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LE CURE PALLIATIVE AL SERVIZIO DEL MALATO E DELLA SUA FAMIGLIA Raffaella Oria.

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Presentazione sul tema: "LE CURE PALLIATIVE AL SERVIZIO DEL MALATO E DELLA SUA FAMIGLIA Raffaella Oria."— Transcript della presentazione:

1 LE CURE PALLIATIVE AL SERVIZIO DEL MALATO E DELLA SUA FAMIGLIA Raffaella Oria

2 I BISOGNI DELLA PERSONA (La gerarchia dei bisogni umani di Maslow) BISOGNI DI AUTOREALIZZAZIONE Bisogno di essere appagati, imparare, creare, comprendere e di sperimentare Il proprio potenziale BISOGNI DI AUTOREALIZZAZIONE Bisogno di essere appagati, imparare, creare, comprendere e di sperimentare Il proprio potenziale BISOGNI DI STIMA Bisogno di una buona valutazione personale, sia da parte di se stessi che da parte degli altri BISOGNI DI STIMA Bisogno di una buona valutazione personale, sia da parte di se stessi che da parte degli altri BISOGNI DI AMORE Bisogno di affetto, di senso di appartenenza, di relazioni significative con gli altri BISOGNI DI AMORE Bisogno di affetto, di senso di appartenenza, di relazioni significative con gli altri BISOGNI DI SICUREZZA Bisogno di protezione e di libertà dal male e dal pericolo BISOGNI DI SICUREZZA Bisogno di protezione e di libertà dal male e dal pericolo BISOGNI FISIOLOGICI Bisogno di aria, nutrizione, acqua, eliminazione, riposo e sonno, termoregolazione. Il sesso non è necessario per la sopravvivenza di un individuo, ma è necessario per la sopravvivenza dellumanità BISOGNI FISIOLOGICI Bisogno di aria, nutrizione, acqua, eliminazione, riposo e sonno, termoregolazione. Il sesso non è necessario per la sopravvivenza di un individuo, ma è necessario per la sopravvivenza dellumanità

3 I DEVONO ESSERE SODDISFATTI PER PRIMI, PER POTER PASSARE A CONSIDERARE I LIVELLI DI BISOGNO SUPERIORI. I BISOGNI FISIOLOGICI DI BASE DEVONO ESSERE SODDISFATTI PER PRIMI, PER POTER PASSARE A CONSIDERARE I LIVELLI DI BISOGNO SUPERIORI.

4 SU TUTTI GLI INTERVENTI ASSISTENZIALI È PRIORITARIO IL CONTROLLO DEI SINTOMI.

5 STRUMENTI DI LAVORO IN CURE PALLIATIVE équipeéquipe cartellaclinicacartellaclinica progetto assistenziale assistenzialeprogetto relazionerelazione competenzatecnicacompetenzatecnica

6 LA RELAZIONE allinterno delléquipe Tutti gli operatori comunicano attivamente fra di loro per condividere informazioni e vissuti del malato e della famiglia, telefonicamente oppure nellambito degli incontri periodici (come può essere la riunione settimanale), garantendo così la continuità assistenziale sui casi seguiti. Tale condivisione è utile e necessaria per discutere i casi, ma anche per scaricare tensioni, far emergere le proprie emozioni, confrontarsi sulle difficoltà che si incontrano lungo il percorso assistenziale. Tutti gli operatori comunicano attivamente fra di loro per condividere informazioni e vissuti del malato e della famiglia, telefonicamente oppure nellambito degli incontri periodici (come può essere la riunione settimanale), garantendo così la continuità assistenziale sui casi seguiti. Tale condivisione è utile e necessaria per discutere i casi, ma anche per scaricare tensioni, far emergere le proprie emozioni, confrontarsi sulle difficoltà che si incontrano lungo il percorso assistenziale.

