IL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO. Il dolore corrisponde a una sensazione spiacevole e ad una esperienza emozionale ed affettiva associata a danno dei tessuti.

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1 IL DOLORE NEL PAZIENTE ANZIANO

2 Il dolore corrisponde a una sensazione spiacevole e ad una esperienza emozionale ed affettiva associata a danno dei tessuti o descritto nei termini di tale danno

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4 Dolore - nocicezione sofferenza

5 Fisiopatologia del dolore Sistema afferenziale Sistema afferenziale Sistema di riconoscimento e decodificazione Sistema di riconoscimento e decodificazione Sistema di modulazione e controllo Sistema di modulazione e controllo

6 CLASSIFICAZIONE DEL DOLORE Acuto: causa facilmente identificabile, stato ansioso associato, attivazione del sistema simpatico Acuto: causa facilmente identificabile, stato ansioso associato, attivazione del sistema simpatico Cronico : durata > 6 mesi, perdita della funzione biologica di adattamento, associato facilmente a depressione Cronico : durata > 6 mesi, perdita della funzione biologica di adattamento, associato facilmente a depressione Nocicettivo : proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale Nocicettivo : proporzionato alla continua attivazione delle fibre nervose della sensibilità dolorifica, può essere somatico o viscerale Neurogeno : intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Neurogeno : intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Psicogeno : intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile. Psicogeno : intensità e invalidità sproporzionate alla causa somatica supposta responsabile.

7 Il dolore cronico nellanziano 1/5 degli anziani americani assume regolarmente analgesici (alcune volte la settimana o più spesso) 1/5 degli anziani americani assume regolarmente analgesici (alcune volte la settimana o più spesso) di questi, il 65% assume analgesici da più di 6 mesi di questi, il 65% assume analgesici da più di 6 mesi Cooner,1997

8 Il dolore cronico nellanziano Il dolore cronico è un problema molto diffuso tra gli anziani, soprattutto tra quelli istituzionalizzati (Melding, Pain, 1991) Il dolore cronico è un problema molto diffuso tra gli anziani, soprattutto tra quelli istituzionalizzati (Melding, Pain, 1991) Alcuni studi condotti in strutture di ricovero a lungodegenza hanno evidenziato una prevalenza del dolore cronico delll83%. (Gallagher R.M., Geriatrics,2000) Alcuni studi condotti in strutture di ricovero a lungodegenza hanno evidenziato una prevalenza del dolore cronico delll83%. (Gallagher R.M., Geriatrics,2000)

9 Modificazioni della percezione del dolore con linvecchiamento Aumenta la soglia al dolore (Gibson, Clin Geriatr Med, 2001) Aumenta la soglia al dolore (Gibson, Clin Geriatr Med, 2001) La soglia allo stimolo doloroso aumenta quando lo stimolo usato è rappresentato da calore radiante, al contrario non vi sono differenze per classi di età se lo stimolo utilizzato è quello elettrico (Harkins, Clin. Geriatr. Med., 1996) La soglia allo stimolo doloroso aumenta quando lo stimolo usato è rappresentato da calore radiante, al contrario non vi sono differenze per classi di età se lo stimolo utilizzato è quello elettrico (Harkins, Clin. Geriatr. Med., 1996) Vi è un diminuzione del Endogenus Analgesic Systems con una conseguente diminuzione della capacità di modulare il dolore (Edwards, Pain, 2003) Vi è un diminuzione del Endogenus Analgesic Systems con una conseguente diminuzione della capacità di modulare il dolore (Edwards, Pain, 2003)

10 Experimental studies of pain sensitivity and pain tollerance across all ages have had mixed results. In the final analysis, age related changes in pain perception are probably not clinically significant AGS Panel, 2002

11 Nonostante la sua diffusione, il dolore cronico nellanziano è raramente oggetto di indagini, verosimilmente a causa della diffusa convinzione che il binomio invecchiamento- dolore sia inscindibile e quindi inevitabile.

