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Strumenti per lanalisi degli eventi avversi in ospedale.

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Presentazione sul tema: "Strumenti per lanalisi degli eventi avversi in ospedale."— Transcript della presentazione:

1 Strumenti per lanalisi degli eventi avversi in ospedale

2 Il Failure Modes and Effects Analysis (FMEA) è uno strumento di analisi del lavoro e valutazione dellaffidabilità umana. Questo strumento consiste sostanzialmente in uno schema che guida gli addetti alla sicurezza nellanalisi delle criticità presenti in un processo di lavoro e nellindividuazione di possibili azioni di miglioramento per ridurre il rischio dincidenti. Definizione di FMEA (Kirwan e Ainswoth, 1997)

3 Lanalisi tramite FMEA può essere utilizzata in due modalità ReattivaProattiva Si applica FMEA dopo un incidente per analizzare e risovere gli errori che lo hanno provocato Si applica FMEA per validare delle procedure o per monitorare la sicurezza delle pratiche di lavoro Modalità di analisi tramite FMEA Centro ricerche in ergonomia

4 Applicazione di FMEA in modalità reattiva (Feldman and Roblin, 1997) Incidente Risk management staff Raccolta notizie e ricostruzione sequenza eventi Analisi delle criticità Errori attivi Slips Rule e Knowledge Mistake Violazioni Errori latenti Design e manutenzione attrezzature Informazione/comunicazione Organizzazione del lavoro Gestione del personale Correzione carenze del sistema Centro ricerche in ergonomia

5 Applicazione di FMEA in modalità reattiva 1.Ricostruzione della catena di eventi che hanno provocato un incidente o una situazione di elevato rischio di caduta del sistema 2.Identificazione dei punti, all'interno della sequenza, che rappresentano gli errori attivi e gli errori latenti: errori di un sistema che non è stato in grado di impedire lincidente 3.Impostazione delle azioni di miglioramento da intraprendere sul piano organizzativo, tecnologico e umano per ogni criticità rilevata sulla sequenza di eventi

6 Incidente 1CriticitàRaccomandazioni Sequenza di eventiErrori attivi Errori latenti ProcedureAttrezzatureTraining 1) 2) 3) n) Modello FMEA per lanalisi dincidenti

7 Consigli pratici per lapplicazione di FMEA Avere come riferimento una tassonomia degli errori umani da utilizzare come checklist per lidentificazione delle criticità Descrivere la sequenza degli eventi in maniera molto sintetica e precisa, limitandosi allasciutta descrizione dei fatti senza aggiungere commenti Prima di applicare FMEA, può essere utile costruire un diagramma di flusso per la descrizione del processo di lavoro oggetto di analisi

8 Tassonomia degli errori umani AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA Errori attenzionali Intrusioni Omissioni Inversioni Ordinamenti sbagliati Tempi sbagliati Errori della memoria Omissioni di elementi pianificati Confusioni spaziali Oblio delle intenzioni Mistakes rule-based Applicazione erronea di buone regole Applicazione di regole sbagliate Mistakes Knowledge-based Forme molto variabili Violazioni di routine Violazioni eccezionali Atti di sabotaggio AZIONI NON SECONDO LE INTENZIONI AZIONI SECONDO LE INTENZIONI SLIP LAPSE MISTAKE VIOLAZIONI TIPI DI ERRORE DI BASE (Reason, 1990)

9 Considerazioni su FMEA E uno strumento piuttosto semplice ed intuitivo Può essere applicato a diversi livelli di analisi, dal singolo compito ad un intero processo di lavoro Aiuta a scomporre loggetto di analisi in fasi ordinate in sequenza temporale Invita a prendere sempre in considerazione la parte attiva e quella latente di ogni errore E uno schema di base per focalizzare le discussioni in gruppo sulle criticità e le relative proposte di miglioramento del sistema PREGI

10 Considerazioni su FMEA DIFETTI Il successo nellapplicazione di FMEA dipende dallabilità e dallesperienza dellanalista La descrizione di alcuni errori può essere troppo lunga e verbosa e scadere nellaneddotica Per lanalisi di processi di lavoro con molte interazioni in parallelo è consigliabile utilizzare altri strumenti di analisi


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