato o in cerca di occupazione, studente, casalinga

73 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 2. Indicatori individuali, 3/3 IIc. tipologia della famiglia, tre classi così definite: componente di una famiglia monoparentale con un solo nucleo abitativo, quando almeno un figlio è in condizione non occupazionale (disoccupato o in cerca di prima occupazione, casalinga, studente) componente di una famiglia unipersonale non in coabitazione altro IId. ampiezza della famiglia, 3 classi: 1. un componente (in coabitazione o non) componenti componenti

74 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 2. Indice individuale composto II. somma della presenza tra 5 condizioni di svantaggio, in linea con gli indicatori semplici che compongono lindice di deprivazione di sezione: i.istruzione: essere in possesso di licenza elementare o meno ii.occupazione: essere disoccupato o in cerca di I occupazione iii.titolo godimento abitazione: abitare in una casa in affitto iv.densità abitativa: risiedere in unabitazione con <25 m 2 pro capite v.famiglia: essere componente di una famiglia monoparentale con un solo nucleo abitativo, quando almeno un figlio è in condizione non occupazionale (disoccupato o in cerca di prima occupazione, casalinga, studente) La variabile di conteggio è stata codificata in 3 gruppi: 1) nessuna 2)solo una 3) due o più

75 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 1. Indice 2001 Vs. 2. Indicatori 1991 e 2001 graf. Media (±SD) dellindice di deprivazione aggregato per sezione di censimento per numero di condizioni di svantaggio rilevate a livello individuale.

76 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Attribuzione della classe sociale La classe sociale di individui e famiglie finora adottata è basato sulloccupazione, elaborato da Schizzerotto e Colleghi, che individuano otto classi occupazionali, in funzione delle risorse di potere che competono a ciascuna di esse. Le risorse di potere (o dominio) considerate sono: il possesso dei mezzi di produzione, il controllo organizzativo, le credenziali educative con le specializzazioni professionali e la forza lavoro. Costa G, Spadea T, 2008

77 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Le otto classi occupazionali individuate sono: imprenditori (risorse = possesso dei mezzi di produzione) liberi professionisti (risorse = credenziali educative e possesso di limitati mezzi di produzione) dirigenti (risorse = controllo organizzativo) classe media impiegatizia (risorse = credenziali educative) piccola borghesia con dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria) piccola borghesia senza dipendenti (risorse = possesso di limitati mezzi di produzione e forza lavoro propria) classe operaia specializzata (risorse = forza lavoro) classe operaia non specializzata (risorse = forza lavoro ) Attribuzione della classe sociale Costa G, Spadea T, 2008

78 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Tra le classi si danno le seguenti relazioni di dominio e subordinazione: imprenditori, liberi professionisti e dirigenti hanno risorse di dominio equivalenti e sono sovraordinate alla classe media impiegatizia e alla piccola borghesia; la classe media impiegatizia e la piccola borghesia con risorse di dominio equivalenti sono sovraordinate alle due classi operaie; allinterno della piccola borghesia, la classe con dipendenti è sovraordinata a quella senza dipendenti; allinterno della classe operaia, gli operai specializzati sono sovraordinati a quelli non specializzati Attribuzione della classe sociale Costa G, Spadea T, 2008

79 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto In mancanza di informazioni analitiche sulloccupazione o dove emergano problemi di robustezza statistica, il modello originario può essere sostituito da una versione compatta a quattro classi così costituite: Classe borghese, che comprende imprenditori, liberi professionisti e dirigenti; Classe media impiegatizia, definita come nel modello originario; Piccola borghesia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla presenza di dipendenti; Classe operaia, in cui è eliminata la distinzione basata sulla specializzazione. Attribuzione della classe sociale Costa G, Spadea T, 2008

80 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Risultati 1/2 Record linkage dei decessi tramite CF (ricostruito nel 20% dei record) : procedura di 29 passi in successione con chiavi di potere discriminante decrescente (procedura Demaria M.):

81 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Attribuzione del reddito pro-capite equivalente Alla qualificazione del reddito potranno concorrere sia informazioni dirette, sia informazioni indirette, relative al possesso di beni o ai consumi. Nella maggior parte dei casi ci si basa sulle dichiarazioni dei soggetti interpellati, che forniscono indicazioni indirette autocollocandosi in fasce di reddito relativamente estese o in scale di misurazione della soddisfazione per il proprio reddito. Le uniche informazione dirette e affidabili sul reddito sono quelle che provengono dagli studi di record-linkage con lanagrafe tributaria. Il ricorso al reddito familiare, aggiustato in modo da tener conto delle ovvie economie di scala, costituisce la dimensione più corretta della posizione sociale misurata sulle risorse materiali. Costa G, Spadea T, 2008

82 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Il reddito familiare diventa reddito pro-capite equivalente, se riferito ai singoli componenti dellunità familiare attraverso una delle due apposite scale di equivalenza: 1. Scala di equivalenza di Carbonaro: Reddito pro-capite corretto= r i / a 2.Reddito pro-capite corretto= r i / n dove r i è il reddito delli-esimo componente del nucleo familiare n è il numero dei componenti familiari ea = 1 per n = 1 a = 1.57 per n = 2 a = 2.04 per n = 3 a = 2.46 per n = 4 a = 2.85 per n = 5 a = 3.20 per n = 6+ Attribuzione del reddito pro-capite equivalente Costa G, Spadea T, 2008

83 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Commenti a lato dati sullo stato socio economico presenti negli archivi sanitari correnti: da sfruttare e migliorare i sistemi integrati con archivi esterni (di popolazione e campionari) sono in fase di estenzione gli indici su aggregati geografici si aggiornano per applicazioni specifiche e per comparazione tra Pesi (EU) lattribuzione degli indici ecologici è ampliabile anche attraverso sistemi di georeferenziazione possono essere usati in analisi geogrefiche (es.: analisi dellaccessibilità in relazione a distanze)

84 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Indice di deprivazione, Bologna 2001 VS redditi 1998

85 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Uso dellID per fini differenti dallaggiustamento Gli screening, uno strumento che può ridurre le diseguaglianze nella salute Pubblicato da Redazione SI – 14 giugno 2010Redazione SI Puliti, Manneschi, Buzzoni, Crocetti e Zappa Dal Registro Tumori Toscano e Censimento 2001, comune di Firenze

86 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Vantaggi dellindice di deprivazione su scala nazionale : è una di molte possibili rappresentazioni della deprivazione ancora affetta da bias ecologico la validità dellIndice è poco verificata con standard esterni scarsa possibilità di aggiornamento dei dati di base mancata standardizzazione per età difficile attribuzione ad esiti sanitari su tutto il territorio che descrive (passaggio per anagrafi residenti o georeferenziazione) sintesi multidimensionale propone uno standard da accettare o rielaborare intuitivo e facilmente ricalcolabile (indice ricalibrato) adatto a confronti su un territorio ampio confrontabilità nel tempo e con indici di letteratura Limiti:

87 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto 4b. esempio di dati già esistenti negli altri archivi (EU-SILC – Censimenti europei)

88 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Il contesto socio-economico Reddito disponibile: la concentrazione del reddito in Emilia-Romagna è diminuito tra 2008 e 2009, mentre il valore italiano è cresciuto… Servizio Controllo Strategico e Statistica Fonte: IT-SILC 2009 Indice di Gini romagna.it/wcm/asr/eventi/2011/ _antep_poverta/link_relat/felice/felice.pdf

89 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Il contesto socio-economico La concentrazione continua a crescere (rapporto Divided we stand, OCSE 2012)

90 Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto Concentrazione del reddito e confronti internazionali (vedi slide crisi)


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