12 Cause di undertreatment del dolore nel paziente anziano oncologico Il dolore è poco riferito dal paziente Il dolore è poco riferito dal paziente Il paziente anziano si lamenta meno del dolore Il paziente anziano si lamenta meno del dolore Il dolore non è valutato correttamente Il dolore non è valutato correttamente I medici temono la scarsa tollerabilità delgi oppiodi negli anziani I medici temono la scarsa tollerabilità delgi oppiodi negli anziani I medici ritengono che la percezione del dolore si riduca negli anziani I medici ritengono che la percezione del dolore si riduca negli anziani Alcune strutture residenziali per anziani non dispongono di oppioidi Alcune strutture residenziali per anziani non dispongono di oppioidi Non esiste, soprattutto nelle strutture sanitarie per malati cronici, una formazione del gruppo di cura per la valutazione costante del dolore Non esiste, soprattutto nelle strutture sanitarie per malati cronici, una formazione del gruppo di cura per la valutazione costante del dolore Rao A, J Nat Canc Inst, 2004

13 Conseguenze della sintomatologia dolorosa Depressione del tono dellumore Depressione del tono dellumore Ridotta partecipazione sociale Ridotta partecipazione sociale Disturbi del sonno minor grado di mobilità Disturbi del sonno minor grado di mobilità Maggior ricorso ai farmaci (anche non analgesici) Maggior ricorso ai farmaci (anche non analgesici) Disturbi dellapparato locomotore Disturbi dellapparato locomotore Cadute Cadute Minor capacità a reagire allo stato di malattia Minor capacità a reagire allo stato di malattia Più lenta risposta alla terapia riabilitativa Più lenta risposta alla terapia riabilitativa Alterazioni cognitive Alterazioni cognitive Malnutrizione Malnutrizione ( Gallagher, Geriatrics, 2000) ( Gallagher, Geriatrics, 2000)

14 Cause di dolore cronico nellanziano: Patologie osteo-articolari (artrite reumatoide, osteoporosi, osteomalacia, polimialgia reumatica, ecc.) Patologie osteo-articolari (artrite reumatoide, osteoporosi, osteomalacia, polimialgia reumatica, ecc.) Patologia neoplastica Patologia neoplastica Arteriopatie (periferica su base aterosclerotica, angina, ecc.) Arteriopatie (periferica su base aterosclerotica, angina, ecc.) Neuropatie (diabetica, alcoolica, da malnutrizione), herpes zoster e neuropatia post-erpetica, nevralgia del trigemino, ecc. Neuropatie (diabetica, alcoolica, da malnutrizione), herpes zoster e neuropatia post-erpetica, nevralgia del trigemino, ecc.

15 Correlazione tra dolore ed integrità delle funzioni cognitive

16 Dolore e Malattia di Alzheimer La cortecccia somatosensoriale è relativamente conservata in questa forma di demenza La cortecccia somatosensoriale è relativamente conservata in questa forma di demenza Le componenti sensoriale e discriminativa sono ugualmente conservate Le componenti sensoriale e discriminativa sono ugualmente conservate La soglia del dolore non sembrerebbe significativamente differente rispetto ai soggetti anziani senza deficit cognitivo La soglia del dolore non sembrerebbe significativamente differente rispetto ai soggetti anziani senza deficit cognitivo (Farrell, Pain, 1996)

17 Aumenta la tolleranza al dolore in modo direttamente proporzionale alla gravità della demenza (Benedetti, Pain, 1999) Aumenta la tolleranza al dolore in modo direttamente proporzionale alla gravità della demenza (Benedetti, Pain, 1999) Le aree cerebrali coinvolte nella componente affettiva del dolore sono spesso profondamente colpite dalla malattia anche se in modo non costante.(Farrell, Pain, 1996) Le aree cerebrali coinvolte nella componente affettiva del dolore sono spesso profondamente colpite dalla malattia anche se in modo non costante.(Farrell, Pain, 1996) I corpi del Lewy occupano il locus coeruleus, lipotalamo e la corteccia frontale, costituendo quindi un possibile ostacolo nella percezione affettiva del dolore (Lapalio, Hosp.Pract, 1998) I corpi del Lewy occupano il locus coeruleus, lipotalamo e la corteccia frontale, costituendo quindi un possibile ostacolo nella percezione affettiva del dolore (Lapalio, Hosp.Pract, 1998)

