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IL BAMBINO E L’ADOLESCENTE CON DEPRESSIONE Prof. Edvige Veneselli U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia.

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1 IL BAMBINO E L’ADOLESCENTE CON DEPRESSIONE Prof. Edvige Veneselli U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile Dipartimento di Neuroscienze, Oftalmologia e Genetica Sezione di Neuroscienze dello Sviluppo Università di Genova IRCCS G. Gaslini

2 LA DEPRESSIONE NEL BAMBINO E NELL’ADOLESCENTE PROBLEMI - Identificazione vs sottostima - Disturbi in aumento (> f.lievi; > esordio precoce) con significativa compromissione del funzionamento adattivo, sociale e cognitivo per > riconoscimento e > slatentizzazione di condizioni di vulnerabilità in relazione a mutate condizioni di vita. - Disturbi cronici, ricorrenti, ad alto rischio di evoluzioni in gravi psicopatologie ed exitus. - Non chiari i rapporti con la depressione nell’adulto.

3 DSM-IV-TR:DDM IN ETA’ EVOLUTIVA Criteri: MODIFICATI 1)Umore depresso o irritabile per la maggior parte del giorno, per più giorni, da dati soggettivi o osservati da altri 2)Marcata riduzione di interesse o piacere in tutte o la maggior parte delle attività per la maggior parte del giorno, per più giorni NUOVO 1) Persistente impegno in attività o giochi con tematiche di morte o suicidio APPROCCIO CATEGORIALE per gruppi di segni e sintomi APPROCCIO DIMENSIONALE per vissuto esperienziale, sentimenti CONTINUUM tra normalità e patologia, con rischio di evidenza solo per forme gravi

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7 -40  90%di sonno: continuità (>L, risvegli), REM, precedenti e persistenti Temperamento individuale -b. “difficili”, con emozionalità negativa e scarso controllo degli affetti - stile cognitivo con rielaborazione atipica/depressiva delle esperienze, basso peso neonatale in F ; malattie croniche

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13 FATTORI PATOGENETICI Rischio di depressione 6 volte maggiore della norma per un genitore depresso ancora maggiore per entrambi i genitori depressi Specificità di rischio depressione nel genitore e depressione nel figlio, a fronte di problematiche eterogenee nei figli di soggetti con disturbi affettivi in genere Fattori genetici ruolo definito e biologicamente determinato, a cui si associano fattori correlati, su basi ”ambientali” Genitore depresso trasmette il trait genetico ha relazionalità affettiva disturbata, che condiziona lo sviluppo emozionale e il processo di attaccamento del figlio può ricorre a modalità educative abnormi ha limiti fisici e psichici all’accudimentodel suo piccolo Ist. G. Gaslini

14 Inventari clinici dei comportamenti patologici CBCL Child Behavior Checklist (Achenbach 1991) (4-18 anni) Questionario per i genitori, composto di  118 item che indagano specifici problemi comportamentali ed emotivi  2 item a risposta aperta in cui i genitori possono riportare ulteriori problemi del figlio.  20 domande riguardanti le attività, le relazioni sociali e il rendimento scolastico del bambino. I punteggi finali danno due profili diversi per ciascun bambino: a)relativo alle competenze (socializzazione, attività e scuola), b)relativo ad eventuali aree problematiche (ansia, depressione, aggressività, problemi attentivi, comportamenti devianti, problemi mentali, problemi fisici, ritiro sociale). Il profilo permette di visualizzare in modo unitario i punteggi ottenuti per ogni scala, dando una visione ampia delle problematiche del bambino/adolescente e una valutazione quantitativa della gravità di ogni problema presente.

15 Rating Scales per Depressione e Ansia (I) CDS Children'S Depression Scale (Lang e Tischer 1984) (9-16 anni) Valuta gli aspetti del fenomeno pre-depressivo e depressivo in età infantile e preadolescenziale. Esiste una forma per il bambino, una forma per i genitori ed una per gli insegnanti. Contiene 66 item (48 “depressivi” e 18 “positivi”), che indagano: risposte affettive, problemi sociali, autostima, paura di malattia e di morte, senso di colpa. La scala positiva ha una sola sottoscala, il “piacere” (inteso come capacità di scherzare e provare soddisfazione). L’interpretazione dei risultati converge in due sfere fondamentali che riguardano l’eventuale senso di inadeguatezza del bambino o adolescente nei confronti dell’ambiente esterno e/o il disagio nell’ambiente familiare che induce sensi di colpa.