7 RELAZIONE DAIUTO RELAZIONE DASCOLTO PROFESSIONALE nella quale una persona deve essere assistita per operare un ADATTAMENTO PERSONALE (COPING) ad una situazione (malattia – morte) verso cui la persona stessa non è riuscita ad adattarsi normalmente.

8 EMPATIAEMPATIA Capacità di capire, sentire e condividere i pensieri e le emozioni di un altro in una determinata situazione. Un atto complesso con cui si coglie laltro nel suo modo unico e del tutto proprio, irripetibile, di essere… chiede capacità di ascolto e disposizione a cogliere lalterità, proprio perché non significa immedesimazione incondizionata nel vissuto dellaltro, ma uno sforzo di farsi prossimo e di comprendere il vissuto… di uno che si presenta a noi nella sua specificità… (Edith Stein) Capacità di capire, sentire e condividere i pensieri e le emozioni di un altro in una determinata situazione. Un atto complesso con cui si coglie laltro nel suo modo unico e del tutto proprio, irripetibile, di essere… chiede capacità di ascolto e disposizione a cogliere lalterità, proprio perché non significa immedesimazione incondizionata nel vissuto dellaltro, ma uno sforzo di farsi prossimo e di comprendere il vissuto… di uno che si presenta a noi nella sua specificità… (Edith Stein)

9 ALIMENTAZIONE e IDRATAZIONE

10 Partendo dal presupposto che… Sindrome anoressia cachessia (CACS) Anoressia, perdita di peso, nausea cronica, stanchezza, disfagia, edemi… Anoressia, perdita di peso, nausea cronica, stanchezza, disfagia, edemi… E causata dal cancro E causata dal cancro E una malattia metabolica E una malattia metabolica E un indicatore prognostico negativo E un indicatore prognostico negativo Non è modificabile con laumento degli apporti alimentari Non è modificabile con laumento degli apporti alimentari

11 Alcune considerazioni fondamentali… Perdita di peso e riduzione dellappetito sono manifestazioni tipiche del paziente in fase avanzata di malattia Ad esse si accompagna lastenia ingravescente Nausea, vomito, stipsi, alterazioni metaboliche, problemi del cavo orale (primitivi o secondari), talvolta presenti, compromettono la possibilità mangiare e di bere Se i sintomi del paziente non sono controllati, difficilmente sarà predisposto a consumare il pasto Perdita di peso e riduzione dellappetito sono manifestazioni tipiche del paziente in fase avanzata di malattia Ad esse si accompagna lastenia ingravescente Nausea, vomito, stipsi, alterazioni metaboliche, problemi del cavo orale (primitivi o secondari), talvolta presenti, compromettono la possibilità mangiare e di bere Se i sintomi del paziente non sono controllati, difficilmente sarà predisposto a consumare il pasto

12 Alcune considerazioni fondamentali… Il malato che non si sente di mangiare non va sforzato né mortificato, ma sostenuto ed accontentato, scegliendo con lui possibilità alternative Lintroito di nutrienti deve essere proporzionato alleffettivo fabbisogno calorico del malato Prediligere il soddisfacimento della sete: è necessario un apporto adeguato di liquidi al giorno; la disidratazione può causare agitazione, confusione, irritabilità neuromuscolare Il malato che non si sente di mangiare non va sforzato né mortificato, ma sostenuto ed accontentato, scegliendo con lui possibilità alternative Lintroito di nutrienti deve essere proporzionato alleffettivo fabbisogno calorico del malato Prediligere il soddisfacimento della sete: è necessario un apporto adeguato di liquidi al giorno; la disidratazione può causare agitazione, confusione, irritabilità neuromuscolare