18 Dolore e demenza multinfartuale Non è possibile fare un discorso generale sulla percezione del dolore a causa dellestrema variabilità delle regioni cerebrali colpite Non è possibile fare un discorso generale sulla percezione del dolore a causa dellestrema variabilità delle regioni cerebrali colpite Infarti della corteccia prefrontale sembrano attenuare le risposte emozionali e motivazionali allo stimolo doloroso Infarti della corteccia prefrontale sembrano attenuare le risposte emozionali e motivazionali allo stimolo doloroso Infarti della corteccia somatosensoriale probabilemnte ostacolano la percezione dello stimolo doloroso Infarti della corteccia somatosensoriale probabilemnte ostacolano la percezione dello stimolo doloroso (Farrell, Pain, 1996)

19 Dolore e demenza Oltre che a causa delle specifiche alterazioni anatomopatologiche, la componente affettiva del dolore potrebbe essere intaccata dalla totale perdita della memoria, con un impatto sulle componenti del dolore mediate dallaspettativa, dallansia e dalla paura. Oltre che a causa delle specifiche alterazioni anatomopatologiche, la componente affettiva del dolore potrebbe essere intaccata dalla totale perdita della memoria, con un impatto sulle componenti del dolore mediate dallaspettativa, dallansia e dalla paura. Non si sa quali siano i reali risvolti di queste alterazioni: potrebbero ridurre il dolore riducendo laspettativa e lansia o potrebbero portare allo sviluppo di unincapacità di adattamento allo stimolo Non si sa quali siano i reali risvolti di queste alterazioni: potrebbero ridurre il dolore riducendo laspettativa e lansia o potrebbero portare allo sviluppo di unincapacità di adattamento allo stimolo

20 The literature suggests that pain reports are diminished in frequency and intensity in subjects with dementia (AGS Panel, 2002)

21 ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Paziente affetto da demenza E doveroso valutare il dolore anche nel paziente affetto da deterioramento cognitivo E doveroso valutare il dolore anche nel paziente affetto da deterioramento cognitivo Il deterioramento cognitivo non vieta ma limita la valutazione del dolore Il deterioramento cognitivo non vieta ma limita la valutazione del dolore Le scale verbali sono più adatte nei pazienti con deterioramento cognitivo lieve-moderato Le scale verbali sono più adatte nei pazienti con deterioramento cognitivo lieve-moderato Sono necessari strumenti ad hoc nel deterioramento grave Sono necessari strumenti ad hoc nel deterioramento grave Caraceni, Milano, 2003

22 Modificazioni comportamentali correlate al dolore nel paziente demente Espressione facciale:fronte corrugata, sguardo atterrito, smorfie, aggrottare le ciglia, serrare gli occhi, sbattere le palpebre, qualsiasi espressione distorta Espressione facciale:fronte corrugata, sguardo atterrito, smorfie, aggrottare le ciglia, serrare gli occhi, sbattere le palpebre, qualsiasi espressione distorta Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti Verbalizzazione, vocalizzazione: sospiri, gemiti, lamenti, grugniti, cantilena, grida, respiro rumoroso, richiesta di aiuto, insulti Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, aumento dellandatura, dondolarsi, riduzione dei movimenti, modificazione della mobilità Movimenti corporei: irrigidimento, atteggiamento guardingo, inquietudine, aumento dellandatura, dondolarsi, riduzione dei movimenti, modificazione della mobilità Modificazioni nelle interazioni interpersonali: aggressività, resistenza alle manovre di nursing, diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti inappropriati, distruttivi, isolamento. Modificazioni nelle interazioni interpersonali: aggressività, resistenza alle manovre di nursing, diminuzione dei contatti sociali, atteggiamenti inappropriati, distruttivi, isolamento. Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del cibo,modificazioni dellappetito, aumento del tempo trascorso a letto, modificazioni del sonno, improvvisa cessazione delle abitudini, aumento del vagabondaggio Modificazioni della vita quotidiana: rifiuto del cibo,modificazioni dellappetito, aumento del tempo trascorso a letto, modificazioni del sonno, improvvisa cessazione delle abitudini, aumento del vagabondaggio Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della confusione, dellirritabilità, della sofferenza. Modificazioni dello stato cognitivo: aumento della confusione, dellirritabilità, della sofferenza.