16 Rating Scales per Depressione e Ansia (II) CDI Children Depression Inventory (Kovacs, 1977) (8-17 anni) Questionario di autovalutazione, indaga diversi sintomi: disturbi dell’umore, capacità di provare piacere, funzioni vegetative, stima di sé, disturbo del comportamento sociale. il soggetto deve rispondere sulla base delle idee e dei sentimenti avuti nelle ultime 2 settimane. Questionario Scala d’ansia per l’Età Evolutiva (Busnelli 1974) (7-15anni) 45 item relativi a situazioni ansiogene o comportanti una sollecitazione emozionale attinente alla scuola, all’ansia ambientale o extrascolastica, più una “scala di menzogna” come indice generale dell’attendibilità delle risposte date dal soggetto L’ansia viene valutata come una variabile della personalità significativa in quanto pervasiva per i suoi rapporti con la conflittualità e per il suo carattere di fattore motivante.

17 DISTURBI DEPRESSIVI IN ETA’ EVOLUTIVA DECORSO CLINICO - durata media di un episodio depressivo: 7-9 mesi DDM- remissione: 90% entro anni - guarigione: 75% entro 1 anno, 90% entro 2 anni - riacutizzazione: 40 – 60% - recidive: 20-60% entro 1-2 anni, 70% entro 5anni 50% in età adulta DD- durata media 4 anni EVOLUZIONE A - abuso di sostanze- malattie fisiche LUNGO TERMINE- disturbo bipolare- rischio suicidario - disturbi di personalità- rischio dissociale PROGNOSI influenzata da: - età di esordio- contesto familiare e socio-ambientale - gravità clinica- familiarità per disturbi depressivi e altre psicopatologie -comorbidità- eventi vitali - depressione psicotica

18 RISCHIO SUICIDARIO 12% della mortalità in adolescenza raddoppiato negli ultimi 20 anni seconda causa di morte tra 14 e 25 anni Italia: > > Nord 48,3/ ( ISTAT 1994 ) FATTORI DI RISCHIO SUICIDARIO -tentativi precedenti- disadattamento/calo scolastico -disturbo bipolare- familiarità -depressione psicotica- famiglie violente, impulsive, abuso fam. -disturbo di personalità- reazioni patologiche -dipendenza da sostanze- eventi di vita negativi -comorbilità con disturbi della condotta

19 SUICIDIO E TENTATIVO DI SUICIDIO  RARO SOTTO I 10 ANNI  SUICIDIO MASCHI:FEMMINE = 2 : 1 SOVENTE “ ACTING OUT ” REAZIONE IMPULSIVA AD UNA ESPERIENZA CONTINGENTE A CARATTERE FRUSTRATIVO O DEPRESSIVO FUGA DA UNA SITUAZIONE VISSUTA COME INTOLLERABILE SOGGETTI CON FRAGILITA’ DI STRUTTURA E/O ANTECEDENTI FAMILIARI DI DISSOCIAZIONE O DI ABBANDONO

20 PERCHE’ NON ACCADA: PREVENZIONE IN ETÀ EVOLUTIVA O SCOLARE

21 DIAGNOSI DEL PROFILO DI RISCHIO Indicatori da valutare - Familiarità per altri disturbi psicopatologici - Pregressi episodi di disturbi dell’umore - Sentimenti depressivi (bassa autostima, sensazione di scarsa auto- effcienza, inadeguatezza, pessimismo, perdita di speranza etc.) - Bullismo - Disadattamento scolastico - Altri eventi di vita negativi (conflitti familiari, abuso fisico o sessuale o emotivo) - Deprivazione socio-ambientale (isolamento sociale, condizione di immigrazione, istituzionalizzazione, estrema povertà..) - Comorbilità (difficoltà di apprendimento, abuso di alcool o sostanze..) - Malattie croniche

22 ATTIVITA’ SPORTIVA IN ETA’ EVOLUTIVA alto valore educativo e formativo benefici su crescita fisica e globale (resp., cardiovasc., motr.) acquisizione di capacità di controllo e di adeguamento alle regole presa di coscienza delle proprie capacità saper accettare esiti non positivi migliora l’autostima e la sicurezza di sé sviluppa competenze e attitudini a collaborazione favorisce la socializzazione e l’integrazione contrasta la vita sedentaria e l’iperprotezione dei familiari Per il disabile - terapia complementare integrativa

23 I DISTURBI DEPRESSIVI IN ETA’ EVOLUTIVA LINEE GUIDA DIAGNOSTICHE -TERAPEUTICHE – GESTIONALI 2007 RACCOMANDAZIONI PER PAZIENTI, FAMIGLIE INSEGNANTI

24 TIPI DI INTERVENTO NON FARMACOLOGICO I INTERVENTO PSICOEDUCATIVO Alleanza terapeutica con bambino e famiglia PREVENZIONE PSICOSOCIALE Interventi sui soggetti a rischio a)Sintomi sub-clinici1) Interventi individuali / di gruppo b)Pregressi episodi2) Interventi familiari c)Familiarità depressiva3) Interventi psicosociali d)Esperienze vitali negative