13 ALIMENTAZIONE Per stimolare lappetito: Far assumere al paziente ciò che si sente di poter tollerare Far assumere alimenti asciutti Far assumere alimenti salati e/o speziati, se graditi Evitare alimenti troppo dolci, grassi o fritti Suddividere lassunzione di nutrienti in piccole porzioni, più volte al giorno Il latte è un alimento ricco di nutrienti e di acqua, può supplire un pasto Far assumere al paziente ciò che si sente di poter tollerare Far assumere alimenti asciutti Far assumere alimenti salati e/o speziati, se graditi Evitare alimenti troppo dolci, grassi o fritti Suddividere lassunzione di nutrienti in piccole porzioni, più volte al giorno Il latte è un alimento ricco di nutrienti e di acqua, può supplire un pasto

14 ALIMENTAZIONE Per stimolare lappetito: Riconoscere le cause reversibili/riducibili dellinappetenza (disturbi del cavo orale, nausea/vomito, dispnea, dolore…) e richiedere una valutazione medico-infermieristica Curare la presentazione del cibo: forme e colori stuzzicanti, piccole porzioni una per volta, piatti colorati… Mantenere lassunzione di alcolici Predisporre lambiente Riconoscere le cause reversibili/riducibili dellinappetenza (disturbi del cavo orale, nausea/vomito, dispnea, dolore…) e richiedere una valutazione medico-infermieristica Curare la presentazione del cibo: forme e colori stuzzicanti, piccole porzioni una per volta, piatti colorati… Mantenere lassunzione di alcolici Predisporre lambiente

15 ALIMENTAZIONE Per stimolare lappetito: Aiutare il malato ad assumere una postura corretta (posizione di Fowler o seduto) Utilizzare presidi in caso di disordini neuromuscolari Favorire la condivisione dei pasti (convivialità) Seguire il ritmo del malato, sfruttando i momenti in cui è più riposato Rispettare usi e costumi religioso-culturali della famiglia Aiutare il malato ad assumere una postura corretta (posizione di Fowler o seduto) Utilizzare presidi in caso di disordini neuromuscolari Favorire la condivisione dei pasti (convivialità) Seguire il ritmo del malato, sfruttando i momenti in cui è più riposato Rispettare usi e costumi religioso-culturali della famiglia

16 IDRATAZIONE Alcuni suggerimenti Proporre bevande semplici e fredde Succhiare lentamente con la cannuccia; utilizzare il cucchiaino o il contagocce o la siringa senza ago, quando il malato non è autonomo Frutta e verdura frullate, yogurt sono più indicati se il paziente presenta disfagia per i liquidi Generalmente il fabbisogno idrico dovrebbe essere almeno di 1 litro/die È importante misurare la quantità assunta, documentandola Proporre bevande semplici e fredde Succhiare lentamente con la cannuccia; utilizzare il cucchiaino o il contagocce o la siringa senza ago, quando il malato non è autonomo Frutta e verdura frullate, yogurt sono più indicati se il paziente presenta disfagia per i liquidi Generalmente il fabbisogno idrico dovrebbe essere almeno di 1 litro/die È importante misurare la quantità assunta, documentandola

17 ALIMENTAZIONE E IDRATAZIONE negli ultimi giorni o Alimentazione ed idratazione divengono sempre meno indispensabili, talvolta controindicate; il malato spesso è il primo a rifiutarle o Ghiaccio tritato e insaporito, budini, più spesso il gelato sono da preferire allacqua che più facilmente va di traverso o È importante mantenere inumidito e deterso il caso orale, soprattutto se è il malato stesso che ne esprime il bisogno e ne trae sollievo o Nutrire ed idratare sono gesti di cura, di affetto…ma fare a tutti i costi, quando non ha più efficacia, implica inutili fatiche ed incomprensioni o Alimentazione ed idratazione divengono sempre meno indispensabili, talvolta controindicate; il malato spesso è il primo a rifiutarle o Ghiaccio tritato e insaporito, budini, più spesso il gelato sono da preferire allacqua che più facilmente va di traverso o È importante mantenere inumidito e deterso il caso orale, soprattutto se è il malato stesso che ne esprime il bisogno e ne trae sollievo o Nutrire ed idratare sono gesti di cura, di affetto…ma fare a tutti i costi, quando non ha più efficacia, implica inutili fatiche ed incomprensioni