23 ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Paziente affetto da demenza Osservazione diretta di eventuali modificazioni comportamentali sia durante il movimento che a riposo Osservazione diretta di eventuali modificazioni comportamentali sia durante il movimento che a riposo Informazioni dal caregiver Informazioni dal caregiver Utilizzo di scale di valutazione specifiche (Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type-DS-DAT, Checklist of Nonverbal Pain Indicators-CNPI, Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in Adanced Dementia- PAINAD Scale, Pain Assesment for the Dementing Elderly-PADE) Utilizzo di scale di valutazione specifiche (Discomfort Scale for Dementia of the Alzheimer Type-DS-DAT, Checklist of Nonverbal Pain Indicators-CNPI, Psychometric Evaluation of the Pain Assessment in Adanced Dementia- PAINAD Scale, Pain Assesment for the Dementing Elderly-PADE)

24 Nel paziente demente diventa indispensabile, oltre alla valutazione clinica tradizionale, losservazione del paziente e lascolto di lo chi assiste

25 ASSESSMENT DEL DOLORE PERSISTENTE Strumenti standardizzati Scale unidimensionali (analogica visiva-VAS, espressioni facciali-FPS, verbale semplice, valutazione numerica- NRS) Scale unidimensionali (analogica visiva-VAS, espressioni facciali-FPS, verbale semplice, valutazione numerica- NRS) Scale multidimensionali: (McGill Pain Questionnaire-MPQ, Brief pain Inventory- BPI, Pain Disability Index-PDI) Scale multidimensionali: (McGill Pain Questionnaire-MPQ, Brief pain Inventory- BPI, Pain Disability Index-PDI) Attenzione alle limitazioni, sensoriali, attentive del paziente, allambiente, al tempo dedicato alla valutazione!

26 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Modificazioni di farmacocinetica e farmacodinamica Modificazioni di farmacocinetica e farmacodinamica Polipatologia e polifarmacoterapia Polipatologia e polifarmacoterapia Compliance: mancata comprensione della terapia, deficit di memoria, del visus, mancata destrezza manuale, assenza di caregiver,….. Compliance: mancata comprensione della terapia, deficit di memoria, del visus, mancata destrezza manuale, assenza di caregiver,….. Ampio range di risposta interindividuale Ampio range di risposta interindividuale

27 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci non oppioidi Paracetamolo: dose massima 4 g, riduzione della dose del 50-75% in caso di disfunzione renale o epatica Paracetamolo: dose massima 4 g, riduzione della dose del 50-75% in caso di disfunzione renale o epatica FANS: aumentata gastrolesività nellanziano (dal 4 al 9%); sono da preferire quelli ad emivita breve (ketoprofene, ibuprofene, indometacina) FANS: aumentata gastrolesività nellanziano (dal 4 al 9%); sono da preferire quelli ad emivita breve (ketoprofene, ibuprofene, indometacina) COX-2: riducono il rischio di sanguinamento, non sono ancora completamente chiari i rischi di interazioni farmacologiche COX-2: riducono il rischio di sanguinamento, non sono ancora completamente chiari i rischi di interazioni farmacologiche

28 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci oppioidi Tramadolo: non vi sono modificazioni farmacocinetiche di rilievo tra il giovane e lanziano Tramadolo: non vi sono modificazioni farmacocinetiche di rilievo tra il giovane e lanziano Codeina, soprattutto in associazione con paracetamolo Codeina, soprattutto in associazione con paracetamolo

29 Baillie S.P. Age Ageing, 1989

30 Guide for the prescription of initial morphine doses for intermittent intramuscolar or subcutaneosus injection (in opioid naive patients) Macintyre, Pain, 1995

31 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci oppioidi Morfina : concentrazioni plasmatiche aumentate, clearance ridotta, emivita prolungata, in particolare del suo metabolita 6- glucoronide. Morfina : concentrazioni plasmatiche aumentate, clearance ridotta, emivita prolungata, in particolare del suo metabolita 6- glucoronide. Dosaggio iniziale ridotto alla 1/2 o a 2/3 Dosaggio iniziale ridotto alla 1/2 o a 2/3

32 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci oppioidi Fentanyl Fentanyl Metadone: emivita lunga e variabile Metadone: emivita lunga e variabile

33 Letà è un fattore di rischio per il delirio Linvecchiamento è associato ad un declino della funzione renale, alla polifarmacoterapia ed a modificazioni dei parametri di farmacocinetica e farmacodinamica dei farmaci Nellanziano si ritrovano più elevati valori ematici dei metaboliti della morfina ed un ridotto volume di distribuzione Luso di oppioidi è un fattore di rischio indipendente per il delirio negli anziani Gli anziani sono spesso sottotrattati per il dolore: oppioidofobia Invecchiamento, oppioidi e delirio PG Lawlor Cancer 2002