25 TIPI DI INTERVENTO NON FARMACOLOGICO I PSICOTERAPIE Interventi individuali, di gruppo, familiari Diversi orientamenti in rapporto a scelte personali piuttosto che a caratteristiche cliniche o personologiche del soggetto Efficacia nel 40-65% dei soggetti trattati Necessità di porsi dei limiti temporali per la valutazione di efficacia Ruolo nella prevenzione di ricadute? Predittori negativi di efficacia: - gravità- cronicità o elevata ricorrenza - comorbilità- svantaggio psicosociale - sintomi psicotici -rischio suicidario

26 TRATTAMENTO INTEGRATO SecondoComprehensive Assessment aspetti biologicipresa in carico aspetti psicologici aspetti sociali famiglia scuola aspetti familiari bambino ambiente  fattori rischio  fattori protettivi Ist. G. Gaslini

27 Il nuovo ospedale e il processo di cambiamento, l’esperienza dell’Istituto G. Gaslini L’evoluzione dell’organizzazione sanitaria pediatrica ha le sue basi in una serie di modifiche: Variazione della condizione del bambino nella famiglia e nella società  Nelle famiglie italiane i figli generalmente sono pochi ed oggetto di grande investimento affettivo ed economico, conseguenti di elevate aspettative assistenziali sanitarie

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29 Nel nuovo ospedale, accanto alla centralità del bambino, viene posto in primo piano il ruolo della famiglia,con una sua partecipazione attiva e con il diritto ad una comunicazione efficace con essa. Bambino e famiglia sono anche oggetto di particolare attenzione rispetto al consenso in età pediatrica.

30 Si è assistito quindi ad un notevole cambiamento dell’Ospedale E’ divenuta costante la vicinanza della madre e sovente di altri familiari in genere, anche dei fratelli/sorelle di minore età, con efficace protezione del piccolo ricoverato, nel rispetto delle sue esigenze di ordine affettivo-relazionale. L’Ospedale viene inteso come ambiente di una parte più o meno protratta della vita del bambino e quindi come ambiente connotato dalla presenza dei famigliari, della scuola, di attività ludico-creative.

31 Nuovo Ospedale e Scuola Ricoveri più brevi Day Hospital Multietnicità

32 La Scuola E’ ormai diffusa in tutta Italia la Scuola in ospedale, iniziata nell’Istituto G.Gaslini nel 1976 ed attualmente estesa alle fasce Materna, Elementare e Media, estendibile su richiesta alla Superiore La scuola in ospedale ha il rilevante significato di mantenere i ritmi contenuti della vita “normale” del bambino

33 Lavoro scolastico in Ospedale Si inserisce nelle condotte di accoglienza Stimola l’attività e la stabilità emozionale Fattore di “normalità” Promuove l’educazione alla salute Continuità con la scuola di appartenenza Prosecuzione del percorso di crescita globale, conoscitiva ed affettivo-emozionale

34 Il lavoro degli insegnanti richiede competenze, fantasia e dedizione In ospedale soventecostituisceun’efficace co-terapia

35 E’ oggetto di attenzione anche creare un’atmosfera diversa ovvero un ambiente di affetti e di amicizie, dove anche i genitori trovano solidarietà e comprensione

36 Tecnologie didattiche in Ospedale Software dedicati ai bambini, di alta qualità tecnologica e psicopedagogica Attività molto gradite dai bambini

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38 Iniziative di ordine ludico ed educativo Nel nostro Istituto, accanto al Progetto Gaslini ed alla Biblioteca per i piccoli, operano i clown “Dottor Sogni”, della Fondazione Theodora. Per inciso, con l’apporto di alcuni di noi, essa ha realizzato due Corsi di formazione “Dottor Sogni” per allievi provenienti da varie parti d’Italia.

39 La Gaslini Band Band, costituita da un gruppo di dipendenti e di altri esterni, anima le giornate di degenza con spettacoli e feste; ha inoltre organizzato un giornalino fatto da alcuni ricoverati per i ricoverati ( sovente in integrazione con le attività scolastiche).

40 L’Ufficio Relazioni con il Pubblico redige inoltre il calendario di numerose iniziative che via via si succedono per allietare la vita in ospedale: soprattutto è il mondo dello sport e dello spettacolo che vivacizza le giornate di ricovero con visite nelle Corsie ed incontri in Aula.

41 Trattamento Integrato In ambito della Neuropsichiatria Infantile in particolare, abbiamo sviluppato alcune terapie complementari, con laboratori di Musicoterapia, Danzaterapia, Arteterapia, teatro, resi possibili dal personale scolastico ed altri occasionali operatori esperti, con il supporto di finanziamenti esterni. Inseriti in un programma di Trattamento integrato e pertanto idealizzati e realizzati con la supervisione di una psicoterapeuta, hanno dimostrato una significativa efficacia nel ridurre l’intensità dei disturbi psicopatologici e e nel facilitare l’adesione agli interventi psicoterapeutici individuali.

42 PERCHE’ NON ACCADA … Impegno da parte di: FAMIGLIA SCUOLA OSPEDALE ….. E LA SOCIETA’ ?

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