18 IGIENE DEL CAVO ORALE

19 LIGIENE DEL CAVO ORALE Perché è importante mantenere il cavo orale sano? o Evitiamo che insorgano dolore e lesioni locali o Evitiamo che il paziente smetta di bere e mangiare anche quel poco che ancora riesce o Evitiamo che interrompa di assumere regolarmente e senza difficoltà la terapia che gli consente di non avere dolore e/o sintomi disturbanti che gli impedirebbero una vita sociale soprattutto in questo momento dove non cè tempo… o Evitiamo che insorgano dolore e lesioni locali o Evitiamo che il paziente smetta di bere e mangiare anche quel poco che ancora riesce o Evitiamo che interrompa di assumere regolarmente e senza difficoltà la terapia che gli consente di non avere dolore e/o sintomi disturbanti che gli impedirebbero una vita sociale soprattutto in questo momento dove non cè tempo…

20 DENTI E PROTESI Rimozione meccanica dei residui alimentari e non, con luso di spazzolini a setole medie-morbide, sintetiche (quelle naturali favoriscono le colture batteriche) e dentifricio; valutare lopportunità di impiego di spazzolini da bambino Disinfezione notturna della protesi Rimozione meccanica dei residui alimentari e non, con luso di spazzolini a setole medie-morbide, sintetiche (quelle naturali favoriscono le colture batteriche) e dentifricio; valutare lopportunità di impiego di spazzolini da bambino Disinfezione notturna della protesi

21 LABBRA, LINGUA, MUCOSE Pulizia meccanica delicata senza stimolare nausea e vomito o provocare sanguinamenti Uso di vaselina bianca, burro di cacao, miele rosato,gel di aloe Non usare glicerina poiché ha un effetto disidratante Se il paziente non è in grado di collaborare, il familiare o loperatore possono aiutarlo o sostituirlo; in tal caso utilizzare garze anziché lo spazzolino Tutto va fatto nel rispetto completo delle volontà e delle difficoltà del paziente Pulizia meccanica delicata senza stimolare nausea e vomito o provocare sanguinamenti Uso di vaselina bianca, burro di cacao, miele rosato,gel di aloe Non usare glicerina poiché ha un effetto disidratante Se il paziente non è in grado di collaborare, il familiare o loperatore possono aiutarlo o sostituirlo; in tal caso utilizzare garze anziché lo spazzolino Tutto va fatto nel rispetto completo delle volontà e delle difficoltà del paziente

22 ALTERAZIONI DEL CAVO ORALE XEROSTOMIA: sensazione soggettiva di bocca secca; ALITOSI: emanazione di cattivo odore dal cavo orale; DISGEUSIA: modificazione più o meno intesa della percezione del gusto; STOMATITI e ULCERE AFTOSE: infiammazione delle mucose della bocca su cui è possibile linstaurarsi di ceppi batterici…; MICOSI: infezioni sostenute da funghi (prevalente è la candida albicans); INFEZIONI VIRALI. XEROSTOMIA: sensazione soggettiva di bocca secca; ALITOSI: emanazione di cattivo odore dal cavo orale; DISGEUSIA: modificazione più o meno intesa della percezione del gusto; STOMATITI e ULCERE AFTOSE: infiammazione delle mucose della bocca su cui è possibile linstaurarsi di ceppi batterici…; MICOSI: infezioni sostenute da funghi (prevalente è la candida albicans); INFEZIONI VIRALI.