34 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Farmaci adiuvanti Corticosteroidi Corticosteroidi Antidepressivi: amitriptilina, SSRI ? Antidepressivi: amitriptilina, SSRI ? Benzodiazepine Benzodiazepine Neurolettici Neurolettici Anticonvulsivanti Anticonvulsivanti

35 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Raccomandazioni Utilizzare farmaci a breve emivita Utilizzare farmaci a breve emivita Prescrivere un farmaco alla volta Prescrivere un farmaco alla volta Iniziare con dosi basse di farmaco Iniziare con dosi basse di farmaco Consapevolezza degli effetti collaterali Consapevolezza degli effetti collaterali Perseverare nellapproccio antalgico per un adeguato periodo di tempo Perseverare nellapproccio antalgico per un adeguato periodo di tempo Frequenti controlli clinici Frequenti controlli clinici

36 TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEL DOLORE NELL ANZIANO Strategie non farmacologiche Programmi di educazione sanitaria per il paziente e il caregiver Programmi di educazione sanitaria per il paziente e il caregiver Riabilitazione funzionale Riabilitazione funzionale Tecniche di rilassamento Tecniche di rilassamento Terapia occupazionale Terapia occupazionale …….. ……..

37 Inadequate attention to pain control is unethical, clinically unacceptable, and wasteful in terms of cost (Phillips, JAMA 2000)

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39 Il sole dei vecchi Il sole dei vecchi è un sole stanco. Trema come una stella e non si fa vedere, ma solca le acque dargento dei notturni favori. E tu che hai le mani piene damore per i vecchi sappi che sono fanciulli attenti al loro pudore Alda Merini

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41 1-10 Pain Assessment Scale No Pain Worst Pain Directions On a Scale of 1 – 10, how would you rate your pain now, if 1 is no pain and 10 is the worst pain you've ever had? CommentsTimeDate

42 CommentsTimeDate Faces Pain Rating Scale Directions Ask person to point to the face that best reflects how he/she feels. No Pain Mild Pain Discomforting Distressing Intense Excruciating Faces Pain Rating Scale Directions Ask person to point to the face that best reflects how he/she feels. No Pain Mild Pain Discomforting Distressing Intense Excruciating

43 Unable to console, distract or reassure Distracted or reassured by voice or touch No need to console Consolability Rigid. Fists clenched, Knees pulled up. Pulling or pushing away. Striking out Tense. Distressed pacing. Fidgeting Relaxed Body Language Facial grimacingSad. Frightened. Frown Smiling, or inexpressiv e Facial Expression Repeated troubled calling out. Loud moaning or groaning. Crying Occasional moan or groan. Low level speech with a negative or disapproving quality None Negative Vocalization Noisy labored breathing. Long period of hyperventilation. Cheyne- stokes respirations Occasional labored breathing. Short period of hyperventilation Normal Breathing Independent of Vocalization score210 Warden, Hurley, Volicer, 2001

44 Pain Assessment IN Advanced Dementia PAINAD

45 Behavioral Pain Assessment For Dementia Persons (2) Directions Circle any behaviors that you observe in the person. Indicate if this behavior has: increased (I), decreased (D), or remained the same (S) since last observed.. ( Adapted from Look, Think, Do, Stayer 2 research & Trainig Project, 1997-98) Behavioral Pain Assessment For Dementia Persons Directions Circle any behaviors that you observe in the person. Indicate if this behavior has: increased (I), decreased (D), or remained the same (S) since last observed. ( Adapted from Look, Think, Do, Stayer 2 research & Trainig Project, 1997-98)

46 , 1997-98) Copyright: Genevieve Gipson, RN, Med. National Network of Career Nurse Assistant

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48 NONVERBAL BEHAVIORAL PAIN SCALE FOR COGNITIVELY IMPARED PATIENTS (For use with appropriate patients 7 years and older) Use in conjunction with: 1. Medical history and known pathologies 2. Pain history 3. Physical assessment 4. Environmental assessment Pain behaviors may overlap in various degrees depending on communication style of patient. The more behaviors noted in any category the higher the numerical rating in that category.

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