23 XEROSTOMIAXEROSTOMIA Oggettiva presenza di mucose secche e a volte ulcerate Lingua impaniata e/o disepitelizzata Salivazione densa Labbra secche e screpolate Presenza, a volte, di cheiliti angolari Oggettiva presenza di mucose secche e a volte ulcerate Lingua impaniata e/o disepitelizzata Salivazione densa Labbra secche e screpolate Presenza, a volte, di cheiliti angolari

24 XEROSTOMIA Trattamento, in generale Rimuovere le cause, se possibile Umidificare lambiente Accurata ed assidua IGIENE ORALE Rimuovere le cause, se possibile Umidificare lambiente Accurata ed assidua IGIENE ORALE

25 XEROSTOMIA Trattamento locale Assunzione di acqua e/o succhi di frutta (mela, ananas) in cubetti di ghiaccio o sotto forma di granita Sciacqui con acqua gasata e succo dananas in parti uguali Sciacqui con decotto di salvia e camomilla o menta o malva Masticare dadini anche ghiacciati di ananas fresco o in scatola non zuccherato Uso di prodotti sostitutivi della saliva (tipo gel o spray) Uso di acqua gelificata Per le labbra è indicato luso di vaselina bianca, burro di cacao, miele rosato Nistatina in ghiaccioli o sciacqui, se è alto il rischio di una micosi Assunzione di acqua e/o succhi di frutta (mela, ananas) in cubetti di ghiaccio o sotto forma di granita Sciacqui con acqua gasata e succo dananas in parti uguali Sciacqui con decotto di salvia e camomilla o menta o malva Masticare dadini anche ghiacciati di ananas fresco o in scatola non zuccherato Uso di prodotti sostitutivi della saliva (tipo gel o spray) Uso di acqua gelificata Per le labbra è indicato luso di vaselina bianca, burro di cacao, miele rosato Nistatina in ghiaccioli o sciacqui, se è alto il rischio di una micosi

26 MICOSI (presenza di chiazze o placche biancastre sulla mucosa orale e sulla lingua) Trattamento Pulizia meccanica delicata Uso di antimicotici locali (e/o sistemici), su indicazione medica Igiene accurata e disinfezione della protesi dentaria Se dolore, uso di analgesici (farmaci sistemici, collutori locali, ricetta catalana), su indicazione medica Se il paziente non collabora, utilizzo di garze, anziché spazzolini Pulizia meccanica delicata Uso di antimicotici locali (e/o sistemici), su indicazione medica Igiene accurata e disinfezione della protesi dentaria Se dolore, uso di analgesici (farmaci sistemici, collutori locali, ricetta catalana), su indicazione medica Se il paziente non collabora, utilizzo di garze, anziché spazzolini

27 ASSISTENZA AL MORENTE Possiamo affermare di trovarci negli ultimi giorni di vita quando si osservano tutti o alcuni di questi segni: Allettamento prolungato o totale; Astenia profonda; Episodi di disorientamento temporo-spaziale o allucinazioni; Sonnolenza prolungata; Evidente rifiuto di cibo e liquidi; Difficoltà ad assumere la terapia per via orale. [ G. Zaninetta Gli ultimi giorni, dal libro Medicina e cure palliative in oncologia – S. Mercadante, C. Ripamonti ] Allettamento prolungato o totale; Astenia profonda; Episodi di disorientamento temporo-spaziale o allucinazioni; Sonnolenza prolungata; Evidente rifiuto di cibo e liquidi; Difficoltà ad assumere la terapia per via orale. [ G. Zaninetta Gli ultimi giorni, dal libro Medicina e cure palliative in oncologia – S. Mercadante, C. Ripamonti ]

28 ASSISTENZA AL MORENTE Interventi assistenziali: STRATEGIA TERAPEUTICA E ASSISTENZIALE STRETTAMENTE PALLIATIVA: 1) Valutazione clinica (esame obiettivo e analisi dei bisogni); 2) Definizione della strategia di intervento (programma); 3) Intervento: il non fare deve essere il risultato di un esame delle varie opzioni assistenziali e non una rinuncia (deve essere proporzionato, nel rispetto dei criteri etici di autonomia, beneficenza,non maleficenza, equità nelluso delle risorse); 4) Rivalutazione e ridefinizione della strategia nel tempo; 5) Documentazione efficace delle strategie. STRATEGIA TERAPEUTICA E ASSISTENZIALE STRETTAMENTE PALLIATIVA: 1) Valutazione clinica (esame obiettivo e analisi dei bisogni); 2) Definizione della strategia di intervento (programma); 3) Intervento: il non fare deve essere il risultato di un esame delle varie opzioni assistenziali e non una rinuncia (deve essere proporzionato, nel rispetto dei criteri etici di autonomia, beneficenza,non maleficenza, equità nelluso delle risorse); 4) Rivalutazione e ridefinizione della strategia nel tempo; 5) Documentazione efficace delle strategie.

29 ASSISTENZA AL MORENTE Obiettivo: GARANTIRE E MANTENERE IL MIGLIOR COMFORT DEL PAZIENTE E DI COLORO CHE GLI STANNO ACCANTO.

30 ASSISTENZA AL MORENTE IL PROGETTO DI CURA È INDIRIZZATO A: PAZIENTE FAMILIARI AMBIENTE TENUTO CONTO DEI: BISOGNI RELAZIONALI (richiesta di ascolto e comprensione di ciò che sta avvenendo in unottica di educazione e sostegno) BISOGNI FISICI (controllo dei sintomi, cura del corpo) BISOGNI SPIRITUALI (considerare la dimensione spirituale e religiosa, ricorrendo, qualora richiesto, ad operatori spirituali, rispettando i riti familiari) PAZIENTE FAMILIARI AMBIENTE TENUTO CONTO DEI: BISOGNI RELAZIONALI (richiesta di ascolto e comprensione di ciò che sta avvenendo in unottica di educazione e sostegno) BISOGNI FISICI (controllo dei sintomi, cura del corpo) BISOGNI SPIRITUALI (considerare la dimensione spirituale e religiosa, ricorrendo, qualora richiesto, ad operatori spirituali, rispettando i riti familiari)

31 Nelle ultime ore di vita… Evidentemente non possiamo salvare la vita dellammalato Possono verificarsi situazione nuove: il ricordo di quanto avvenuto rimarrà indelebilmente impresso (nel bene e nel male…) nella memoria dei familiari; una cattiva morte può cancellare un prezioso, efficace lavoro di mesi e traumatizzare i superstiti Quindi, è nostro dovere attuare interventi proporzionati, non disgiunti da un adeguato supporto ai familiari, onde permettere allammalato di morire senza sofferenza e senza inutili accanimenti Proviamo almeno a riflettere su questo: gradiremmo su di noi gli interventi che stiamo attuando sul malato? Un giorno (che speriamo lontanissimo!) potremmo trovarci dallaltra parte… Evidentemente non possiamo salvare la vita dellammalato Possono verificarsi situazione nuove: il ricordo di quanto avvenuto rimarrà indelebilmente impresso (nel bene e nel male…) nella memoria dei familiari; una cattiva morte può cancellare un prezioso, efficace lavoro di mesi e traumatizzare i superstiti Quindi, è nostro dovere attuare interventi proporzionati, non disgiunti da un adeguato supporto ai familiari, onde permettere allammalato di morire senza sofferenza e senza inutili accanimenti Proviamo almeno a riflettere su questo: gradiremmo su di noi gli interventi che stiamo attuando sul malato? Un giorno (che speriamo lontanissimo!) potremmo trovarci dallaltra parte… A.Valle

32 Possono comparire: Alterazioni dello stato di coscienza Irregolarità della frequenza respiratoria Ipotensione, tachicardia Cute fredda e marezzata, acrocianosi Facies ippocratica Contrazione della diuresi Alterazioni dello stato di coscienza Irregolarità della frequenza respiratoria Ipotensione, tachicardia Cute fredda e marezzata, acrocianosi Facies ippocratica Contrazione della diuresi A.Valle

33 Principali quadri clinici Delirium Emorragie acute Dispnea Rantolo agonico Nausea e vomito Disfunzioni urinarie Delirium Emorragie acute Dispnea Rantolo agonico Nausea e vomito Disfunzioni urinarie A.Valle

34 ASSISTENZA SPIRITUALE La dimensione spirituale è lessenza di una persona e si esprime nel bisogno di cercare i significati nelle esperienze e fare un viaggio spirituale attraverso la vita. Il benessere spirituale è una condizione in cui una persona è in pace con sé, con la comunità e lambiente, con Dio Gli interventi assistenziali includono lASCOLTO, il SOSTEGNO (spirituale, religioso) e leventuale riferimento ad altri professionisti (lassistente spirituale, il sacerdote) La dimensione spirituale è lessenza di una persona e si esprime nel bisogno di cercare i significati nelle esperienze e fare un viaggio spirituale attraverso la vita. Il benessere spirituale è una condizione in cui una persona è in pace con sé, con la comunità e lambiente, con Dio Gli interventi assistenziali includono lASCOLTO, il SOSTEGNO (spirituale, religioso) e leventuale riferimento ad altri professionisti (lassistente spirituale, il sacerdote)

35 ASSISTENZA SPIRITUALE I BISOGNI SPIRITUALI DEL MORENTE FIDUCIAFIDUCIA PERDONOPERDONO AMOREAMORE VICINANZAVICINANZAVICINANZA FEDE FEDE CREATIVITÀ SPERANZASPERANZA GRAZIAGRAZIA SIGNIFICATOSIGNIFICATO SCOPOSCOPO

36 San Martino Lazise (VR) San Martino Lazise (VR) Grazie per lattenzione!

37 BIBLIOGRAFIA OMS, Controllo dei sintomi nella malattia terminale, edizione 1998 OMS, Controllo dei sintomi nella malattia terminale, edizione 1998 MERCADANTE Sebastiano e RIPAMONTI Carla, Medicina e cure palliative in oncologia – Aspetti clinici, assistenziali e organizzativi, Milano, Masson editore, 2002 MERCADANTE Sebastiano e RIPAMONTI Carla, Medicina e cure palliative in oncologia – Aspetti clinici, assistenziali e organizzativi, Milano, Masson editore, 2002 R.F. CRAVEN e C.J. HIRNLE, Principi fondamentali dellassistenza infermieristica – Promuovere la salute – vol. 1, Milano,Casa Editrice Ambrosiana, 2002 R.F. CRAVEN e C.J. HIRNLE, Principi fondamentali dellassistenza infermieristica – Promuovere la salute – vol. 1, Milano,Casa Editrice Ambrosiana, 2002 R.F. CRAVEN e C,J. HIRNLE, Principi fondamentali dellassistenza infermieristica – Sostegno delle funzioni fisiologiche – vol. 2, Milano, Casa Editrice Ambrosiana, 2002 R.F. CRAVEN e C,J. HIRNLE, Principi fondamentali dellassistenza infermieristica – Sostegno delle funzioni fisiologiche – vol. 2, Milano, Casa Editrice Ambrosiana, 2002 WALLER A. e CAROLINE N.L., Manuale di cure palliative nel cancro – Milano, CIS Editore, 2003 WALLER A. e CAROLINE N.L., Manuale di cure palliative nel cancro – Milano, CIS Editore, 2003 AMBROSI S. e MALINVERNI E. Igiene orale e alterazioni del cavo orale, Corso di approfondimento in Cure Palliative, Betania (AL), 2005 AMBROSI S. e MALINVERNI E. Igiene orale e alterazioni del cavo orale, Corso di approfondimento in Cure Palliative, Betania (AL), 2005


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